Просмотр полной версии : Целесообразность вентрикулографии при ОКС?

Коллеги, помогите пожалуйста найти ответ на интересующий вопрос или поделитесь своими соображениями.
В связи с отсутствием в клинике возможности экстренной(круглосуточной) ЭХО-КС и с учетом того, что регулярно возникают ситуации, когда выполнить это исследование действительно необходимо для решения вопросов, касающихся тактики лечения, ведения и не только, а также с учетом того, что лаборатория РХМДиЛ работает круглосуточно и обслуживает большую часть области в рамках ОКС, руководством был предложен логичный выход - выполнять вентрикулографию тогда, когда необходимо (показано) выполнение ЭХО-КС.
Логически рассуждая, отбросив все излишние страхи относительно катетеризации полостей "острого" сердца, все равно приходит в голову мысли пессимистического характера в отношении целесообразности выполнения данного исследования в условиях ОКС.
Собственно вопрос и заключается в целесообразности и обоснованности такого подхода? Может кто-то поделится полезными ссылками или соображениями относительного этого, буду весьма благодарен.
Опасения возникают во-первых из-за того, что это дополнительная инвазивная нагрузка на "острого" пациента, а в основном потребность в ЭХО-КС возникает как раз у наиболее тяжелых пациентов с выраженным поражением коронарного русла; во-вторых при ОКС и без того повышен риск пристеночного тромбообразования в результате воздействия триады Virchov: циркулярный стаз в области ишемии, эндотелиальное повреждение и гиперкоагуляционный статус, поэтому лишнее "механическое" воздействие Pig-катетером в полостях существенно увеличивает риски церебральных эмболий.
Это вот навскидку :bn:
Но хотелось бы услышать и другие точки зрения.

Каким образом результат вентрикулографии может повлиять на тактику лечения больного с ОКС? Артерию все равно надо "открывать"... А потом можно и ЭхоКГ дождаться.

С уважением, Лев.

Пациенты с многососудистым поражением, при ОКС без определенной локализации по ЭКГ, в моем понимании - это субэндокардиальные инфаркты. Попытка выявить зоны локального гипокинеза двухпроекционным инвазивным методом у таких пациентов представляется нецелесообразной, ИМХО.

В нашей больничке единожды, задним умом, встал вопрос о дифференциальной диагностике синдрома Такацубо, ну, и скажем миокардита. Логичным выводом мы посчитали пациентам с ОКС, положительным троп-Т тестом и чистыми коронарами выполнять ВГ, о чем существуют статьи (ссылки привести не могу)

Каким образом результат вентрикулографии может повлиять на тактику лечения больного с ОКС? Артерию все равно надо "открывать"... А потом можно и ЭхоКГ дождаться.

С уважением, Лев.

Согласен.
Но для установки ВАБК тоже должны быть показания.
ФВ - один из них.
Тяжелые многососудистые поражения на фоне СД, когда ФВ может влиять на выбор метода реваскуляризации, например АКШ.
Вольно-моделируемая ситуация.
Смерть пациента от осложнения ЧТКА(например диссекция или "no-reflow") или сразу после ЧТКА, когда "открыть" артерию не удалось по какой-либо причине. Повлияла бы на результат установка ВАБК?
-Ну наверное повлияла бы.
Но всем таким пациентам выполнить ЧКВ на фоне ВАБК возможности пока нет. Приходится выбирать. Выбор ненпростой. ФВ в этом деле хороший аргумент;)
И вот как вариант предложено выполнять вентрикулографию.
В двух словах если...
Целесообразность реваскуляризации пациентов с ОКС определяется рядом факторов. ФВ один из них.
С другой стороны вентрикулография - это очень жестко с учетом ОКС)

У нас контрпульсатора пока нет, маячит в неясной перспективе, но выполнять вентрикулографию пациенту, глядя на которого появляется мысль "а не поставить ли ему контрапульс?" мне кажется на самом деле жестко...

У нас контрпульсатора пока нет, маячит в неясной перспективе, но выполнять вентрикулографию пациенту, глядя на которого появляется мысль "а не поставить ли ему контрапульс?" мне кажется на самом деле жестко...

