Просмотр полной версии : Клинический случай!!!

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит.
Последний год получал Валиум 20мг каждый 3-ий день. Шея толстая, короткая, щитовидный хрящ почти не прощупывается, открытие рта приблизительно 3 см., никакие анатомические ориентиры при открытии рта не визуализируются (Маллампати IV). АД 170/100 мм.рт.ст., П 80 уд/мин, в легких единичные хрипы. Б-ой крайн возбужден и агрессивен. Было решено произвести спинальную анестезию (имея под рукой все размеры клинков и трубок, ларингеальную маску и Combi Tube...Фиброптики к сожалению не было)...Промывание желудка желудочным зондом...Премедикация: Диазепам 0.14мг/кг, Дроперидол 0.07мг/кг, Фентанил 1.4 мкг/кг. за 40 минут до операции в/м (явного седативногоо эффекта не получили). Дальше...спинальная пункция...Маркаин...картина мозаичной анестезии...инсуфляция О2...постояный мониторинг (ЭКГ, АД, Ps, SpO2, капнометрия)...разрез...хирурги дошли до брюшины больной начал чувствовать боль...хирурги продолжили работу под местной анестезией...больной начал себя агрессивно вести...после ввдения калипсола (0.5мг/кг) у больного апноэ, тризм жевательной мускулатуры...маской невозможно было раздышать больного...быстро начала падать сатурация...дитилин...ларингоскопия (ничего не видно)...сразу поставлен Combi Tube...раздуты манжетки...вентилляция адекватная...сатурация начала подниматься (упала до 75% но не долго)...далее все как при общей анестезии...фентанил, изофлюран, тракриум...гемодинамика стабильная...зрачки узкие...после операции б-ой переведен в интенсивку...экстубирован на следующий день...переведен в палату без каких либо остаточных явлений.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит.
Последний год получал Валиум 20мг каждый 3-ий день. Шея толстая, короткая, щитовидный хрящ почти не прощупывается, открытие рта приблизительно 3 см., никакие анатомические ориентиры при открытии рта не визуализируются (Маллампати IV). АД 170/100 мм.рт.ст., П 80 уд/мин, в легких единичные хрипы. Б-ой крайн возбужден и агрессивен. Было решено произвести спинальную анестезию (имея под рукой все размеры клинков и трубок, ларингеальную маску и Combi Tube...Фиброптики к сожалению не было)...Промывание желудка желудочным зондом...Премедикация: Диазепам 0.14мг/кг, Дроперидол 0.07мг/кг, Фентанил 1.4 мкг/кг. за 40 минут до операции в/м (явного седативногоо эффекта не получили). Дальше...спинальная пункция...Маркаин...картина мозаичной анестезии...инсуфляция О2...постояный мониторинг (ЭКГ, АД, Ps, SpO2, капнометрия)...разрез...хирурги дошли до брюшины больной начал чувствовать боль...хирурги продолжили работу под местной анестезией...больной начал себя агрессивно вести...после ввдения калипсола (0.5мг/кг) у больного апноэ, тризм жевательной мускулатуры...маской невозможно было раздышать больного...быстро начала падать сатурация...дитилин...ларингоскопия (ничего не видно)...сразу поставлен Combi Tube...раздуты манжетки...вентилляция адекватная...сатурация начала подниматься (упала до 75% но не долго)...далее все как при общей анестезии...фентанил, изофлюран, тракриум...гемодинамика стабильная...зрачки узкие...после операции б-ой переведен в интенсивку...экстубирован на следующий день...переведен в палату без каких либо остаточных явлений.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!
Что бы я сделал
1- Премедикация: мидозалам 5-10 в предбанике после начал инсуфляции кислородом.
2- Топикализация слизистой полости рта м.а и двухсторонняя блокада верхнего гортанного нерва у подъязычной кости.
3- Больной на столе - мониторы, продолжается инсуфляция кислорода, помешение больного в идеальную sniffing position, немного больше мидозалама - awake look with straight blade ( личное предпочтение ) - в 99% случаях работает.Если нет план Б ларингеальная маска или Комби-тюб.
Больной не идеальный кандидат для спиналки из-за веса,фобии в анамнезе и типа операции.Вам нужно добиться уровня спиналки по крайней мере Т4, что при весе 125 кг может привести к другим проблемам ( блокаде дополнительных дыхательных мышц и .т.д. Так же нужно учитывать, возможность интраоперационных осложнений когда ( и это произошло) нужно на цито заниматься дыхательными путями

Что бы я сделал
1- Премедикация: мидозалам 5-10 в предбанике после начал инсуфляции кислородом.
2- Топикализация слизистой полости рта м.а и двухсторонняя блокада верхнего гортанного нерва у подъязычной кости.
3- Больной на столе - мониторы, продолжается инсуфляция кислорода, помешение больного в идеальную sniffing position, немного больше мидозалама - awake look with straight blade ( личное предпочтение ) - в 99% случаях работает.Если нет план Б ларингеальная маска или Комби-тюб.
Больной не идеальный кандидат для спиналки из-за веса,фобии в анамнезе и типа операции.Вам нужно добиться уровня спиналки по крайней мере Т4, что при весе 125 кг может привести к другим проблемам ( блокаде дополнительных дыхательных мышц и .т.д. Так же нужно учитывать, возможность интраоперационных осложнений когда ( и это произошло) нужно на цито заниматься дыхательными путями

Вы думаете, что у больного получавшего Валиум в течение 1 года Дормикум может дать желаемый эффект?

