Вот ещё одна тема для обсуждения:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Предложения?
Maltsev
13.09.2010, 13:34
Хотелось бы немного клинических данных о пациенте. Возраст, анамнез заболевания, сопутствующая патология и т.п.
Abugov
13.09.2010, 13:59
Хотелось бы немного клинических данных о пациенте. Возраст, анамнез заболевания, сопутствующая патология и т.п.
Оно, конечно, можно. Но аневризма диаметром 9 см. Ежегодный риск разрыва - 30%.
Больному 62 года, травмы отрицает. Выраженный болевой синдром в пояснице, обусловленный выраженным остеохондрозом. Анверизма - случайная находка. Коронарной болезни нет, поражения артерий нижних конечностей нет, сонных нет. Существенных противопоказаний для открытой хирургии нет.
Maltsev
13.09.2010, 15:53
Оно, конечно, можно. Но аневризма диаметром 9 см. Ежегодный риск разрыва - 30%.
Необходимость выключения аневризматического мешка из кровотока тем или иным способом не вызывает сомнений.
Больному 62 года, травмы отрицает. Выраженный болевой синдром в пояснице, обусловленный выраженным остеохондрозом. Анверизма - случайная находка. Коронарной болезни нет, поражения артерий нижних конечностей нет, сонных нет. Существенных противопоказаний для открытой хирургии нет.
Учитывая близость нижнего полюса к чревному стволу и, как мне показалось (очень ИМХО), тенденцию к расширению просвета аорты на уровне чревного ствола и ВБА, ИМХО - хирургия? Доступ, конечно, тяжелый и для пациента и для хирурга. Вы склоняетесь к гибриду?
Abugov
13.09.2010, 17:58
Учитывая близость нижнего полюса к чревному стволу и, как мне показалось (очень ИМХО), тенденцию к расширению просвета аорты на уровне чревного ствола и ВБА, ИМХО - хирургия? Доступ, конечно, тяжелый и для пациента и для хирурга. Вы склоняетесь к гибриду?
Абсолютно верно! Нижняя шейка - 11 мм + шейка не идеальная, с тенденцией к трапецевидности. Возможность столь точного выцеливания стента, под самое устье чревного ствола, неочевидна. Верхняя шейка - бесконечно хороша.
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент
а. Имплантация по устье чревного ствола
б. Имплантация с опорой на чревный ствол, под устье брыжеечной. Рассчёт на хорошие коллатерали.
в. Гибрид: брыжеечно-чревное шунтирование + стент.
Выбирайте опции.
drserg
13.09.2010, 20:03
Абсолютно верно! Нижняя шейка - 11 мм + шейка не идеальная, с тенденцией к трапецевидности. Возможность столь точного выцеливания стента, под самое устье чревного ствола, неочевидна. Верхняя шейка - бесконечно хороша.
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент
а. Имплантация по устье чревного ствола
б. Имплантация с опорой на чревный ствол, под устье брыжеечной. Рассчёт на хорошие коллатерали.
в. Гибрид: брыжеечно-чревное шунтирование + стент.
Выбирайте опции.
Рискну добавить еще вариант:
2г. он же "chimney", он же "snorkel", он же "double-barrel stent graft".
Где-то вот так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Abugov
13.09.2010, 20:11
Рискну добавить еще вариант:
2г. он же "chimney", он же "snorkel", он же "double-barrel stent graft".
Кремлёвский, тьфу ты, в смысле Дмитрие Ульяновский мечтатель. Многобраншевые протезы ещё вспомни:ag:
Надо быть ближе к народу.
Кстати, с тебя тот ужас ужасный. Ты обещал!
tourunov
13.09.2010, 20:18
Учитывая опыт ваших хирургов - большая хирургия. Кстати, как они сами оценивают этот случай?
Abugov
13.09.2010, 20:35
Учитывая опыт ваших хирургов - большая хирургия. Кстати, как они сами оценивают этот случай?
Хирурги оценивают этот случай как очень сложный. Одно название доступа чего стоит: торако-френо-люмботомия. Кстати, наши хирурги очень хорошие и они не отказываются оперировать этого больного.
tourunov
13.09.2010, 20:43
Кстати, наши хирурги очень хорошие и они не отказываются оперировать этого больного.
Вот я это и имел в виду.
Abugov
13.09.2010, 20:45
Вот я это и имел в виду.
В том-то и дело, что перед нами действительно есть несколько опций. И выбор не мнимый, а вполне реальный. Причём, в любом случае, бесплатно.
Maltsev
13.09.2010, 21:52
Абсолютно верно! Нижняя шейка - 11 мм + шейка не идеальная, с тенденцией к трапецевидности. Возможность столь точного выцеливания стента, под самое устье чревного ствола, неочевидна. Верхняя шейка - бесконечно хороша.
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент
а. Имплантация по устье чревного ствола
б. Имплантация с опорой на чревный ствол, под устье брыжеечной. Рассчёт на хорошие коллатерали.
в. Гибрид: брыжеечно-чревное шунтирование + стент.
Выбирайте опции.
Стоял в пробке, много думал ;).
