Просмотр полной версии : Перелом плеча у пожилой женцины. Как правильно поступать?

Уважаемые доктора!
У мамы (85 лет, не курит, врач на пенсии) 11 ноября с.г. в 4 ч. утра при падении произошел перелом левой плечевой кости. Сразу же поехали в уважаемое медицинское учреждение где был сделан снимок в одной проекции. Обезболили, и вроде как сделали репозицию. Снимки до и после «репозиции», абсолютно одинаковы. Наложили повязку Дезо. Доктор скороговоркой пробурчал что-то невнятное, Рекомендовал анальгетик, отпустил под наблюдение районного травматолога (читай «на все 4 стороны»). Снимок «после» прилагаю. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Подскажите, пожалуйста.
достаточно ли одной проекции для уточнения характера перелома? Нужен ли снимок в другой проекции? Перелом вколоченный или не вколоченный? Повреждена ли головка плечевой кости? Насколько велико смещение? Нужен ли гипс? Есть ли необходимость в операции? Как долго надо держать марлевую повязку? Сейчас бинты сбиваются в тяжи на груди и доставляют неудобства. Как быть дальше? Как грамотно выбрать замену марлевой повязке? Слышал, что можно использовать заводскую «косыночкую» повязку. Но их несколько видов. Какую повязку выбрать? Повязка должна просто поддерживать предплечье, а плечо должно быть свободным? Или плечо, локоть и предплечье должны оставаться фиксированными к грудной клетке? Как долго носить повязку? Если можно, дайте ссылку на конкретный экземпляр, хотя бы здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Нужна ли повязка во время сна?
Понятно, по Интернету лечить нельзя, но буду признателен за Ваши рекомендации.

достаточно ли одной проекции для уточнения характера перелома?
Нет.
Нужен ли снимок в другой проекции?
Да.
Перелом вколоченный или не вколоченный?
Нет, не вколоченный.
Повреждена ли головка плечевой кости?
Да, но это неважно.
Насколько велико смещение?
В данной проекции - допустимое. Вцелом - неизвестно.
К сожалению, ответы на остальные вопросы без нормально выполненных, одномоментно в двух проекциях рентгенограмм будут лишь "гаданием на кофейной гуще", а посему, бесполезны. :-(
Выложите новые рентгенограммы, будет больше информации, тогда постараемся ответить на все Ваши вопросы. Неплохо было бы указать, нет ли онемения руки и пальцев, ощущения холода или "мурашек", нарушений движения в пальцах и кисти.

Онемения руки и пальцев нет. Ощущения холода или "мурашек" нет. Движения пальцев и кисти сохранены, безболезненны, в полном объеме. Имеется большой отек и синяк в верхней и средней части плеча.

Вполне допустимое положение фрагментов. Контрольный снимок через 10-14 суток. Вполне возможно ведение на косыночной повязке

Вполне допустимое положение фрагментов. Контрольный снимок через 10-14 суток. снимок во второй проекции сейчас делать? Вполне возможно ведение на косыночной повязке
Какая именно требуется повязка из этих [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или какая другая?

снимок во второй проекции сейчас делать?

Чтобы не маяться месяцы с разного рода повязками и шинами, лучше сделать остеосинтез, что сразу позволит вернуться к обычной жизни. Напряженные спицы или специализированный внутрикостный штифт.

Что собой представляет такая операция? Наверно травматичная сама по себе? Сначала установить, потом снять? Анестезия общая? Возраст не помеха?

Что собой представляет такая операция? Наверно травматичная сама по себе?

3-4 разреза по 1 см.

Сначала установить, потом снять?

Удалять не надо и у более молодых.

Анестезия общая? Возраст не помеха?

Анестезия обычно проводниковая. Возраст сам по себе значения не имеет. Если есть декомпенсированные проблемы со здоровьем - может потребоваться коррекция до операции.

3-4 разреза по 1 см.
Удалять не надо и у более молодых.


Вы про спицы или штифт?

Вы про спицы или штифт?

Про оба варианта. Бессимптомные имплантаты удаления не требуют, тем более, в преклонном возрасте.

Оперативное лечение перелома хирургичекой шейки и головки плеча в 85 летнем возрасте?
каким образом оперативное лечение у этой пострадавшей убыстрит ее реабилитацию?

Оперативное лечение перелома хирургичекой шейки и головки плеча в 85 летнем возрасте?

Специализированные "железки" типа T2 PHN "заточены" под выраженный остеопороз, характерный для пострадавших в очень преклонном возрасте.
А сам по себе паспортный возраст мало о чем говорит.

каким образом оперативное лечение у этой пострадавшей убыстрит ее реабилитацию?