Вот и у нас такие опасения возникают,но "властьимущие":rolleyes: говорят о необходимости предоставить какие-то более весомые аргументы,чем личные соображения и опасения по этому поводу.
С чем пока действительно возникла проблема)

А чем Вам Эхо для определения ФВ не мило? Дешево и сердито.

Мы здесь (в отделении) посовещались и решили: вентркулография подчиняется правилам Паркинсона - если вы собираетесь сделать анализ, подумайте, что вы будете делать в случае положительного ответа и в случае отрицательного ответа. Если ответы совпадут, то анализ делать не надо.
Если сведения о сократимости желудочков изменят судьбу больного, то её над оценивать любым способом, хоть по Броку (прямая пункция верхушки левого желудочка, 1956 г.). Кстати, гибельность вентрикулографии для больных ОКС, несколько преувеличена. Во время службы в Кардиоцентре, мы выполняли вентрикулографию всем больным, которым проводился селективный или системный тромболизис (конец 80-х годов, научный протокол). Специфических осложнений не было. Единственным противопоказанием для вентрикулографии является значимый стеноз ствола. Кстати, ударную нагрузку на ЛЖ можно уменьшить инъекцией КВ в правые отделы сердца, визуализируя левые отделы на "перетоке".
Самый главный вопрос - на фига? Это действительно имеет определяющую роль в судьбе больного? Принимать решение - десижин мейкеру (прошу прощения за каламбур).

А чем Вам Эхо для определения ФВ не мило? Дешево и сердито.

Дык нет такой возможности по дежурству,а ситуации,когда "надо" возникают часто(

Самый главный вопрос - на фига? Это действительно имеет определяющую роль в судьбе больного?
Сергей Александрович,спасибо за развернутый ответ)
Ситуация проста до безобразия.
Идет разбор летальных случаев,имеет место картина многососудистого диффузного поражения коронарного русла у пациента,который входе ЧКВ погибает.Спрашивают - а с ВАБК мог результат быть иным.
Отвечаем - впринципе, "да".
-Что не поставили?
-Ну считали,что особой надобности у данного пациента не было.
Могли бы сослаться на ФВ,но ЭХО по дежурству нет.
Аппарат есть - смотреть некому.
Встают кардиохирурги и говорят,что мол делайте вентрикулографию тогда.
"Все",мол,делают.
Кто эти "все",не уточняют.
Руководству этого тдостаточно и поступает команда - выполнять.
Вот так вот грустно у нас все.
Наши соображения расценены,как "общие слова(с)" и хотелось бы конкретных фактов.
Такие дела:bn:

Что-то мне подсказывает, что ВАБК стоит начинать до КАГ. Вполне возможно, я не прав, ибо не специалист.

Что-то мне подсказывает, что ВАБК стоит начинать до КАГ. Вполне возможно, я не прав, ибо не специалист.
Не совсем понял, что вы имеете ввиду коллега.
ВАБК стоит начать до КАГ например при клинике кардиогенного шока?
Вполне возможно.
Но ВАБК требует определенного количества затраченного времени на установку и подготовку оборудования.
Это "затраченное время" может оказаться критическим в ситуации самого шока.
Такие ситуации были.
В голову приходят мысли о том, что лучше было бы потратить это время на установку гайд-катетера и попытку реканализации хотя бы проводником.
В большинстве случаев возникают ситуации, когда мы видим картину диффузного поражения(многососудистого) с/или вовлечением ствола ЛКА(в той или иной мере) и четким инфаркт-связанным поражением. Т е необходимость экстренной реваскуляризации не вызывает сомнений, а вот установка ВАБК вызывает, особенно когда гемодинамика пациента относительно стабильная(Не рекомендуется систематическое использование баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики. Класс-III, уровень-В.Согласно [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Возможность ЭХО-КС по дежурству пока(надеюсь) отсутствует и с ориентироваться на обьективный аргумент - ФВ, возможности нет.
Конечно, если все проходит "ОК",то и вопросов нет.
Но бывают ситуации, когда спасти пациента не удается и тогда задаются эти риторические вопросы)
Буду думать над - отвечайте: в принципе,"нет"
Спасибо;)

