1000 и один вопрос от молодого специалиста. [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : 1000 и один вопрос от молодого специалиста.


investigator
01.10.2010, 23:48
В медицине я новичок... пока для меня медицина тёмный лес. Университетских знаний крайне не хватает.

Сегодня на вызове была пациентка.
Женщина. Возраст 62 года. В анамнезе ревматоидный артрит (препараты принимает).
Жалобы утром после просыпания на выраженную слабость, на боли в животе в подвздошной области (аппендэктомия проведена ещё в молодости).
Ежедневно утром во время завтрака принимает 90 мг Диабетона MR на протяжении 10 дней, когда 10 дней назад был установлен диагноз сахарного диабета, тип 2.
Жалобы после завтрака на усиление болей, на снижение артериального давления до 100/60 мм. рт. ст. (гипертоническая болезнь с цифрами до 170/105 мм. рт. ст. в среднем, гипотензивные препараты из-за своей лени не принимает), на заговаривание, на усиление слабости.
объективно: Отёков, высыпаний нет. АД - 145/90 мм. рт. ст. PS78 Cor: тоны звучные, ритминые. Аускультативно везикулярное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный справа в подвздошной области.
Утром была неотложка, измерила глюкозу крови на дому - 3 ммоль/л, не госпитализировала, ввела раствор глюкозы внутривенно, сделала вызов участкового терапевта.

Данная ситуация мною была расценена как гипогликемическое состояние на фоне приёма Диабетона MR и больную госпитализировал в терапевтическое отделение. Правильно поступил?

Только начал работать и сразу столько нового и не до конца понятного.

Anna_Shvedova
02.10.2010, 00:18
Все не так однозначно. Слабость и "заговаривание" действительно могут быть симптомами гипогликемии (а могут и не быть), но боли в животе и снижение артериального давления требуют исключения и других причин. Потливость, сердцебиение, ощущение дрожи описывала пациентка или нет?
Вы не описываете, было ли улучшение на фоне (сразу после) введения глюкозы в вену или нет. Не описываете, были ли нарушения сознания, ориентировки, подозрительные моменты в неврологическом статусе на момент Вашего осмотра.
Вы не очень-то много рассказали о пациентке - например, что за препараты она получает по поводу ревматоидного артрита и в какой дозе? Примерный рост и масса тела пациентки? Какими были цифры сахара крови при выявлении сахарного диабета? Как я понимаю, глюкометра нет, уровень знаний о гипогликемии у пациентки стремится к нулю?
Можно ли подробнее рассказать про пальпацию живота и эти вот боли? Что там со стулом?

Данная ситуация мною была расценена как гипогликемическое состояние на фоне приёма Диабетона MR и больную госпитализировал в терапевтическое отделение. Правильно поступил?
С одной стороны, если каждую легкую гипогликемию Вы будете госпитализировать, это будет бессмысленно и беспощадно по отношению к стационару. Больной нужна адекватная (не на 10 минут) консультация эндокринолога амбулаторно, коррекция дозы диабетона, самоконтроль диабета и обучение правильному поведению при гипогликемиях.
С другой стороны, нет полной уверенности в том, что клинику можно полностью отнести на счет гипо.

investigator
02.10.2010, 00:32
Потливость, сердцебиение, ощущение дрожи описывала пациентка или нет?
Не описывала.

Вы не описываете, было ли улучшение на фоне (сразу после) введения глюкозы в вену или нет.
Ах да. Забыл сказать, что было, но кратковременное на несколько часов. Поэтому сразу и появилась твёрдая уверенность в гипогликемии.

Не описываете, были ли нарушения сознания, ориентировки, подозрительные моменты в неврологическом статусе на момент Вашего осмотра.
Ничего подозрительного не было.

Вы не очень-то много рассказали о пациентке - например, что за препараты она получает по поводу ревматоидного артрита и в какой дозе?
Только препараты метилпреднизолона. Дозу не помню.

Примерный рост и масса тела пациентки?
Не помню уже, но приблизительно на границе чрезмерной массы тела и ожирения первой степени.

Какими были цифры сахара крови при выявлении сахарного диабета?
Небольшие - 8.3 ммоль/л - самое большее.

Как я понимаю, глюкометра нет, уровень знаний о гипогликемии у пациентки стремится к нулю?
У них нет ещё, терапевтам тоже не положен.

Можно ли подробнее рассказать про пальпацию живота и эти вот боли? Что там со стулом?
Стул нормальный. При пальпации кроме болей в правой подвздошной области ничего особого.

С одной стороны, если каждую легкую гипогликемию Вы будете госпитализировать, это будет бессмысленно и беспощадно по отношению к стационару. Больной нужна адекватная (не на 10 минут) консультация эндокринолога амбулаторно, коррекция дозы диабетона, самоконтроль диабета и обучение правильному поведению при гипогликемиях.
С другой стороны, нет полной уверенности в том, что клинику можно полностью отнести на счет гипо.
А если не госпитализировать, то так и до комы недалеко - однократный прием суточной дозы препарата Диабетон MR 60 мг обеспечивает эффективную концентрацию гликлазида в плазме крови на протяжении 24 ч. У неё как минимум ещё 17 часов впереди было.
А что это ещё могло быть?


ozinvev
02.10.2010, 13:11
..кровотечение..

investigator
02.10.2010, 14:59
В любом случае амбулаторно сугубо клинически диагностировать один фонендоскопом и тонометром данное состояние невозможно. Кроме того скачки давления на фоне введения глюкозы никак не объясняются.

Anna_Shvedova
02.10.2010, 15:20
Доктор. Конечно, мы пациентку не видели, но я бы тоже подумала о ЖК кровотечении - мы исключаем наиболее опасные состояния в первую очередь. Тем более что она принимает метипред (что вообще-то не является адекватным лечением ревматоидного артрита).

Так что мне тоже было бы спокойнее направить в приемное отделение - если не для госпитализации, то для элементарного обследования и, если потребуется, консультации хирурга.

Назначение диабетона МВ в такой дозе человеку на метипреде с глюкозой 8,3 мМ/л при манифестации диабета, ИМХО, довольно грубая ошибка. Начать бы следовало с сиофора, если нет противопоказаний. Если уж выбран гликлазид (менее предпочтительный вариант), то не в такой дозе. Тем не менее, легкая гипогликемия - не основание для госпитализации.
А если не госпитализировать, то так и до комы недалеко - однократный прием суточной дозы препарата Диабетон MR 60 мг обеспечивает эффективную концентрацию гликлазида в плазме крови на протяжении 24 ч. У неё как минимум ещё 17 часов впереди было. Почему при глюкозе 3,0 и сохраненном сознании сразу возникает боязнь гипокомы? Вообще легкая гипо - это банальная совершенно ситуация у человека с диабетом. Всех будете госпитализировать? В этом случае, конечно, более всего тревожит полное отсутствие знаний о своем заболевании у пациентки, и неясная клиника, поэтому хочется, чтобы она была "под присмотром". Кстати, не всякая гипокома - основание для стационара. Хотя гипогликемическая кома, возникшая на препаратах сульфонилмочевины, особенно у пожилых людей, действительно является основанием для госпитализации.
Но здесь и глюкозу в вену можно было скорой не вводить, а навести женщине сладкого чаю и проконтролировать гликемию через 10-15 минут.

Так все-таки сколько диабетона - 60 мг или 90?


investigator
02.10.2010, 16:32
Назначение диабетона МВ в такой дозе человеку на метипреде с глюкозой 8,3 мМ/л при манифестации диабета, ИМХО, довольно грубая ошибка. Начать бы следовало с сиофора, если нет противопоказаний. Если уж выбран гликлазид (менее предпочтительный вариант), то не в такой дозе. Тем не менее, легкая гипогликемия - не основание для госпитализации.
8,3 ммоль/л - это всего один анализ. Вероятно от остальных анализов она просто отказал сэкономив 15 грн на каждомЭндокринолог у нас уже в возрасте... странно что она назначил 90 мг гликлазида измерив всего один раз глюкозу.
Почему при глюкозе 3,0 и сохраненном сознании сразу возникает боязнь гипокомы? Вообще легкая гипо - это банальная совершенно ситуация у человека с диабетом. Всех будете госпитализировать?
Ну это ненаинсулине гипогликемия всё таки. Гликлазид сутки работает.
Так все-таки сколько диабетона - 60 мг или 90?
90 мг

Zambrozy
02.10.2010, 16:49
Что там со стулом? Что с ним: цвет\консистенция
Только препараты метилпреднизолона. А НПВС?
В любом случае амбулаторно сугубо клинически диагностировать один фонендоскопом и тонометром данное состояние невозможно. Ректальное исследование воспроизводимо в любых условиях. Перчатка должна быть с врачом на вызове.

Chink
02.10.2010, 18:19
снижение давления... боли в животе... можно и инфаркт предположить, конечно... а каждому больному с такой картиной, да еще с нормальным стулом в попу больно не налазиешься - слух нехороший на участке пойти может))


investigator
02.10.2010, 18:31
Инфаркт без типичной локализации боли конечно даже в университетском курсе проходят, но увы без элементарной ЭКГ и тропонинов с ЛДГ/КФК никто не докажет ну никак клинически. Вообщем госпитализация в стационар самое разумное что можно предложить в данной ситуации.

В самом деле 90 мг в данной ситуации меня сразу удивили.

