Просмотр полной версии : Проблема боли в педиатрии

Уважаемые коллеги, хочу задать вопрос - какие методы минимизации болевых ощущений при инвазивных процедурах - забор крови из вены, инъекции могут быть применимы с рождения? Как минимизировать негативную реакцию на боль у ребёнка. Знакомился с одним исследованием, в котором сравнивались использование раствора глюкозы 5% (выпаивание перед и после процедуры) и местные анестетики. Я знаю, что существуют какие-то пластыри и аэрозоли. У нас они не находят своего применения. Как можно решить эту проблему практически и вообще нужно ли решать? Как себя должен вести персонал до процедуры, в ходе её и после?

Как можно решить эту проблему практически и вообще нужно ли решать? Как себя должен вести персонал до процедуры, в ходе её и после?
Вы задали очень интересный вопрос. Во-первых, предлагаю перенести его в ту часть, что называется "Форум для врачей".
Во-вторых, я бы разделила те вопросы, которые касаются действительно детской боли, и боли от инъекций и при заборе крови, т.к. это совершенно разные боли (мн.число). :)
Если мы говорим о заборе крови или инъекциях (в/в или в/м, а также прививках и т.п.) то, на мой взгляд, вполне достаточно, что мама доверяет врачу, как следствие этого, ребенок, доверяя матери, тоже доверяет врачу, и особой психологической травмы от укола не остается.
Я, по роду своей работы, беру кровь из вены у детей практически каждый день, поэтому могу поделиться своими приемами:
-я никогда не говорю заранее (за день до анализа, а уж тем более, за несколько) об этом ребенку старше 3х-4х лет. Эти дети уже достаточно взрослые, чтобы понимать, что такое укол, но еще недостаточно взрослые, чтобы понимать степень этой боли. Они начинают нервничать и бояться заранее, тем самым только "накручивая себя".
-непосредственно перед уколом, я никогда не вру, что это совсем не больно, но стараюсь успокоить, сравнив боль от укола, например, с укусом комара, или (если это мальчик постарше говорю, что он будет служить в боевых частях...и т.п. - у нас это престижно, служить в боевых частях), вообще, все время разговариваю с ребенком в уверенном тоне на любую тему, никогда не "сюсюкаю" (я, вообще, "сюсюкаю" только с теми детьми, которые еще не умеют разговаривать, а с остальными - совершенно " по взрослому".)
-после укола ребенок обязательно получает "награду" (или шприц, или "смайлик" или конфетку)...
-а, вообще, самое сложное - это родители. Если родители адекватные, то нет никакой проблемы. А вот , если нет...Поэтому, основная "работа" - с родителями.

Совсем другое дело, когда речь идет о действительно инвазивных процедурах, например, костно-мозговая пункция. Мы пользуемся EMLA -такая мазь. За полчаса до укола наносим на место укола. А, вообще, в Израиле все, что можно сделать под наркозом, делается детям именно под наркозом (напр. используем Trichlonam, СО2 ).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если набрать здесь pain control pediatria - огромное кол-во статей, включая гайдлайны....
Завтра нет, а вот послезавтра "порыскаю" и переведу самое интересное :)

Мы пользуемся EMLA -такая мазь. За полчаса до укола наносим на место укола.

Мы тоже этим пользуемся, а еще есть EMLA - наклеивающаяся салфетка. Наклеивается на место предполагаемой инъекции.

Мы тоже этим пользуемся, а еще есть EMLA - наклеивающаяся салфетка. Наклеивается на место предполагаемой инъекции.
ЭМЛА-крем и ЭМЛА-салфетки - одинаковый ли эффект? и то и другое нужно за 30-50 минут до манипуляции наносить? А обычный спрей с лидокаином не используете?

Спасибо за внимание к теме. У нас в клинике в очередной раз возникла конфликтная ситуация, связанная с забором крови у ребёнка 3 месячного возраста. Как правило - медицинская сестра обвиняется в непрофессионализме. Мама воспринимает негативно ситуацию и соответственно оценивает уровень профессионализма мед.работника основываясь на "недостаточной участливости", "выражении лица беспристрастного", и естественно - крике ребёнка (ситуация сравнивается с имеющимся прежде опытом, когда ребёнок реагировал на аналогичную манипуляцию по другому).
Думая на эту тему неоднократно я сделал для себя несколько выводов.
1 - Обоснованность инвазивной болевой процедуры для ребёнка. У нас это серьёзная проблема. И её нужно решать обязательно, но очень сложно...
2 - Недоучитываются психологические факторы. Как со стороны персонала (по разным причинам - большой поток пациентов на анализы в одно и то же время - дети на заборе кричат - в коридоре это слышат другие малыши и их матери, скученность, нервозность самого персонала, обстановки... может музыку в процедурный кабинет???). Со стороны родителей - идут на процедуру с внутренним напряжением, не учитывают множество факторов состояния малыша (сон перед процедурой, связь с кормлением, погодные явления - жара например). Спасибо вам за ваши "приёмы".
3 - Давно задумываюсь над вопросом снижения физической боли путём применения местных анестетиков и корю себя за то, что до сих пор не внедрили в своей клинике местную анестезию (правильнее наверное сказать - анальгезия). Помнится с каким трудом настраивал персонал на забор крови капилярной автоматическими скарифекаторами с микроветами... и сейчас уже возражают - а риск алергии на местный анестетик? цена вопроса? боль травмы не доставляет - проревелся и забыл...
И ещё вопрос - попадалась информация по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов местно, например в гелевой форме. Но, к сожалению, нет сравнения ни счем.

