Просмотр полной версии : послеоперационные язвы тонкой кишки

4.10 оперирован по поводу прободной язвы области привратника( 0,5см в диаметре) юноша 19лет.В анамнезе ничего особенного .Перфорация свежая , перитонита нет. Язва ушита, бр.полость промыта хлоргексидином, поставлено 2 дренажа: 1)в подпеченочное пространство 2) в малый таз. В п\о периоде получал а\б , инфуз.терапию, анальгетики . Стимуляция кишечника с 3их суток. На четвертые сутки на фоне стимуляции кишечника прозерином, очистительных клизм 3-4раза рвота, сделана ФГДС-аппарат прошел в 12ти перстн. кишку. 9.10 состояние ухудшилось : рвота, боли в животе, при обз.рентг. живота множественные чаши Клойбера(тонкокишечные). Релапаротомия. Рыхлые спайки между петлями тонкого кишечника в верхнем этаже брюшной полости разъеденены, один десерозированный участок ушит. 2 часа попыток провести зонд Эббота в 12ти перстную кишку -безуспешны. Сделана гастротомия и открытым способом зонд заведен в тонкую кишку и далее на 2 метра.Промывание брюшной полости хлоргексидином. В послеоперационном периоде диастаза до 2048ед , умеренный леокоцитоз ( до 12т) , "палочки" до 15. Получал детоксиказ.терапию , контрикал, даларгин,цефтриаксон.
17.10. состояние ухудшилось - признаки перитонита. Релапаротомия- фибринозный перитонит, в области ушитого десерозированного участка- перфорация. Последняя ушита , промывание и дренирование бр.пол., интубация тонкой кишки.
22.10 по дренажам и через рану обильное тонкокишечное отделяемое. На операции- 5(пять) перфоративных язв тонкой кишки на участке 1,5 до 3м от Трецевой связки.Удалено около 2 метров тонкой кишки с перфорациями. Анастомоз конец-в-конец.
23.10 по дренажам желчное отделяемое.На операции- недостаточность швов после гастротомии.Наложена гастростома.
25.10 вновь кишечное отделяемое из брюшной полости. На операции недостаточность межкишечного анастомоза , 3 перфоративных язвы в разных отделах тонкой кишки.
Какие есть мысли по поводу этого случая, где -то есть в литературе описание подобных случаев?

Как-то всё так странно...

Пока только вопросы.
Какой исходный белок? Какие изменения в последующем? Когда начал есть? Зачем прозерин? (и, кстати, в какой дозировке?) По какому поводу очистительные клизмы? Концентрация хлоргекседина? (и, кстати, а чего не просто физ. раствор?)
2 часа попыток провести зонд Эббота в 12ти перстную кишку -безуспешны. ... Промывание брюшной полости хлоргексидином. В послеоперационном периоде диастаза до 2048ед
Ну, а это поставило все точки...

Если то,что написано, является дословным текстом истории болезни, то как можно убедить профессионалов, что была сделана ревизия тонкой кишки при проведении первичной лапаротомии. Об этом ни слова нет.Была ли она сделана в действительности и не пропущены уже имеющиеся изначально язвы других отделов тонкой кишки./отвечать Вы не обязаны, это взгляд со стороны на документ/.И еще-/// Рыхлые спайки между петлями тонкого кишечника в верхнем этаже брюшной полости разъеденены...///
кишечник один, так что писать нужно о разъединении спаек тонкой кишки.

При ревизии брюшной полости и промывании ее 0.25% водным раствором хлоргексидина(с целью санации) была сделана и ревизия тонкой кишки. Кроме небольшого налета фибрина ,на петлях прилежащих к области перфорации- в правом подреберье ,других изменений найдено не было.
Перед первой операцией общий белок не определялся. В последующем он снижался от 65г\л до 56г\л ( за 2 недели)
Прозерин(0,05%-0,5мл п\к 2раза с интервалом 0,5часа)и очистительные клизмы -составляющие комплекса мер по стимуляции кишечника.
Начал есть (кефир )с 3их суток после операции.

Что дали гистологи и морфологи в резецированном участке?
Пожалуй соглашусь с выводом Gallen-а.