Chink
02.10.2010, 18:35
а "скорая" ЭКГ не делала?

investigator
02.10.2010, 18:41
Ну откуда на обычной бригаде ЭКГ? ЭКГ на скорых только у специализированных кардиологических бригад и у обычных бригадах, у которых они ещё не пришли в негодность. Как будто вы не знакомы с украинскими реалиями.


Chink
02.10.2010, 20:55
абсолютго незнакома... как оказывается, к счастью))

Anna_Shvedova
02.10.2010, 23:15
8,3 ммоль/л - это всего один анализ. Вероятно от остальных анализов она просто отказал сэкономив 15 грн на каждомЭндокринолог у нас уже в возрасте... странно что она назначил 90 мг гликлазида измерив всего один раз глюкозу.

Однократного выявления такой гипергликемии натощак недостаточно для диагноза "сахарный диабет". Про 15 грн не поняла, как и про возраст (уже в возрасте - это хорошо или плохо?). Прием врача в киевской поликлинике для пациента бесплатный, а кровь на глюкозу нужно оплачивать? Кроме того, у пациентки с избытком массы тела и впервые выявленным СД2 (или стероидным СД) препаратом первой линии является метформин, а не сульфонилмочевина.

Ну это ненаинсулине гипогликемия всё таки. Гликлазид сутки работает. Работает сутки, и что из этого следует? Если Вы будете пытаться госпитализировать все легкие гипогликемии на препаратах сульфонилмочевины, Вас рано или поздно подвергнут репрессиям, и совершенно заслуженно. Если речь идет только о гипо, Ваша задача - определить, нет ли осложнений (а у пожилого человека или человека с тяжелыми осложнениями СД во время гипогликемии могут произойти сосудистые катастрофы), а также знать, каких действий требует от больного легкая гипо, и суметь это донести до пациента и его родственников.

Вообщем госпитализация в стационар самое разумное что можно предложить в данной ситуации.
Я бы сказала - не госпитализация в стационар, а организация мероприятий по срочному дообследованию для исключения состояний, требующих неотложной помощи. Совсем не факт, что после обследования в приемном потребуется госпитализация.

investigator
03.10.2010, 00:43
Про 15 грн не поняла, как и про возраст (уже в возрасте - это хорошо или плохо?). Прием врача в киевской поликлинике для пациента бесплатный, а кровь на глюкозу нужно оплачивать?
Эндокринолог в возрасте, значит опытный. Знаю сам что толковая женщина, уже бабушка скорее. Эндокринология - не кардиология, там попросту нечему меняться.
Государство не в состоянии оплатить лабораторную диагностику выкупая анализы у частников (даже у бывших бесплатных лабораторий чрезвычайно низкого уровня, которые ещё недавно были госудасртвенными), а в поликлинике лаборатория отсутствует, так как во времена СССР всё было бесплатно и поликлиника пользовалась лабораториями ближайших медицинских учреждений в неограниченных количествах.
Я бы сказала - не госпитализация в стационар, а организация мероприятий по срочному дообследованию для исключения состояний, требующих неотложной помощи. Совсем не факт, что после обследования в приемном потребуется госпитализация.
А как её обследовать на дому то? Как измерить глюкозу на дому к примеру? В поликлинике нет ни транспорта, на лаборанта, ни глюкометра (эндокринолог на дом не ходит). В больнице её обследуют и выпишут хоть на следующий день, заодно улучшат статистику больницы, увеличив число пролеченных больных, что есть хорошо для больницы.


riltsov
03.10.2010, 06:33
Мда.... Честно говоря, обескуражен Вашим рассказом. Не ожидал такого от столичной поликлиники. Я работаю в обычной поликлинике в простом рабочем районе Харькова. У нас можно бесплатно сделать сахар и клинические анализы крови, мочи. Правда по записи, но врач может написать «срочно» на бланке и сделают без записи. Клинические анализы и ЭКГ делаются на дому. Правда в ограниченном режиме и с проволочками по времени, но главное, что делаются и бесплатно. А как её обследовать на дому то? Как измерить глюкозу на дому к примеру? В поликлинике нет ни транспорта, на лаборанта, ни глюкометра (эндокринолог на дом не ходит). Этот вопрос следует адресовать главному врачу Вашей поликлиники. Стационарное обследование рассматривается при наличии показаний к госпитализации.

Варианты амбулаторного обследования:
1. Рекомендовать родственникам подвести пациентку на машине для обследования.
2. Поставить вопрос перед главным врачом, он может организовать анализы на дому в такой ситуации или согласовать госпитализацию.

Варианты лечения на дому:

1. Отменить диабетон вовсе или снизить его дозу. Может пациентка села на суровую диету одновременно со стартом лечения диабета. Тогда можно рассмотреть отмену диабетона с контролем сахара.
2. Заменить диабетон метформином в дозе 500 мг в сутки, последний гипогликемии не дает.
3. После коррекции терапии добиваться обследования на дому.


Вы терапевт и эндокринология входит в Вашу специальность. Я часто сравниваю терапевта с большой матрешкой внутри, которой маленькие: гастроэнтеролог, эндокринолог, кардиолог, пульмонолог и т.д.

Я не предлагаю Вам вмешиваться в нюансы сахарного диабета 1 типа, но со вторым типом особенно легкой формы Вы должны уметь разбираться сами.

Ну, и в порядке паноптикума. Пациентке (которая является одновременно врачом в моей поликлинике) с гипотиреозом (ТТГ 21) рекомендовали начать терапию тироксином с дозы 12,5 мкг в сутки под контролем ТТГ, измеряемого раз в 6 недель. Я живо себе представил, сколько лет этот гипотиреоз ждал бы компенсации при таком «методе лечения».

investigator
03.10.2010, 12:29
Варианты амбулаторного обследования:
1. Рекомендовать родственникам подвести пациентку на машине для обследования.
Не вариант. Первый вопрос родственников будет стандартным: а как мы её повезём? На такси такую старую женщину или перевозку за 700 грн заказывать? Вообщем ещё могут и жалобу накатать, что я пытался их заставить раскошелится на перевозку.

2. Поставить вопрос перед главным врачом, он может организовать анализы на дому в такой ситуации или согласовать госпитализацию.
Ставил уже я такие вопросы, но что один ответ - я из своего кармана ни за что платить не собираюсь и больше к нему чтобы с такими вопросами не обращались. Недавно нашему заведующему назначившему глюкозу на дом на собрании главврач сделал большой втык. По поводу согласования вопросов госпитализации или чего другого начальство всегда реагирует очень плохо, мотивируя тем что мы врачи отвлекаем их от работы.

Варианты лечения на дому:
1. Отменить диабетон вовсе или снизить его дозу. Может пациентка села на суровую диету одновременно со стартом лечения диабета. Тогда можно рассмотреть отмену диабетона с контролем сахара.
Это стратегия на будущее всё таки... а не сиюминутное решение.
2. Заменить диабетон метформином в дозе 500 мг в сутки, последний гипогликемии не дает.
У нас в университете было несколько занятий по диабету, а в частности 1.5 часа по лечению диабета второго типа.
3. После коррекции терапии добиваться обследования на дому.
Я уверен, что они откажутся. Вызов медсестры стоит 90 грн, а хотя бы профиль хочется... сумма близится к 1000 грн. Если я буду наставать, то родственники действуют стандартно пишут жалобу в горздрав, или прямо в министерство, или к "Лёне" - мол так и так врач такой-то тогда и тогда-то вымогал провести лабораторные исследования в такой-то и такой-то лаборатории на такую-то сумму. Ещё в коррупции обвинят... у нас усердно взялись за коррупционеров... уже двух узких специалистов выгнали....


Вы терапевт и эндокринология входит в Вашу специальность. Я часто сравниваю терапевта с большой матрешкой внутри, которой маленькие: гастроэнтеролог, эндокринолог, кардиолог, пульмонолог и т.д.

Я не предлагаю Вам вмешиваться в нюансы сахарного диабета 1 типа, но со вторым типом особенно легкой формы Вы должны уметь разбираться сами.

Ну, и в порядке паноптикума. Пациентке (которая является одновременно врачом в моей поликлинике) с гипотиреозом (ТТГ 21) рекомендовали начать терапию тироксином с дозы 12,5 мкг в сутки под контролем ТТГ, измеряемого раз в 6 недель. Я живо себе представил, сколько лет этот гипотиреоз ждал бы компенсации при таком «методе лечения».
По щитовидной железе у нас было куда больше занятий... диабет второго типа мы лечить не можем... хотя ин е прочь в этом разобраться, но прийдётся самостоятельно методом проб и ошибок - не одну бабушку замордую, пока научусь.

ValentinaP
03.10.2010, 13:32
Эндокринолог в возрасте, значит опытный. Знаю сам что толковая женщина, уже бабушка скорее. Эндокринология - не кардиология, там попросту нечему меняться.

Боюсь тогда лучше в эндокринологию и не лезть совсем! В эндокринологии произошли кардинальные изменение в подходах к лечению в последние годы.

По щитовидной железе у нас было куда больше занятий... диабет второго типа мы лечить не можем... хотя ин е прочь в этом разобраться, но прийдётся самостоятельно методом проб и ошибок - не одну бабушку замордую, пока научусь.
Если есть желание разобраться с наблюдение по диабету можно начать с:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и еще там же.
Мордовать никого не нужно.

riltsov
03.10.2010, 13:37
Если ситуация патовая, так и ставьте вопрос и перед родственниками и перед администрацией поликлиники начиная с зав.отд с обсуждением всех возможных вариантов выхода из ситуации.