Давайте всеже четко отделять пациентов с ОКС без подъема ST и наоборот.
Если пациент в острейшей фазе инфаркта, думаю мало из кардиохирургов решатся взять пациента на стол.
Для определения показаний для установки ВАБК мне кажется принципиальнее не ФВ, а клиника ОСН или гемодинамические данные, такие как КДД в полости ЛЖ и отражающее этот параметр давление заклинивания ЛА. А вливать в больного с развивающимся кардиогенным шоком лишний объем констраста не совсем разумно.

Ставить баллон до КАГ при STEMI тоже вопрос дискутабельный. Если есть возможность быстро открыть кровоток в ИСА, а затем воспользовавшись тем же артериальным доступом поставить баллон. Не так уж редки местные сосудистые осложнения от 8-френчевого интродьюссера , лишний артериальный доступ только повышает их риск. да и тяжело больном лежать без возможности сгибать обе ноги.

Не совсем понял, что вы имеете ввиду коллега.
ВАБК стоит начать до КАГ например при клинике кардиогенного шока?
Вполне возможно.
Но ВАБК требует определенного количества затраченного времени на установку и подготовку оборудования.
Это "затраченное время" может оказаться критическим в ситуации самого шока. Установка баллона обычно требует небольшого количества времени. И может выполняться непосредственно в блоке, до подачи больного в рентгеноперационную. Если хирургическая бригада готова взять больного "с колес" (не частый, прямо скажем случай"), то баллон можно устанавливать параллельно с противоположной стороны.
Какое оборудование нужно готовить для этого, я не знаю.
Ставить баллон до КАГ при STEMI тоже вопрос дискутабельный.
Смотря какой STEMI.
Если есть возможность быстро открыть кровоток в ИСА, а затем воспользовавшись тем же артериальным доступом поставить баллон. Не так уж редки местные сосудистые осложнения от 8-френчевого интродьюссера , лишний артериальный доступ только повышает их риск. да и тяжело больном лежать без возможности сгибать обе ноги. Если у больного ИМ есть показания для ВАБК, то предложенная Вами тактика мне кажется неоправданной.

Установка баллона обычно требует небольшого количества времени. И может выполняться непосредственно в блоке, до подачи больного в рентгеноперационную. Если хирургическая бригада готова взять больного "с колес" (не частый, прямо скажем случай"), то баллон можно устанавливать параллельно с противоположной стороны.
Какое оборудование нужно готовить для этого, я не знаю.

Согласен,коллега.
Но все это актуально при идеально отрегулированной работе всех служб, работающих в рамках ОКС.Добиться этого очень трудно.
Т е "на прямую" (ИМХО) зависит от организации лечебного процесса,ибо сам процесс установки "баллона" дело нехитрое при наличии минимального опыта.
Поскольку у нас один аппарат ВАБК и для нужд кардиохирургов во время АКШ и для нужд лаборатории РХМДиЛ в рамках помощи при ОКС,то расчитывать на оперативность доставки его в операционную не приходится,как показывает практика.Доставляют его с этажа на этаж и из другого крыла больницы.За это время реально можно закатетеризировать устье артерии и завести проводник,с учетом выполненной диагностики.
Врачи ПРиТ и кардиореанимации самостаятельно необучены ставить ВАБК у себя,"на месте".Такой вопрос даже не звучал ниразу,хотя может и стоит его обсудить.Но думаю перспектив в этом направлении будет немного.
Вообщем,понятно,что в идеале так и должна быть организована работа.
Но,увы,пока имеем проблемы.
Стараемся тяжелых пациентов брать быстрее,но эти неустранимые препятсвия:дефицит ср и мл персонала,нерасторопность "старослужащих",оформление историй,взятие согласия на процедуру,бритье паха и пр.
На памяти случая два наверное,когда пациент попадал в операционную "на прямую" без существенных проволочек.
Скажите,у вас реально врачи ПРИТ и кардиореанимации сами устанавливают ВАБК?