Что бы я сделал
2- Топикализация слизистой полости рта м.а и двухсторонняя блокада верхнего гортанного нерва у подъязычной кости.

Кстати как можо говорить обо всех этих процедурах когда после такой премедикации он даже не подпускал к себе лицевую маску (он был с "криминальными понятками" и не мог допустить чтобы на его морду "что нибудь" положили). А на спиналку мы его еле уговорили :)

А как Вы думаете почему после калипсола такие проблемы: тризм, апноэ и т.д.?

Кстати как можо говорить обо всех этих процедурах когда после такой премедикации он даже не подпускал к себе лицевую маску (он был с "криминальными понятками" и не мог допустить чтобы на его морду "что нибудь" положили). А на спиналку мы его еле уговорили :)
Хорошо когда все заканчивается хорошо.Судя по описанию пациент -не совсем удачный кандидат для awake intubation (fiberoptic or direct).Так же как и спинальной.Поэтому,combitubee или даже LMA-вполне приемлемы,если нет другого выхода,даже при наличии full stomach.Хуже было бы,если бы произошла регургитация с аспирацией.

У моей жены кардиостимулятор. Можно ли ей делать энергетический массаж руками?

У моей жены кардиостимулятор. Можно ли ей делать энергетический массаж руками?
Если при этом к рукам не подключен электрический или электромагнитный источник энергии,то можно.

Современные стимуляторы выдерживают даже МРТ (это магнитно-резонансная томография, а не массаж руками тела)

Хорошо когда все заканчивается хорошо.Судя по описанию пациент -не совсем удачный кандидат для awake intubation (fiberoptic or direct).Так же как и спинальной.Поэтому,combitubee или даже LMA-вполне приемлемы,если нет другого выхода,даже при наличии full stomach.Хуже было бы,если бы произошла регургитация с аспирацией.
With judicious use of Proofol You can do it

With judicious use of Proofol You can do it
If this patient lets you do direct or fiberoptic laryngoscopy with propofol,he would not have protected airway anyway.You might as well use fastrach (intubating)LMA.With cricoid pressure,spontaneous ventilation etc.But you still running fairly high risk of regurg/aspiration.

If this patient lets you do direct or fiberoptic laryngoscopy with propofol,he would not have protected airway anyway.You might as well use fastrach (intubating)LMA.With cricoid pressure,spontaneous ventilation etc.But you still running fairly high risk of regurg/aspiration.
First of all, the patient let them put NGT.So, definetely you can negotiate a topicalization.Second if you are choosing between aspiration and losing the difficult airways, everybody will choose the aspiration.
Sorry for English I am in OR.

Кстати как можо говорить обо всех этих процедурах когда после такой премедикации он даже не подпускал к себе лицевую маску (он был с "криминальными понятками" и не мог допустить чтобы на его морду "что нибудь" положили). А на спиналку мы его еле уговорили :)
А как же Вы его заставили проглотить зонд в желудок?И самое главное зачем? Короткий ответ : "Для прокурора" будет принят с пониманием и сочувствием. :)

А как Вы думаете почему после калипсола такие проблемы: тризм, апноэ и т.д.?
Тризм - абсолютно всем известный побочный эффект кетанина( Калипсола) .Апноэ - см. выше Ваш коктейль

Если при этом к рукам не подключен электрический или электромагнитный источник энергии,то можно.
Спасибо!

А как же Вы его заставили проглотить зонд в желудок?И самое главное зачем? Короткий ответ : "Для прокурора" будет принят с пониманием и сочувствием. :)

Делается для нас и больного, а для прокурора-пишется!!!

Дорогие коллеги встречали ли вы обратимый парез n. abducens как осложнение спиномозговой анестезии...если да то объясните пожалуйста механизм?

Делается для нас и больного, а для прокурора-пишется!!!
Ссылки, пожалуйста!!

Ссылки, пожалуйста!!

Думаю что промывать желудок можно и без ссылок!!!

Тризм - абсолютно всем известный побочный эффект кетанина( Калипсола) .Апноэ - см. выше Ваш коктейль

Я не думаю что апноэ произошло от нашего коктейля...см вышше...б-ой получал валиум каждый 3-ий ден в течениии 1 года... не думаю что от нашего коктейля могло произойти апноэ!!!???

Думаю что промывать желудок можно и без ссылок!!!
Pere4itaite u4ebnik eshe raz!

Pere4itaite u4ebnik eshe raz!

"....Необходимо ввести зонд в желудок и опорожнить его. Зонд целесообразно оставить в целях декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренирования желудка до начала вводной анестезии. За 3—4 мин до индукции его следует удалить. Опорожнение желудка с помощью зонда считается обязательной мерой профилактики регургитации и развития аспирационного синдрома у больных с полным желудком...."

РУКОВОДСТВО
ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН
засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994

В печку!!!

О зондах:
Ссылки, пожалуйста!!
Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital
20. Anesthesia for Abdominal Surgery.
“Введение НГ - зонда в предоперационном периоде показано с целью декомпрессии желудка, особенно больным, перенёсшим травму или с непроходимостью кишечника.
Аспирация через широкопросветный НГ - зонд лишь уменьшает объём воздуха и содержание в желудке, но не удаляет их полностью. Часто не поддаются выведению так же крупные частицы, находящиеся в желудке.”
Взято из перевода 5-го издания, 6-е не читал.