А лечение диабета второго типа не бином Ньютона, стартовый препарат выбора метформин.

Сколько тысяч населения на районе Вашей поликлиники?

investigator
03.10.2010, 14:42
Сколько тысяч населения на районе Вашей поликлиники?

Точно не знаю, но близко к 60 000, по моему даже больше - много приехало народу в Киев и дома активно строятся.

riltsov
03.10.2010, 14:53
Точно не знаю, но близко к 60 000.Прилично. Я работаю в поликлинике с населением 40 000.

Как может поликлиника с таким большим населением обходиться без собственной лаборатории ума не приложу. В любом случае все сложные, непонятные и потенциально конфликтные случае Вы должны докладывать зав. отд. И зав. отд. должен давать Вам конкретный совет, исходя из местных реалий.

investigator
03.10.2010, 14:55
Докладываю. Он всегда предлагает брать расписки, вызывать свидетелей, госпитализировать и не вынуждать поликлинику тратить на больных деньги. Стандартно как для нашей страны.

Anna_Shvedova
03.10.2010, 15:12
Ээээ... Доктор, с таким отношением "ничего по лечению диабета не знаю, не одну бабушку еще замордую, уровень глюкозы узнавать не собираюсь и родственникам ничего про это не скажу, потому что вдруг они жалобу накатают, а главврачу тоже про это докладную писать не буду, потому что знаю что скажет", действительно, лучше не заморачиваться и с каждого вызова отправлять пациента в скоропомощной стационар. :cool: Ваше общение в этой теме похоже на игру в "да, но". Похоже, что Вам нужно было подтверждение правильности Ваших действий, а не советы.

Эндокринолог в возрасте, значит опытный. Эндокринология - не кардиология, там попросту нечему меняться.
Понятия "врач в возрасте" и "грамотный врач" далеко не синонимы.. Похоже, эндокринологией Вы вовсе не интересуетесь и никакой литературы по диабетологии не читали хотя бы последние пару лет. Это одна из самых быстро развивающихся отраслей медицины, информация обновляется очень бурно.

Не вариант. Первый вопрос родственников будет стандартным: а как мы её повезём? На такси такую старую женщину или перевозку за 700 грн заказывать? Я что-то путаю или Вы писали, что женщине 64 года? Честно говоря, не думала, что Киев настолько отличается от Воронежа.

Это стратегия на будущее всё таки... а не сиюминутное решение. Не поняла эту фразу. Какая стратегия на будущее? Вот есть человек с недавно выявленным диабетом, гипующий на большой дозе гликлазида. Когда же ему дозу изменять, чего тут ждать?
Представьте, что Вы пришли на вызов к бабушке, которой недавно назначили 10 мг амлодипина в качестве стартовой терапии гипертонии. А у нее голова кружится и АД 110/65. Будете госпитализировать, дозу снизить не решитесь?

У нас в университете было несколько занятий по диабету, а в частности 1.5 часа по лечению диабета второго типа.
Университеты и институты не дают знаний, достаточных для работы. Система постдипломной подготовки их тоже не даст. Придется или много читать, или и дальше бояться брать на себя ответственность по назначениям.

Я уверен, что они откажутся. Вызов медсестры стоит 90 грн, а хотя бы профиль хочется... сумма близится к 1000 грн. Вообще-то рекомендация приобрести глюкометр или тест-полоски по крови или моче - прямая обязанность лечащего врача по отношению к пациентке. И эндокринолог, и Вы должны были поговорить про самоконтроль. Гипертоникам не советуете АД контролировать дома? А то вдруг обвинят в том, что Вы их заставляете тонометр купить..

диабет второго типа мы лечить не можем... хотя ин е прочь в этом разобраться, но прийдётся самостоятельно методом проб и ошибок - не одну бабушку замордую, пока научусь.
Судя по этому случаю, их уже успешно мордует эндокринолог :D

investigator
03.10.2010, 15:36
Появился ещё один вариант объяснения событий. Дело в том что больная сдавала анализ в бывшей государственной лаборатории, которая регулярно пишет что-то типа 6.8/11.5/13.3 больным, которые потом неоднократно проверяют у частников и никакого диабета не оказывается.

Как трудно работать в украинской медицине - везде какая-то засада. :( Самое худшее, что ничему кроме своих мозгов, рук и частных лабораторий у нас доверять нельзя.

nastassia
03.10.2010, 16:37
если трудно, то купите (или попросите у фарм фирм) глюкометр и измеряйте сами. тогда будете уверены в результате не отходя от постели больного.

Melnichenko
03.10.2010, 16:52
При условии регулярный проверок глюкометра в сертифицированой лаборатории
Странно , мне казалось 6 что на Украине есть даже два института эндокринологиии и нет впечатления о малочисленности их состава на международных конгрессах..

alexdr
03.10.2010, 22:24
а каждому больному с такой картиной, да еще с нормальным стулом в попу больно не налазиешься - слух нехороший на участке пойти может))А в чем проблема? И откуда Вы можете знать, что он нормальный, если сами не видели? И зачем каждому??? а с такой картиной - сам Бог велел. Нет?

investigator
04.10.2010, 21:05
Очередной вопрос.

Больные спрашивают достаточно ли одной вакцинации ваксигриппом и инфлуваком от гриппа или желательно дважды с интервалом в месяц? Как никак дважды - это 40-50 долларов.

LupusDoc
05.10.2010, 00:11
Очередной вопрос.

Больные спрашивают достаточно ли одной вакцинации ваксигриппом и инфлуваком от гриппа или желательно дважды с интервалом в месяц? Как никак дважды - это 40-50 долларов.
А Вы инструкцию к вакцине читать не пробовали?

DrSusha
05.10.2010, 11:28
Уважаемый начинающий доктор, а с тетенькой с СД2 вы уже разобрались? Какие то выводы из беседы с нашими консультантами сделали? Как дальше будете поступать в подобных случаях?
И почему, прежде чем задать вопрос, не открыть хорошую литературу или не поискать адекватные статьи в интернете?
Глядя со стороны есть впечатление, что создал тему ленивый выпускник мед. института, которому легче позадавать вопросы и "помордовать" специалистов, а потом собрав ответы в кучу "мордовать" бабушек.
ЗЫ: вы попали на отличный медицинский форум с грамотными врачами, которые изжили в себе совковскую практику лечения пациентов, специалистами, которые используют самые последние научные знания в своей работе (это не громкие слова), постарайтесь перечитать всю тему заново и сделать другие выводы, нежели чем те, которые вы похоже уже поторопились сделать. Ведь за каждым, даже коротким ответом - вам дан план к действию, к работе на хорошем уровне. Не уподобляйтесь многим и не опускайтесь ниже планки.

investigator
05.10.2010, 22:22
Зашёл на рекомендованный pubMed, ввёл для затравки бесполезный препарат арбидол в поиск, кликнул на первую попавшуюся статью и какой же ужас - в ней доказывается полезность и польза этой "пустышки".
Что-то я в полном замешательстве.

BBC
05.10.2010, 22:31
Так ведь мало уметь найти статью, надо уметь и прочитать ее.
А оценить - это совсем хорошо. И понять - это в идеальном случае.

investigator
05.10.2010, 22:38
Хотелось хотя б в общих чертах понять что такое pubMed и как с ним бороться.
Что там можно вообще найти?
Допустим протоколы по конкретному заболеванию - лечение, обследование и т.д. Возможно такое?

Vlad34
05.10.2010, 22:47
Набираем в Гугле "Путеводитель читателя медицинской литературы" и получаем ни с чем не сравнимое удовольствие от первой победы. В самостоятельной добыче информации.

investigator
08.10.2010, 20:58
Хочу найти хоть какую-то информацию про поливинилпиролидоновый тезаурисмоз. На русском нету, а на английский перевести не могу - нет в словарях такого термина. Была больная недавно на приёме - несколько десятков лет увеличены лимфатические узлы, спрашивала может это у неё от гемодеза.
Интересные больные иногда в кабинет заходят - даже не знаешь что думать.

cactus1972
11.10.2010, 10:51
Хочу найти хоть какую-то информацию про поливинилпиролидоновый тезаурисмоз. На русском нету, а на английский перевести не могу - нет в словарях такого термина. Была больная недавно на приёме - несколько десятков лет увеличены лимфатические узлы, спрашивала может это у неё от гемодеза.
Интересные больные иногда в кабинет заходят - даже не знаешь что думать.

Тема о применении гемодеза на форуме обсуждалась

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В переводе на английский нет ничего сложного. Вводите в строку поиска polyvinylpirrolidone thesaurismosis и вперед, к знаниям! Чтобы облегчить Вам жизнь, вот одна из ссылок [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ну а дальше -сами...

По поводу больной с лимфоаденопатией - неужели все другие причины увеличения л\узлов исключены?

Shahla
24.10.2010, 17:12
Зашёл на рекомендованный pubMed, ввёл для затравки бесполезный препарат арбидол в поиск, кликнул на первую попавшуюся статью и какой же ужас - в ней доказывается полезность и польза этой "пустышки".
Что-то я в полном замешательстве.

