Просмотр полной версии : Еще одна аневризма

...
Кстати, с тебя тот ужас ужасный. Ты обещал!
Обещания выполняем.
Начну аналогично:

Вариант попроще.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мужчина 30 лет, асимптомный. Более 5 лет назад - автотравма.
Максимальный диаметр аневризмы - 48 мм.
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент.
3. "Консервация" (в сысле - консервативная терапия и наблюдение).

Не могу не задать вопрос: какова длина проксимальной шейки? Аневризма выглядит вполне "стентабельной". На глаз кажется, что есть даже возможность имплантировать без опоры на подключичную.
В современной жизни, думаю, что такую аневризму открытым способом никто оперировать не будет.
Да, кстати, диаметр пограничный. Наблюдение - одна из относительно допустимых опций.

Не могу не задать вопрос: какова длина проксимальной шейки? Аневризма выглядит вполне "стентабельной". На глаз кажется, что есть даже возможность имплантировать без опоры на подключичную.

12-13 мм по внутреннему радиусу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


В современной жизни, думаю, что такую аневризму открытым способом никто оперировать не будет.
Да, кстати, диаметр пограничный. Наблюдение - одна из относительно допустимых опций.
Согласен. Выбор в сторону хирургического лечения на данном этапе не мой.

Выглядит, как идеальный случай для стентирования. Основной вопрос - закрывать ли подключичную? В связи с этим вопрос: использовать стент с открытой короной (free flow) или с закрытой?

Коллеги! Это потрясающе интересный случай (я знаю продолжение)! Пожалуйста, высказывайтесь, ваше мнение очень важно. Если нет собственного опыта - ничего страшного. Высказывайте предположения. Всё-таки, пока ещё, стентирование аневризм не ежедневная процедура.
Дискуссии подлежит вопрос о точке приземления проксимальной части стента. С одной стороны, если есть возможность не закрывать подключичную артерию, её надо не закрывать. Т.к. это уменьшает риск спинального инсульта, сохраняет 100% работоспособность левой руки. С другой стороны, опора на подключичную артерию удлиняет проксимальную шейку, что способствует более надёжному запечатыванию аневризмы. Кроме того, удлинение шейки позволяет уменьшить угол изгиба стента, что препятствует его дислокации и возникновению эндолика.
Что лучше, что выбрать?

ИМХО, судя по приведенному изображению, вполне неплохие landing zones и проксимальнее и дистальнее аневризмы... Ничто, вроде бы, не предвещает беды... Пока...

Общественность жаждет продолжения!

ИМХО, судя по приведенному изображению, вполне неплохие landing zones и проксимальнее и дистальнее аневризмы... Ничто, вроде бы, не предвещает беды... Пока...

Общественность жаждет продолжения!

А подключичную закрывать?

А про состояние Виллизиева круга ничего не известно?
Если задней соединительной артерии слева нет, то, пожалуй, лучше не рисковать, сделать превентивное сонно-подключичное шунтирование, а потом поставить стент-графт с перекрытием устья подключичной артерии.

В идеале можно себе представить, что Вы ставите 1 стент-графт, обнаруживаете проксимальное подтекание и доставляете второй стент-графт, уже с перекрытием? Ведь ситуация не острая и терпит, между 1-м и 2-м стент-графтом вполне можно выждать какое-то время. Или это не укладывается вообще ни как в квоты?

А подключичную закрывать?

Думаю, что нет. ИМХО должно хватить сегмента дистальнее устья левой подключичной. Во всяком случае, не хотелось бы.

Да, я, наверное, тоже стремился бы к этому.

А про состояние Виллизиева круга ничего не известно?
Если задней соединительной артерии слева нет, то, пожалуй, лучше не рисковать, сделать превентивное сонно-подключичное шунтирование, а потом поставить стент-графт с перекрытием устья подключичной артерии.

В идеале можно себе представить, что Вы ставите 1 стент-графт, обнаруживаете проксимальное подтекание и доставляете второй стент-графт, уже с перекрытием? Ведь ситуация не острая и терпит, между 1-м и 2-м стент-графтом вполне можно выждать какое-то время. Или это не укладывается вообще ни как в квоты?