ЭМЛА-крем и ЭМЛА-салфетки - одинаковый ли эффект? и то и другое нужно за 30-50 минут до манипуляции наносить? А обычный спрей с лидокаином не используете?

ЭМЛА-салфетки накладываем за 30 минут. Спрей с лидокаином используем для обезболивания слизистых оболочек.

А спрея-хладагента у нас нет?

Итак, сначала ссылки. Я взяла только "самые свежие" за 2004-2005 годы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и еще очень много....

Нашла статью об этических проблемах детской боли. Из NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE за август 2004. Постараюсь перевести в самое ближайшее время.

А спрея-хладагента у нас нет?

Если вопрос ко мне, то мы таким спреем никогда не пользовались.

Нашла статью об этических проблемах детской боли. Из NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE за август 2004. Постараюсь перевести в самое ближайшее время.
жду с нетерпением. в который раз стыжу себя за незнание английского языка...

А спрея-хладагента у нас нет?

Это хлорэтил что ли? Был он, но очень давно и куда-то делся. По-моему он вообще-то вредный :)

Статья называется

Pain, Hurt, and Harm: The ethics of Pain Control in Infants and Children.


(отступление переводчика: :) 1) все три слова означают боль, но pain - это просто боль, hurt - боль, которая наносится с целью помочь, ближе к слову страдание. Помните, в "Иронии судьбы", причинить б-ному боль, чтобы вылечить, harm - неоправданно наносимая боль.
2)второе название статьи - Этические проблемы контроля боли у детей и младенцев.
3)перевод н-ко сокращен, по сравнению с полным текстом, т.к. англичане, хоть и очень вежливы и этичны, но о-о-о-чень многословны :) .Для желающих - ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )

Предыдущие исследования показали, что боль можно уменьшить у 90% страдающих, но "де факто", ее не облегчают у 80% пациентов.
Стремление медикаментозно облегчить боль сильнее озвучено у детей, чем у взрослых........
Интерес к детской боли с особенной силой проявился в последнее десятилетие, но, при этом надо отметиь наличие несоответствия между тем, что возможно технически и тем, что осуществляется в клинической практике. Возможно, это связано с неверными предположениями о физиологии боли и ее контроле, индивидуальным и социальным отношением к боли, целым комплексом факторов боли именно у детей, недостаточными исследованиями и недостаточной тренированностью. По любой из этих тем, каждый, оказывающий помощь, должен спросить себя, является ли явно недостаточный контроль детской боли этически оправданным.
Основной принцип оказывающего медицинскую помощь не "do not hurt", a "do no hurm " (не " не причиняй боли", а "не причини вреда" ).


-Боль - это субъективный опыт, поэтому, количественная оценка боли представляет собой определенную сложность. Поэтому, оценивая степень боли у ребенка, врач должен полагаться не только на оценку поведения и специфические патофизиологические процессы, но и на реакцию самого ребенка в процессе оценки степени боли у ребенка. Тот факт, что боль недостаточно контролируется у детей, предполагает, что конечная оценка врачом степени боли у ребенка занижена.....................
-Несмотря на работы, говорящие об индивидуальной природе детского "опыта боли", многие врачи (вернее, оказывающие помощь -care givers) продолжают игнорировать особенности ребенка и проводят лечение, базирующееся на их представлении о "соответствующем ребенке" (appropriate child ).
Взрослые предполагают, что они лучше оценивают детскую боль, чем сам ребенок. Концепция. что дети могут симулировать и преувеличивать боль, чтобы получить вторичную выгоду. может являться причиной того, что взрослые ошибаются в оценке детской боли. Более того, из-за того, что иногда боль трудно поддается контролю, "оказывающие помощь" (care givers) могут преуменьшать степень страдания ребенка и облегчать свои собственные фрустрации, обвиняя ребенка в слишком выраженном протесте реакции на боль ("плохом поведении" при проведении болевой процедуры, напр.)

