Просмотр полной версии : Острый обструктивный бронхит у взрослого

Добрый день, доктора!
Хотелось бы в первую очередь услышать мнение пульмонологов: насколько будет правильная формулировка диагноза у взрослого пациента "Острый обструктивный бронхит", в случае если кашель, одышка и желтая мокрота беспокоят двое суток, в легких масса дискантовых хрипов с четкой положительной динамикой на беродуал, рентгенологически пневмония исключена?
На всякий случай дополнительная информация: больному 25 лет, данное состояние впервые, сам больной его связывает с контактом с больным ОРВИ около 3-х суток назад, хронических болезней, аллергии нет, профессиональных вредностей нет, мать и отец заболеваниями легких и бронхов, а также аллергией не страдают.

А Вы, простите, кто будете? :ah:

Ну я лечил сего молодого человека...

Ага, теперь вижу. ;) В МКБ 10 Острого обструктивного бронхита нет. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть просто острый бронхит.

Спасибо!
А если отойти от формальностей, то насколько грамотно будет звучать сей диагноз? Или такому больному правильнее будет поставить, допустим, бронхит-бронхиолит? Или просто бронхиолит?

А чем просто острый бронхит не устраивает?

Мне кажется, желательно, чтобы диагноз максимально точно отражал то, чем болеет человек. Если написать просто острый бронхит, под которым подразумевают насколько я помню проксимальный бронхит, который соответственно не сопровождается симптомами бронхообструкции, то это будет "полудиагноз".
В общем я Вас понимаю и Вашу тактику разделяю в абсолютном большинстве случаев, но иногда некоторые вещи, как например правильный и полноценный диагноз у данного пацинета, становятся принципиально интересны. И почему-то хочется в кой-то веке оттолкнуться в первую очередь не от простоты, а от грамотности.

Мне кажется, желательно, чтобы диагноз максимально точно отражал то, чем болеет человек. Если написать просто острый бронхит, под которым подразумевают насколько я помню проксимальный бронхит, который соответственно не сопровождается симптомами бронхообструкции,
Строго говоря не совсем так. Из того, что под рукой, UpToDate
Patients with acute bronchitis often have significant bronchospasm, evidenced by reduced FEV1 in 40 percent [23]*and bronchial hyperreactivity with provocative testing [9].
С бронхиолитами сложнее. Острый инфекционный бронхиолит чаще прерогатива детей. По клинике можно только заподозрить. Рентгенография часто бесполезна, только если разглядят участки гиперинфляции. КТ грудной клетки и даже биопсия для окончательного диагноза. Оно Вам надо?

Строго говоря не совсем так. Из того, что под рукой, UpToDate: Patients with acute bronchitis often have significant bronchospasm, evidenced by reduced FEV1 in 40 percent [23]*and bronchial hyperreactivity with provocative testing [9].
Спасибо!
Мне стыдно признаться, но я не в курсе что такое "UpToDate", а именно оттуда, насколько я понял, Вы привели цитату.
"Patients with acute bronchitis often have significant bronchospasm" - вот мне и хочется узнать как формулировать диагноз в такой ситуации. Какова его ТОЧНАЯ и ПРАВИЛЬНАЯ формулировка. Уверен, что обычный проксимальный бронхит можно и нужно обозвать просто острым бронхитом, а в случае наличия бронхоспазма требуются дополнения к диагнозу.

С бронхиолитами сложнее. Острый инфекционный бронхиолит чаще прерогатива детей. По клинике можно только заподозрить. Рентгенография часто бесполезна, только если разглядят участки гиперинфляции. КТ грудной клетки и даже биопсия для окончательного диагноза. Оно Вам надо?
Для теоретического интереса и навязчивой идеи всё-таки узнать правильный ответ на мой вопрос будем считать, что я принципиально согласен для пользы дела поставить хоть бронхиолит (?), если так можно в данном случае? Лишь бы кто с уверенностью однозначно сказал - можно или нет.
Ни в коем случае не хочу Вас обидеть, уважаемый Vlad34, особенно учитывая, что только Вы отвечаете здесь, за что Вам ещё раз спасибо!, но я данную тему создавал как раз именно потому, чтобы не опираться на слова "не совсем так" и т.п., а получить конкретный ответ на вопрос в начале темы: можно ли написать в данном случае взрослому пациенту диагноз "острый обструктивный бронхит", учитывая, что данная болезнь "чаще" или возможно всегда по современным представлениям медицины прерогатива детей (насколько знаю, в педиатрии такой диагноз не редкость).
Меня в данном случае интересует ЧИСТЫЙ академизм, а не практическая сторона вопроса.