В настоящее время существует точка зрения о том, что незамкнутый Виллизиев круг замыкается при окклюзировании одной из артерий. Так что, его возможная незамкнутость не является противопоказанием. С другой стороны, имеются отдельные противоречивые сведения об увеличение количества инсультов, при годовом наблюдении, при закрытии подключичной артерии.
Использование же 2-х стентов, в такой простой ситуации, дороговато даже для Монако.

А подключичную закрывать?

Добрый день. Диаметр устья подключичной достаточно большой, около 10мм. Можно перекрыть большую часть устья с сохранением неплохого кровотока и, вероятно, при необходимости отогнуть край покрытия стент-графта обычным баллон-расширяемым стентом в подключичную артерию. Таким образом неплохо увеличить проксимальную опору для графта.
В нашей клинике один удачный случай стентирования аневризмы перешейка аорты с выключением подключичной артерии через месяц потребовал сонно-подключичного анастомоза. Повреждение диафрагмального нерва. Паралич левого купола диафрагмы.
Я бы не стал, Сергей Александрович, полностью закрывать подключичную артерию.

С уважением, Мизин А.Г.

Лёша! Спасибо за точку зрения!
Я бы, всё таки, на основании одного отрицательного примера, не пересматривал бы относительно принятую в мире позицию. В большинстве случаев, подключичную приходится закрывать, т.к. такие длинные шейки большая редкость. Впрочем, эта шейка критична по длине. Серёга написал, что по внутреннему контуру - 11мм. Обычная длина звена Talent - 15 мм. У Gore - не знаю. Таким образом, может получиться, что стент полностью не фиксируется в проксимальной части.
А почему произошло ранение нерва?

А почему произошло ранение нерва?

Сосудистые не смогли объяснить. Говорят, бывает. Я не знаю, что сказать. Обидно. Помните, как мы ликовали? Там ведь тоже короткая шейка была до устья левой ОСА и мы ее чуть прикрыли без вреда. Разве нельзя здесь также "наехать" на подключичку? Это может дать еще 5-6мм.

Прошу прощения за Ваше ожидание дальнешего развития событий. Выложить последующие данные пока не могу, т.к. нахожусь на выезде.
С уважением, Терехин С.А.!

Зачем такие аневризмы (посттравматические) стентировать? Существуют ли исследования доказывающие улучшение качества жизни или увеличение продолжительности жизни? Не всем же пациентам выполняется КТ после ДТП. Какая вероятность разрыва подобной аневризмы, если ничего не делать?

А про состояние Виллизиева круга ничего не известно?
Если задней соединительной артерии слева нет, то, пожалуй, лучше не рисковать, сделать превентивное сонно-подключичное шунтирование, а потом поставить стент-графт с перекрытием устья подключичной артерии.


У меня конечно опыт маленький, но всеже никак не пойму, причем тут замкнутость Виллизиева круга? И причем тут ЗСоА? При хорошо функционирующей правой позвоночной проблем быть не должно.

Зачем такие аневризмы (посттравматические) стентировать? Существуют ли исследования доказывающие улучшение качества жизни или увеличение продолжительности жизни? Не всем же пациентам выполняется КТ после ДТП. Какая вероятность разрыва подобной аневризмы, если ничего не делать?

Уважаемый Gooddy!
Более конкретно сформулируйте свои вопросы.

Если говорить о прогнозе таких больных, то:

Patients with a chronic pseudoaneurysm can be asymptomatic, although signs or symptoms develop in 42% within 5 years and in 85% within 20 years. Clinical findings of a chronic pseudoaneurysm include thoracic pain, hoarseness, dyspnea, dysphagia, and a systolic murmur that is heard best over the patient's back. Most chronic post traumatic aortic pseudoaneurysm are located at the ligamentum arteriosum and fill in the aorticopulmonary window. If they rupture, they can be fatal; the 10-year survival rate is 85% for those who undergo surgical repair but only 66% for those who do not.

Finkelmeier B. et al. Chronic traumatic thoracic aneurysm: influence of operative treatment on natural history—an analysis of reported cases, 1950-1980. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:257-266.

