Просмотр полной версии : щитовидная железа и оральные контрацептивы

Уважаемые эндокринологи,

я совершенно заинтригована началом разговора об оральных контрацептивах на форуме для врачей акушеров-гинекологов. Меня, например, оральные контрацептивы (ОК) интересуют, прежде всего с позиции надежности контрацептивного эффекта (индекс Перля). А вот почему столь хорошо изученный вопрос привлек внимание эндокринолога с научными интересами в области тиреоидологии?...

.... лично мне интересна динамика объема и функции щитовидной железы в условиях мягкого йодного дефицита на фоне дополнительного приема эстрогенов....

РТанечка ,рада встрече с Вами ,особено когда я выяснила ,кто эта очаровательная Татьяна с экзотическим ником Че.
Еще когда появились первые контрацептивы , в центре акушерства и гинекологии была выполнена Арчилом Хомасуридзе ( как он теперь в Грузиии ?)работа ,получившая ( ей-богу !!! ) премию Ленинского комсомола , по изучению влияния оральных контрацептивов на функцию щитовидной железы . Эстрогены - ТСГ - связанный тироксин....Пришли новые контрацептивы....

Теоретически какие-то изменения возможны, а практически… В условиях достаточного йодного обеспечения прием эстрогенов (спасибо за подсказку Галине Афанасьевне) приводит к изменению только связанной фракции тиреоидных гормонов, не влияя на функцию и объем щитовидной железы. Легкий йодный дефицит может длительное время не приводить к развитию каких-либо изменений. Значительный дефицит йода в течение длительного времени приводит к увеличению объема щитовидной железы и в дальнейшем - к снижению ее функции. Хотя в лабораторных условиях эстрогены обладают способностью потенциировать пролиферацию тиреоцитов, есть ли такой эффект в клинике?

Очевидно, что йодный дефицит нужно ликвидировать.
Контрацептивы нужны не меньше.

Лично меня чаще всего интересуют конкретные клинические проблемы, которых более чем достаточно. В данном же случае, это преимущественно академический интерес, который может дополнить какие-то концепции и представления.

Замечу, что хронический йодный дефицит после увеличения щитовидной железы приводит не к уменьшению, а к увеличению ее функции. Формируется функциональная автономия. Как ни странно (хотя это не странно, а закономерно), об этом не догадывается большинство наших эндокринологов. Но так оно и есть...

Йоддефицитных гипотиреоз может развиться при катастрофически выраженном йодном дефиците (менее 20 мкг йода в день на протяжении многих лет). Но мы отвлеклись...

Уважаемые участники дискуссии!
Извините, что вмешиваюсь, но хочу напомнить: вопрос о возможной связи повышения уровня эстрогенов с течением ДТЗ при беременности ( за счет стимуляции синтеза ТСГ ?) поднимался в прошлом варианте форума. Как и вообще связи уровня эстрогенов с вероятностью развития АИ заболеваний. Хотя бы из факта сравнительной частоты заболевания различными АИ заболеваниями у мужчин и женщин, особенно в климактерический период .
Мы ведь толком немного знаем, как взаимосвязаны различные регуляторные механизмы гомеостаза организма.
Уважаемая Галина Афанасьевна ответила мне примерно так: многочисленные работы, в том числе её собственные, какой-либо существенной связи между эстрогенами и заболеваниями ЩЖ не обнаружили.
С уважением.

Я не думаю, что Галина Афанасьевна ответила так, как Вы пишите. Возможно Вы не совсем правильно поняли сказанное.

Женщины заболевают патологией щитовидной железы почти в 10 раз чаще, чем мужчины. Вы совершенно правы, что и аутоиммунными заболеваниями они страдают тоже значительно чаще. Думаю, что это достаточно активно изучается.

В этом плане есть 2 аспекта, которые, на мой взгляд, можно было бы обсуждать с позиции более или менее приближенной к практике.

Во-первых, это те самые оральные контрацептивы, о которых зашла речь. Во-вторых, это эстрогены, использующиеся с целью замесительной терапии в постменопаузе.