В МКБ обструктивного бронхита нет. Бронхообструкция при остром бронхите суть синдром причем нередкий, требует ли он обязательного отражения в диагнозе - не уверен. Дождемся пульмонологов, но я бы остановился на остром бронхите.

...можно ли написать в данном случае взрослому пациенту диагноз "острый обструктивный бронхит...Меня в данном случае интересует ЧИСТЫЙ академизм, а не практическая сторона вопроса.

А если написать: "Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом? Может, так подойдет...

Согласна с коллегой, вы можете написать диагноз острый бронхит. В зависимости от возбудителя он может протекать с бронхообструкцией-если возбудитель микоплазма, хламидия, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус. Настораживает наличие одышки у пациента-не пропустите пневмонию. Диссеминированный туберкулез тоже может протекать с бронхообструкцией. Но об этом рано думать, если человек болеет всего 2 дня.
Вы хотите привлечь внимание к бронхообструкции- там где не очень придираются к диагнозам, можно было бы написать: Острый бронхит. Бронхообструктивный синдром.

Только сейчас увидела что Cactus написала то же самое.

Настораживает наличие одышки у пациента-не пропустите пневмонию. Диссеминированный туберкулез тоже может протекать с бронхообструкцией. Но об этом рано думать, если человек болеет всего 2 дня.
Рентгенография исключила оба данных состояния.

А если написать: "Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом? Может, так подойдет...
Вы хотите привлечь внимание к бронхообструкции- там где не очень придираются к диагнозам, можно было бы написать: Острый бронхит. Бронхообструктивный синдром.
Ну вот Вы видите, коллеги? Именно об этом я писал в своем прошлом сообщении: слова/словосочетания наподобие "может" и т.п. А хотелось бы знать ТОЧНО - как с академической точки зрения правильно написать такому больному диагноз. Будем надеяться, что какой-нибудь пульмонолог/кафедерал:) , заглянет к нам на огонёк.

Спасибо всем за ответы! А Shahla дополнительная благодарность за повышение уровня моей теории!

В зависимости от возбудителя он может протекать с бронхообструкцией-если возбудитель микоплазма, хламидия, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус.
Хотелось бы ещё уточнить: с чем связана бронхообструкция при данных возбудителях: поражение дистальных бронхов (бронхиолит)? И каков её лидирующий механизм (воспаление, спазм...)?

...А хотелось бы знать ТОЧНО - как с академической точки зрения правильно написать такому больному диагноз...

Можно узнать - чем вызван Ваш "академический" интерес? Это просто любопытство? Или имел место конкретный случай, когда из-за "неуказания" в диагнозе синдрома бронхообструкции врач подвергся каким-то санкциям?

Острый бронхит

Включено:
бронхит:
• БДУ у лиц моложе 15 лет
• острый и подострый (с):
• бронхоспазмом
• гнойный
• пленчатый
• септический
• трахеитом
• фибринозный
трахеобронхит острый

Можно узнать - чем вызван Ваш "академический" интерес? Это просто любопытство?
Частично.
Также простой (проксимальный) острый бронхит не является показанием для госпитализации, в отличие от бронхита с обструкцией и ДН. Вот меня и интересует формулировка.

Частично.
Также простой (проксимальный) острый бронхит не является показанием для госпитализации, в отличие от бронхита с обструкцией и ДН. Вот меня и интересует формулировка.

В таком случае с "академической" точки зрения:D выносИте в диагноз в качестве осложнения ДН, с указанием степени ее компенсации и механизма развития (в данном случае бронхообструктивный синдром). И Вы отразите таким образом все условия, по которым больной подлежит госпитализации.

В таком случае с "академической" точки зрения:D выносИте в диагноз в качестве осложнения ДН, с указанием степени ее компенсации и механизма развития (в данном случае бронхообструктивный синдром). И Вы отразите таким образом все условия, по которым больной подлежит госпитализации.

Спасибо за совет, но на это и у меня хватило вдохновения :ag: . Мой диагноз звучал: острый обструктивный бронхит, ДН I. Как видите, отразил всё, что хотелось. А вот как нужно, чтобы не просто отобразить в диагнозе, а максимально грамотно сформулировать... В общем, я свой вопрос повторял уже несколько раз...

Видимо вы сформулировали максимально грамотно. Грамотнее просто не возможно.

Это Вы мне или cactus1972 ?:)

Острый бронхит

Включено:
бронхит:
• БДУ у лиц моложе 15 лет
• острый и подострый (с):
• бронхоспазмом
• гнойный
• пленчатый
• септический
• трахеитом
• фибринозный
трахеобронхит острый
А можно ссылку откуда это

вам обоим
Ой, спасибо, коллега! Прям лекарство для моего комплекса неолноценности :)
Ну ладно, если никто АКАМЧЕСКИ:ag:отвеит не может, то будем считать, что ответ на вопрос не принципиален, и можно написать в любом предложенном в этой теме варианте.