С уважением, Терехин С.А.!

Вледствие достаточной проксимальной шейки, и учитывая молодой возраст больного и его физическую активность, была выбрана тактика стентирования нисходящей аорты без накрытия стентом левой подключичной артерии.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Операция прошла без осложнений.
На контрольной аортограмме заметно, что стент недостаточно плотно прилегает к малой кривизне (нижней стенке) дуги аорты, однако, констрастирования аневризмы нет (прошу прошения за качество статичной картинки). Один из лепестков покрытой короны стента находится над устьем левой подключичной артерии, но кровоток по ней не нарушен.

С уважением, Терехин С.А.!

На фоне клинического благополучия, через 4 дня, перед выпиской, на обзорной рентгенограмме грудной полости обнаружена деформация стент-графта (картинки к сожалению нет).
На МСКТ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Произошло "складывание" стент-графта в продольном направлении с формированием эндолика Ia типа.
Жалоб у пациента нет. Из клиники только умеренная артериальная гипертензия (150-160 мм рт.ст.)

Что дальше?:
1. Наблюдение
2. баллон
3. второй стент
4. большая хирургия

С уважением, Терехин С.А.!

Надо пробовать баллон

Да, ничто не предвещало... Я согласен с доктором oldangio: идти от простого к сложному и первым шагом (бог даст и последним) попробовать раздилатировать графт баллоном. Хотя, пессимистическое чутье подсказывает вполне логичное соображение, что если графт "сложился" один раз, банальная ангиопластика ("графтопластика") проблему не решит (т.к. причина "складывания" графта не устранена).

Большая, срочная хирургия. Эндолик 1а типа резко увеличивает вероятность разрыва. Кроме того, возникает ятрогенная коарктация.
Вообще, когда топикстартер показал мне этот случай, я от ужаса поседел.

Большая, срочная хирургия. Эндолик 1а типа резко увеличивает вероятность разрыва. Кроме того, возникает ятрогенная коарктация...
Сергей Александрович, а чем плох подход со 2-м стентом?

Коллеги! Это потрясающе интересный случай (я знаю продолжение)! Пожалуйста, высказывайтесь, ваше мнение очень важно. Если нет собственного опыта - ничего страшного. Высказывайте предположения.
Что лучше, что выбрать?

Если ваше предложение, Сергей Александрович, еще в силе, попробую предложить дальнейшие действия, основанные не на знаниях, а на интуиции.
При наличии нескольких условий (тромбирования полости аневризмы, складывания стента по всей его длине и стабильной клинической ситуации) можно понаблюдать (не для того чтобы так оставить на всю жизнь) или стянуть немного стент, расправить его баллоном и добавить удлинитель от устья левой ОСА.
Не судите строго.

Сергей Александрович, а чем плох подход со 2-м стентом?

Если ваше предложение, Сергей Александрович, еще в силе, попробую предложить дальнейшие действия, основанные не на знаниях, а на интуиции.
При наличии нескольких условий (тромбирования полости аневризмы, складывания стента по всей его длине и стабильной клинической ситуации) можно понаблюдать (не для того чтобы так оставить на всю жизнь) или стянуть немного стент, расправить его баллоном и добавить удлинитель от устья левой ОСА.
Не судите строго.

Друзья! А есть уверенность, что удастся полностью расправить и прижать деформированный стент? Не получится ли, что первый стент будет препятствовать прилеганию второго? Сейчас есть возможность, у больших хирургов, пережаться между сонной и подключичной. Если повторное стетирование не получится, единственной возможностью будет арест. Это несколько изменит прогноз операции.

Я думаю, что для начала нужно ответить на вопрос "почему сложился стент?". Причин же может быть несколько. Какая основная? Если ответ у DRSERG есть, то станет ясно, можно ли устранить проблему вторым стентом.

Произошло "складывание" стент-графта в продольном направлении с формированием эндолика Ia типа.
Жалоб у пациента нет.
Сереж, скажи пожалуйста, а не рассматривался ли этот случай с точки зрения рекламационного иска к производителю от пациента и хирурга? насколько я понял технических проблем с имплантацией не было и налицо дефект продукта.