Уважаемый papadoctor!
Вопрос установки зонда перед наркозом, так или иначе, обсуждался (осуждался) на форуме в теме «Задачка для анестезиолога». У каждого анестезиолога, как когда то писал pandoc, есть своя «версия проведения анестезии».
Хочется услышать Вашу версию вводного наркоза при полном желудке (высокая кишечная непроходим с 1 -1.5 литрами содержимого).

О книгах:
1. старых
В печку!!!
Старые книги по специальности как некий раритет иногда читаю, а на счёт печки, наверное, была бы большая польза от них несколько лет назад, когда зимой в операционной было 13 градусов.

2. новых

Уважаемый коллеги!
Miller's Anesthesia, продаётся в разных вариантах, меня заинтересовал Miller's Anesthesia e-dition, 6th edition Text with Continually Updated Online Reference.
Посоветуйте, стоит этот вариант своих денег (Price: £ 270.00) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С уважением.

В печку!!!

Неправда Ваша: при экспертной работе следует руководстоватся "утвержденной и рекомедованной литературой", к чему книга Бунатяна и относится
пэ эс: клин анестезиология Моргана к этим книгам не относится!

О зондах:

Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital
20. Anesthesia for Abdominal Surgery.
“Введение НГ - зонда в предоперационном периоде показано с целью декомпрессии желудка, особенно больным, перенёсшим травму или с непроходимостью кишечника.
Аспирация через широкопросветный НГ - зонд лишь уменьшает объём воздуха и содержание в желудке, но не удаляет их полностью. Часто не поддаются выведению так же крупные частицы, находящиеся в желудке.”
Взято из перевода 5-го издания, 6-е не читал.

Уважаемый papadoctor!
Вопрос установки зонда перед наркозом, так или иначе, обсуждался (осуждался) на форуме в теме «Задачка для анестезиолога». У каждого анестезиолога, как когда то писал pandoc, есть своя «версия проведения анестезии».
Хочется услышать Вашу версию вводного наркоза при полном желудке (высокая кишечная непроходим с 1 -1.5 литрами содержимого).

О книгах:
1. старых

Старые книги по специальности как некий раритет иногда читаю, а на счёт печки, наверное, была бы большая польза от них несколько лет назад, когда зимой в операционной было 13 градусов.

2. новых

Уважаемый коллеги!
Miller's Anesthesia, продаётся в разных вариантах, меня заинтересовал Miller's Anesthesia e-dition, 6th edition Text with Continually Updated Online Reference.
Посоветуйте, стоит этот вариант своих денег (Price: £ 270.00) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С уважением.
1. Кишечная непроходимость в США не является неотложной процедурой.Обычно больной получает зонд в желудок + постоянный отсос и в.в жидкость.Если больной с кишечной непроходимостью идет ко мне, то я зонд обычно оставляю. В случае описанным Наук - я бы никогла бы не ставил зонд.Если больной поел час назад, мы бы ждали согласно нашему протоколу 6 часов.( т.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)
2.Не могу советовать,- т.к. все зависит от Вашей финансовой ситуации

Простите за возможный офф топик и за то, что влез не в свою область. Но как у нарколога у меня большие сомнения в валиуме и предоперационном состоянии.

1. Кишечная непроходимость в США не является неотложной процедурой.Обычно больной получает зонд в желудок + постоянный отсос и в.в жидкость.Если больной с кишечной непроходимостью идет ко мне, то я зонд обычно оставляю. В случае описанным Наук - я бы никогла бы не ставил зонд.Если больной поел час назад, мы бы ждали согласно нашему протоколу 6 часов.( т.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)
2.Не могу советовать,- т.к. все зависит от Вашей финансовой ситуации

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ. Хорошо, когда Вы защищены протоколом, если я отложу аппендэктомию на 6 часов из-за полного желудка, а после ляпоротомии у больного окажется лопнувший аппендикс, то всех “собак” хирурги повесят на меня. Как у Вас, в подобной ситуации прошёл бы разбор “полётов”. Ответьте, если сочтёте возможным.

Про Miller's Anesthesia e-dition, 6th edition Text with Continually Updated Online Reference, papadoctor, в начале своей анестезиологической карьеры Вы бы взяли этот вариант?
С уважением.

.Если больной поел час назад, мы бы ждали согласно нашему протоколу 6 часов.( т.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)

Зачем ждать 6 часов? Если в животе катастрофа(острый живот по-нашему),какая может быть пищеварительная функция, и перистальтика проводящая пищу в каудальном направлении,т.е. подальше от желудка и ДПК ??? Можно ждать и 16 часов желудок будет полон ,если больной сам не блеванёт.Только зонд,причём на "публику" :скучающих до команды разрез "херунов",операционных сестёр, санитарок и прочей сволочи,котоорая пришла поглазеть на "тяжёлый случай".Так по крайнй мере думает Бунатян,хоть какого года издания.А это для наших "академиков-профэссоров" канонический текст.По нему нас и судить будут. Тут не до EBM. :mad:

[QUOTE=papadoctorт.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)
[/QUOTE]
ого

[QUOTE=papadoctorт.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)

ого[/QUOTE]

Это от того что у них в Америках не имеет значение помрет ли больной в течении этих 6 часов...потому что в протоколе написано что можно ждать 6 часов...это конечно хорошо что есть протокол...но это не для больного, а для прокурора и долбаных юристов коротые вас защищают...ну конечно...есть протокол-думать не надо...