Всем спасибо!

А можно ссылку откуда это

Ну вроде МКБ, как я понял.

А нашла, это вероятно отличия от предыдущей версии МКБ. Кстати, я никогда не видела острый бронхит с дыхательной недостаточностью у взрослых, это должна быть другая болезнь, или обструкция, но не дыхательная недостаточность

А нашла, это вероятно отличия от предыдущей версии МКБ. Кстати, я никогда не видела острый бронхит с дыхательной недостаточностью, это должна быть другая болезнь.
Если бывает, как мы здесь все в том числе и при помощи МКБ выяснили, острый бронхит с бронхообструкцией, то почему бы не быть ДН?
Она там была-то I ст; сатурация 93%.
А Ваши какие предположения по диагнозу?

Острый бронхит

Включено:
бронхит:
• БДУ у лиц моложе 15 лет
• острый и подострый (с):
• бронхоспазмом
• гнойный
• пленчатый
• септический
• трахеитом
• фибринозный
трахеобронхит острый

Вот так и пишите: Острый бронхит с бронхоспазмом.
А далее - конечно наблюдение, так как это может быть и дебютом астмы, и ещё чем - нибудь.

А почему сатурация 93 %-это дыхательная недостаточность?

Забыл написать, что была и температура чуть выше 37.
Поэтому склоняюсь к инфекции.
Мне вот только хочется уточнить: почему при остром бронхите (допустим, что это всё-таки бронхит) бронхообструкция? Из-за какого-нибудь бронхиолита в результате воспалительного процесса в дистальных бронхах по причине внедрения возбудителя и/или рефлекторного бронхоспазма или...?

А почему сатурация 93 %-это дыхательная недостаточность?
Ещё из университета помню, что норма сатурации 96% и выше; от 90 (или 91) до 95 = 1 ст ДН, 75-90 = 2 ст., ниже третья.
Хотя Вашему вопросу не удивлен, так как в интернете встречал и другие нормы.

Имею в виду сатурацию, измеренную по пульсоксиметру, если это имеет значение.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] здесь, например, по моим понятиям:)

ну сатурация 93 -это не норма конечно, но вероятнее что это отражение гипоксемии, а не дыхательной недостаточности
обструкция при о. бронхите иожет быть по трем обычным причинам-отек, спазм и секрет
дыхательная недостаточность это PaO2 ниже 60, и SaO2 ориентировочно меньше 90%

ну сатурация 93 -это не норма конечно, но вероятнее что это отражение гипоксемии, а не дыхательной недостаточности
Ну гипоксемия у данного больного была из-за дыхательной недостаточности. Других причин для гипоксемии не было. Да и ЧДД была более 20.

обструкция при о. бронхите иожет быть по трем обычным причинам-отек, спазм и секрет
Это понятно. Другое хотел спросить: бронхобструктивный синдром при остром бронхите говорит о развитии бронхиолита?

Ну гипоксемия у данного больного была из-за дыхательной недостаточности. Других причин для гипоксемии не было. Да и ЧДД была более 20.


Это понятно. Другое хотел спросить: бронхобструктивный синдром при остром бронхите говорит о развитии бронхиолита?
Вообще-то различают гипоксемию PaO2 60-80, и гипоксемическую дыхательную недостаточность
Нет бронхообструктивный синдром может быть и без бронхиолита

Вообще-то различают гипоксемию PaO2 60-80, и гипоксемическую дыхательную недостаточность
Заранее прошу не удивляться мои глупым вопросам, так как вообще не специалист по пульмонологии:)
Объясните пожалуйста, в чем разница? Как и почему трактовать снижение сатурации у больного с бронхообструктивным синдромом? В частности, у данного больного.

Нет бронхообструктивный синдром может быть и без бронхиолита
Т.е. в случае поражения более проксимальных от бронхиол бронхов?

дыхательная недостаточность [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ну да обструкция может быть и без бронхиолита

дыхательная недостаточность [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вы издеваетесь? Там же на русском ни слова:) Для меня это катастрофа.

Я раньше не заметил вот этого добаления:
дыхательная недостаточность это PaO2 ниже 60, и SaO2 ориентировочно меньше 90%
Т.е. если я правильно понял: пока сатурация не будет менее 90%, говорить о ДН при заболеваниях бронхов/легких не принято, а сатурация 90-95% называется просто гипоксемией? Или как?

