Просмотр полной версии : тиреотоксикоз и L-тироксин

Здравствуйте,

Помогите, пожалуйста, понять на сколько адекватна назначенная терапия и дозы препаратов на текущий момент (сентябрь).
Диагноз: ДТЗ. Компенсированный медикаментозно тиреотоксикоз.
Самочувствие хорошее, отеков нет.
Лечащий врач рекомендовал сдать ТТГ, свободный Т4 в середине-конце октября и по результатам назначить (или опять отложить) прием L-тироксина в минимальной дозе (0.25).
Вопросы:
1.Не слишко ли поздно в середине-конце октября сдавать эти анализы (с точки зрения перехода гипертириоза в гипотиреоз)?
2.В ноябре я уезжаю в отпуск в страну с жарким климатом на 3 недели. Нужны ли какие-то изменения в схеме приема препаратов? Например, отмена L-тироксина (если к тому времени он будет уже назначен) на время отпуска?

Пол: женский, возраст: 31 год, рост: 170 см, вес: 56 кг.
В анамнезе: гиперпролактинемия (микроаденома) с 2007 года (компенсируется бромокриптином 1.5 мг суточная доза до уровня 200 мМЕ/л (нормы 67-720 на начало цикла)), ДЖВП, гомоцистеин на верхней границе. С 2008 года принимала йодомарин-100.

07/07/2010 поставлен диагноз ДТЗ и тиреотоксикоз (причина обращения — тахикардия, общая слабость).
Основание - анализы от 30/06/2010:
ТТГ = 0.005 мкЕ/мл (нормы лаб: 0.350-4.000)
Трийодтиронин = 3.54 нмоль/л (нормы лаб: 0.89-2.44)
Свободный тироксин = 30.2 пмоль/л (нормы лаб: 9.0-19.0)
Антитела к рецептору ТТГ: 0.6 МЕ/л (результат отрицательный).
Данные УЗИ щитовидной железы от 30/06/2010:
Щитовидная железа расположена типично. Не увеличена.
Правая доля размерами 46 х 10 х 16 мм. V = 3.5 куб.см
Левая доля размерами 48 х 10 х 15 мм. V = 3.4 куб.см
Перешеек размерами 3 мм. V = 0.0 куб.см
V железы = 7.0 куб.см.
Форма обычная.
Структура железы неоднородная за счет гипоэхогенных зон без четких границ и линейных фиброзных включений. Эхогенность ткани снижена. Контуры железы неровные, капсула уплотнена. В верхней трети правой доли коллоидный узел, оазмерами = 5мм, в нижней трети подобный узел размерами = 5мм.
При ЦДК нормальная васкуляризация ткани железы.
Регионарные лимфоузлы:
претрахеальные не увеличены.
Паратрахеальные не увеличены.
Передне-шейные увеличены до 15 мм (справа), до 19 мм (слева).
Заключение: небольшие коллоидные узелки обоих долей на фоне АИТ.

Назначено лечение:
тирозол: по 10 мг 2 р в день, эгилок: 25 мг утром, 12.5 мг вечером, нейромультивит 2 р в день. Йодомарин отменен (еще с начала июня).
Контроль крови на клинический анализ каждые 10 дней.

После начала терапии тирозолом и эгилоком самочувствие улучшилось. Приступы тахикардии прекратились. Клинический анализ крови не ухудшился.

Анализы от 27/07/2010:
ТТГ = 0.04 (нормы лаб: 0.24-3.5)
Т3 = 2.18 (нормы лаб: 1-3)
Свободный Т4 = 25.4 (нормы лаб: 10-23.2)
Свободный Т3 = 3.02 (нормы лаб: 2.15-6.5)

Назначено лечение:
тирозол: 10 мг + 5 мг 7 дней, затем 10 мг в сутки, эгилок 25 мг утром, 12.5 мг вечером, нейромультивит заменен на ангеовит.
Рекомендована сцинтиграфия щитовидной железы с технецием.

Анализы от 17/08/2010:
Свободный тироксин =12.3 (нормы лаб: 9.0-19.0)
свободный трийодтиронин = 4.01 (нормы лаб: 2.63 — 5.7)
Анализы от 07/09/2010:
ТТГ = 3.052 (нормы лаб: 0.35-4.0)

Результаты сцинтиграфии щитовидной железы от 06/09/2010:
Щитовидная железа увеличена за счет девой доли и перешейка. Наполнение радиопрепарата в железе активное, распределение умеренно-неравномерное без очаговых нарушений.
Заключение: Диффузные изменения в щитовидной железе.

Диагноз лечащего врача на 11/09/2010:
ДТЗ. Компенсированный медикаментозно тиреотоксикоз.
Назначено лечение:
тирозол: 10 мг в сутки продолжать прием, эгилок отменить по согласованию с кардиологом.

Заранее благодарю за ответ.