Зачем ждать 6 часов? Если в животе катастрофа(острый живот по-нашему),какая может быть пищеварительная функция, и перистальтика проводящая пищу в каудальном направлении,т.е. подальше от желудка и ДПК ??? Можно ждать и 16 часов желудок будет полон ,если больной сам не блеванёт.Только зонд,причём на "публику" :скучающих до команды разрез "херунов",операционных сестёр, санитарок и прочей сволочи,котоорая пришла поглазеть на "тяжёлый случай".Так по крайнй мере думает Бунатян,хоть какого года издания.А это для наших "академиков-профэссоров" канонический текст.По нему нас и судить будут. Тут не до EBM. :mad:
ЭМПИРИК!!! Сколько лет... Как семья, детишки?? Надеюсь все в порядке?
Мы сдесь смешали в кучу 2 абсолютно разных сценария.
1. Представленный коллегой из Армении.Кабанчик 49 лет с аппендицитом. "Балит, слюшай, живот.Кушать савсэм нэмогу".Так вот если этому деятелю поставили диагноз: О.аппендицит, то в США он начнет получать антибиотики, в.в жидкости обезболивающие, NPO ( nothing per os) и прооперируют его когда будут в наличии его хирург и операционная.Если клиент откушал кофий со сливками, операция произойдет не ранее,чем через 6 часов после приема оных сливок.Поверьте мне. за эти 6 часов клиент не помрет.
Случай 2 ( по ЭМПИРИКУ) Бабця под 80, с вагоном сопутствующих, с животом как гора, охами " Ой болыть" на операционном столе в окружении полдюжины херунов.АД 60, пульс 130. Через 2 минуты бабка выдает струю каловой рвоты на анестезистку, которая пытается начать венку.Если этот сценарий Вы имели ввиду в вашем посту я с удовольствием продолжу.Поскольку именно вчера на дежурстве получил примерно такой случай ( перфорированный Са правой половины)

Случай 2 ( по ЭМПИРИКУ) Бабця под 80, с вагоном сопутствующих, с животом как гора, охами " Ой болыть" на операционном столе в окружении полдюжины херунов.АД 60, пульс 130. Через 2 минуты бабка выдает струю каловой рвоты на анестезистку, которая пытается начать венку.Если этот сценарий Вы имели ввиду в вашем посту я с удовольствием продолжу.Поскольку именно вчера на дежурстве получил примерно такой случай ( перфорированный Са правой половины)
Уважаемый papadoctor!
Давайте по второму случаю. Интригует.
С уважением.

Уважаемый papadoctor!
Давайте по второму случаю. Интригует.
С уважением.
Доктор! Да абсолютно обычный случай! Бабка 80 лет с гипертонией и сенильной деменцией из богадельни (nursing home по-нашему) поступила с рвотой и болями в животе.Лейкоцитов 25000, гематокрит 27. Живот как доска.Бабка только мычит и ругается. В приемнике начали вену, инфузию кристаллоидов, засунули зонд в желудок,Фолей в мочевой пузырь, Катскан пуза. После Катсканна - антибиотики ( Метронидазол и Левофлоксин). Позвонили дочке в Аризону спросили, что она хочет делать с бабцей. Т.е. в каком объеме оказывать помощь. Дочка сказала, что бы делали все необходимое. Подняли в операционную. С момента поступления прошло около 3-х часов. Бабця получила около 2-х литров кристаллоидов. Из зонда 500. Мочи - э.... мало. Ад 90-50.Пульс 110. Мониторы, преоксигеция. Rapid sequence induction with cricoid pressure ( Etomidate .3 mg/kg Succylcholine 1 mg/kg)? интубация. Поддерживающий кислород:воздух:изофлуран:фентанил.Из релаксантов рокурониум. Поставил яремку. ЦВД- 2-3. Влито 2600 кристаллоидов, 1000 6% гетастарча, 2 юнита Эрмассы. ЦВД- 10 перед уиванием брюшной полости. За последние 30 минут операции 40 мл мочи. Операция: лапаротомия, ревизия, правосторонняя гемиколектомия с анастомозом. Не спрашивайте почему они положили анастомоз, когда г.. свободно плавало в животе,- не знаю. Больная доставлена в послеоперационную палату, интубированная со стабильной гемодинамикой.Сдана дежурному резиденту с приказом перевести по возможности в интенсивку. Все. Следующий наркоз!

если я отложу аппендэктомию на 6 часов из-за полного желудка, а после ляпоротомии у больного окажется лопнувший аппендикс, то всех “собак” хирурги повесят на меня. Как у Вас, в подобной ситуации прошёл бы разбор “полётов”.
Как здесь говорят - it all depends... Вероятность осложнений и смерти от аспирации желудочного содержимого выше, чем шанс, что аппи перфорируется. Многое зависит от сроков возникновения симптомов, возраста и состояния больного.