Согласен,коллега.
Скажите,у вас реально врачи ПРИТ и кардиореанимации сами устанавливают ВАБК?
У нас 3 (три!) отделения реанимации, 1 само справляется с контрапульсами и всеми катетерами (осложнения, естественно бывают, но у кого их нет?), изредка мы помогает поставить баллон. 2 других отделения больных с работающими контрпульсаторами боятся.

У нас 3 (три!) отделения реанимации, 1 само справляется с контрапульсами и всеми катетерами (осложнения, естественно бывают, но у кого их нет?), изредка мы помогает поставить баллон. 2 других отделения больных с работающими контрпульсаторами боятся.
Скажите,а в том отделении,где "не боятся",как осуществляют контроль "стояния" баллона в нисходящей аорте?
И какие аргументы у тех,кто "боится"?
Хочется сравнить;)
У наших коллег - отсутствие возможности рентген-контроля при позиционировании "баллона" один из аргументов "против".
Хотя я понимаю,что без него наверное можно обойтись,ибо синхронизировать работу "баллона" в период диастолы(а следовательно правильно позиционировать баллон) вполне возможно по кривой центрального пульса на мониторе ВАБК.
Ps(извиняюсь за оффтоп):коллеги,подскажите,какой алгоритм(подход) к выбору инструмента при ОКС используете вы?
Поясню.
У нас принято диагностику начинать с 5 Fr катетеров вне зависимости от варианта ОКС.В дальнейшем,по результатам КГ,если показана реваскуляризация, катетер заменяется на необходимый размер 6 или 7 Fr.
Знаю,что в некотрых клиниках используют такой подход - при ОКС ПST сразу используется 6 Fr катетер,что впринципе нелишено смысла(ИМХО).
Может кто-то поделится наработками?:rolleyes:

sorry, чего-то я не понял вопрос с первого раза... подумал, что речь про интр-ры...
мы делаем диагностику всегда обычными (диагностическими) катетерами, но через подходящий для гайда (больший размер) интр-р. в случае пластики - заменяемся на гайд.
на мой взгляд, даже при условии, что по ЭКГ точно ясен бассейн, брать сразу гайд - не вариант. Диагностику можно сделать и полуселективно (при необычной анатомии), а выбирать гайд (поддержка, куда смотрит- ОА или ПНА) лучше опираясь на картинки диагностики.

-автору- еще раз sorry, за невнимание в чтении вопроса?:ah:

Ps(извиняюсь за оффтоп):коллеги,подскажите,какой алгоритм(подход) к выбору инструмента при ОКС используете вы?
Поясню.
У нас принято диагностику начинать с 5 Fr катетеров вне зависимости от варианта ОКС.В дальнейшем,по результатам КГ,если показана реваскуляризация, катетер заменяется на необходимый размер 6 или 7 Fr.
Знаю,что в некотрых клиниках используют такой подход - при ОКС ПST сразу используется 6 Fr катетер,что впринципе нелишено смысла(ИМХО).
Может кто-то поделится наработками?:rolleyes:
Многое зависит от имеющегося спектра инструмента. Как Вы понимаете, современный инструмент позволяет провести стентирование и на 5F системе. Если Вы изначально "заточены" на ad hoc PCI, которая выполняется на 6F системе, смысла начинать с 5F нет. Кроме того, большинство бифуркационных пластик делается на 6F.
Другой очевидный подход, когда требуется сэкономить время: в случае, если Вы по входным клиническим данным уверены на каком бассейне предстоит работать, имеет смысл начать ангиографию с предположительно интактного бассейна диагностическим катетером, а на проблемную артерию брать сразу гайдинг-катетер.

И при ОКС ПССТ - сначала "незаинтересованную артерию" смотрим диагностическим катетером, а в "симптом-определяющую" сразу ставим гайд. Определяем артерии, естественно, "на глазок", по ЭКГ.