Мне трудно что-либо сказать по поводу происхождения этих язв.
Исходя из того, что практически всё я бы делал не так (как в принципе у нас в отделении) я могу предположить что это поэтому :)
Иными словами. При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например). Объём операции - минимальный. В ваготомию не верю, да и Омепразол есть... Мою только физ раствором - и так это агрессия, а ещё и химию туда... Меньше "мять" внутренности. Никаких интубаций кишечника, иногда ушивание на проведённом зонде за язву (полсуток-сутки максимум) Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола. Дренажи брюшной полости очень ограниченно. В Вашем случае вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)
Кормление - как только захочет больной. Весь п/о период обязательно на фоне гистамин-блокаторов. Ранняя активизация больного. Контроль, коррекция белка.

Хотя это я такой грамотный - потому, что ещё так не случалось.
Я иссяк. ;)

И ещё. После 22.10 кишечник остался интубированным? Да, и зачем в случае "чистой" перфорации лить в полость что-либо, да ещё и дренажи ставить? Зачем 2 (!) часа испытывать кишечник на выносливость, дербанить ДПК и вызывать гипертензию в желчных путях? Нарушения техники при первичной лапаротомии исключается (намякивает десерозированный участок!)?

1.Кишечный зонд удален во время третьей (22.10) операции. 2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости. 3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения 4. Сложно совсем избежать десерозирования при разъединении спаек.
На мой взгляд в данном случае могло иметь место какое -то системное заболевание , проявившееся вначале перфорацией в области привратника , а затем множественными перфорациями тонкой кишки.

Уважаемый DMACH. Вы пишете:

" 2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости. 3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения"

Вы думаете или знаете? На чём основана Ваша уверенность? Какой контроль, например, Вам обеспечит дренаж в одно отверстие которого всосалась прядь сальника, в другое кусок картошки от обеда пациента, а в третьем сгусток крови? Только не говорите, что есть ещё 4-е, 5-е и т.д. - я не весь обед назвал :)

Чем желательна интубация кишечника при перитоните? Тем, что и так ему (кишечнику) туго, а тут его ещё помять "во что бы то ни стало", да ещё и "шомпол" загнать? И как Вы думаете этому кишечнику дальше существовать? Вы же ентеротомии делали? Сдавите между пальцев стенку кишки до побледнения фаланг (а это иногда половина давления зонда при проведени его) - что с ней будет?

Вместо ответа на все эти вопросы можете ответить на один - Вы когда-нибудь задумывались о том, что бы не делать так, как всегда? "Как научили"?
Часто то, что мы делаем/делали - это просто традиция, настолько "простая", что как бы недостойна размышлений... По типу премуществ уколов перед таблетками, или в/в инфузий спазмолитиков по одной ампуле на 400 мл р-ра для "быстрого" снятия симптомов.

Конечно системные заболевания я исключить не могу (да и мозгов не хватит), но то, что, на мой взгляд, было предостаточно факторов способных осложнить п/о период - как бы и да...
Есть одно выражение, хорошее - "Ищи пневмонию в ране"

PS: Только вник :) "...в случае появления выпота..." Надеюсь Вы имели ввиду желудочно-кишечное содержимое, т.к. выпот будет обязательно, как результат агрессии при операции...

Дополню. Как следовало из описания, при первичной лапаротомии на ранних сроках после перфорации не имели место явления перитонита. О каких спайках идёт речь? Где собственно определены показания к интубации кишечника при банальных неосложнённых перфорациях язв желудка? Почему не ограничиться элементарным желудочным зондом и не превращать вмешательство из условно умеренно травматичного в травматичное? Ладно, если уж решили интубировать и зонд "не пошёл", к чему ж столь длительные пытки чрезвычайно нежного органа? В принципе, Вы добились того, что и должно было произойти. ИМХО, объём должен был ограничиться ушиванием перфорации ( не уверены что просвет сохранён? Так вызовите эндоскописта наконец!), тщательным осушиванием брюшной полости, инфильтрацией корня брыжжейки 0,25% р. новокаина (хотя, знаю, Gallen и не одобряет), глухим швом раны. Всё. Вообще же перфорации кишечной трубки при локальном сдавлении стенки не такая уж и редкая штука. Если в результате исследования микропрепарата дадут тромбоцитарные комплексы вкупе с воспалительной инфильтрацией и некрозом, то будте уверены, так оно и было. Если сыщется нечто специфическое ( что вряд ли), можете первым бросить в нас виртуальный камешек ( в Gallen-а плз. первого!).