Это от того что у них в Америках не имеет значение помрет ли больной в течении этих 6 часов...потому что в протоколе написано что можно ждать 6 часов...это конечно хорошо что есть протокол...но это не для больного, а для прокурора и долбаных юристов коротые вас защищают...ну конечно...есть протокол-думать не надо...
Уважаемый Наук,

Сильно ошибаетесь. Здесь всё также как и везде. Протоколы написаны для помощи врачу, но не заменят клинического мышления и никак не защищают от разборок. Не надо упрощать. А то, в Америке думать не надо - там протоколы.

------------------

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит. .........
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!
в принципе я согласен что острый апендицит не является неотложным состоянием. вес конечно не идеальный про рост или степени ожирения ничего не сказано. ларингеальная маска вроде подходит, но при комби тубе раздувается в начяле проксимальный балончик потом дистальный имено в етот момент всё что осталось в желудке может через пишевод попасть в трахею. мне кажется что комби туб не подходит в таких ситуациях. не пользовался ниразу, только что читал. пользуется ещё кто нибуди комби тубом в даных ситуациях... :rolleyes:

Как здесь говорят - it all depends... Вероятность осложнений и смерти от аспирации желудочного содержимого выше, чем шанс, что аппи перфорируется. Многое зависит от сроков возникновения симптомов, возраста и состояния больного.Да нет! Летальность при аспирации сейчас тоже мизерная. Основная разница, что перитонит при ruptured AP - осложнение болезни, а аспирация на индукции - ятрогения!!. Более детально разницу объяснят адвокаты!

Уважаемые коллеги!
Окончательно запутался, перфорация аппендикса vs аспирации. Если есть протокол, значит кто-то, на основании чего-то, когда-то сделал выводы?
Может линк кто даст?
С уважением.

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!
1.Если доза маркаина была не менее 15мг, обидно, но СА у вас не получилась, мозаика при правильно выполненной СА практически невозможна.
2.Промывание желудка не имеет смысла (не отравление), при подозрении на "полный" - декомпрессия толстым зондом (хотя бы для записи в историю болезни).
3. Реакция на кетамин на входе у такого субъекта закономерна. Лучше было предварительно ввести тиопентал, бриетал,диприван,этомидат или из транквилизаторов -рогипнол, только затем -кетамин.
4. Желудочное содержимое гораздо чаще попадает в трахею чем мы диагностируем ,бессимптомно, не вызывая классического Мендельсона. Любой метод профилактики не гарантирует от этого. Когда-то предлагался метод интубации без ВИВЛ (последовательно -ардуан 1мг,фентанил0,1+сомбревин15мл, дитилин200,спонтанная гипервентиляция, апноэ, интубация). Вероятность аспирации на входе меньше.Сейчас сомбревин запрещен,но его можно вероятно заменить диприваном или этомидатом. Недостаток - нужно быть уверенным в интубации с 1-й попытки.
Случай , конечно мерзкий, жаль , что СА не получилась, большая часть проблем разрешились бы сами по себе.

reopoliglucin: ... а чем плох кетамин взамен этомидата на быструю последовательную индукцию?
Мы кетамин практически не применяем.

У нас фторотан нюхаем только так. Все аппендициты (без перитонита), большинство грыж идут на маске с фторотаном. Некоторые грыжи, вены - СА. Холециститы, большие грыжи - интубация.

У нас фторотан нюхаем только так. Все аппендициты (без перитонита), большинство грыж идут на маске с фторотаном. Некоторые грыжи, вены - СА. Холециститы, большие грыжи - интубация.
А какая разница-то, можно ведь и интубировать.
У вас есть гортанные маски?
Вены можно под инфильтрационной - 50 мл новокаина на 500 мл физ р-ра.

Гортанные маски есть. Под инфильтрационной оперирую грыжи частенько, ну и липомы там всякие, на вены как-то не приходилось. Хотя видел как это делают в Питере амбулаторно - но у нас организация несколько другая. А вообще хирурги у нас крайне мало влияют на метод анестезии.

...но при комби тубе раздувается в начяле проксимальный балончик потом дистальный имено в етот момент всё что осталось в желудке может через пишевод попасть в трахею... :rolleyes:

Здесь разрешите с Вами не согласиться...когда вначале раздувается дистальный конец (а в начале именно он и раздуваетсья), не имеет значение трубка в трахее или в пищеводе...аспирация просто не возможна!!!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здесь разрешите с Вами не согласиться...когда вначале раздувается дистальный конец (а в начале именно он и раздуваетсья), не имеет значение трубка в трахее или в пищеводе...аспирация просто не возможна!!!
да нет, вначале проkcимальный потом дистальный :D и аспирация возможна.....

Рекомендую (для прекращения спора:) ) .
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

У нас фторотан нюхаем только так. Все аппендициты (без перитонита), большинство грыж идут на маске с фторотаном. Некоторые грыжи, вены - СА. Холециститы, большие грыжи - интубация.
А вы попробуйте не нюхать. Замените все масочные внутривенными ,большие грыжи ,перитониты ,панкреонекрозы - эпидуральными, холециститы -на усмотрение.Если варианты мидазолам- диприван-фентанил,этомидат-фентанил не по карману больнице, используйте дешевый, проверенный временем вариант-сибазон- тиопентал-калипсол-фентанил.И ,поверьте, не пожелеете. Я это сделал еще в 90-х, и уже не очень хорошо понимаю, какую операцию невозможно провести без ингаляционных анестетиков. Кстати, с тех пор у нас резко снизилось количество легочных осложнений, да и ТЭЛА тоже.