По арбидолу и другим противjвирусным препаратам, большое спасибо Antibiotik:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Shahla
25.10.2010, 15:10
Допустим протоколы по конкретному заболеванию - лечение, обследование и т.д. Возможно такое?
Сайт американской ассоциации врачей, только ключевые слова надо вводить конкретно. Рекомендации по диагностике и лечению.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

investigator
26.10.2010, 16:46
Сегодня была больная с гемоглобином 88.
Кроме общей слабости и жалоб по острому пиелонефриту (температура, боли в пояснице, симптом Пастернацкого) других жалоб нет. Она у меня уже прошла развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, сдала бакпосев мочи с антибиотикограммой.
В данный момент принимает морс и Заноцин OD 400 мг (на две недели).
Отправил на ферритин, сывороточное железо, тиреотропный гормон, калл на скрытую кровь, дышать на Helicobacter pylori на единственный в Киеве масс-спектрометри к гинекологу. Вообщем дал хорошую финансовую нагрузку. :D
Как вернётся, что мне с ней дальше делать? Назначу сорбифер дурулес по 1 таблетке дважды в день на 6 месяцев, после окончания антибиотикотерапии через неделю пусть пересдаст общий анализ мочи, а ещё через месяц бакспосев.
Урологи наши практикуют для закрепления эффекта назначать травы и что-нибудь наподомие фурамага. Стоит?
И что ещё можно предпринять по поводу выявления причины железодефицитной анемии? Не вегетарианка, говорит мясо ест вволю (раз смогла сдать анализы значит и питается хорошо, одета хорошо).
Сейчас попробую найти протоколы по анемии.

STc
26.10.2010, 17:15
Я так понял, железо еще не известно, ферритин тоже, но сорбифер готовим. А что с цветным показателем? И сколько лет больной?

investigator
26.10.2010, 17:39
Около 40 лет.
ЦП снижен.

STc
26.10.2010, 18:06
Т.о. женщина 40 лет. Получаем результаты, убеждаемся, что анемия железодефицитная, собираем анамнез в отношении 2 основных участков потери железа - матки и ЖКТ, далее обследуем в отношении возможных источников потери железа.

Shahla
26.10.2010, 18:31
На фоне приема препаратов железа вы не получите достоверные данные обмена железа.Нужно было опеределять либо исходно, либо через месяц-два после начала приема сорбифера.
Сорбифер (железа сульфат) нужно назначать в сочетании с аскорбиновой кислотой 400мг/сут.

Ссылка по противовирусным препаратам (арбидолу) находится в разделе ЧАВО по педиатрии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] FB%E5+%EF%F0%E5%EF%E0%F0%E0%F2%FB

investigator
26.10.2010, 18:35
Я ещё не назначал сорбифер дурулес, а просто выложил свои намерения. А вот в сорбифер дурулес входит аскорбиновая кислота.

ARDI
27.10.2010, 23:47
Здравствуйте!
Можно я влезу со своим вопросом?
Я так же только начал работать на участке.
на днях смотрел женщину 68 лет с признаками ОНМК: жалобы на чувство онемения и парестезии в левых конечностях, появилось внезапно в ночь перед осмотром.
Сознание ясное, положение активное. Из неврологической симптоматики - только легкий гипотонус мышц левой половины туловища (в вытянутом положении рука и нога ниже чем противоположные на 10-15 см соотв.), умеренное снижение чувствительности на левой стороне.
Я посчитал, что показаний для госпитализации нет (учитывая еще и то, как лечат в ЦРБ). Назначил постельный режим , АСК 150 мг/сут, пирацетам 20%-5,0 в/м, актовегин 4%-2,0 в/м, глицин 1 г/сут, эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут.
Два дня мне не дает спать вопрос: а правильно ли я сделал, что не направил в стационар??? :-0
Залез в гайд "Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke" - успокоился:
"Outpatient evaluation and treatment is an acceptable alternative if it can be done as quickly as it could be done inpatient and if all goals of inpatient assessment (diagnosis of mechanism, initiation of appropriate secondary prevention, prevention of complications, early assessment for and deployment of rehabilitative services) can be successfully addressed."
У нас же в руководстве - "всех с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в специализированные отделения"
Растолкуйте, пожалуйста, что и как! (((

investigator
28.10.2010, 00:59
ОНМК пусть занимаются невропатологи и сосудистые хирурги. Я всех у кого есть хоть малейшие подозрения на нарушение мозгового кровообращения в стационар направляю, большая часть отказывается конечно.
АСК нельзя потому что нет МРТ и мы не знаем, что - ишемия/кровотечение.
Пирацетам 20%-5,0 в/м, актовегин 4%-2,0 в/м, глицин 1 г/сут - ненужные при ОНМК препараты.
учитывая еще и то, как лечат в ЦРБ
А у вас одна больница?

Vlad34
28.10.2010, 09:01
Я посчитал, что показаний для госпитализации нет (учитывая еще и то, как лечат в ЦРБ). Назначил постельный режим , АСК 150 мг/сут, пирацетам 20%-5,0 в/м, актовегин 4%-2,0 в/м, глицин 1 г/сут, эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут.
Два дня мне не дает спать вопрос: а правильно ли я сделал, что не направил в стационар??? :-0
Залез в гайд "Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke" - успокоился

А зря успокоились. Приведенный Вами отрывок звучит как: "Амбулаторная диагностика и лечение является приемлемой альтернативой, если может быть проведена так же быстро, как стационарная и если все задачи стационарного ведения успешно решены (определение механизма, начало соответствующей вторичной профилактики, раннее начало реабилитационных мероприятий)"
Сделали все? Нейровизуализация? Тип инсульта определили? Решили вопрос с контролем АГ? Самоконтроль артериального давления гарантирован? Диапазон определен? Дезагреганты? А может антикоагулянты нужны? Что там с ритмом у больной?
Зато имеет место изображение видимости лечения, уж извините за прямоту. Имеет смысл ингибитор АПФ, но к чему В-блокеры? "Вай самолет? (с)". Касаемо АГ. Остальное без комментариев. Так что оценивать "как лечат в ЦРБ" как то, ммм... некошерно.

Anna_Shvedova
28.10.2010, 15:01
Кроме нейровизуализации и УЗДС БЦА (исследования, которые могут быть недоступны в ЦРБ), хотелось бы как-то и данные элементарного обследования видеть. Глюкозу крови, например. А ну как она 15 ммоль окажется. И холестерин интересен, и ЭКГ с ОАК. Это Вы на дому организовали или просто ограничились актовегином с пирацетамом?

cactus1972
28.10.2010, 15:13
...Два дня мне не дает спать вопрос: а правильно ли я сделал, что не направил в стационар??? ...

В течение двух дней больную с ОНМК никто не наблюдает?

ARDI
30.10.2010, 21:19
Спасибо за критику. *сгорая от стыда*
На следующий день я предложил ей госпитализацию, но она отказалась.
Это был первый опыт. Повторно не допущу такого ((

cactus1972
30.10.2010, 21:28
Больную удалось обследовать амбулаторно?

ARDI
31.10.2010, 15:48
К сожалению, нет. Куда либо идти сдавать анализы она не хочет. Гипотензивные еле-еле уговорил принимать.

investigator
31.10.2010, 19:00
На каждый новый эпизод ОНМК больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом. Вы как терапевт пишите заявку и невропатолог в плановом порядке сморит её на дому.
Если её общий уровень развития в данной ситуация не позволяет ей понять значение систематического приёма препаратов, то она обречена...*** но этот факт нужно правильно оформить - брать все расписки, привлекать свидетелей, вызывать всех возможных специалистов, чтобы родственники, которые будут грызться за её квартиру на вас жалобу не накатали. Это они любят.

cactus1972
31.10.2010, 19:49
К сожалению, нет. Куда либо идти сдавать анализы она не хочет. Гипотензивные еле-еле уговорил принимать.

Надеюсь, что все это надлежащим образом запротоколировано в амбулаторной карте - запись о предложенной госпитализации, подписанный больной отказ от нее. ИМХО, стОит поставить в известность администрацию поликлиники - на случай возможных жалоб со стороны родственников начальство должно быть в курсе ситуации.

ARDI
02.11.2010, 00:06
больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом.
у нас его нет ((

cactus1972, спасибо. Все сделано .

Состояние больной, кстати, стабильное, удовлетворительное

investigator
02.11.2010, 18:58
Вчера был больной у меня. Дедушка 64 года.
Жалобы на одышку, на отёки на ногах, на общую слабость, на сердцебиение.
АД - 130/90 мм. рт. ст. Отёки стоп, голеней. В лёгких жесткое дыхание.
С 2003 года мерцательная аритмия, не лечился. От приёма варфарина отказался, от оперативного лечения МА - тоже. Пульс 75/мин.
Тогда же установлены по ЭхоКГ недостаточность митрального клапана IV ст., аортального клапана IV ст. Фракция - 39%. Дилятация ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ. Все эти семь лет чувствовал себя хорошо (фантастика!).
Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.
Дал рекомендацию посетить кардиохирурга для выбора дальнейшей тактики лечения.

Собственно что меня удивило, почему никто за эти семь не настаивал на хирургическом лечение? На что мои коллеги рассчитывали?

riltsov
02.11.2010, 21:28
Скорее всего, это дилатационая кардиомиопатия.