И при ОКС ПССТ - сначала "незаинтересованную артерию" смотрим диагностическим катетером, а в "симптом-определяющую" сразу ставим гайд. Определяем артерии, естественно, "на глазок", по ЭКГ. Объясните, плз, а почему, если инфаркт-связанная артерия очевидна, не делать КАГ и соответственно PCI этого сосуда, а лишь потом заниматься диагностикой?

Чтобы определить риски, по-моему...

Объясните, плз, а почему, если инфаркт-связанная артерия очевидна, не делать КАГ и соответственно PCI этого сосуда, а лишь потом заниматься диагностикой?


иногда успевают образоваться коллатерали в дистальное русло, и если мы потратим 2-3 минуты чтобы их увидеть, хуже не будет. Если проблемы с катетеризацией(нестандартная анатомия и т.п.) упираться не стоит, доделать в конце.
что касаемо очередности постановки баллона или открытия ИСА, идеально когда оператор может заниматься вопросом реперфузии, а параллельно кто то сможет быстро ставить баллон, не мешая при это, к сожалению не везде есть по дежурству такие специалисты. У нас кардиореаниматологи не хотят ставить баллоны. видимо потому что не хотят потом делать гемостаз? :)

Сегодня впервые пришлось сделать ВГ при ОКС. Женщина, 56 лет, впервые клиника ОКС с подъемом ST, тропонин +, на Эхо-КГ - гипокинезия верхушки, ФВ упала до 46%. На коронарограммах - чистейшие сосуды. Из особенностей КГ - тонюсенькая ПНА в верхушечном сегменте после отхождения крупной второй диагональной ветки. На вентрикулограмме - акинезия верхушки, ФВ - 48%. Консилиум постановил - болезнь такоцубо (она же: стрессовая кардиомиопатия/синдром разбитого сердца). Лечется таблетками. Говорят редкое заболевание, в нашей больнице второй случай (закон парных случаев). Сам вижу впервые.

Сегодня впервые пришлось сделать ВГ при ОКС. Женщина, 56 лет, впервые клиника ОКС с подъемом ST, тропонин +, на Эхо-КГ - гипокинезия верхушки, ФВ упала до 46%. На коронарограммах - чистейшие сосуды. Из особенностей КГ - тонюсенькая ПНА в верхушечном сегменте после отхождения крупной второй диагональной ветки. На вентрикулограмме - акинезия верхушки, ФВ - 48%. Консилиум постановил - болезнь такоцубо (она же: стрессовая кардиомиопатия/синдром разбитого сердца). Лечется таблетками. Говорят редкое заболевание, в нашей больнице второй случай (закон парных случаев). Сам вижу впервые.
Тонюсенькая ПНА требует очень пристального изучения. Бывает очень короткий рканализированный тромб, который трудно рассмотреть. Второй вариант - спонтанный лизис. Думаю, что "ловушка для крабов", всё же, не диагноз первого выбора. Как известно, редкие болезни бывают редко, а частые болезни - часто:cool:.

Тонюсенькая ПНА требует очень пристального изучения. :cool:.

Тщательно смотрели на ПНА. Диаметр её плавно, равномерно уменьшается. Для наглядности попробую скинуть картинки.

РВГ выложите, пожалуйста, еще... только не картинку, а клип... Хорошо бы и Эхо посмотреть, сравнить...

"ловушка для крабов"

Слегка поправлю - "ловушка для осьминогов"

редкие болезни бывают редко, а частые болезни - часто.

Это безусловно.

Мда, в возрасте 30 лет б-нь такацубо подозревать все-таки легче, чем в 56... А другие факторы риска атеросклероза (кроме возраста) есть? Картинки ВГ и Эхокг могут иметь решающее значение в данном случае.

Информация о пациенте, картинки и видео будут представлены в обозримом будущем.

Как и обещал...
Коротенько (основное) о пациентке из записей дежурных и лечащих врачей во вложенном файле.

Видео КГ и ВГ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Картинка ВГ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Все ссылки действительны в течение 5 дней.
К сожалению, картинки с Эхо-КС не покажу, так как аппарат не позволяет фиксировать и сохранять изображение (чего-то там сломалось).

takotsubo
P.S. Если миокардит исключен.

