Объективизация слабости. [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Объективизация слабости.


locot
19.10.2010, 18:20
Уважаемые коллеги!

Женщина 53 лет, до пенсии 2 года, разведена,
активна. Макияж. Громкий звучный голос.
Большую часть времени проводит в койке.
Считает,что у нее "жуткая слабость".
В клинике?функциональная желудочная диспепсия. рецидивирующие носовые и дисфункциональные маточные кровотечения с исходом в легкую железодефицитную анемия с НВ 100-105. На фоне терапии препаратами железа НВ 134г/л Слабость никуда не ушла..
Элементы агравации исключить нельзя.
Но больная активна в плане жалоб в горздрав, считает, что не трудоспособна.
Планируем направить ее на МСЭК и экспертные вопросы решить коллегиально...
Тем не менее что подскажете по вопросу темы?

doctor101
19.10.2010, 18:59
что подскажете по вопросу темы?

А вопрос-то в чем состоит.
С каким диагнозом планируется отправить на экспертную комиссию/если правильно понял/.

Aminazinka
19.10.2010, 19:38
Мне кажется, подход "доказать наличие симптома в соответствии с жалобой" в данной ситуации порочен.
Скорее я бы пыталась объективизировать нарушения здоровья, насколько это возможно. И обязательно толкового психиатра привлечь. Возможно, из тех, кто работает в той же МСЭ.
Бойкость в написании жалоб это только показатель бойкости в написании жалоб. Пока не доказано, что это симптом ;)


locot
19.10.2010, 20:10
А вопрос-то в чем состоит.
С каким диагнозом планируется отправить на экспертную комиссию/если правильно понял/.

На экспертную комиссию отправим для "коллективного" решения вопроса о трудоспособностии больной. ПОКА рабочий диагноз соматоформное расстройство и функциональная желудочная диспепсия.
К большущему нашему стыду во Владимирской области по линии ОМС/по полису и бесплатно/ не проводим исследования на целиакию. Платно - больная категорически отказывается.Чиновники от ОМС разводят руками. Квот на дообследование в гастроцентры в Москву в области нет.

А к примеру, в Израиле, как поступают в спорных случаях, когда у врача и пациента разные взгляды на его трудоспособность?

audovichenko
19.10.2010, 20:15
А она на осмотр психиатром согласна или отказывается? Гинекологи чего говорят по поводу лечения? Хирургическое? Согласна или тоже отказывается?

locot
19.10.2010, 20:22
Психиатром осмотрена: заключение "соматоформное расстройство" - но назначенный сульпирид субъективно переносит плохо. отсюда отказалась от его приема. Психиатр добавляет - все-таки у Вас склонность к геморрагиям/носовые кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения, так что...
Гинеколог: дисфункциональные маточные кровотечения в постменопаузе.
Хирург: для чего?


audovichenko
19.10.2010, 20:25
Гинекологи не считают, что есть показания для хирургического лечения? Это я исключительно в плане обратимости анемии.

locot
19.10.2010, 20:26
Нет, ограничиваются повторными диагностическими выскабливаниями...

audovichenko
19.10.2010, 20:32
Понятно. Думаю, другие варианты психиатрической терапии она тоже будет "плохо переносить".
Мне кажется, разумное решение направить на МСЭК. С одной стороны, отчетливых признаков инвалидности нет. С другой, 3 группу может и выцыганит.... По крайней мере, таких примеров видано-перевидано.


locot
19.10.2010, 20:37
Тут самый сложный вопрос, который поставил уважаемый доктор Полонский "С каким диагнозом планируется отправить на экспертную комиссию/если правильно понял/."
Ну не с функциональной же диспепсией....

с одной стороны, мы не чисты перед больной в том плане,что не имеем возможности полностью ее обследовать. С другой, больная этим вроде как пользуется...

doctor101
19.10.2010, 20:37
А к примеру, в Израиле, как поступают в спорных случаях, когда у врача и пациента разные взгляды на его трудоспособность?

Взгляд пациента никого не волнует.Ясно,что каждый мало мальский больной желает быть больным ОЧЕНЬ,отэтого зависит выплаты института национального страхования.
Поэтому
-направление на комиссию подлежит только пациент,с ОБЪЕКТИВНО установленным диагнозом,после выполнения ВСЕХ рекомендованых,согласно стандартам исследованиям.,на основании заключения профильного узкого специалиста данной комиссии.
Ваша пациентка к комиссии не готова.У нас бы приняв ее документы,она получила список исследований,которые ей не выполнены.

locot
19.10.2010, 20:43
Где бы взять эти заветные "ОБЪЕКТИВНО и ВСЕХ" в нашей российской действительности...


Aminazinka
19.10.2010, 20:49
Плохая переносимость сульпирида кем-то зафиксирована объективно? В чем она выражается? И какую дозировку она плохо переносит?

locot
19.10.2010, 20:51
Плохая переносимость сульпирида кем-то зафиксирована объективно? В чем она выражается?

"меня от него мотает" и все... лекарство не принимает...

Aminazinka
19.10.2010, 20:55
Не стала бы я это квалифицировать как непереносимость. Скорее как отказ от терапии ввиду вероятного побочного эффекта.


locot
19.10.2010, 20:57
Не стала бы я это квалифицировать как непереносимость. Скорее как отказ от терапии ввиду вероятного побочного эффекта.

Насколько это меняет суть дела?