Друзья и уважаемые коллеги!
Огромное спасибо за интерес проявленный Вами к этой теме.
Я на 3 дня убываю на рыбалку (в хорошем смысле этого слова), к сожалению без доступа к интернету. Обязуюсь продолжить эту историю болезни во вторник.


Сереж, скажи пожалуйста, а не рассматривался ли этот случай с точки зрения рекламационного иска к производителю от пациента и хирурга? насколько я понял технических проблем с имплантацией не было и налицо дефект продукта.

Это немного каверзный для меня вопрос.
Но я не думаю, что здесь повинен именно сам продукт.

Я думаю, что для начала нужно ответить на вопрос "почему сложился стент?". Причин же может быть несколько. Какая основная? Если ответ у DRSERG есть, то станет ясно, можно ли устранить проблему вторым стентом.

Вот как раз в этом вопросе для меня крайне интересно Ваше мнение.

С уважением, Терехин С.А.! До встречи во вторник.

Если повинен сам продукт, баллон не будет эффективен, я так понимаю. Значит, если есть возможность, использовать второй стент (может другого производителя).

Вот как раз в этом вопросе для меня крайне интересно Ваше мнение.
Я думаю, что изначально была мысль сделать как можно красивее и обойтись малыми силами, но расстояние по нижнему краю было недостаточным(теперь это очевидно). Надо ставить второй стент (с более мелкими ячейками до 10 мм) с перекрытием подключичной артерии. Отдавать сейчас хирургам как-то не хочется.

Вот как раз в этом вопросе для меня крайне интересно Ваше мнение.
Я думаю, что изначально была мысль сделать как можно красивее и обойтись малыми силами, но расстояние по нижнему краю было недостаточным(теперь это очевидно). Надо ставить второй стент (с более мелкими ячейками до 10 мм) с перекрытием подключичной артерии. Отдавать сейчас хирургам как-то не хочется.

У аортальных стентов нет ячеек, w-образные звенья. Неудачное повторное стентирование чрезвычайно усложнит хирургию. В любом случае, надо что-то предпринимать срочно, т.к. Риск разрыва весьма велик.

У аортальных стентов нет ячеек, w-образные звенья. Неудачное повторное стентирование чрезвычайно усложнит хирургию. В любом случае, надо что-то предпринимать срочно, т.к. Риск разрыва весьма велик.

А нет ли какого-нибудь внутрисосудистого степлера, чтобы как при лапараскопической операции пришить графт к стенке(думаю 6-7 скрепок хватит).

А нет ли какого-нибудь внутрисосудистого степлера, чтобы как при лапараскопической операции пришить графт к стенке(думаю 6-7 скрепок хватит).

...мост построим. А на мосту купцов посадим, которые будут торговать товарами, полезными для крестьян...:)

...мост построим. А на мосту купцов посадим, которые будут торговать товарами, полезными для крестьян...:)

Когда-то и стенты казались фантастикой, имхо степлеры тоже будут, м.б. при торакоскопии и внутрисосудистом контроле.:mad:

Когда-то и стенты казались фантастикой, имхо степлеры тоже будут, м.б. при торакоскопии и внутрисосудистом контроле.:mad:

Когда то это все будет лечиться таблЭткой. Или лазером в голову. Или программатором грудной аорты, подключаемым электродами-липучками вдоль позвоночника. Но графт сложился СЕЙЧАС ;(.

Мне не совсем понятна физика складывания графта. Особенно, если исключить исходный дефект девайса (что, тоже трудно вообразимо). Такие графты обладают весьма приличной радиальной устойчивостью. Даже при неполном прилегании проксимальной части (ИМХО, радиальная устойчивость у них гораздо выше аксиальной).

А механизм складывания графта, как мне кажется - основное условие успешности или безуспешности коррекции данного осложнения эндоваскулярным путем.