В отношении щитовидной железы, помимо аутоиммунных аспектов, можно еще обсуждать известный факт влияния эстрогенов на обмен тиреоидных гормонов, за счет влияния на синтез тироксин-связывающего глобулина.

На самом деле, стык этих проблем - очень интересен (лично мне).

Почему Вы считаете, что возможная причина более частого развития аутоиммунных заболеваний у женщин именно в эстрогенах? Как мне кажется, женщины от мужчин отличаются не только высоким уровнем и циклическим характером секреции эстрогенов. Вам встречались исследования, подтверждающие терапевтический или протективный эффект назначения аналогов ГнРГ или антиэстрогенов в отношении аутоиммунных заболеваний? Или такие, где были бы получены данные о том, что назначение ЗГТ или ОК приводит к увеличению заболеваемости какими-либо аутоиммунными заболеваниями? Или о распространенности аутоиммунных заболеваний у лиц с синдромом тестикулярной феминизации?

Если использовать только данные о большей распространенности аутоиммунных заболеваний у женщин, с тем же успехом можно предположить, что более высокий уровень тестостерона у мужчин обладает протективным эффектом в отношении их развития…

По поводу йоддефицита и гипотиреоза: на практике от нормального до крайне выраженного йодного дефицита существует множество вариаций, и гипотиреоз вследствие йоддефицита, действительно – крайность. Функциональная автономия в наших условиях должна встречаться значительно чаще. По Вашим данным, какая распространенность функциональной автономии в нашем регионе?

В отношении эстрогенов... Есть ряд работ, в которых на животных моделях было показано, что эстрогены обладают некоей иммуносупрессивной активностью. Женщина от мужчины в онтогенезе принципиально отличается именно гормонами (про У хромосому я помню), поэтому предположение о том, что различия в распространенности аутоиммунными заболеваний пытаются связать с эстрогенами и андрогенами.

Биологический смысл меньшей активности иммунной системы у женщины, по-моему, есть: беременность без естественной иммуносупрессии была бы невозможна.

Наверное Вы правы, что доказать эти предположения окончательно вряд ли будет возможно, поскольку сложно создать модель, которая бы отличалась только уровнем эстрогенов (андрогенов) и была бы лишена лбого другого полового диморфиза.
____________

Увы, в России отсутствует статистика по забоеваемости тиреоидной патологией. Если анализировать распространенность тиреотоксикоза в регионах с аналогичным йодным обеспечением - половина или даже больше случаев тиреотоксикоза приходится на функциональную автономию (ФА), которая клинически чаще всего представлена многоузловым токсическим зобом. Если взять лиц старше 50 лет - абсолютно доминирует ФА.
В целом, подавленный уровень ТТГ (в силу разных причин) встречается примерно у 2% людей. Болезнью Грейвса-Безедова болеют около 0,1% человечества.

Надеюсь, что через некотрое время мы попробуем ретроспекивно ответить на вопрос о соотношении причин тиреотоксикоза в нашей клинической практике.

Опубликовано: V.Fadeyev

Биологический смысл меньшей активности иммунной системы у женщины, по-моему, есть: беременность без естественной иммуносупрессии была бы невозможна.



Я Вам как гинеколог эндокринологу по секрету скажу, что беременность хронической, в отличие от дефицита йода, не бывает: когда-нибудь заканчивается, обычно вместе с иммуносупрессией.

.... хронической она не бывает, но для нее, чаще всего, "все готово" каждый месяц..., а случаться она может каждый год...

Кроме беременности, эволюции и, по выражению одного генетика "эгоистическому геному", от женщины ничего не нужно. Не воспримите это с феминистических позиций, поскольку от мужчины нужно и того меньше - всего-то пловина генома в виде маленького хвостатого...

Здесь же замечу, что аутоиммунные заболевания у женщин чаще всего монифестируют на протяжении первого года после беременности. Это связывают с "феноменом отдачи" - всплеск иммунной активности иммунной системы после 9-месячного подавления. Например, в Японии и в Швеции 50% случаев болезни Грейвса развивается у женщин как раз в течение первого года после родов.