Да, похоже на такацубо. Ну чтож, тетеньке повезло - прогноз у них всяко лучше, чем после здоровенного переднего ИМ.
P.S. Эхо нужно переделывать в динамике - иногда бывает отсроченный тромбоз полости ЛЖ.

На сегодняшний день в нашем отделении (можно и не обобщать - я столкнулся) появилась тенденция к назначению вентрикулографии в плановом порядке как отдельного исследования. Подача идет, не трудно догадаться, со стороны сердечно-сосудистых хирургов. Объяснения таковы: нам необходима ВГ для определения объема вмешательства при наличие дискинетической аневризмы ЛЖ.
Однако на практике пациенты пребывают с не столь значительными "верхушечными" дискинезами, которые к тому же, довольно часто "заполнены" пристеночным тромбом.
Аргументация лечащих Кардиологов сводится к другим доводам, нам возвращают пациентов из центральных клиник для дообследования.
Попытки дисскуссий о том, что ЭхоКС можно получить прекрасные картинки с четкой визуализацией тромба и полости аневризмы и даже выполнить распечатку сонограмм - сводятся к "непреодолимым" организационным проблемам по очному участию Хирурга в ЭхоКС: "а нам удобнее вентрикулограммы посмотреть" (с).
Еще одним доводом Хирургов служит скорый приезд в клинику доктора Гордеева, который (со слов) без вентрикулографии не оперирует в принципе. (ни в коей мере обидеть никого не хочу)

Ну и последнее, что, собственно, допекло - сегодня пришлось выполнять очередную ВГ, пациенту с эквивалентом критического поражения ствола ЛКА.

ВНИМАНИЕ ВОПРОС (для тех кто дочитал):
1. Насколько сердечно-сосудистым хирургам ДЕЙСТВИТЕЛЬНО необходима вентрикулография. (Т.е при какой патологии ВГ может нести дополнительную информацию к ЭхоКС, ну хотя бы трансторакальной)
2. В каких центральных клиниках не выполняют АКШ без ВГ пациентам с ФВ <40%?
3. Правомочен ли отказ Rg-хирурга от выполнения манипуляции при наличии противопоказаний:
*critical LM disease
*critical aortic stenosis
*fresh intracardiac thrombus (<6months old)
*tilting-disk aortic prothesis
*decompensate heart and/or renal failure

1. Думаю, что необходимости нет. Информации, естественно существенно меньше, чем при ЭХО. Цена (клиническая) получения информации существенно выше. Думаю, что это обычная лень или неумение смотреть ЭХО. Наши хирурги не видели контрастной ВГ лет 15-ть.
Впрочем, есть один аргумент. Капризы оперирующего хирурга должны удовлетворяться. Мы сколь угодно долго можем его критиковать, но если ему удобнее оперировать по ВГ, придётся прогнуться. В конце концов, мы, в этом случае, лишь обслуживающий персонал.
2. Про нас сказал, про остальных не знаю.
3. 100% тру. В этих случаях, заставить никто не может.

Сергей Александрович, спасибо за ответ. В целом позиция понятна.
Дело в том, что можно войти в положение оперирующего хирурга, но хотелось бы знать зачем. А именно: какие оперативные пособия выполняются пациентам на камерах сердца в реальной клинической практике и соответственно какие критерии отбора для выполнения опреаций (к примеру значимый дискинез снижающий ФВ? и т.п.)

P.S.: прошу прощения за наглость. Можно скинуть просто наводку типа обращайся к гайдам АНА.

Насколько я знаю, в НИИССХ очень любят вентрикулографию.
Вариант отказа - переориентировать их на КТ-вентрикулографию. Красиво - сил нет. ФВ считается наиболее объективно, истинным объемом. Аневризму видно - от счастья плакать хочется. И, главное, катетером в ЛЖ лезть не нужно.