Ну, пока топикстартер ловит рыбу (если не угостит ухой, ему хана) попробую представить консенсус, которого мы с ним достигли в ходе долгого обсуждения: по- видимому, короткая шейка и неблагоприятный угол, не обеспечелили плотного прилегания проксимальных нескольких мм стента. После этого, стент стал работать как парус. На него снизу давли поток крови, который сначала приподнял, а, затем, и сложил имплантат. Видимых дефектов стента мы не заметили.
Еще раз прошу прощения за спеллинг. Девайс не позволяет мне править посты без стирания большей части текста.

по- видимому, короткая шейка и неблагоприятный угол, не обеспечелили плотного прилегания проксимальных нескольких мм стента. После этого, стент стал работать как парус. На него снизу давли поток крови, который сначала приподнял, а, затем, и сложил имплантат. Видимых дефектов стента мы не заметили.

Тогда вероятно можно попробовать исправить положение имплантацией второго стента от устья левой ОСА. Но тогда нераскрытой останется тайна складывания стента. Даже при удаче. Получается, что для поиска истины и безопасности пациента необходимо открыть аорту и посмотреть на стент. Если технология имплантации оператором нарушена не была, тогда это потенциально опасное для жизни осложнение медицинского изделия. Следовательно для безопасности и будущих пациентов - большая хирургия.

Нашел относительное подтверждение своим фантазиям.

"Anatomic factors associated with acute endograft collapse after Gore TAG treatment of thoracic aortic dissection or traumatic rupture"
( J Vasc Surg 2007; 45:655-61.)
- No patient who experienced endograft collapse demonstrated radiographic evidence of stent fracture or fabric tear, nor did stent graft migration occur. However, the stent graft from the patient who underwent explantation had two rows of completely fractured stents in the place of infolding.

Несмотря на это, из тех статей, которые удалось просмотреть, можно сделать вывод, что чаще справляются с коллапсом стента эндоваскулярно.
Получается, что любой метод устранения осложнения у этого пациента будет правильным.)

Мне слабо представляется складывание стент-графта без перелома балок. Все таки конструкция довольно жесткая, с высокой радиальной устойчивостью.

Вопрос дилетанта: а существуют ли относительно короткие 30-50 мм аортальные стенты без полимерной выстилки - такой "короной" можно попробовать прижать проксимальную часть графта вплотную к аорте без опасений за ветви дуги аорты?

а существуют ли относительно короткие 30-50 мм аортальные стенты без полимерной выстилки
а зачем? аневризму то он не изолирует...

Вопрос дилетанта: а существуют ли относительно короткие 30-50 мм аортальные стенты без полимерной выстилки - такой "короной" можно попробовать прижать проксимальную часть графта вплотную к аорте без опасений за ветви дуги аорты?

Идея отличная.
Один из вариантов - поставить Палмац-стент. Правда, не уверен, что такие диаметры существуют.

Кажется палмац большой несмонтированный от 14 до 25мм.

Мне слабо представляется складывание стент-графта без перелома балок. Все таки конструкция довольно жесткая, с высокой радиальной устойчивостью.

В статьях, которые я нашел, основными причинами коллапса стента называются большой угол и превышение диаметра стента. Это необходимые условия. Но достаточные ли? Всегда ли ломаются звенья, или нет? Видимо никто не знает, так как редкие описанные случаи чаще всего сопровождались повторным эндоваскулярным лечением.
Другой вопрос - перелом стента это плохо или очень плохо? У меня не сложилось впечатление, что это катастрофа. У врача возможно просто должен быть необходимый расходник, чтобы устранить проблему. Кажется это происходит только с определенными устройствами?
ТАГ мы это просто все и должны знать.)

Всех снова приветствую!
Рыбалка не задалась, но отдых на северной природе всегда идет в плюс.

Итак, после долгих раздумий, обсуждений и т.д., был выбран вариант с баллонном. Видимо, как наиболее простой вариант. Здесь важно отметить, что больной находился в кардиохирургическом центре с достаточно сильной хирургической бригадой (на случай конверсии).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Стент до расправления.

Баллонным катетером 30,0Х30,0 мм выполнено несколько дилятаций (стент расправился уже после первой дилятации) с некоторой тракцией баллона в дистальном направлении при дилятации проксимального края стента.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Промежуточная аортограмма.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Финальный результат.
На финальной аортограме стал заметен небольшой эндолик в полость аневризмы, но операцию решено прекратить с дальнейшим наблюдением: ограничением физической активности, ежедневным рентгеноскопическим контролем и лекарственной гипотензией.
С уваженим, Терехин С.А.!