Контролировать ТТГ всё таки правильней через 2 мес после изменения дозировки тирозола, тогда анализ соответствует дозе.
В случае выбора схемы "блокируй и замещай" Вашим врачом 25 тироксина маловато, начинают с 50 и его надо было бы начинать с 07.09.10.
Если доктор не уверен (с тироксином) и попробует только "блокируй" то снижать ли дозу тирозола можно будет определится по результатам ТТГ.
Все непонятные вопросы освещены здесь ->[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С момента последнего определения св.Т4 и св.Т3 прошли практически 4 недели. На мой взгляд, показатели пора контролировать, а планы в отношении тироксина (схемы "блокируй и замещай") не совсем уместны в Вашем случае - есть некоторые сомнения в генезе тиреотоксикоза, которые легче будет разрешить при изолированном приеме тиреостатика. Приведен ли индекс захвата радиофармпрепарата железой? С какой целью Вы принимали Йодомарин? Расскажите о гиперпролактинемии?Чем себя проявляла, жалобы?макропролактин?размер аденомы?

Приведен ли индекс захвата радиофармпрепарата железой?
Единственные цифры на сцинтиграфии щ.ж. это активность препарата (99 мТс пертехнетат натрия) = 52 МБк и лучевая нагрузка = 3.4 м3в.

С какой целью Вы принимали Йодомарин?

врач-эндокринолог (не текущий лечащий врач) назначил в комплексе с бромокриптином, сказал принимать до наступления беременности, потом удвоить дозу. Принимала с 2008 года в дозе 100 с контролем ТТГ каждые 2-3 месяца. ТТГ был в пределах верхней трети нормы.

Расскажите о гиперпролактинемии?Чем себя проявляла, жалобы?макропролактин?размер аденомы?
Жалобы возникли после выкидыша на раннем сроке (весна 2007, первая бер-ть): цикл стал "прыгать", выделений из сосков не было. Стали проводить полное исследование на предмет выяснения причин невынашивания. Из основного нашли немного повышенный гомоцистеин и сильно повышенный пролактин (1400-1700 при норме лаб. до 720), МРТ показало наличие микроаденомы гипофиза (на конец 2007 - размер менее 3 мм). На последнем МРТ (май 2010) микроаденома не локализуется визуально.

Тироксин мне пока не назначили, лечащий врач лишь рассказала о планах на дальнейшее лечение.
Не первый врач говорит мне о том, что генезис заболевания может быть иной. На одной из выписок с приема врача было "деструктивный тиреоидит (?) ДТЗ (?)" (пока мой врач был в отпуске ходила с результатами анализов к другому). Что это за заболевание и отличается ли чем-то его лечение от ДТЗ?

Можно ли мне в текущем состоянии употреблять в пищу морепродукты (креветки, рыбу и т.п.)?

Заранее спасибо за ответ.

Морепродукты употреблять можно. Йодомарин отменить. Деструктивный тиреотоксикоз может иметь место при различных заболеваниях ЩЖ, об этом говорить пока рано. А вот проконтролировать св.Т4 и св.Т3 уже пора. Вы не ответили, исследовали ли ранее уровень макропролактина?

Макропролактин не определяли. Регулярно сдаю только пролактин (на 0.5 таб. был около 600, на 1.5 таб. стал 195, при норме лаб. от 67 до 720), принимаю бромокриптин и утрожестан-200 с 16 по 25 д.ц. Йодомарин не принимаю с начала июня, так же исключена из рациона йодированная соль.
св Т3 и св Т4 попробую сдать в ближайшее время.
Мое заболевание щ.ж. и уровень пролактина могут быть как-то связаны?

Анализы от 16/09/2010:
св Т4 = 9.1 пмоль/л (нормы лаб. 9.0-19.0)
св Т3 = 4.12 пмоль/л (нормы лаб. 2.63-5.7)

Св.Т4 на нижней границе реф. значений. В настоящий момент целесообразно уменьшить дозу тирозола и проконтролировать показатели через 2-3 недели. Обсудите это с лечащим врачом. Йодированная соль ни на что принципиально не повлияет. Перед назначением бромокриптина следовало исключить макропролактинемию, есть вероятность, что его прием не оправдан.

Была на приеме у своего эндокринолога. Снизили дозу тирозола с 10 мг до 5 мг в сутки, тироксин не назначили. На прием через 4 недели с пересдачей анализов. По поводу приема бромокритпина: врач сказала, что возможна его отмена через полгода, т.к. на МРТ микроаденома гипофиза не визуализируется. Слышала мнение, что отмена бромокриптина может вызвать интенсивный рост опухоли, с другой стороны не принимать же это лекарство всю жизнь. Если не сложно прокомментируйте пожалуйста.
Заранее благодарю за ответ.

Доказательств того, что Ваша аденома (а была ли она?) являлась пролактиномой нет. Повышенный пролактин и галакторея после выкидыша и без того имели право на существование. Да, и если принять на веру существование пролактиномы, пробная отмена бромокриптина была уместной еще год назад.