Aminazinka
19.10.2010, 21:03
Фактически это не отвергает предположение о наличии психического расстройства, разве что несколько расширяет возможный список диагнозов. Явно показала уши вторичная выгода от болезни. А это у нас где-то в F4, кажется, имеет вполне диагнозабельное название. Можно даже поискать конкретный код.

locot
19.10.2010, 21:07
Уши и так торчат: " Я 26 лет проработала на заводе, а теперь никому не нужна...
как я доработаю 2 года до пенсии..."

Еще был фокус с сыпью на коже "зудящие" папулы, некоторые с геморрагическими корочками...Вопрос больной - это у меня что? даже биопсию кожи брали - ничего особенного... потом соседка по палате в сердцах прокомментировала " да ты не ковыряй!"...
И действительно сыпи нет: на спине. правой руке, правой молочной железе - куда больная/правша/ не может дотянуться правой рукой - Мюнхаузен?

Aminazinka
19.10.2010, 21:10
Ну вот, с подклассом я ожидаемо промахнулась, но ключевые слова не забыла. Поиск дал результат:
F68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам

Соматические симптомы, соответствующие и первоначально обусловленные установленным соматическим расстройством, заболеванием или инвалидизацией, становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию пациента. Развивается синдром направленного на привлечение внимания (гистрионного) поведения, который может включать дополнительные (и обычно неспецифические) жалобы несоматической природы. Из-за боли или сниженной трудоспособности больной обычно находится в состоянии дистресса и озабочен возможно оправданными волнениями относительно вероятности длительной или прогрессирующей инвалидизации или болевых ощущений. Мотивирующим фактором могут быть также неудовлетворенность результатами лечения или обследований или разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некоторых случаях представляется очевидной связь мотивации с возможностью получения финансовой компенсации за несчастные случаи или травмы, но
даже после успешного юридического разрешения ситуации этот синдром
необязательно быстро исчезает.

Включается:

- компенсационный невроз;
- рентный невроз;
- рентные установки.


F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов
или инвалидности физического или психологического
характера (поддельное нарушение)

При отсутствии установленного соматического или психического расстройства, заболевания или сниженной трудоспособности индивидуум периодически или постоянно симулирует симптомы. Физические симптомы могут включать самоповреждения в виде порезов и царапин, которые наносятся для того, чтобы вызвать кровотечение, или инъекционное введение себе токсических веществ. Имитация боли и заявления о кровотечениях могут быть столь постоянными и убедительными, что периодически выполняются обследования и операции в разных больницах и клиниках, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.

Мотивация к такого рода поведению почти всегда носит неясный и предположительно внутренний характер, а состояние лучше всего интерпретируется как расстройство, связанное с принятием роли больного. Лица с таким типом поведения обычно обнаруживают признаки ряда других выраженных аномалий личности и взаимоотношений.

Симуляция болезни, определяемая как преднамеренное вызывание у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации, в соответствии с внешними стрессами или побудительными мотивами должна кодироваться под рубрикой Z76.5 МКБ-10, а не посредством кодов из данного Класса. Наиболее частые внешние мотивации к симулятивному поведению включают уклонение от преследования за правонарушение, приобретение запрещенных препаратов, уклонение от призыва на военную службу, в том числе, связанную с опасностями, а также получение льгот, предназначенных для больных людей, таких как улучшение жилищных условий. Симуляция относительно часта в юридической практике и в среде военнослужащих, в то время как в условиях обычной гражданской жизни она встречается сравнительно реже.

Включаются:

- синдром завсегдатая больниц;
- синдром "госпитальной блохи";
- синдром Мюнхгаузена;
- кочующий больной.

Исключаются:

- синдром избитого ребенка БДУ (T74.1);
- искусственный дерматит (L98.1);
- артифициальный дерматит (L98.1);
- невротическое расчесывание кожи (L98.1);
- симуляция болезни (Z76.5);
- имитация болезни (Z76.5);
- личность, симулирующая болезнь (с очевидной мотивацией) (Z76.5);
- Мюнхгаузен по доверенности (грубое обращение с детьми) (T74.8).


Ну вот я бы скорее думала о F68.0

locot
19.10.2010, 21:12
Уважаемая Ирина Геннадиевна! даже не знаю как Вас благодарить ! :)

locot
19.10.2010, 21:29
Технический вопрос: F68 - это коллегиальный7 комиссионный ? диагноз?

Zambrozy
19.10.2010, 22:06
Кем работает? В контексте решения вопроса о трудоспособности...
Reasonable initial studies to obtain include:

*• Complete blood count with differential

*• Erythrocyte sedimentation rate

*• Chemistry screen (including electrolytes, glucose, renal and liver function tests)

*• Thyroid stimulating hormone (TSH)

*• Creatine kinase (CK), if pain or muscle weakness present
Что говорит\пишет невролог? Возможно ли провести функциональные пробы для определения толерантности к физическим нагрузкам.

Aminazinka
20.10.2010, 10:03
F68 это просто психиатрический диагноз. Такой же как F32 или F21. Для его постановки нужен врач-психиатр. После того, как (повторюсь) будет полностью исследовано соматическое здоровье. При этом ничто не мешает психическим симптомам сопутствовать соматическому нездоровью, просто порядок вмешательства будет другой.

locot
20.10.2010, 19:20
Уважаемые Антон Васильевич и Ирина Геннадиевна - спасибоще!!!!