Кажется палмац большой несмонтированный от 14 до 25мм.

у меня есть такие длиной 56 мм, при диаметре 25 мм кажется 45 мм. Могу поделиться:bp:

Идея отличная.
Один из вариантов - поставить Палмац-стент. Правда, не уверен, что такие диаметры существуют.

у меня есть такие длиной 56 мм, при диаметре 25 мм кажется 45 мм. Могу поделиться

Кажется палмац большой несмонтированный от 14 до 25мм.

Этот вариант как раз усиленно обсуждался перед повторной операцией. Диаметр аорты в проксимальной шейке - как раз 25 мм, но мое мнение - негативное. Для раскрытия этого стента необходимо достаточное давление в баллонном катетере - 4-6 атм., что нормально в прямом участке аорты (например при коарктации), а в этом случае стент необходимо имплантировать в изгибе дуги. Это может привести к тяжелым последствиям от разрыва покрытия или поломки первого стента, до разрыва аорты.

Контрольное КТ через 3 дня после повторной операции.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стент расправлен полностью. Поломок балок стента нет. Полость аневризмы тромбирована. Однако, сохраняется минимальный эндолик (мне очень не хочется, чтобы он был Ia типа).
Больной выписан из клиники через 3 дня с рекомендациями ограничения физической активности и контрольной МСКТ через 1 месяц.

С уважением, Терехин С.А.!

Сережа! А какая разница? Он может быть либо 1а, либо 4. Это не очень здорово, в любом случае.
А вообще, случай меня потряс. Спасибо тебе огромное. Очень поучительно. Кстати, дискуссию о правильности решения оператора вполне можно продолжить.

Спасибо. Очень интересно.
Такое завершение операции вероятно связано с отсутствием еще одного стент-графта.
Drserg, какой же все-таки применять подход в подобных ситуациях ты порекомендуешь? Баллон, второй графт? В статье, название которой я указывал, описан случай коллапса , устраненного имплантацией второго более длинного графта, а потом большого палмаца (второй графт тоже частично сложился). Т.е. врачи закончили операцию только после того, как убедились в отсутствии деформаций и подтекания.
Можем ли мы при успехе только баллонной дилятации надеятся на длительный эффект?
И еще вопрос, когда же все-таки переходить к открытой операции?

С уважением, Мизин Алексей.

Спасибо. Очень интересно.
Такое завершение операции вероятно связано с отсутствием еще одного стент-графта.
Drserg, какой же все-таки применять подход в подобных ситуациях ты порекомендуешь? Баллон, второй графт? В статье, название которой я указывал, описан случай коллапса , устраненного имплантацией второго более длинного графта, а потом большого палмаца (второй графт тоже частично сложился). Т.е. врачи закончили операцию только после того, как убедились в отсутствии деформаций и подтекания.
Можем ли мы при успехе только баллонной дилятации надеятся на длительный эффект?
И еще вопрос, когда же все-таки переходить к открытой операции?

С уважением, Мизин Алексей.

У меня сравнительно мало опыта по имплантации стентов в грудную аорту, а случай спадения стента вообще первый, поэтому я не могу ответит на эти вопросы, основываясь на своих знаниях.
Вопрос о имплантации второго стента рассматривался, но учитывая данную ситуацию я предлагал имплантацию от устья б/ц ствола с предварительным шунтированием левых ВСА и ПКл артерий. Коллегиальное решение представлено выше.
С уважением, Терехин С.А.!

Литературный обзор в интернете действительно показывает, что случаи спадения (коллапса) происходят со стентом Tag и связаны они с большим оверсайзингом, более 20%. Этот случай это подтверждает, но превышение диаметра было не в проксимальной шейке, а у участке аорты перед аневризмой, т.е. проксимальная шейка имела выраженный обратный конус. Это, по моему, и послужило фактором коллапса.