многие коллеги говорят, что ингаляционные анестетики не нужны, но мне (очень возможно изза малого стажа и низкой подготовки) нравицца, анестезия более управляема, меньше проблем с пробуждением и большая уверенность что у больного не будет депрессии дыхания и проч после экстубации....

многие коллеги говорят, что ингаляционные анестетики не нужны, но мне (очень возможно изза малого стажа и низкой подготовки) нравицца, анестезия более управляема, меньше проблем с пробуждением и большая уверенность что у больного не будет депрессии дыхания и проч после экстубации....
Управляемость вариантов диприван-фентанил, этомидат-фентанил,бриетал-фентанил не хуже ,чем ингаляционной анестезии. Проблема в их дороговизне. А депресия дыхания чаще связана с остаточной кураризацией или высокой дозой опиатов, чем с остаточным действием в/венных анестетиков.

Управляемость вариантов диприван-фентанил, этомидат-фентанил,бриетал-фентанил не хуже ,чем ингаляционной анестезии. Проблема в их дороговизне. А депресия дыхания чаще связана с остаточной кураризацией или высокой дозой опиатов, чем с остаточным действием в/венных анестетиков.
нуу работая на форане удается и дозу опиатов снизить и релаксантов (работаю: индукция стандартная, затем ивл закисью\изофлюраном 0,4%-0,8%, релаксанты- на операции продолжительностью до 2 ч часто достаточно одной дозы ардуана в начале, фентанил - в меньших дозах чем на одной закиси...

нуу работая на форане удается и дозу опиатов снизить и релаксантов (работаю: индукция стандартная, затем ивл закисью\изофлюраном 0,4%-0,8%, релаксанты- на операции продолжительностью до 2 ч часто достаточно одной дозы ардуана в начале, фентанил - в меньших дозах чем на одной закиси...
Контур -реверсивный или выдох "на улицу"?

Контур -реверсивный или выдох "на улицу"?
драгер фабиус GS- после насыщения обычно ставлю 1 литр О2 и 2 литра закуси- однако выдох в операционную - специальной вытяжки нет, как вариант- шланг к вытяжной решетке......

драгер фабиус GS- после насыщения обычно ставлю 1 литр О2 и 2 литра закуси- однако выдох в операционную - специальной вытяжки нет, как вариант- шланг к вытяжной решетке......
Экология в оперблоке получается не очень... А ведь там работаете не только Вы и будете работать не один год...Да и молоко уже за вредность не дают. Так стоит ли работать газами? :o

2 Vasilenko: а попробуйте обсудить тему работы с фторотаном со своими анестезиологами. Не уверен, что им сильно нравится с ним работать, может просто нечем больше?! Просто реалии таковы, что администрация анестов послушает и забудет, а вот если хирурги дружно попросят...Мы так себе выбили наропин недавно для эпидуралок.
2 reo: ингаляционные нужны, а против них выступают те, у кого не обеспечены условия. Я бы с удовольствием. Нам пытались изофлюран впарить (по другому не скажешь), даже испарители давали на прокат...только толку их приделывать на РО-6, РО-9 и Фазу-3...да и натронную известь я видел только 1 раз в областном перинатальном центре на первом году ординатуры, больше с нашего потока ее никто не видал. Ну а "советская вытяжка" с интубацией окна (как у нас 8(( или шланг к вытяжной решетке (как у вас) не работает. Физика, однако. Закисью при такой "вентиляции" дышать - еще ладно, но фторотаном и иже с ними - увольте.

Меня всегда интересовало - 5 метров шланга к окну - это какое сопротивление на выдохе? Не отсюда ли пневмонии?

2 reo: ингаляционные нужны, а против них выступают те, у кого не обеспечены условия. Я бы с удовольствием. Нам пытались изофлюран впарить (по другому не скажешь), даже испарители давали на прокат...только толку их приделывать на РО-6, РО-9 и Фазу-3...да и натронную известь я видел только 1 раз в областном перинатальном центре на первом году ординатуры, больше с нашего потока ее никто не видал. Ну а "советская вытяжка" с интубацией окна (как у нас 8(( или шланг к вытяжной решетке (как у вас) не работает. Физика, однако. Закисью при такой "вентиляции" дышать - еще ладно, но фторотаном и иже с ними - увольте.

наркозники у нас одинаковые, однако подходы к инг. анестезии разные, мне она нравицца что прощает некоторые ... ну скажем погрешности и упрощает пробуждение. Некторая сонливость всетаки наверное от изо есть, шланг в коридор или к решетке- нуу всетаки наверное физика в моем представлении :) должна снизить концетрацию в операционной. А что вреднее закусь или изофлюран ? в книжках вроде как больше про страшные последствия N20 пишут нежели изо.

Меня всегда интересовало - 5 метров шланга к окну - это какое сопротивление на выдохе? Не отсюда ли пневмонии?

если нет доверия Вашим анестезиологам: можите убедится вентилируя больного с шлангом и без- существенного влияния на PIP быть не должно. И причем тут пневмонии?

если нет доверия Вашим анестезиологам: можите убедится вентилируя больного с шлангом и без- существенного влияния на PIP быть не должно. И причем тут пневмонии?Да просто я как-то ради интересу подул в этот шланг - очень тяжко...