Хирургическое лечение и/или имплантация ИВР для ресинхронизации работы желудочков должны обсуждаться с кардиохирургом. Почему раньше не обсуждались – вопрос риторический.

riltsov
02.11.2010, 21:41
Комментарии по лечению.
Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.У нас все еще существует глупое представление о том, что не следует назначать фуросемид ежедневно. Но сердечная недостаточность существует каждый день, и лечить её надо ежедневно. Обычно я предпочитаю фуросемиду торасемид и назначаю его ежедневно. Ежедневное назначение фуросемида могут очень жестко раскритиковать коллеги.

Я вспоминаю, как однажды рекомендовал пациенту принимать фуросемид ежедневно. Потом прибежала супруга пациента и возмущалась. Я, говорит, позвонила в Киев профессору. :af:Профессор сказал, что ни в коем случае нельзя ежедневно принимать фуросемид, потому что он весь калий изгонит. Еще с пафосом таким и с придыханием: ПРОФЕССОР СКАЗАЛ! ПРОФЕССОР! :king:

Интересная тема: Режим дозирования: evidence и традиция. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Кардиомагнила вполне хватит 75 мг в сутки, но и назначение 150 мг вполне адекватно.

Вместо препаратов калия я бы назначил спиронолактон и ингибитор АПФ, которые и калий сберегут и СН полечат.

Я дигоксин больше чем по 0,125 мг в сутки не назначаю. Ознакомьтесь с выдержками из гайдлайнов по терапии сердечными гликозидами. Перевод мой. Текст в прикрепленном файле.

investigator
02.11.2010, 23:10
А может это всё же не дилатационная кадимиопатия в чистом виде? Всё же дилатационная кардиомиопатия удел молодёжи и 7 лет для кардиомиопатии слишком большой срок (обычно погибают за несколько лет от момента установления диагноза). А дилатация следствие нелечённых порока и мерцательной аритмии?
Семь лет игнорирования болезни вызвали декомпенсацию и расширение камер (которые мы можем часто наблюдать у злостных больных, игнорирующих препараты при ИБС в сочетании с чрезвычайно высокими цифрами АД). МА как следствие расширения камер. :ah:
На ЭхоКГ я забыл указать было выявлено множество кальцинатов в клапанах и не только.
Может быть такой вариант: порок одного из клапанов в нагрузку с МА приводит к дилатации, которая в свою очередь приводит к ещё одному пороку?

Shahla
03.11.2010, 14:19
Не успела вписать в одобрялку Александру Юрьевичу:: помимо иАПФ и спиронолактона, нужны БАБ, начать с маленьких доз.
В этой [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] теме я советовалась с кардиологами по лечению МА у пожилой пациентки. Прошло больше года, пациентка чувствует себя хорошо: дигоксин 0,125, метопролол 12,5-25 мг /сутки, иАПФ.

riltsov
03.11.2010, 17:16
помимо иАПФ и спиронолактона, нужны БАБ, начать с маленьких доз.Однозначно. :ay: Но БАБ назначаются сразу на высоте декомпенсации и застойных явлений, сначала согнать отеки, а потом медленно титрировать БАБ.

Gilarov одобрил(а): А почему не по 1 т фуросемида ежедневно?

Увы, в наших условиях такое назначение чревато конфликтом. Как пить дать, раскритикуют коллеги. Я практически полностью перешел на торасемид именно из-за этого.

riltsov
03.11.2010, 17:31
А может это всё же не дилатационная кадимиопатия в чистом виде?ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Я не утверждаю, что она и есть. Но отсутствие ишемического анамнеза и порока сердца в анамнезе побудило меня высказаться так.

Эта кардиомиопатия запросто может оказаться и алкогольной. Пристрастие к алкоголю не всегда видно по габитусу и пациенты его часто скрывают.

investigator
04.11.2010, 08:28
Можно комбинировать септоллетте плюс со стрепсилсом интенсивом (или аналогичные) при ОРВИ или хронических заболеваниях слизистой глотки?
Первый обладает антисептическим действием, а второй болеутоляющим, ингибируя ЦОГ. Должны прекрасно друг друга дополнять.

NadezhdaDoc
04.11.2010, 21:41
Сомневаюсь, что целесообразность и эффективность данной комбинации как-то исследовалась. А зачем вам вообще это надо? В качестве симптоматического средства для уменьшения боли в горле можно рекомендовать всякие "леденцы", при желании пациента. А какого эффекта вы хотите получить от антисептических средств? Длительность того же ОРВИ это не сократит.

investigator
04.11.2010, 23:25
В показаниях к тому же септолетте.
Профилактика бактериальных осложнений при вирусных поражениях ротовой полости и глотки.
А леденцы - это чистая симптоматика, принял, проингибировал ЦОГ и стало лучше.

cactus1972
05.11.2010, 08:13
Доктор, скажите пожалуйста, какие бактериальные осложнения, требующие профилактики, развиваются в ротовой полости и глотке при ОРВИ?

В инструкции вообще много интересного написано :).
Бензалкония хлорид и тимол обладают антисептическими свойствами, активны в отношении грамположительных бактерий, оказывают
фунгицидное действие на Candida albicans и некоторые липофильные вирусы

Как говорится, "не верь глазам своим"...

investigator
05.11.2010, 12:55
Получается при ОРВИ можно использовать только флурбипрофен (или аналоги) и бромгексин с *-цистеинами (если кашель) ? :ai:
И это всё лечение не считая чая, полосканий, ингаляций?

Ронин17
05.11.2010, 13:28
Получается при ОРВИ можно использовать только флурбипрофен (или аналоги) и бромгексин с *-цистеинами (если кашель) ? :ai:
И это всё лечение не считая чая, полосканий, ингаляций?

Доктор, а вы читали ЧАВО по ОРВИ в разделе педиатрия? :)

investigator
05.11.2010, 13:35
Ну да. Там эти две группы препаратов и упоминаются.
Плюс НПВС и парацетамол.

Значит септолетте плюс больше назначать не будем, перейдём на один стрепсилс, да и то при болях.

Ронин17
05.11.2010, 14:05
Что значит 'и Парацетамол'?
Это ведь и есть нпвс. :)

investigator
06.11.2010, 22:17
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
Парацетамол практически не обладает проивоспалительным эффект, практически не влияя на ЦОГ. Действует на ЦОГ только в нервной системе в больших дозах, обладая жаропонижающим эффектом.

NadezhdaDoc
08.11.2010, 16:28
Поскольку я тоже молодой специалист, то позвольте и мне пользоваться данной темой. Вот такие есть вопросы:
1. Понижение гемоглобина до каких цифр является показанием для экстренной госпитализации?
Если нет признаков кровотечения. Например, в ОАК сделанном по поводу ГБ(или любому другому поводу) вдруг гемоглобин 50(другие показатели соответствуют гипохромной анемии). Когда он стал таким неизвестно, жалобы на одышку. Я , конечно, могу её обследовать амбулаторно, но это всё будет "неспешно".
2. Экспертиза временной нетрудоспособности по поводу ЖДА, как? В нашей поликлинике считается, что нетрудоспособность начинается с уровня гемоглобина ниже 103... Откуда такие данные не знаю. Но как-то они вызывают у меня сомнение.

riltsov
08.11.2010, 17:25
Поскольку я тоже молодой специалист, то позвольте и мне пользоваться данной темой. Вот такие есть вопросы:
1. Понижение гемоглобина до каких цифр является показанием для экстренной госпитализации?
Если нет признаков кровотечения. Например, в ОАК сделанном по поводу ГБ(или любому другому поводу) вдруг гемоглобин 50(другие показатели соответствуют гипохромной анемии). Когда он стал таким неизвестно, жалобы на одышку. Я , конечно, могу её обследовать амбулаторно, но это всё будет "неспешно".
2. Экспертиза временной нетрудоспособности по поводу ЖДА, как? В нашей поликлинике считается, что нетрудоспособность начинается с уровня гемоглобина ниже 103... Откуда такие данные не знаю. Но как-то они вызывают у меня сомнение.
1. Цифры гемоглобина самостоятельного значения не имеют. Имеет значение причина снижения гемоглобина. Так если пациент пришел с ОЖКК и гемоглобином 100, то экстренным показанием к госпитализации будет ОЖКК, а не цифры гемоглобина. С хронической давнишней анемией при удовлетворительном самочувствии можно разбираться амбулаторно, не сильно взирая на цифры гемоглобина. Остро возникшая анемия побуждает к госпитализации в зависимости от предполагаемой причины оной. Ориентировочно можно рассматривать гемоглобин ниже 50 грамм на литр, как дополнительный значимый аргумент в пользу госпитализации.

2. Я не владею нормативными актами РФ, регулирующими экспертизу ВУТ. Отвечу исходя из украинских норм и общих знаний. При анемии больничный лист выдается в зависимости от признаков нетрудоспособности. Признаками эти штука субъективная и выдача больничного листа является вопросом сугубо индивидуального решения. По анемии больничный лист выдается, если есть основания связать нетрудоспособность с анемией.

Я вспоминаю пациента, который пришел со старой анемией и просьбой отрыть больничный лист на неделю чтобы, как он выразился «кашки по часам поесть и отлежаться». Объективных признаков нетрудоспособности у него не было. Но у меня возникло подозрение на онкопатологию. С учетом характерологических особенностей пациента я начал жестко настаивать на госпитализации, ибо понимал, что с таким характером пациент будет обследовать ооочень долго. Больничный я открыл. Мои опасения подтвердились. И в плане длительности обследования, и в плане подтверждения онкопатологии. Был уставлен диагноз рак прямой кишки. Пациент успешно прооперирован.