(Чего-то меня к вечеру потянуло на рассуждения о смысле жизни, а точнее об его отсутствии)

Как я понимаю, Вы предполагаете, что именно беременность может способствовать большей распространенности заболеваний щитовидной железы у женщин. В таком случае, почему бы не обратить внимание на ХГЧ, уровень которого очень значителен во время беременности и который обладает тиреотропной активностью? И это уже доказано... В любом случае, связь здесь куда теснее, чем с эстрогенами в онтогенезе. Тем более, что значительное преобладание манифестации заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами начинается именно с репродуктивного периода (35 лет), а не с пубертата.

Беременность - это еще один фактор и достаточно серьезный. Если взять женщин, которые никогда не беременели у них распространенность тиреоидной патологии все равно будет болше, чем у мужчин.

Если взять тиреоидологическую сторону нашей работы, которая в силу ряда причин занимает большую ее часть, то никогда не беременевших женщин с тиреоидной патологией приходится видеть постоянно, а мужчины - достаточно редкие гости.

А про онтогенез и эстрогены я рассуждал просто в плане так сказать.... "отличия" мужчин и женщин. Кстати, как известно, чтобы "получилась" женщина куда важней не факт присутсвия эстрогенов, а факт отсутствия андрогенов.... Ну это к слову...

К сожалению, женщины с первичным бесплодием погоды в эпидемиологических исследованиях не делают, составляя не более 1%.
Было бы интересно узнать данные исследований, где был бы проведен анализ распространенности патологии щитовидной железы скажем, в популяции женщин старше 50 лет с первичным бесплодием, имевших 1-2 беременности, закончившихся родами, и 4-5 беременностей, закончившихся рождением ребенка. И мужчин того же возраста.

При одинаковом йодном обеспечении, распространенность зоба у девочек резко увеличивается начиная с постпубертата, по сравнению с мальчиками. В любом исследовании, посвященном заболеваниям щитовидной железы у детей, девочек "всегда больше".

Маловероятно, что более чем 10-кратно большая распространенность патологии ЩЖ у женщин определяется одними только беременнсотями. Хотя, много раз демонстировалось, что количество беременностей прямо коррелирует с риском развития тиреоидной патологии.

Короче женщинам не повезло с щитовидной железой по многим причинам.

Но расстраиваться не стоит. Заболевания щитовидной железы, в отличие от многих других, слава богу, лечатся и достаточно эффективно....

Раздельно оценить вклад каждого фактора, способствующего развитию патологии щитовидной железы, задача чрезвычайно сложная, тем более попытаться оценить роль иммуносупрессии...

Извините, что опять вмешиваюсь.
А может так: первична генетическая предрасположенность. Остальное - провоцирующие, стимулирующие развитие заболевания факторы.

Вы абсолютно правы, большинство заболеваний щитовидной железы относятся к мультифакториальным: генетическую предрасположенность реализуют факторы окружающей среды.

На поиском генов-кандидатов бьются многие умы....

В принципе, почти у всех людей есть некая генетическая предрасположенность к смерти... Исключения - можно посчитать по пальцам.... :p .... и то, они подтверждают правило.

Нам не даноо предугадать . как наше слово обернется ......
Вот уж никогда не думала ,что мои пламенные речи о тироксин- связывающем глобулине ,о беременностях и потере в их период иода ,о влиянии эстрогенов на иммунную систему обернуться тем заключением .которое вывел наш активный участник дискуссий г-н Зайцев.
Но сейчас я хотела бы обратить внимание еще на один поворот темы ,кстати ,недавний .Частота аутоиммунных заболеваний у женщин нарастает в послеродовом периоде и в перименопаузу .
Друг Валентина Викторовича и Юлии Сыч проф. Гертнер ( В.В. Наверняка поправит мою фонетику ) очень активно пропагандирует в связи с этим идею дефицита прогестерона как фактора ,активирующего аутоагрессию .Доказательства - экспериментальные работы по влиянию нехватки прогестерона на иммунную систему ( хорошо систематизированы В.Е Балан на симпозиуме Сольвей конгресса "Мать и дитя"),нарастание частоты антител к ЩЖ в период перименопаузы и при поликистозе яичников ....
Уважаемая Татьяна ! К периоду до 60-х годов относились часто цитируемые и мною ,и Валентином Викторовичем работы по частоте узловых образований в щитовидной железе как у рожавших .так и у нерожавших женщин .