Пневмонии - врядли, основная нагрузка на аппарат идет. В РНЦХ на данную тему проводили исследование. Пришли к выводу, что такие шланги "на выхлопе" - одна из причин порчи аппаратов. В печати это врядли было, слышал на телеконференции.
ЗЫ-начальник и сушать не хочет о том, что все это ерунда и пора их убирать. Свято верит, что дышит свежим воздухом.

Пневмонии - врядли, основная нагрузка на аппарат идет. В РНЦХ на данную тему проводили исследование. Пришли к выводу, что такие шланги "на выхлопе" - одна из причин порчи аппаратов. В печати это врядли было, слышал на телеконференции.
ЗЫ-начальник и сушать не хочет о том, что все это ерунда и пора их убирать. Свято верит, что дышит свежим воздухом.
аппарты конструктивно расчитаны на использовние с системой удаления газов (шлангом), пока не замечал чтоб наркозники которые с ним и без отличались бы разным сроком службы ( в разных операционных)

аппарты конструктивно расчитаны на использовние с системой удаления газов (шлангом), пока не замечал чтоб наркозники которые с ним и без отличались бы разным сроком службы ( в разных операционных)
Я очень рад за аппараты:)

ppLANCET одобрил(а): Они рассчитаны на то, что что мы подключим этот шланг к вакуумной ловушке, а не к окну потянем.
гляну в понедельник книжку к аппарату

Господа, о чём спорим?
Что было, грыжа или апендицит? Вроде газоотводы не нужны ни в одном, ни в другом случяе.

... А что вреднее закусь или изофлюран ? в книжках вроде как больше про страшные последствия N20 пишут нежели изо.
А Вы попробуйте изофлураном особо стойкие пятна на одежде выводить, лучше промышленного пятновыводителя (или наркотаном, дешевле). Хотя ,конечно ,по безопасности изофлуран не сопоставим с ацетоном и бензином(кстати , в древнем учебнике Смольникова бензиновый наркоз описан рядом с эфирно-масляным подкожно , (по Топчибашеву). С нашими дыхалками и нереверсивными контурами без адсорберов для нормальной экологии оперблока приемлема только смесь воздух/кислород.
;)

хм, был бы пропофол и дормикум в достатке- можно было бы от ингаляционной отказтся, но когда остается тиопентал (замедленное пробуждение, хвост) да кетамин (со всем что он дает).....

хм, был бы пропофол и дормикум в достатке- можно было бы от ингаляционной отказтся, но когда остается тиопентал (замедленное пробуждение, хвост) да кетамин (со всем что он дает).....
от ингаляционой не надо отказыватся, всё вредно, можно на ето закрыть глаза.
На пропофол или дормикум нужна аналгезия, и вот здесь нужно выбирать:
фентанил> пропофол + фентанил ~давление падает сильно
калипсол> всю внутривенную анестезию делаю именно в етой комбинации, и доволен, пациентам ничего не снится, просыпаются спокойно
или газ> пропофол или дормикум для индукции далше только газ, функционирует отлично, сейчяс у нас воше индукцию делают на севоране после чего интубируют и проводят всю операцию на газе, я ешо не пробовал, видел на презентациях, с пациентами после операции не обшялся

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит.
Последний год получал Валиум 20мг каждый 3-ий день. Шея толстая, короткая, щитовидный хрящ почти не прощупывается, открытие рта приблизительно 3 см., никакие анатомические ориентиры при открытии рта не визуализируются (Маллампати IV). АД 170/100 мм.рт.ст., П 80 уд/мин, в легких единичные хрипы. Б-ой крайн возбужден и агрессивен. Было решено произвести спинальную анестезию (имея под рукой все размеры клинков и трубок, ларингеальную маску и Combi Tube...Фиброптики к сожалению не было)...Промывание желудка желудочным зондом...Премедикация: Диазепам 0.14мг/кг, Дроперидол 0.07мг/кг, Фентанил 1.4 мкг/кг. за 40 минут до операции в/м (явного седативногоо эффекта не получили). Дальше...спинальная пункция...Маркаин...картина мозаичной анестезии...инсуфляция О2...постояный мониторинг (ЭКГ, АД, Ps, SpO2, капнометрия)...разрез...хирурги дошли до брюшины больной начал чувствовать боль...хирурги продолжили работу под местной анестезией...больной начал себя агрессивно вести...после ввдения калипсола (0.5мг/кг) у больного апноэ, тризм жевательной мускулатуры...маской невозможно было раздышать больного...быстро начала падать сатурация...дитилин...ларингоскопия (ничего не видно)...сразу поставлен Combi Tube...раздуты манжетки...вентилляция адекватная...сатурация начала подниматься (упала до 75% но не долго)...далее все как при общей анестезии...фентанил, изофлюран, тракриум...гемодинамика стабильная...зрачки узкие...после операции б-ой переведен в интенсивку...экстубирован на следующий день...переведен в палату без каких либо остаточных явлений.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!