А вот если бы я совершенно справедливо отказал в выдаче больничного ссылаясь на трудоспособность, сейчас мы бы имели еще одну онкозапущенность.

NadezhdaDoc
08.11.2010, 18:55
Я не владею нормативными актами РФ, регулирующими экспертизу ВУТ Относительно анемии в нормативных актах я нашла только ориентировочные сроки по временной нетрудоспособности. Не знаю откуда взялась цифра в 103г\л. Буквально так происходит: гемоглобин 102 больничный продляем, а 103 закрываем, так считает наш КЭК. Боюсь, что даже никакого нормативного акта нет по этому вопросу, а просто дань традиции.

investigator
09.11.2010, 18:11
В нашей поликлинике считается, что нетрудоспособность начинается с уровня гемоглобина ниже 103... Откуда такие данные не знаю. Но как-то они вызывают у меня сомнение.

Анемия с гемоглобином выше 70 не даёт выраженных клинических проявлений.
Больные начинают суетится только при тяжёлой степени, а сотни больных ходят с цифрами 80-100 и наотрез отказываются от любых препаратов. Амногие наши терапевты анемию 100-110 вообще за анемию не признают.
У меня в практике интерном была больная с гемоглобином 14... упорно сидела дома... я и не подозревал, что такие уровни гемоглобина совместимы с жизнью. Витамин B12 подействовал магически и уже через пару месяцев была выписана.

locot
09.11.2010, 19:11
Анемия с гемоглобином выше 70 не даёт выраженных клинических проявлений.
Сомнительная констатация и то относящееся к хронической анемии.
Все-равно и одышечка будет при ходьбе и головокружение при перемене положения тела и прочие атрибуты анемии...
А мы в отделении имели геморрагический шок при эрозивно-геморрагической гастропатии при резком падении НВ со 140 до 100г/л

У меня в практике интерном была больная с гемоглобином 14... упорно сидела дома... я и не подозревал, что такие уровни гемоглобина совместимы с жизнью. Витамин B12 подействовал магически и уже через пару месяцев была выписана.

Да уж...эффект В 12 при тяжелой доказанной В12 анемии впечатляет...особенно самих пациентов и их родствнников...:)

ARDI
09.11.2010, 21:40
Я вспоминаю пациента, который пришел со старой анемией ... Но у меня возникло подозрение на онкопатологию.


Вы не могли бы подсказать, где можно почитать про алгоритм обследования пациента с анемией на предмет онкопатологии?
Спасибо!

Dr.
09.11.2010, 22:06
Да уж...эффект В 12 при тяжелой доказанной В12 анемии впечатляет...особенно самих пациентов и их родствнников...:)

Рекорд - гемоглобин 18 г/л. Жаловалась на слабость и головокружение :). Перелил кровь пару раз, а так - на В12 вышла.

STc
10.11.2010, 12:22
Лечилась у нас барышня, лет 30, официантка, бежала с подносом, упала, встать не смогла. Гем 20 г/л - железодефицит, всего лишь обильные месячные. Доставили в состоянии эйфории, полугебефренической дурашливости. У нее были бездонные небесно-голубые глаза, завораживали. Полечили, гемоглобин нормализовался и небесное очарование пропало :(

Melnichenko
10.11.2010, 18:22
Для нас проблемы с гемоглобином - раз в неделю железно ( каламбур )
""ДОКТОР , у меня комок в горле , провели УЗИ - ШМУЗИ , ТТГ , АТТРО ......"" на реверсивном Т3 наконец замолкаем ( замечу в скобках , все в пределах ) Наконец выясняем , что анемии 100 лет , но сия последняя почему -то рассматрвается как гарантия богатырского здоровьея и не лечится

investigator
11.11.2010, 14:27
Часто наш рентгенолог в заключении к флююрограмме пишет:
1. Миогенная дилатация сердца
ЭхоКГ обязательна? В случае отказа от спрохождения исследования положено, чтобы больная письменно засвидетельсвовала отказ?
2. Атероматоз аорты.
Лпидный профиль обязателен? В случае отказа от сдачи анализа положено, чтобы больная письменно засвидетельствовала отказ?

NadezhdaDoc
11.11.2010, 20:01
1. Никогда не встречала такое заключение. Как-то у нас принято писать "сердце расширенно в поперечном размере", что мне кажется более правильным. Плохо верится, что по флюре можно отличить что это - дилатация или гипертрофия, например. По поводу ЭХОКГ - ваше дело порекомендовать сделать. Никакие письменные отказы, на мой взгляд, в данном случае не нужны, смысла нет.
2. Тоже мне сомнительно, что на флюре виден атероматоз аорты.:confused:. В письменном отказе тоже смысла не вижу.
Ну в самом деле, ситуации же не экстренно-жизнеугрожающие. Одно дело пациент с инфарктом госпитализироваться отказывается... Много пациентов исследования рекомендованные не проходит, чаще по материальным причинам, не будете же вы на каждый случай отказ клеить. Мне часто пациенты говорят, что они и не отказываются, а очень хотят пройти(например тоже ЭХО-КГ), да денег нет. Не можете же вы настаивать на том чтобы они проходили за свои деньги.

riltsov
11.11.2010, 22:38
Часто наш рентгенолог в заключении к флююрограмме пишет:
1. Миогенная дилатация сердцаФееричная формулировка. :bo:

Невозможно по рентгену говорить о природе увеличения камер сердца. Да и сам факт увеличения часто гипердиагностируется. За увеличение принимается особенность расположения сердца в грудной клетке или же идеальная тень сердца трактуется как расширенная – гримасы гипердиагностики. Обсуждение данного вопроса здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).


По этим заключениям никой диагностический поиск не планируется, но может планироваться, если Вы видите сами снимки и интерпретируете их в контексте клинической картины.

По закону ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) письменный отказ взимается, только если отказ пациента может привести к тяжелым последствиям.

Если отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять с него письменное подтверждение, а при невозможности его получения - удостоверить отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.На практике это требование можно трактовать расширительно, ибо Вы никогда не знаете к каким последствиям может привести отказ пациента.

cactus1972
12.11.2010, 11:04
Вы не могли бы подсказать, где можно почитать про алгоритм обследования пациента с анемией на предмет онкопатологии? Спасибо!

Коллега, я Ваш вопрос немного по-другому сформулировала: "Дифференциальная диагностика причин анемии у взрослого пациента". А дальше гугл дал массу ссылок.

ARDI
22.11.2010, 22:43
Дорогие доктора! Извините за поток глупых вопросов.
Был у 85-летней бабушки. Дети говорят: Вот, каждый год в больнице прокапывается, лучше ей становится. А этот год не получилось. Вы не могли бы капельницы ей поделать?
Понимаю нелепость вопроса. А что на самом деле можно "покапать" бабушке, чтоб хоть как то взбодрить изношенный организм.

ПС. Не бейте сильно ))

Ронин17
22.11.2010, 22:50
каждая вторая бабушка периодически "капается".
и отказать-то нельзя, какая тут ebm :ac:

Vlad34
22.11.2010, 22:51
Раз Вы сами "понимаете нелепость вопроса", то у Вас два варианта.
1. Пойти на поводу родственников больной, и назначить общеукрепляющие капельницы в виде 200 мл глюкозы с витамином С и 200 мл физраствора с актовегиом/мексидолом/милдронатом на выбор. Добавив пирацетам "в резинку" и 2 мл фуросемида "после капельницы".
2. Все таки понять, что Ваш авторитет у больных Вы зарабатываете сами, и объяснить бессмысленность этой затеи. А дабы у них не возникло сомнений в полезности Вашего визита, перенаправить их энергию в более продуктивное русло, например контроль гипертензии (как вариант) и тщательный надзор за дозами и кратностью принимаемых таблетированных препаратов.

NadezhdaDoc
23.11.2010, 11:18
Ещё, стоит учесть, что капать её дома вы не имеете права (по системе вы назначили, а медсестра приходит делает). Возможно только при условии организации стационара на дому, когда все это делается в присутствии и доктора и медсестры.

NadezhdaDoc
23.11.2010, 11:26
Ну и мой глупый вопрос в тему.
Ежемесячно с нас требуют "стационары на дому", причем одни таблетированные формы как-то не воспринимаются как этот самый стационар, а требуется чтобы медсестра колола что-нибудь внутрипопочно.
Из ЕВМ-ного приходит в голову только НПВС-препараты при дорсопатиях и заболеваний суставов.
И собственно вопрос:" Что из инъекционных препаратов для внтуримышечного введения можно(есть необходимость) использовать амбулаторно?" Чтобы это соответствовало ЕБМ. Из патологий в изобилии "домашних" бабушек с ИБС, ГБ, и ХСН.

Vlad34
23.11.2010, 11:36
А при чем тут ЕВМ? Что в стационаре, что вне его внутримышечные формы используются либо при отсутствии других форм препарата, либо при недоступности других путей введения. Как выкрутиться - без мата в голову ничего не приходит. Стационар на дому. Построить аттракцион "Ракета", объявить себя космической державой и требовать с техников настоящей невесомости.