Так как, я не точно помнил ответ Галины Афанасьевны, приношу свои извинения и привожу подлинный ответ.
«Так, начнем с приема эстрогенов . Как оральные контрацептивы , так и ЗГТ натуральными эстрогенами с прогестинами если есть матка не противопоказаны при ДТЗ , если еще НЕТ ТИРОТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА . Использование этих веществ существенно не изменяет функциональное состояние щитовидной железы , но , во всяком случае , не вредит. Говорю это на основании достаточно большого числа как публикаций , так и собственных работ с Т.Ю.Беркетовой» .
С уважением.

Ощущаю себя Матфеем или Лукой ибо приходится интерпетировать для человечества слова Учителя.

В данном случае (стих 1, предложение 3), фразу "существенно не изменяет функциональное состояние щитовидной железы, но, во всяком случае, не вредит" следует понимать так:

Когда речь идет о женщинах, получающих тиреостатическую терапию, как базовый метод лечения болезни Грейвса, например, в виде схемы "блокируй и замещай", дополнительный прием заместительной терапии эстрогенами, которые сами по себе обладают хорошо известыми эффекатми на метаболизм тиреоидных гормонов, в данном конкретном случае (и в данных дозах), не противопоказан, поскольку в худшую сторону не отразится на клиническом течении (по опыту) и маловероятно отразится на прогнозе заболевания.

Добавлю, что проблема комбинации тиростатиков и эстрогенов возникает достаточно редко. Дело в том, что женщины постменопаузального возраста заболевают б-нью Грейвса достаточно редко. Чаще всего речь идет о функциоанльной автономии (чаще многоузловой токсический зоб). В последнем же случае длительное тиреостатическое лечение не показано. Нужно либо отрезать щитовидную железу, либо разрушить ее I-131....

... а там - пейте себе эстрогены для души и тела. Принимая во внимание их эффекты, заместительная доза Т4 может оказаться на кроху больше, чем без них.

Большой спасибо как за фантастический комплимент ( Валентин Викторович ) ,так и за наглядную демонстрацию( Владимир Яковлевич ) типичной педагогической проблемы "Рыжей кошки"( ;желающим расскажем сей анекдот -быль из преподавательской жизни ) .
Более того , в добавление скажу ,что назначение ЗГТ женщинам с гипотиреозом ( это не тиротоксикоз, а совсем наоборот ),даже компенсированным , уже ведет обычно ( наши с Беркетовой данные ,данные ряда зарубежных исследователей .горжусь тем .что мы были первыми ) к некоторому повышению потребности в заместительной терапии ( тироксином ).

Спасибо, конечно, за разъяснение. Но, мне кажется, оно несколько опоздало.
Я ведь не только извинился, что неправильно помнил и поэтому интерпретировал высказывание Галины Афанасьевны, но и привел подлинный ответ.
С уважением.

Наверное Вы тоже правы. Просто когда мы обсуждаем конкретные клинические проблемы, мы с не можем объяснять попутно каждую фразу или интонацию. Теперь, надеюсь, мы пришли к пониманию.

По некоторым причинам, в том числе и потому, что к обсуждаемому вопросу тема аутоиммунных заболеваний отношения не имеет, я (если не будет возражений) оставлю ее покоиться с миром. За информацию о литературных источниках – большое спасибо.

Если вернуться к теме эстрогенов, то, их применение как при использовании схемы «блокируй-замещай» в терапии болезни Грейвса, так и при гипотиреозе может вызвать необходимость увеличить дозу тироксина, видимо, в основном за счет стимуляции синтеза ТСГ. Может ли назначение эстрогенсодержащих препаратов влиять на связывание тироксина с транспортными белками?

Покупаюсь на «рыжую кошку»: это вариант профессиональной актерской трагедии гениальный артист и кошка на сцене – внимание зрителя?