Сергей Александрович, спасибо за ответ. В целом позиция понятна.
Дело в том, что можно войти в положение оперирующего хирурга, но хотелось бы знать зачем. А именно: какие оперативные пособия выполняются пациентам на камерах сердца в реальной клинической практике и соответственно какие критерии отбора для выполнения опреаций (к примеру значимый дискинез снижающий ФВ? и т.п.)

P.S.: прошу прощения за наглость. Можно скинуть просто наводку типа обращайся к гайдам АНА.
Миша, согласен. Для определения тактики вмешательства на полости - МРТ форева, ВГ такой информации не даст. А в положение оперирующего хирурга входить приходится, по крайней мере до тех пор, пока он оперирующий хирург.

Может быть и совру, но в нашем МСКТ (64) отсутствует программная ЭКГ-синхронизация. Так что - печалька.... хотя, признаться, - хороший ход.

Может быть и совру, но в нашем МСКТ (64) отсутствует программная ЭКГ-синхронизация. Так что - печалька.... хотя, признаться, - хороший ход.
Наш центр не является российским покказателем, но к своему стыду или нет, пришлось делать ВГ один раз (зачем не помню, может быть из учебных целей). Насколько я помню, при ВГ нужен автоматический шприц - скорость иньекции около 15 мл,сек, колбы - есть ли у Вас все это работает ли шприц (надеюсь все поняли).

Безусловно ВГ проводим катетером pigtail в двух проекциях (RAO-30, LAO-60). У нас два шприца инъектора, но по большей части используется Medrad. Режим введения 15мл/с, объем 40мл (кому как вздумается, отвечаю только за себя). Если сердце не дилатировано, то, наверное, можно поставить 14/35, а если уж КДР ЛЖ по Эхо ближе к 7см, можно и 16/50 выставить - руками такое не прокачать.
Честно говоря при объемах полости ЛЖ порядка 200 мл, объемная дилатация введенным контрастом представляется несколько преувеличенной.
____________________________________________
как-то в НЦССХ видел правую ВГ "от руки" шприцем 20мл в исполнении одного из ординаторов Ревишвили... честно говоря, поржал..., но меня заверили, что именно так выглядит аритмогенная кардиодисплазия :)

У нас есть внутренний стандарт - вентрикулография в 30 RAO и 50-60 LAO всем пациентам до коронарографии. Пигтейл - первый катетер, который заводится в пациента. Это касается как правило и ОКС. Отходить от этого правила разрешается только светилам. Соответственно, в день около 20 вентрикулографий.
В зависимости от размеров желудочка, наличия митральной недостаточности, почечной недостаточности количество контрастного вещества от 20 до 30-35, обычно 25 мл. Скорость стандартно 18 мл/с, но можно поменять. На правую вентрикулографию такие же скорости, но она выполняется очень редко.
Противопоказания - эндокардит аортального клапана и механические протезы в аортальной позиции.
Ни тромбы в желудочке, ни аортальный стеноз, ни поражение ствола у нас не является противопоказанием. При почечной недостаточности выполняется только правая косая.
При тяжелейших аортальных стенозах, нуждающихся в интенсивной терапии, зондирование желудочка и вентрикулография проводится в готовности выполнить балонную дилатация аортального клапана.

Не считая контраст-индуцированной нефропатии, за 1,5 года работы в этой клинике видел 3 осложнения вентрикулографии - перфорация миокарда прямым проводником Терюмо (зондирование левого желудочка при аортальном стенозе), воздушная эмболия (не проконтролировали "трубки") и частично внутримиокардиальное введение контрастного вещества.
Электронная база данных (и история болезни) у нас такова, что практически все ангиографии видно со всех компьютеров больницы как видео, а ЭХО - в лучшем случае как стоячие картинки, и то не всегда. Качество эхокардиографии тоже оставляет желать лучшего, у одного и того же пациента можно в одном срезе насчитать 50%, в другом 35%. Всем пациентам сделать МРТ или КТ невозможно, видимо, отчасти поэтому все идут на вентрикулографию - потом есть документированная визуализация систолической функции, к которой так легко как к ЭХО не придерешься. Ну и в целом в Германии почти везде делают вентрикулографию.