Shahla
23.11.2010, 15:23
Из классики, пункт 7: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Vlad34
23.11.2010, 15:56
Думается смысл п.7 сформулирован правильно, но не указана степень "ориентировки". Как быть, когда пациент имеет явно устаревшие взгляды на то, что ему требуется? Можно конечно зажмуриться и выписать кокарбоксилазу нумером 10 внутрипопочно. А можно попытаться объяснить, что сейчас его заболевание лечат иначе, и даже с лучшим результатом.

investigator
23.11.2010, 18:20
Сегодня репы Никомеда меня на измор брали.
Начали с конкора, очень уговоравили назначать в дозе 1.25 мг при ЧСС 60/мин. Не поверил. Думаю смысла нет. Правильно?
Потом спросили как же я буду лечить недиференцированные когнитивные нарушения у финансово несостоятельных больных. Очень убеждали таким больным назначать актовегин. Не поддался, настаивал на лечении их причин и модификации факторов риска. В конце разговора сошлись, что могучий плацебо эффект актовегина отвергать не стоит. А всё же как быть с такими больными?

А в самом деле почему все кроме меня в нашей поликлинике назначают актовегин?

Ронин17
23.11.2010, 18:26
а зачем спорить?
кивайте головой и говорите "да-да", им все равно вы ничего не докажете.
больных лечите по своему разумению, а в картах пишите так, как требует начальство.
таким образом все будут в плюсе. и у вас будут ручки и халат ;)

cactus1972
24.11.2010, 10:33
...А в самом деле почему все кроме меня в нашей поликлинике назначают актовегин?

Потому что только Вы читаете форум РМС:D

[QUOTE]...Потом спросили как же я буду лечить недиференцированные когнитивные нарушения у финансово несостоятельных больных... /QUOTE]

А что предлагают для финансово состоятельных?:)

investigator
24.11.2010, 15:56
А что предлагают для финансово состоятельных?:)

Согласились со мной, что эта категория больных в состоянии найти причину когнитивных нарушений и лечится как положено - этиотропно и патогенетически. Странная логика у этих БАД-реализаторов Никомеда - на липидный профиль, ТТГ, консультации психиатров, психологов, невропатологов, МРТ и т.д. денег у больных нет, а актовегин за 100 долларов пусть покупают от безисходности. Логика Геббельса прямо. В напористости с ними могут тягаться только Гедеон рихтер со своим ненужным при ОРВи гропринозином и низкосортным нормодипином.

Проще наверное с ними соглащаться, а то бдудут сидеть по часу у меня. И выгнать как-то не хочется из-за норм приличия - хоть иногда да пригласят в театр бесплатно.

Melnichenko
24.11.2010, 15:58
Старческое слабоумие ?

investigator
24.11.2010, 16:01
Старческое слабоумие ?

Да - предлагали мне назначать актовегин и от старческого слабоумия :ai:

Melnichenko
24.11.2010, 17:38
Украина - регион йодного дефицита и одна из 13-ти стран мира, до сих пор не принявшая закон об обязательном йодировании соли , увы...

investigator
24.11.2010, 23:47
Заметил такую особенность: эффективность терапии находится в прямой зависимости от стоимости препаратов. Перевёл своих больных с ГБ с копеечных препаратов на дорогие зарубежные аналоги - давление резко вернулось к норме.

А как вы относитесь к дешёвым и дорогим препаратам?

riltsov
25.11.2010, 09:11
А как вы относитесь к дешёвым и дорогим препаратам?С одной стороны, я вижу эффект плацебо от дорогих препаратов. С другой стороны, на уровне ощущений (не ЕВМ) могу говорить, что в ряде случаев импортные бренды или дорогие генерики реально лучше работают, чем дешевые генерики.

Коммерческая составляющая плацебо-эффекта показана в интересном исследовании - Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

NadezhdaDoc
25.11.2010, 11:38
Моё мнение, что пусть уж пьет дешевый аналог, чем вообще ничего. Очень часто такие ситуации, что приходит гипертоник гипотензивные препараты не принимает. В ходе беседы выясняется, что причина в том, что все, что назначали ранее было просто не по карману для пациента. Я часто, при назначении, пишу аналоги с пояснениями, а там уж пусть сам пациент решает. Или оглашаю ориентировочную стоимость препарата и необходимость его длительного(постоянного) приема и наличия более дешевых аналогов.

STc
25.11.2010, 13:04
Гедеон рихтер со своим ненужным при ОРВи гропринозином и низкосортным нормодипином.


Извините, а как Вы определяете сортность нормодипина?

STc
25.11.2010, 13:15
Сегодня репы Никомеда меня на измор брали.


У нас, до того, как представителей перестали пускать в больницу, очень Сервье активны были, доставали сильно. Предукталом доставали, а также просили менять энап на престариум, ибомного лучше помогает :bp:

Так один доктор им тупо отвечал, что вообще ИАПФ не использует (что не так). Они пугались и спрашивали, а что используете?
-Шипучий клофелин UPSA - отвечал доктор. Они терялись и уходили :ab:

NadezhdaDoc
25.11.2010, 18:54
Начали с конкора, очень уговоравили назначать в дозе 1.25 мг при ЧСС 60/мин. Не поверил. Думаю смысла нет. Правильно?
Вполне разумная рекомендация, если есть ХСН, например. Да, и вообще ЧСС 60 не противопоказание для назначения блокаторов.

investigator
25.11.2010, 22:20
Вполне разумная рекомендация, если есть ХСН, например. Да, и вообще ЧСС 60 не противопоказание для назначения блокаторов.
А может это случайно у больного 60/мин, а так может и 50 бывает? Холтеровское ж мониторирование не проводим.

Melnichenko
25.11.2010, 22:29
- А если б он патроны вез ?
- А если б макароны вез?

Gilarov
25.11.2010, 23:07
А может это случайно у больного 60/мин, а так может и 50 бывает? Холтеровское ж мониторирование не проводим.
А может 60 случайно, а так все время 70? Или 50 на холтере ночью - противопоказание к бета-блокам?

investigator
26.11.2010, 19:34
Сегодня была странная больная.
Жалобы на пожелетение кистей рук, стоп и голеней.
Остальная кожа нормального цвета, глаза тоже.
Летом больную укусил клещ... был снят через двое суток после посещения Пуща-Водицы. Появилась кольцевидная эритема. Больная не придала этому значения.

Мною направлена на антитела к боррелии (согласилась оплатить самостоятельно), на общий анализ крови, глюкозу крови (согласилась оплатить наша поликлиника). Биохимический анализ крови больная и наша поликлиника оплатить отказались.

Действительно из анамнеза похоже на боррелиоз. А почему кожа жёлтая? И только кисти и стопы. Возможно морковка или какие лекарства она принимала? :D При желтухе белки глаз жёлтые.

NadezhdaDoc
26.11.2010, 19:57
Возможно морковка или какие лекарства она принимала?
Это вы у нас спрашиваете?:D
Может хоть билирубин с трансаминазами сделает?

Vlad34
26.11.2010, 20:17
Действительно из анамнеза похоже на боррелиоз. А почему кожа жёлтая? И только кисти и стопы. Возможно морковка или какие лекарства она принимала? :D При желтухе белки глаз жёлтые.

Коллега, сформулируйте пожалуйста клиническую задачу, напишите план ее решения, и предложите его. Обозначьте пожалуйста те моменты плана, которые Вам кажутся сомнительными. Задайте по ним вопросы. Вопрос "почему кожа желтая", к сожалению ассоциируется с вопросом "почему вода мокрая" и предполагает либо неторопливую беседу в теплой обстановке, либо отсыл в библиотеку. Извините за резкость.

easl
26.11.2010, 20:26
Уважаемый коллега! Складывается впечатление, что вы воспринимаете врачей форума в качестве участников викторины "Угадай мелодию".
Еще раз перечитав всю эту тему я не нашел ни одного клинического случая, который бы вы изложили в развитии с собственными комментариями. Отрывочная информация о ваших каждодневных пациентах не позволяет и врачам форума составить правильное представление о конретном больном.
Считаю, что развитие темы в таком ключе контрпродуктивно в первую очередь для вас.

investigator
26.11.2010, 23:11
Может хоть билирубин с трансаминазами сделает?
Буду требовать с неё конечно.
К сожалению полноценно обследовать больного в амбулаторных условиях невозможно. :o Анамнез изложил.

easl
27.11.2010, 00:27
Ну хорошо. Попробуем разобрать последний эпизод.
Сегодня была странная больная..
1. Жалобы
на пожелетение кистей рук, стоп и голеней. (Изменение цвета мочи, кала?)

Анамнез. Летом больную укусил клещ..(когда именно?) был снят через двое суток после посещения Пуща-Водицы(Пуща-Водица - это святое место, больница, что-то иное?). Появилась кольцевидная эритема(через сколько времени после укуса клеща?). Больная не придала этому значения.

Эпид.анамнез.(?)проживание в сельской/городской местности,эндемичный регио или нет.

Сопутствующие заболевания. Акушерско-гинекологический анамнез.

Объективный статусОстальная кожа нормального цвета, глаза тоже.
Возраст, телосложение, питание. Далее - по органам и системам. Данные лабораторно-иструментальнх исследований.