Уважаемые Gallen и Diamal ! Спасибо вам за участие в обсуждении моего случая. Совершенно согласен , что при неосложненной прободной язве интубировать и "мять" кишки не стоит. Она и не делалась . Зонд был поставлен во время второй операции. Весьма рад , что вас минули осложнения после операций . "Задумываться о том, что бы не делать так, как всегда? "Как научили"?- было, но думаю, что все же лучше делать так как учили. Пока нет результата исследования удаленной части тонкой кишки. Был бы очень признателен за КОМПЕТЕНТНОЕ мнение по поводу образования язв в тонкой кишке.

Уважаемый DMACH! Поиск в СЕТИ хорошее (увы, и недешёвое!) дело.
Попробуйте скажем в Google-е варианты от "стрессовых" до послеоперационных язв, ульцерогенной патологии и т.п.
Занимательного Вам чтения! И ни дай Бог нам никому осложнений!

2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости.
Дренажи ставятся для "самоуспокоения". Прочитайте соответствующий топик о дренировании в разделе "Хирургия".
НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендую прочитаь книгу "Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии" изд-во ГЭОТАР

В п\о периоде получал а\б ,

ЗАЧЕМ????
Достаточно периоперационной антибиотикопрофилактики.
А не псевдомембранозный ли колит послужил причиной паралитической непроходимости, а????

ЗАЧЕМ ЭФГДС выполнялась в раннем п/о периоде при клинике кишечной непроходимости?
Водорастворимый контраст даёт ответы в большинстве случаев, а гастрографин "разрешает" такую непроходимость.

Судя по описанию интраоперационных находок - операция была НЕ ПОКАЗАНА.


3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения

В данной ситуации именно интубация и может считаться основным фактором в возникновении язв и печального исхода. Показаний к ней у данного больного (по описанию) не было!
Слишком травматично, слишком долго. Вероятнее всего, места новых перфораций возникали там, где слизистая присасывалась к отверстиям зонда (была периодически/интраоперационно "активная аспирация"?)


4. Сложно совсем избежать десерозирования при разъединении спаек.
На мой взгляд в данном случае могло иметь место какое -то системное заболевание , проявившееся вначале перфорацией в области привратника , а затем множественными перфорациями тонкой кишки.

Ещё раз - показаний к разъединению рыхлых спаек не было (они образуются всё равно снова, а странгуляций там не было). Именно при разделении спаек произошло ятрогенное повреждение кишки, которое было усугублено травматичной манипуляцией.
Разговоры о системно заболевании это поиск "путей спасения" для патологоанатомической конференции.

Какие есть мысли по поводу этого случая, где -то есть в литературе описание подобных случаев?

Мысли высказал.
Описание искать стоит не в литературе, а в протоколах патологоанатомической конференции :-(

Для изменения своего мировоззрения в Хирурги, советую: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Иными словами. При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например). Объём операции - минимальный. В 19 лет объём операции - только УШИВАНИЕ!

Напомню, что не в 2 ряда узловыми, а Оппель-Поликарпов ( или Грэхем, как на Западе называют).

В 19 лет объём операции - только УШИВАНИЕ!

Напомню, что не в 2 ряда узловыми, а Оппель-Поликарпов ( или Грэхем, как на Западе называют).
Спасибо.
Я потом уже, как написал, увидел как это выглядит ;) Конечно же только после оценки самой язвы окончательное решение по её "закрытию". Дело в том, что лично оперировал молодых, до 20 лет с такими калёзными, что биопсию брали на предмет сами-знаете-чего... И не только желудка.