Когда на обсуждении больных с хирургами выясняется, что у больного нет вентрикулографии, хирурги очень расстраиваются и ведут себя как пилоты из анекдота ("опять по пачке Беломора лететь?"). "А что мы знаем про желудочек? Только эхо? Плохо, конечно..."

Мое личное мнение двоякое. Большинству вентрикулография, конечно, не показана. Но с другой стороны, когда пациент возвращается через какое-то время к нам и мы можем не только коронарный статус сравнить, но и систолическую функцию - это очень удобно. К сожалению, эхокардиография у нас организована так, что нет 100% доверия.

Я если честно удивился, что проблема доверия к ЭХОКГ существует и в германщине. Я как-то присутствовал на одной из сессий PCR посвященной ОКС, где кстати, докладывались наши соотечественники по лечения ОКС со стволами. В президиуме сидела интернациональная команда (англичане, немцы, турки и французы). Так вот, нашему докладчику был задан вопрос, а зачем вы сначала сделали ВГ пациенту с поражением ствола и клиникой кардиогенного шока? К сожалению, наш соотечественник как-то замялся и зачем-то сказал, что хотел оценить корень и восходящий отел аорты, чтобы правильно подобрать проводниковый катетер, что безусловно, вызвало легкое умиление в президиуме и зале. Тем не менее, после легкой дискуссии и объяснений зачем иногда клинически оправдана ВГ, был озвучен еще один интересный факт: конечно клинически ВГ нужна очень редко, при наличии ЭХО и МРТ не нужна вообще, но в большом количестве катлабов Европы и штатах она тем не менее рутинно делается, т.к. оплачивается страховыми компаниями как отдельная процедура и при этом достаточно неплохо. Так что в большинстве случаев это банальный легкий заработок для лаборатории и клиники в целом.

Всего несколько раз на ОКС нам требовалось оценить сегментарную гипокинезию. Так не поленились вызвать врачей ультразвуковой диагностики. Благо, что время позволяло и дело было днем.
Честно говоря, не понимаю подобных манипуляций. ВГ особенно на ОКС, ИМХО, несет больше вреда, чем пользы. Особенно если выставлены показания к ЧКВ, на которую с учетом КГ, как правило, уходит порядка 150 мл контраста (при хорошем раскладе). Дополнительные 50-70 мл контраста на ЛЖ недостаточности здоровья не прибавляют. А пока у нас почасовая оплата, а не сдельная лишние исследования считаю НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫМИ. ;)

А пока у нас почасовая оплата, а не сдельная лишние исследования считаю НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫМИ. ;)
Пока у нас пособие для безработных, просто ходить на работу уже подвиг.:bp:

Пигтейл - первый катетер, который заводится в пациента. Это касается как правило и ОКС. Отходить от этого правила разрешается только светилам... Качество эхокардиографии тоже оставляет желать лучшего... Всем пациентам сделать МРТ или КТ невозможно... Когда на обсуждении больных с хирургами выясняется, что у больного нет вентрикулографии, хирурги очень расстраиваются и ведут себя как пилоты из анекдота ("опять по пачке Беломора лететь?"). "А что мы знаем про желудочек? Только эхо? Плохо, конечно..." К сожалению, эхокардиография у нас организована так, что нет 100% доверия.

Мне кажется, уважаемый Susanin, на форуме в нашей ветке вы выполняете гораздо более важную миссию, чем все остальные вместе взятые. :)

хм...
если вентрикулография не нужна (не популярна), а зачем тогда в большинстве коронарных наборов лежит "поросячий хвостик"?
Мы, кстати, стали покупать наборы без пигтэйла, т.к. он чаще всего сразу из набора отправлялся в мусорку.

Мне кажется, уважаемый Susanin, на форуме в нашей ветке вы выполняете гораздо более важную миссию, чем все остальные вместе взятые. :)
Да,как честный советский человек из глубины капиталистической медицины пишет нам "лучше горькую,но правду,чем красивую,но лесть". Так держать