Последние гайды не многословны по этому поводу, и все рекомендации первого класса:
19. Recommendations for Descending Thoracic Aorta and Thoracoabdominal
Aortic Aneurysms
CLASS I
For patients with chronic dissection, particularly if associated with a connective tissue disorder, but without significant comorbid disease, and a descending thoracic aortic diameter exceeding 5.5 cm, open repair is recommended (119,137,138). (Level of Evidence: B)
For patients with degenerative or traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta exceeding 5.5 cm, saccular aneurysms, or postoperative pseudoaneurysms, endovascular stent grafting should be strongly considered when feasible (119,139) (see Table 10). (Level of Evidence: B)
For patients with thoracoabdominal aneurysms, in whom endovascular stent graft options are limited and surgical morbidity is elevated, elective surgery is recommended if the aortic diameter exceeds 6.0 cm, or less if a connective tissue disorder such as Marfan or Loeys-Dietz syndrome is present (119). (Level of Evidence: C)
For patients with thoracoabdominal aneurysms and with end-organ ischemia or significant stenosis from atherosclerotic visceral artery disease, an additional revascularization procedure is recommended (140). (Level of Evidence: B)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Были ли исключены у этого пациента заболевания соединительной ткани?
Если да, то мы имеем ситуацию не совсем подходящую для стентирования, но и не достаточно "злокачественную" для большой хирургии.
С одной стороны, учитывая относительно невысокий операционно-анестезиологический риск (отсутствие сопутствующей патологии, не старческий возраст и т.п.), данный больной - хороший кандидат для "русского доступа".
С другой стороны, учитывая, что отдаленные результаты линейного стентирования аорты очень и очень даже ничего (экстраполяция с "чистых" торакальных аневризм нисходящей аорты), выполнить гибридное вмешательство по плану 2в, т.е. обеспечить объем и травматичность абдоминального этапа вмешательства, сравнимые, скажем, с банальной холецистэктомией, то почему бы и нет?
Есть еще опасения за спинной мозг.
Резюме: если у пациента нет заболеваний соединительной ткани (генетически-детерминированные синдромы, как мне кажется, если бы имели место, то должны были манифестировать в более раннем возрасте), то я за гибрид с целиако-мезентериальным шунтом (анастомозом).
P.S.: Вариант от drSerg очень интересен. Есть ли отдаленные результаты?
Abugov
14.09.2010, 06:57
P.S.: Вариант от drSerg очень интересен. Есть ли отдаленные результаты?
Есть, плохие.
Мы решили, что аневризма очень надёжно запечатывается сверху и у нас есть возможность рискнуть возможным эндоликом 2в типа. Было заготовлено 2 стента. Один стандартный, но очень длинный (для идеального запечатывания верхней шейки), второй с короной, открытой книзу для подстраховки. Было очень важно попасть на устье чревного ствола с точностью до 1мм. Для этого, в качестве ориентира, в чревный ствол мы установили катетер. В случае промаха, в плане была имплантация второго стента, возможно с опорой на чревный ствол. В этом случае, мы собирались оценивать ишемию внутренних органов и, при её появлении, перевезти больного в большую операционную.
Особое внимание уделялось спинальной ишемии, о которой справедливо упомянул доктор Мальцев. Был установлен спинномозговой дренаж и давление мониторировалось 2-е суток.
План 2А удалось выполнить:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Maltsev
14.09.2010, 12:07
План 2А удалось выполнить:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Ну что тут скажешь: аплодирую стоя! Поздравляю с отличным результатом! Кстати, в какой проекции открывали графт?
Abugov
14.09.2010, 12:27
Кстати, в какой проекции открывали графт?
Спасибо, сами рады. Открывали в боковой.
mizin1
14.09.2010, 19:42
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент
а. Имплантация по устье чревного ствола
б. Имплантация с опорой на чревный ствол, под устье брыжеечной. Рассчёт на хорошие коллатерали.
в. Гибрид: брыжеечно-чревное шунтирование + стент.
Выбирайте опции.
Красивый случай! Спасибо. А что вы думаете по поводу варианта 2б? Мне кажется (или я ошибаюсь?) в одной лекции я слышал, что можно вообще не переживать и спокойно закрывать чревный ствол при короткой шейке при проходимых ВБА и НБА. Никогда ишемии якобы не будет.
С уважением, Мизин А.Г.
Abugov
14.09.2010, 20:14
Красивый случай! Спасибо. А что вы думаете по поводу варианта 2б? Мне кажется (или я ошибаюсь?) в одной лекции я слышал, что можно вообще не переживать и спокойно закрывать чревный ствол при короткой шейке при проходимых ВБА и НБА. Никогда ишемии якобы не будет.
С уважением, Мизин А.Г.
Вариант 2б был в плане, если не получится вариант 2а. Как правило, проблем действительно не бывает. Но иногда бывают. Поэтому мы старались его избежать.
Lev74
15.09.2010, 16:25
Как правило, проблем действительно не бывает. Но иногда бывают. Поэтому мы старались его избежать.
Используется ли в практике при предоперационном планировании пробная баллонная окклюзия чревного ствола для определения его значимости?
С уважением, Лев.
Abugov
15.09.2010, 16:36
Используется ли в практике при предоперационном планировании пробная баллонная окклюзия чревного ствола для определения его значимости?
С уважением, Лев.
Нет, т.к. ишемия может возникнуть через несколько часов.
oldangio
15.09.2010, 17:58
Окклюзия чревного стола практически никогда не приводит к ишемии из-за хорошо выраженной дуги между верхними и нижними панкреато-дуоденальными артериями. Например, в этом случае после нескольких эмболизаций правой доли печени чревный ствол окклюзирован, пришлось устанавливать порт через верхнюю брыжеечную артерию. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]][Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/URL]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])