Что бы я сделал.
В палате 10 мг дормикума и 1 мг атропина в\м.
Позвонил б эндоскопистам.
По прибытии в операционную немедленно установил бы перфузор с диприваном (или ввелбы 400 мг его в 200 мл банку с физом), начал бы вводить его с v около 50 мл\час и одновременно ввел бы болюсом 5 мг дропа. Чтоб не орал и не понтовался, если дормикуму мало. Кислород на лицо, воздуховод наготове.
Перфузионно усыпил бы его, титруя дозу, 0.25-0.3 фента, релаксанты; эндоскописты, вперед! На разрез еще 5 мг дропа, но не факт.
Диприван вводил бы через перфузор, постепенно бы снижал v, но до последнего шва. FiO2 не менее 40. Внимательно б следил за дозой релаксантов - никаких декураризаций. Пробуждение бы не форсировал; я вообще считаю, что удаль молодецкая - вот я каков, последний шов и через минуту экстубация - не должна быть принципом. Но и не затягивал бы слишком.
Вот так, собственно, я и сделал не так давно по дежурству.

a chto skajite pro TIVA-totalnaia vnutrivennaia anesthesia, ab etom mnogo pishut paslednee vremia

Ну а "советская вытяжка" с интубацией окна (как у нас 8(( или шланг к вытяжной решетке (как у вас) не работает.

Вспомнил "забавный" случай. В одной из больниц областного центра операционная находилась на первом этаже, и шланг от РО в окне. Операцию проводили на чистом эфире (давно дело было). В это время на практике были студентки из медучилища. И вот вышли они покурить и окурки в эту самую трубу из окна.......
Хорошо больного к тому времени успели экстубировать.

..да и натронную известь я видел только 1 раз в областном перинатальном центре на первом году ординатуры, больше с нашего потока ее никто не видал. Ну а "советская вытяжка" с интубацией окна (как у нас 8(( или шланг к вытяжной решетке (как у вас) не работает. Физика, однако. Закисью при такой "вентиляции" дышать - еще ладно, но фторотаном и иже с ними - увольте.
Я в шоке - мы даже с закисью всю жизнь с натронкой работали на тех же РОхах и всегда ее было как грязи.
Извнините, я про бытовуху как всегда.

Пе-ес - знаю место где закисный ЭТН всегда проводят с фторотаном, хотя зачем это нужно не могу понять. И при этом всегда требуют еще и местную сделать :D :eek:

Что бы я сделал.
В палате 10 мг дормикума и 1 мг атропина в\м.
Позвонил б эндоскопистам.
По прибытии в операционную немедленно установил бы перфузор с диприваном (или ввелбы 400 мг его в 200 мл банку с физом), начал бы вводить его с v около 50 мл\час и одновременно ввел бы болюсом 5 мг дропа. Чтоб не орал и не понтовался, если дормикуму мало. Кислород на лицо, воздуховод наготове.
Перфузионно усыпил бы его, титруя дозу, 0.25-0.3 фента, релаксанты; эндоскописты, вперед! На разрез еще 5 мг дропа, но не факт.
Диприван вводил бы через перфузор, постепенно бы снижал v, но до последнего шва. FiO2 не менее 40. Внимательно б следил за дозой релаксантов - никаких декураризаций. Пробуждение бы не форсировал; я вообще считаю, что удаль молодецкая - вот я каков, последний шов и через минуту экстубация - не должна быть принципом. Но и не затягивал бы слишком.
Вот так, собственно, я и сделал не так давно по дежурству.Хорошо живете- а если без эндоскописта?Хотя я согласен- спиналка описанному больному была делом рисковым.Половину перечисленных препаратов мы лишь по праздникам видим,у этого больного я бы премедикацию помощней сделал-и дроперидола побольше,введение- капельно тиопентал с фентанилом,и пробовал бы ретроградную интубацию- через прокол перстневидного хряща- в подобных случаях выручает нас в глубинке, дальше после интубации- рутина.
Сторонникам ингаляционного наркоза- вам что,за вредность очень много доплачивают?Хоть как трубки выкидывай в окошко или адсорбенты используй- все равно нахватаешься,а про отдаленные последствия длительного воздействия микродоз что-то рассказывают всякие ужасы- у кого есть информация поточнее,кстати?Я ингаляционный по этой причине использую очень редко,хотя вещь.конечно,неплохая,но кто врача потом пожалеет?

Пе-ес - знаю место где закисный ЭТН всегда проводят с фторотаном, хотя зачем это нужно не могу понять. И при этом всегда требуют еще и местную сделать :D :eek:[/QUOTE]

Думаю, затем, что закись азота -- крайне ненадежный гипнотик. Были исследования, в которых 44% больных под закисно-фентаниловым наркозом выполняли команды (метод изолированного предплечья), правда, память на события во время операции присутствовала только у 4% от общего числа исследуемых. По другим данным, применение тиопентала в начале операции обычно предупреждает воспоминания при закисном наркозе (в этом смысле она надежнее, чем диприван), однако, полной уверенности все равно нет. У закиси МАК 105об%, а MACawake, то есть альвеолярная концентрация, при которой спят 50% больных, около 50% МАК, то есть более 50%. И, кстати, присутствие сознания во время наркоза -- не такая редкая вещь: у меня лично двое знакомых, которые испытали это на операционном столе по полной программе. Дополнение же закисного наркоза мощными ингаялционными анестетиками в достаточной концентрации позволяет надежно отключить сознание. Кроме того, они дают возможность уменьшить дозы фентанила и релаксантов (последнее, кстати, настойчиво рекомендуют те, кто занимался проблемой неотключенного сознания). А хорошие отводящие системы и низкопоточная ИВЛ, без сомнения, очень нужны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Have fun!

Papadoctor, спасибо за ссылку!