Кстати, авторы статей, несмотря на случаи коллапса стента Tag, все равно предпочитают этот стент для лечения травматических разрывов аорты. Ссылки позже.
А компания производитель уже обновила конструкцию стента для грудной аорты, который менее чувствителен к оверсайзингу.
С уважением, Терехин С.А.!

А нет ли какого-нибудь внутрисосудистого степлера, чтобы как при лапараскопической операции пришить графт к стенке(думаю 6-7 скрепок хватит).

Midterm Results of the Anson Refix Endostapling Fixation System for Aortic Stent-Grafts (J Endovasc Ther. 2010;17:320–323)

The Anson Refix Endostaling vascular system (Lombard Medical Technologies, Didcot, UK) consists of a nitinol clip mounted in a singleuse cartridge.
….. it appears that application of this clip prevents migration of the device in follow-up, stabilizing the stent-graft position in the face of any progressive aortic neck dilatation. Endostaples could also be used to treat type I endoleaks or fix components of a modular endograft system, especially in thoracic endografting.

Еще я видел на одной презентации клипсы похожие на маленький штопор. Не помню название.

Кстати, авторы статей, несмотря на случаи коллапса стента Tag, все равно предпочитают этот стент для лечения травматических разрывов аорты.!

Интересное исследование на трупах, демонстрирующее лучшее прилегание проксимальной короны стента Валиант по сравнению с тремя остальными.

Proximal Fixation of Thoracic Stent-Grafts as a Function of Oversizing and Increasing Aortic Arch Angulation in Human Cadaveric Aortas (J Endovasc Ther 2008;15:326–334)
The Valiant stent-graft seemed to have the most efficient anchorage in an angulated proximal landing zone similar to the aortic isthmus. The TAG and Relay stent-grafts showed poor apposition, but only of the proximal anchorage segment due to efficient contact of the stent-graft body to the aortic wall. The Zenith TX stent-graft showed poor apposition to the aortic wall at a lower threshold of angulation (70u versus 80u for the Relay and 90u for the TAG) despite its hooks and barbs.

70, 80 и 90 - это степень ангуляции аорты в градусах.
The authors have no commercial, proprietary, or financial interest in any products or companies described in this article.

Интересно, это подтверждается клиническими данными? Там есть убедительные фото, после просмотра которых в перешеек аорты хочется ставить только Валиант.

А нет ли какого-нибудь внутрисосудистого степлера, чтобы как при лапараскопической операции пришить графт к стенке(думаю 6-7 скрепок хватит).

Вот второй тип устройства эндоваскулярного клиппирования. От первого отличается тем, что используется только с определенным типом эндопротеза.

"The Aptus™ Endovascular AAA Repair System incorporates the proprietary Aptus™ Endograft, low profile delivery systems and EndoStapling System to deliver, deploy, fixate and exclude an aortic aneurysm through a completely endovascular approach."

Контрольное КТ через 1 месяц.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стент расправлен полностью. Поломок балок стента нет. Полость аневризмы тромбирована. Однако, сохраняется минимальный эндолик.
Диаметр аневризмы уменьшился на 2-3 мм.
До ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
После ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Что дальше?
С уважением, Терехин С.А.!

Контрольное КТ через 1 месяц.
Стент расправлен полностью. Поломок балок стента нет. Полость аневризмы тромбирована. Однако, сохраняется минимальный эндолик.
Диаметр аневризмы уменьшился на 2-3 мм.

Что дальше?
С уважением, Терехин С.А.!

В целом динамика положительная, думаю выжидательно-наблюдательная тактика наиболее оправдана. КТ через 3 месяца.

Между прочим, ДырСерж покраснел, а банкета я не видел...

Между прочим, ДырСерж покраснел, а банкета я не видел...

В Бенидорме, Бенидорме ..., аж 2 банкета.:ab:


По пациенту - выбрана консервативная тактика с контрольным МСКТ через 3-6 месяцев.

В Бенидорме, Бенидорме ..., аж 2 банкета.:ab:

А меня в Бенидорме не будет.

Контрольное КТ через 7 месяцев.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стент расправлен полностью.
Полость аневризмы тромбирована, уменьшился размер на 4 мм.
Эндолика нет.