Обратившись первый раз на форум, был удивлен по форме общения некоторых участников и по сути высказываний. Оказывается , что дренирование , антибиотикотерапия проводятся только для того чтобы ввести в заблуждение родственников и заведующего, для самоуспокоения и т.п., что «При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например).
Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола.
вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)
биопсию брали на предмет сами-знаете-чего... И не только желудка.»
( Gallen)
Дренажи ставятся для "самоуспокоения".( aberzoy)
Дербанить, намякивает , исследования микропрепарата (2метра тонкой кишки это микропрепарат?)(DIAMAL)
Привожу , исключительно доя примера, одну из рекомендаций , которых достаточно и в Интернете ( к счастью «поиск в СЕТИ» дело недорогое) и медицинской литературе :
Стандарты диагностики и лечения в хирургии.
А.Г.Швецкий
Красноярская государственная медицинская академия
Краевая клиническая больница
4.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДПК

5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование

6. Послеоперационное ведение

6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.

Хотелось бы видеть больше профессионализма и компетенции, меньше жаргона.

Насмешили насчет микропрепарата.
Не беспокойтесь. Профессионализма здесь достаточно.

Обратившись первый раз на форум, был удивлен по форме общения некоторых участников и по сути высказываний.
А что Вам "по форме" не понравилось?

Привожу , исключительно доя примера, одну из рекомендаций , которых достаточно и в Интернете ( к счастью «поиск в СЕТИ» дело недорогое) и медицинской литературе :
Стандарты диагностики и лечения в хирургии.
А.Г.Швецкий
Красноярская государственная медицинская академия
Краевая клиническая больница

Коллега! Может Вам лучше пользоваться мировыми "стандартами", а не местечковыми? Тогда и недоумения относительно наших замечаний поубавится. ;-)

5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование

А может, если есть сомнения стоит "санировать" ещё раз?

6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.

Мой совет - ЗАБУДЬТЕ эти "стандарты" как страшный сон....

Я не зря назвал свой пост "Мифы в хирургии", ибо Вы только что "почти" процитировали статью "Common myths in surgery" из журнала Surgical Rounds • January 2004

Миф 28. Leaving peritoneal drains in place after operations for local or diffuse
peritonitis is beneficial.

Миф 29. Irrigating the peritoneal cavity after any type of operation is beneficial.

Миф 32. Antibiotics should be continued after operations for peritonitis as long as the patient is febrile or his white cell count is elevated.


В качестве литературы, попробуйте воспользоваться Медлайном или Клиническими руководствами [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Для начала "спора" по антибиотикам, советую скачать и прочесть статью "Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты)"
Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б.
Государственный научный центр по антибиотикам, Российский государственный медицинский университет, Москва

Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола.
вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)
( Gallen)

Так вот об этом-то я и говорил, что подавляющее большинство хирургов действуют на основании "Нью-Васюковских" "стандартов", и самое страшное, что и контроль над нашей работой осуществляется по этим, с позволения сказать, стандартам. И пока мы на ставке, и пока эта ставка настолько мизерная, что её не хватает заменить в обычной квартире водопровод и канализацию мы, "подневольные", и будем "для протокола и заведующего" использовать элементы "стандартов". Как минимум самые "наказуемые" (которые как правило самые дискутабельные)... "Осторожненько, чтоб ента быдла не рванула" [(с) М. Задорнов] стараться применять современные методы работы, убеждая и доказывая на деле нашему начальству действенность этого. Обращать их в свою веру, создавать некую силу, способную "снизу вверх" изменить ситуацию - это то, что нам остаётся делать в этих условиях.
Грустно себя сознавать "подневольным", но ещё грустнее видеть убеждённых в этой "правоте"...

Вот, нашёл свою собственную методичку
"Интубация кишечника" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Может кому пригодиться ;-)

Огромное спасибо за совет!
Благодаря ему узнал ещё один профессиональный ресурс!

Что-то автор темы молчит?
То-ли "обиделся", то-ли эпикриз пишет....

Этот случай показателен как много бывает плохого от малого.
Большой % причины летальности в данном случае, мне кажется, лежит в первой операции- неверный «шаг» влево или вправо- образно говоря (несоответствие манипуляций, техники операции язвенному поражению)
Крепитесь коллега DMACH такое бывает, цена ошибки возрастает особенно у ослабленных чем-то больных (алкоголиков, наркоманов, хронических больных и т.д.)