Вы издеваетесь? Там же на русском ни слова:) Для меня это катастрофа.

Я раньше не заметил вот этого добаления:

Т.е. если я правильно понял: пока сатурация не будет менее 90%, говорить о ДН при заболеваниях бронхов/легких не принято, а сатурация 90-95% называется просто гипоксемией? Или как?
Нет это не совсем так, так как все таки дыхательную недостаточность устанавливают на основании значений PaO2, SaO2 не всегда точно отражает PaO2, но в амбулатороной практике Вы можете рассуждать примерно так

Да, лучше буду рассуждать так, а чувствую, что начал запутываться:)

На самом деле спасибо; хоть теперь знаю, что парциальное давление точнее сатурации.

А числовые значения норм/ненорм при определении сатурации с помощью пульсоксиметра и каким-нибудь другим способом одинаковы?

Единственно, хотелось бы добавить, условно нормальными считаются значения сатурации 95-97%. Это у здоровых людей. Выше - уже не всегда норма, и может быть например при анемии. Насчет ниже, что же считать нормой, то есть значениями не требующими вмешательства, единого мнения нет. Например руководства для парамедиков указывают, "93-95% норма у некоторых людей". С практической точки зрения, цифры которые действительно не норма начинаются от 90% и ниже.

Вот так и пишите: Острый бронхит с бронхоспазмом.
А далее - конечно наблюдение, так как это может быть и дебютом астмы, и ещё чем - нибудь.

Я так и пишу :ag::ag:

Хотелось бы ещё уточнить: с чем связана бронхообструкция при данных возбудителях: поражение дистальных бронхов (бронхиолит)? И каков её лидирующий механизм (воспаление, спазм...)?
Нужна регистрация, легко:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я ввела слово "острый бронхит":
"Интересно, что комплексное микробиологическое/серологическое исследование вне сезона эпидемических вспышек респираторных вирусных инфекций позволяет обнаружить в 10% случаев участие в развитии ОБ таких возбудителей, как Bordetella pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

В ряде случаев респираторный микоплазмоз, характеризующийся болями в горле, длительным кашлем (4–6 нед) и специфическими симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей, характерен для молодых людей. У пациентов среднего возраста, которых беспокоит острый кашель более 5 дней, доказанная активность M. pneumoniae выявляется менее чем в 1%. В настоящее время этиологическая роль C. pneumoniae в развитии ОБ считается доказанной. Анализ эпидемических вспышек острых респираторных инфекций выявил участие этого патогена в 50% всех случаев заболевания.
В ряде случаев возбудители коклюша и паракоклюша (B. pertussis и B. parapertussis) способны вызывать ОБ у ранее иммунизированных взрослых людей. Известно, что только после перенесенной инфекции (коклюша и паракоклюша) формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10–12 лет полностью исчезает".

Вероятный ответ на ваш вопрос:

"Трудность представляет дифференциальная диагностика ОБ, имеющего бронхиальную гиперреактивность и транзиторные вентиляционные нарушения, с кашлевым вариантом бронхиальной астмы (БА). Думать об БА целесообразно у пациентов с остро возникшим кашлем длительностью более 2–3 нед, без диффузных свистящих хрипов и имеющих нормальные показатели бронхиальной проходимости. В пользу БА будут свидетельствовать усиление кашля в ночные или предутренние часы, его появление при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке, положительные результаты бронхопровокационного теста с метахолином."

Нужна регистрация, легко:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


"Трудность представляет дифференциальная диагностика ОБ, имеющего бронхиальную гиперреактивность и транзиторные вентиляционные нарушения, с кашлевым вариантом бронхиальной астмы (БА). Думать об БА целесообразно у пациентов с остро возникшим кашлем длительностью более 2–3 нед, без диффузных свистящих хрипов и имеющих нормальные показатели бронхиальной проходимости. В пользу БА будут свидетельствовать усиление кашля в ночные или предутренние часы, его появление при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке, положительные результаты бронхопровокационного теста с метахолином."
Уважаемая Шахла!
Эта цитата вызывает у меня большие сомнения, почему у пациентов без хрипов и с нормальной бронхиальной проходимостью мы будем думать об астме. Почему в первые 2-3 недели болезни мы будем делать тест с метахолином, который может быть ложно положительным при вирусной инфекции

Спасибо!
В настоящее время этиологическая роль C. pneumoniae в развитии ОБ считается доказанной. Анализ эпидемических вспышек острых респираторных инфекций выявил участие этого патогена в 50% всех случаев заболевания.
Ну уж если хламидия участвует в половине случаев острого бронхита при эпидемических вспышках, то какой антибактериальный препарат (таблетированный и парентерельный) оптимален для лечения острого бронхита?