Мною направлена на антитела к боррелии (согласилась оплатить самостоятельно), на общий анализ крови, глюкозу крови (согласилась оплатить наша поликлиника). Биохимический анализ крови больная и наша поликлиника оплатить отказались. (А какие еще варианты амбулаторного дообследования имеются? Никаких -тогда каким образом вы берете на себя ответственность и не направили пациентку в стационар с регистрацией предположительного диагноза?)

Действительно из анамнеза похоже на боррелиоз. А почему кожа жёлтая? И только кисти и стопы. Возможно морковка или какие лекарства она принимала? При желтухе белки глаз жёлтые.

Вам следует выучить свои функциональные обязанности,- т.е. то, за невыполнение чего, будут бить при случае, а не пытаться проявлять иллюзорный героизм, который вполне может привести к противоположным результатам.

Yariko
27.11.2010, 01:09
Раз, Вы, молодой коллега, в этой теме хотите поучиться, рекомендую ознакомиться, как докладывает пациента многоуважаемый коллега dmblock [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Shahla
27.11.2010, 10:37
Буду требовать с неё конечно.
К сожалению полноценно обследовать больного в амбулаторных условиях невозможно. .

В этом плане не идите на поводу у больного, и такой аргумент в своей работе больше не используйте. За больного ответственность несете Вы, и вам не дадут свалить ее на отсутствие условий. Мы все работаем примерно в одинаковых условиях. В случаях, когда я щадила больного в плане расходов на анализы, я всегда оставалась плохим врачом. Ваше дело написать ему план необходимых исследований- в данном случае, как уже писали коллеги, как минимум АЛТ, АСТ, билирубин с фракциями. Неплохо еще ферменты внутрипеченочного холестаза- ГГТ, ЩФ.
Если пациент вам доверился (комлайенс), то он сделает все исследования.

NadezhdaDoc
27.11.2010, 15:41
(А какие еще варианты амбулаторного дообследования имеются? Никаких -тогда каким образом вы берете на себя ответственность и не направили пациентку в стационар с регистрацией предположительного диагноза?)
Может не в тему напишу. Но, это не реально сплавлять в стационары больных которых по каким-либо причинам не удается быстро обследовать амбулаторно(для самих стационаров). А варианты дообследования обычно имеются "неспешные": через неделю будут талоны на биохимию, а через пару месяцев подойдет очередь на УЗИ...

easl
27.11.2010, 15:46
Но при наличии желтухи в первую очередь думается о вирусном гепатите, а это - повод к госпитализации не в плановом порядке.

investigator
01.12.2010, 12:34
Вот дал больному с ЧСС 60 карведилол 6.25 мг * 2 раза в день. Сейчас у него пульс 48. Непорядок. Отменил.
Больной признался, что сжульничал и пил всего по 1/4 таблетки (то есть можно считать не пил). :D

Так что лишний ра убедился, что бетаблокатор при однократно измеренном пульсе 60 не нужен. Если реальный пульс больного 48, а я б ему ещё хорошую дозу бетаблока дал?

STc
01.12.2010, 13:14
Вот дал больному с ЧСС 60 карведилол 6.25 мг * 2 раза в день. Сейчас у него пульс 48. Непорядок. Отменил.
Больной признался, что сжульничал и пил всего по 1/4 таблетки (то есть можно считать не пил).


У больного в случайной точке пульс 60. Вы назначаете карведилол 6,25, негомеопатическую дозу, заметим. По каким показаниям из поста неясно. Я не считаю, что 1,5 мг карведилола это "не пил". Еще как пил, с исходным пульсом 60, ночным, возможно, 50 и менее, а AV-проводимость Вы при назначении, вообще, учитывали?
Из этого сообщения только такой вывод получается: Вы сделали необоснованное заведомо опасное назначение, больной его выполнил только частично и отделался легким испугом. Видимо, таково доверие больного к Вашей славе экспериментатора.
Зато Вы убедились, что так делать не следует. Так и вижу уходящий за горизонт ряд надгробий и на каждом эпитафия "не надо было аспирином астму лечить", "ну так и знал, что строфантин плохой антиаритмик", "при гиперкризе полиглюкином мозговой кровоток лучше не повышать" :D:molotok::meowth:

eduardshraibman
01.12.2010, 13:38
Вот дал больному с ЧСС 60 карведилол 6.25 мг * 2 раза в день. Сейчас у него пульс 48. Непорядок. Отменил.
Больной признался, что сжульничал и пил всего по 1/4 таблетки (то есть можно считать не пил). :D

Так что лишний ра убедился, ...?

А что это за болезнь ЧСС-60,что требует лечения карведилолом?О чем Вы рассказываете?Такое ощущение, что читаю сценарий к новым сериям "Интерны"

investigator
01.12.2010, 13:50
ИБС:постинфарктный кардиосклероз.Стабильная стенокардия. Сердечная недостаточность. Панические атаки, но к психиатру идти отказался наотрез.
Здесь на форуме посоветовали на ЧСС 60 давать бетаблокаторы в гомеопатических дозах в нескольких постах выше.

Vlad34
01.12.2010, 14:12
Внимательно пересмотрел всю кашу на предыдущих 8 страницах. Описания пациента с "ИБС:постинфарктный кардиосклероз.Стабильная стенокардия. Сердечная недостаточность" и вкупе паническими атаками не нашел. По поводу рекомендаций? давать в-блокеры при ЧСС 60 имеется в наличие только комментарий
Вполне разумная рекомендация, если есть ХСН, например. Да, и вообще ЧСС 60 не противопоказание для назначения блокаторов.
К комментарию вопросов нет. Но как доктор соотнес его с текущей ситуацией - неясно. Поэтому фразу
Здесь на форуме посоветовали на ЧСС 60 давать бетаблокаторы в гомеопатических дозах в нескольких постах выше.
видимо нужно вернуть обратно к доктору. Ибо как указывается в большинстве руководств
Neither the ***** nor the authors accept any responsibility for any loss of or damage arising from actions or decisions based on the information contained within this publication.Ultimate responsibility for the treatment of patients and interpretation of the published material lies with the medical practitioner.

STc
01.12.2010, 14:31
Действительно, ЧСС 60 не абсолютное противопоказание к бета-блокаторам. Но это явно не показание. Если вопрос о лечении ХСН, можно назначить, но дозу тировать с минимальных особенно тщательно. Речь о стенокардии - тоже, если можно назначить, нужно назначить, но учитывать риски чрезмерной брадикардии и AV-блокады. Здесь же "услышал звон...",

investigator
01.12.2010, 21:12
Проблема осложняется схожестью симптомов панической атаки (предварительный диагноз установил я - присутсвовал при самой атаке) и стабильной стенокардии.

investigator
01.12.2010, 21:15
Проблема осложняется схожестью симптомов панической атаки (предварительный диагноз установил я - присутсвовал при самой атаке) и стабильной стенокардии.
Доза назначена минимальная гомеопатическая - 1/4 от рекомендованной, да и то он её не пил.

Shahla
01.12.2010, 21:17
При таком пульсе лучше начинать с бетаблокаторов с коротким периодом полувыведения, например с метапролола. Важно также учитывать какие еще препараты принимал пациент.
Заметьте, в посте 120 доктор STc отметил, что доза карведилола не была гомеопатической.
Почему молсидомин (сиднофарм) вместо нитратов?
Почему в лечении сердечной недостаточности нет ингибиторов АПФ?

investigator
01.12.2010, 21:20
Пациенту назначены:
вабадин 40 мг на ночь (отказался);
кардиомагнил 75 мг на ночь (отказался);
синднофарм при боли (пьёт регулярно вне зависимсоти от болевого синдрома).

Целосообразность назначения карведилола не понимаю, но здесь на форуме посоветровали назначить и наши кардиологи тоже.

Vlad34
01.12.2010, 21:39
Итак. Некто. Пол вероятно мужской. Возраст неизвестен. Вес неважен. Считается, что страдает ИБС. Стабильной стенокардией. Функциональный класс неизвестен. На основании чего выставлен такой диагноз неинтересно. Сердечной недостаточностью. В чем она проявляется неясно. При этом страдает паническими атаками, диагносцированными нашим молодым коллегой. На основании чего непонятно, но подтверждения от психиатра нет и не будет. Пациент вредный, лечится не хочет. Таблетки принимает выборочно. Но доктор все таки впихивает в него карведилол, и внезапно получает не тот результат, на который рассчитывал. Почему? Странно, ведь мы все видели ЭКГ этого пациента, скорее всего это тот, у которого мерцательная аритмия в нагрузку, и сообща посоветовали доктору дать б-блокатор. Ведь доктор сам не понимает, зачем карведилол. Вай самолет?(с).
Коллеги! О чем эта тема?

Gilarov
01.12.2010, 22:15
Предложение молодому специалисту.
То что касается кардиологии. Каждый случай описывать в отдельной теме. Случаи представлять подробно. В разделе "Кардиология" постараются Вам все разъяснить. В крайнем случае забанят (шутка).

investigator
02.12.2010, 00:33
Даже на самый незначительный вопрос отдельную тему создавать?

riltsov
02.12.2010, 07:26
Даже на самый незначительный вопрос отдельную тему создавать?Совершенно непродуктивно обсуждать все вопросы в одной теме. Получается каша.

По любому даже самому, как Вам кажется, незначительному вопросу смело открывайте новую тему.

Тема закрыта. Если из этой темы захотите выделить и продолжить отдельную ветку – дайте мне знать.