Да .эстрогены усиливают связывание тироксина с тироскин -связывающим глобулином .
Рыжая кошка .
На экзамене по инфекции студентка уверенно говорит экзаменатору о том .что некое заболевание разносят крысы и РЫЖИЕ кошки . Возмущенный экзаментор долго выявняет .почему не другого цвета ,на что студентка говорит - Вы так сказали на лекции . Двойка .крики ,ит.д.
Но ,когда то же повторяет десятый студент ,профессор вспоминает.что он действительно говорил - крысы и РЕЖЕ кошки .
Формально усваивающие информацию студенты со слуха записали очевидную чепуху ,но были глубоко убеждены в правильности записанного - им показалось ,что так было сказано .

При дополнительном введении или продукции эстрогенов (наиболее актуальна эта ситуация для беременности), считается, что помимо увеличения собственно продукции ТСГ, увеличивается объем сиализованной фракции ТСГ, то есть ТСГ, который содержит большее число сиаловых остатков.

Обратный захват такого ТСГ из плазмы печенью менее эфективен и он, в таком виде, имеет большее время полужизни. Последствия увеличения периода полужизни ТСГ понятны.

И все же, в данном аспекте эффекты эстрогенов ограничены влиянием на синтез ТСГ и, соответственно, связанную фракцию тироксина, или же эстрогены могут модифицировать центральные механизмы регуляции функции щитовидной железы? Хотя вопрос этот, пожалуй, скорее теоретический…

Честно говоря, не думаю, что они способны, по крайней мере, клинически значимо, модифицировать центральные механизмы регуляции ф-ции щитовидной железы.

Аденогипофиз, как и другие ткани, реагирует на свободный Т4/Т3 - его задача подерживать объем этой фракции.

Кроме того (в контексте обсуждавшегося), в подавляющем большинстве случаев, речь идет о первичной патологии щитовидной железы (зоб, тиреоидит, б-нь Грейвса), в патогенезе которой, по современным представлениям, нарушениям гипоталамо-гипофизарной регуляции особого значения не придают.

С точки зрения практического врача, наверное, наиболее интересно следующее:

В каких ситуациях, помимо беременности и заболеваний щитовидной железы (точнее, нарушения ее функции), изменение уровня ТСГ, вызываемое эстрогенами, может иметь клиническое значение?

Существуют ли какие-то особенности или алгоритмы ведения таких пациенток?

Да пожалуй, с позиции клинической практики, ТСГ особых проблем не представляет.

Беременность это отдельная тема - в том плане, что оценка функции и, особенно, лечение заболеваний щитовидной железы у беременных, имеют некоторые особенности.

В остальном, если оценивать уровень свободного Т4 - ТСГ в заблуждение не введет. Когда речь идет о лечении препаратами тиреоидных гомронов женщин, получающих эстрогены (равно как и во всех соальных случаях) - адекватность терапии оценивается по уровню ТТГ.

Повысится потребность в тироксине - мы найдем увеличенный ТТГ, не повысится - не найдем. Вот почти и вся хитрость.

Если говорить о научном интересе - мы его уже обсудили.

Еще один поворот темы - частота антителоносительства и прием оральных контрацептивов отрицательно коррелируют( обзор Версинги в Будапеште ) ,но неясно - то ли это потому ,что меньше беременностей при регулярном использовании контрацептивов ,то ли в навязанном цикле есть преимущества перед своим ,но не всегда полноценно двуфазном .

Если связь антителоносительства и количества беременностей в целом понятна (активация имунной системы в послеродовый период), то возможная недостаточность лютеиновой фазы и частота антителоносительства...

Какое преимущество с этой точки зрения имеет регуляция менструального цикла при помощи ОК?

Танечка ,это хит последних публикаций - даже друг Валентина Викторовича Гертнер ( наверняка не так транскрипировала ) уже дважды сообщал ,причем на вполне приличных группах ,что именно дефицит прогестеорона -одна из важнейших компонет увеличения частоты аутоиммунных поражений и их роста в период перименопаузы ( когда большинство циклов ановуляторные) или при поликистозе яичников . Из гинекологов эту тему наиболее энергично развивает В.Е.Балан ,и у нее было хорошее выступление на конгрессе"Мать и дитя "