"... Думать об БА целесообразно у пациентов с остро возникшим кашлем длительностью более 2–3 нед, без диффузных свистящих хрипов и имеющих нормальные показатели бронхиальной проходимости..."
Здесь действительно имеется в виду БА? Или ОБ (острый бронхит)? Смущает что для БА должны быть нормальные показатели бронхиальной проходимости...

Уважаемая Шахла!
Эта цитата вызывает у меня большие сомнения, почему у пациентов без хрипов и с нормальной бронхиальной проходимостью мы будем думать об астме.
И Вы о том же.
Мне кажется, что автор статьи на консилиуме перепутал ОБ с БА:)

"Доказана способность аденовирусов, RS-вирусов, гриппа, риновирусов к размножению в эпителии бронхов и альвеол.
Инфицирование респираторными вирусами повышает неспецифическую имунореактивность бронхов. Вирусы гриппа, парагриппа вызывают слущивание эпителия до уровня базальной мембраны, что ведет к утрате функции нейронного М2 мускаринового рецептора и к увеличению опосредованной вирусом бронхоконстрикции. Это происходит за счет прямого токсического воздействия вируса на М2 мускариновый рецептор и повреждающего действия эозинофильного катионного протеина. Также полагают, что вирусы и их метаболиты действуют как бетаадреноблокаторы, усиливая гиперреактивность бронхов."

Источник: Клиническая аллергология. Под ред. Хаитова Р.М.,2002

Спасибо! Информативно. Но этим Вы хотели ответить или привели просто для информации?

что ведет к утрате функции нейронного М2 мускаринового рецептора и к увеличению опосредованной вирусом бронхоконстрикции
М2-рецепторы - это холинорецепторы?
Если да, то я думал, что они находятся в сердце, а в гладких мышцах М3 рецепторы.

Уважаемая Шахла!
Эта цитата вызывает у меня большие сомнения, почему у пациентов без хрипов и с нормальной бронхиальной проходимостью мы будем думать об астме. Почему в первые 2-3 недели болезни мы будем делать тест с метахолином, который может быть ложно положительным при вирусной инфекции

Автора статьи можно спросить ( Бабак С.Л.)Трудно с вами не согласиться, скорее правильным будет
Вот так и пишите: Острый бронхит с бронхоспазмом.
А далее - конечно наблюдение, так как это может быть и дебютом астмы, и ещё чем - нибудь.

Если хламидия участвует в половине случаев острого бронхита при эпидемических вспышках, то какой антибактериальный препарат (таблетированный и парентерельный) оптимален для лечения острого бронхита?

Не хотите воспользоваться поиском на форуме? Вопрос о лечении, в том числе антибиотиками, острого бронхита обсуждался не один десяток раз.

Нужны ли еще мнения по данному вопросу?

Не хотите воспользоваться поиском на форуме? Вопрос о лечении, в том числе антибиотиками, острого бронхита обсуждался не один десяток раз.

"Воспользуюсь!" (с)

Мнение практическго пульмонолога.
95% сл причиной ОБ является вирусная инфекция. Довольно часто ОБ сопровождается бронхиальной обструкцией, поэтому в некоторые национальные рекомендации включены бронхолитики (симпатомиметики)при клинических и функциональных признаках бронхиальной обструкции. Бронхообструктивный синдром является фактором риска затяжного и рецидивирующего течения заболевания.
Что касается антибактериальной терапии. В практике при наличии симптомов интоксикации, затяжного течения заболевания применяются препараты с эффективностью против "атипичных" возбудителей (прежде всего кларитромицин).
Что касается формулировки диагноза. Отечественных установок по этому поводу
не существует. МКБ не руководство по оформлению диагноза. Поэтому использование в практике "Острый бронхит с обструктивным синдромом" мне кажется вполне правомочным.
Другое дело, что обструкция при ОРВИ должна быть причиной дифференциальной диагностики с Бронхиальной астмой даже при нормальной спирометрии.

Что касается формулировки диагноза. Отечественных установок по этому поводу
не существует. МКБ не руководство по оформлению диагноза. Поэтому использование в практике "Острый бронхит с обструктивным синдромом" мне кажется вполне правомочным.

Ого. Везет Вам. У нас сложнее. Злая страховая кампания выставит дефект по п 3.2 в размере 100% суммы. И все радостно улыбаются и машут (с)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3.2

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем, характер и условия медицинской помощи.

100% стоимости медицинской помощи
К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи (п. 3.2), относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:
...
2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ – Х пересмотра;
...