Через 2-3 дня после операции можно вернуться к обычному использованию конечности, в т.ч. книжки пытаться ставить на верхние полки. То есть любая бытовая реабилитация тут же.

а что мешает сейчас больной этим же заниматься?
только болевой синдром ...
после операции он даже несколько усилится.. потом, да, стихнет и будет может меньше, чем, если лечить консервативно.. а может и такой же интенсивности

а, вот, риски оперативного лечения..тем более, в таком возрасте

Александр, свою бы родственницу оперировали при таком переломе?

а что мешает сейчас больной этим же заниматься? только болевой синдром ...

Всего-то. И если перелом не вколоченный, то еще и риск увеличения смещения, несращения...

после операции он даже несколько усилится.. потом, да, стихнет и будет может

Хватает 1 дня с промедолом.

а, вот, риски оперативного лечения..тем более, в таком возрасте

И в большем возрасте даже эндопротезирование плечевого сустава делают, а тут речь о минимально инвазивной операции под регионарной анестезией. Какие уж тут выдающиесся риски.

Александр, свою бы родственницу оперировали при таком переломе?

Да.

ну, сколько врачей, столько и мнений
мы в нашем учреждении никогда не делаем такие операции в таком возрасте

мы в нашем учреждении никогда не делаем такие операции в таком возрасте

Такие не делаете - а какие делаете? Эндопротезирований при переломах анатомической шейки плеча много сделано?

Раньше такой остеосинтез проксимального плеча нигде не делали - "железок" даже таких не было. Однако за последние лет 5 много где стали делать. Глядишь, и в Склифе начнут.

с техникой операций мы знакомы, разумеется.. и железки у нас появились, разумеется, достаточно рано (или Вы иронизируете и я не понял шутки).
просто не вижу смысла в этой операции у больной с таким переломом в этой возрастной группе (под "не вижу смысла" подразумевается, что это не моя лично выдуманная тактика лечения, а сложившаяся в нашем учреждении не только за давние, но и последние года).
к тому же, на сколько я понял, этого мнения придерживаются и другие ранее высказавшиеся участники форума.

Александр Николаевич, расскажите, пожалуйста: как бы вы предпочли выполнить миниинвазивную рефиксацию большого бугорка при штифтовании? Спасибо.

с техникой операций мы знакомы, разумеется.. и железки у нас появились, разумеется, достаточно рано

Упомянутый T2 появился в России в 2005 г.


просто не вижу смысла в этой операции у больной с таким
переломом в этой возрастной группе (под "не вижу


Повторю вопрос - эндопротезов плечевого сустава при травмах много в Склифе сделано?
А здесь даже пока не очевидно, какой точно это перелом. Если он под ЭОП стабилен, конечно, косынки достаточно.

а сложившаяся в нашем учреждении не только за давние, но и последние года).

Никто и не утверждает, что Склиф - "законодатель моды" в этой области. В ЦИТО вон давно оперируют, и довольны.

к тому же, на сколько я понял, этого мнения придерживаются и другие ранее высказавшиеся участники форума.

Один и тот же результат в виде безболезненной и функциональной конечности может достигаться многими путями. Малоинвазивная хирургическая стабилизация обеспечивает некоторые выгоды.

Эндопротезов мало. Точное количество не скажу, но в целом мало. Результаты не сказать, что отличные, честно говоря.

как бы вы предпочли выполнить миниинвазивную рефиксацию большого бугорка при штифтовании?

А там еще и бугорок сломан?! Надо бы КТ.
Малоинвазивно бугорок иногда удается прижать через прокол. Можно еще "единым блоком" вальгизировать весь проксимальный отдел без точной репозиции бугорка, и фиксировать как уж получилось. Еще вариант - V-спицей сверху вниз его пришпилить. Или - все-таки открыто его рефиксировать.
У пациентки с низкими функциональными потребностями можно за ним и вовсе не гоняться.

головка там разбита
я видел снимки этой пациентки при очном осмотре

А там еще и бугорок сломан?! Надо бы КТ.

Я у себя контрастом и яркостью играл - на мой взгляд оторван стопроцентно.
Или - все-таки открыто его рефиксировать.
Так вот меня и удивил ваш прогноз о миниинвазивности.

У пациентки с низкими функциональными потребностями можно за ним и вовсе не гоняться.
Тогда и оперировать зачем?

головка там разбита
я видел снимки этой пациентки при очном осмотре

Вроде бы раскола головки не вижу.

Я у себя контрастом и яркостью играл - на мой взгляд оторван стопроцентно.

Одной проекции мало. Ну и на столе под ЭОП многое становится понятнее, в т.ч. что же можно закрыто сделать.

Так вот меня и удивил ваш прогноз о миниинвазивности. Тогда и оперировать зачем?

Во-1-х, там есть перелом между головкой и диафизом - его фиксация получится без сомнений. Во-2-х, и бугорок будет фиксирован, пусть и в некотором смещении.

Вроде бы раскола головки не вижу.

я же говорю, снимок держал этот в руках.
а по снимку, который представлен здесь, я кроме перелома хирургической шейки плеча ничего особого и не вижу.

головка там разбита
я видел снимки этой пациентки при очном осмотре
Нуууу?!:-))) Так чего тогда сразу не сказать?:-))) Вторая проекция как выглядит? Если там стояние удовлетворительное, то я за medi shoulder sling - Бандаж плечевой иммобилизирующий, и консервативное ведение.

да и не собирался я ничего говорить)
да и снимок только в прямой проекции (к сожалению, чаще всего, в такой ситуации делают единичный снимок), который здесь и представлен.
саму пациентку я не видел, оговорюсь сразу
и, на мой взгляд, повторюсь, независимо от положения отломков в боковой (или аксиальной) проекции, лечение строго консервативное...при отсутствии сосудисто-неврологических расстройств.

и, на мой взгляд, повторюсь, независимо от положения отломков в боковой (или

Вообще-то есть более-менее общепринятые показания к операции. Если это 3- или 4-фрагментный перелом, то показано оперативное лечение. А консервативное только при наличии противопоказаний.

я пишу исключительно применительно к данному конкретному клиническому случаю - а именно, пациентке старческого возраста.
дай Бог нам каждому дожить до этого возраста.

а именно, пациентке старческого возраста.

И я про это же. Да, подходы к оперативному лечению при гериатрических переломах несколько другие, но тяжелые переломы (3-4-фрагментные) в цивилизованном мире активно оперируют.

И я про это же. Да, подходы к оперативному лечению при гериатрических переломах несколько другие, но тяжелые переломы (3-4-фрагментные) в цивилизованном мире активно оперируют.

Вы бы оперировали перелом наружной лодыжки без смещения?
А я, будучи в США на стажировке, видел и такое.
Надеюсь, Denver Health Medical Center в штате Колорадо для Вас достаточно "цивилизовано"? Отделением руководит профессор Wade Smith (лечил Арнольда Шварцнеггера, Брюса Виллиса, Деми Мур..).

Вы бы оперировали перелом наружной лодыжки без смещения?


Многих без операции с таким диагнозом отправляли из разных больниц по домам. К нам они появлялись потом с расхождением вилки и подвывихом...

Мысль Ваша понятна, тем не менее, но про переломы проксимального плеча у стариков в современных англоязычных руководствах написано все достаточно внятно. И тут-то нет ничего похожего на простой двухфрагментый перелом плеча (аналог "лодыжки без смещения"). Про инфаркт миокарда "в ходу" или подобные противопоказания никто ничего пока не сказал.

случившись что с больной на операционном столе (а риск этого все же достаточно велик, хотя, Вы не согласитесь) и подачей родственниками жалобы в департамент здравоохранения, хлопот не оберешься.

и что, Вы бы оперировали пациента с переломом наружной лодыжки (соседняя тема)?

случившись что с больной на операционном столе (а риск этого все же достаточно велик,

Да, этот подход "а вдруг чего?!", в отличие от evidence-based можно назвать panic-and-ignorance-based medicine. Его некоторые наши анестезиологи хорошо освоили ;-)
А серьезно - если своего опыта нет, не надо игнорировать чужой. Про всякие операции в этой возрастной группе публикаций море, в т.ч. про встречаемость и причины разного рода неприятностей, и про как их избежать.

и что, Вы бы оперировали пациента с переломом наружной лодыжки (соседняя тема)?

Может быть, если сильно попросился бы...

И почему в приемном отделении врач не сделал две проекции?
Новые снимки сделать пока не удалось.
Вот "несжатые" до и после наложения Дезо.
IMG_4813.JPG Size: 1.55MB [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
IMG_4815_.jpg Size: 1.55MB [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть перелом большого бугорка или нет?
----
Приобрел повязку medi Arm sling. Рука в ней практически не зафиксирована. Особенно во время сна, когда приходится снимать поясное крепление. Локоть "гуляет".
Неужели в таком положении будет нормальное сращение? :bn:

Нужен medi shoulder sling.

Нужен medi shoulder sling.

Спасибо. А еще нужен травматолог кто бы мог вести больную. :ac:

Снимки от 22 ноября (травма была 11 ноября).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Носит medi Arm sling. Делаем пассивные движения в плечевом суставе (свешиваем руку несколько раз в день и пр.).