продолжение


Существует достаточно много мифов о детской боли. Один из них говорит о том, что у совсем маленьких младенцев нет достаточного неврологического объема боли (в силу особенностей нервной системы, они не чувствуют боль, или чувствуют ее очень слабо ). Однако нервно-анатомические исследования показали, что уже на 29 нед.гестации болевые пути и кортикальные и субкортикальные центры, включенные в ощущение боли, достаточно развиты, также как и неврологические системы, ответственные за трансмиссию и модуляцию болевых ощущений.
Поведенческие и физиологические исследования показывают, что даже очень маленькие младенцы реагируют на болевые стимулы. Недоношенные младенцы, проходящие хирургические манипуляции под минимальным обезболиванием (то, что было раньше стандартной практикой ) имеют доказанно более выраженный стрессовый ответ (гормонально и метаболически измерянный ) и доказанно более высокий уровень осложнений и смертности, чем те, что получили глубокую, адекватную анестезию.
Следующий миф говорит о том, что, даже если очень маленькие младенцы и переносят боль, то у них не сохраняется память об этом, следовательно, это не оказывает влияния на будущее. Однако. последующие исследования подтверждают. что боль и дистресс (напр., ассоциированные с обрезанием - у евреев обрезание делается в 8-мидневном возрасте ) могут остаться в памяти и выразиться в последующем в нарушении аппетита, сна, повышенной возбудимости (arousal - возмущение, пробуждение ). Есть данные о том, что ранний опыт боли может вызвать перманентные структурные и функциональные изменения в развитии nonciceptive нервных путей, которые, в свою очередь могут аффектировать будующий опыт боли.

продолжение ниже...

Следующий миф - это, что детскую боль нельзя точно измерить. Детскую боль, да, можно оценить, руководствуясь психологическими индикаторами, систематическим наблюдением за поведением ребенка и собственной оценкой боли ребенком. Осн. инструменты психометрической оценки - надежность, обоснованность, клиническая сенситивность и полезность, а также принятие того, что в возрасте ок. 5-ти лет, дети в состоянии надежно и достоверно оценить свой опыт боли. Если есть несоответствие между оценкой боли ребенком и тем, что наблюдает врач (или родители), то лучше считаться с детской оценкой.
Даже очень маленькие дети чувствуют боль и могут выразить свою реакцию на боль различными способами. Задача care giver - использовать все возможные способы, чтобы отметиь чувсва ребенка, объективно оценить его состояние и эффективно помочь (пролечить).

Даже, если мы считаем, что детская оценка боли достоверна, мы все-равно должны взвешивать риск от самой боли и риск от "обезболивающих техник". Вред от искусственного уменьшения боли может быть больше, чем от самой боли. Т.е. следует оценить психологический статус ребенка, заболевание, вызывающее боль,сами анальгетики, а также назначение и пути введения анальгетиков, их потенциальные побочные эффекты и долгосрочные перспективы их действия и перспективы самой болезни.
Традиционно контроль средней и очень сильной боли у детей осуществляется парентеральным введением наркотических анальгетиков, чаще в/м. Страх перед иглой, особенно у младших детей, часто вызывает беспокойство, тревогу, дистресс и решение отказаться от потенциальной анальгезии. Последние технологические достижения и лучшее понимание фармакокинетики опиатов позволили изменить технику назначения лекарств. Наркотические анальгетики надо назначать Р.О. Если это почему-то невозможно, то в/в, предварительно используя (перед постановкой капельницы) местные анестезирующие кремы.
Контролируемая самим больным анестезия может успешно использоваться у детей старше 6-ти лет. Можно использовать также трансмукозную, транскожную и эпидуральную анестезию. Эти новые способы значительно уменьшили необходимость в повторных инъекциях, существенно усиливающих детский дистресс.
Другая сторона побочных эффектов наркотических анальгетиков - частичное угнетение или остановка дыхания, связанные с приемом опиоидов. Хотя потенциальный риск этих осложнений не обсуждается, при принятии решения следует помнить следующее: риск наркотически индуцированного угнетения дыхания у взрослых составляет около 0,09%, у детей от 0 до 1,3%. Нет данных о том, что дети более чувствительны к возможности развития угнетения дыхания, чем взрослые. Лучшее понимание фармакокинетики опиатов позволяет более точно определять пик наступления угнетения дыхания, получающих опиаты тем или иным способом. Особенно это выражено у детей, получающих опиаты в/в капельно. Замедление дыхания начинается задолго до выраженного проявления угнетения или остановки дыхания. Т.о. адекватный мониторинг, четкая дозировка позволяют предупредить респираторную депрессию у детей, и она у них очень редка. Кроме того, всегда можно приостановить введение препарата капельно, уменьшив эффект опиатов. Таким образом, этот нежелательный эффект можно проконтролировать и пролечить.

И последнее - это развитие зависимости к наркотикам. По последним данным 39% педиатров учитывают (в смысле, стараются избегать назначения) это в своих назначениях наркотических препаратов, и это еще усиливается родительским отказом от применения наркотических анальгетиков из-за того же страха развития зависимости..... У взрослых такая зависимость развивается крайне редко (т.е. у получающих наркотические анальгетики для облегчения боли, вызванной болезнью) и она больше психологическая, чем связанная с дозировкой препарата. Изучение такой зависимости у детей, получающих наркотические препараты для уменьшения боли при серповидно-клеточной анемии или в послеоперационном периоде, показало, что у них не развивается зависимость. Почему? Пока не ясно......

Прагматичная оценка боли.
Предыдущая оценка показала, что боль - это плохо, но предположила , что иногда риск от боли меньше, чем риск от облегчения боли.
Прагматичная оценка боли утверждает, что необлегченная боль - это плохо, но иногда такая боль необходима, чтобы достичь лучшего результата. Боль может быть полезна для мониторинга болезни. Например, болезненная чувствительность при пальпации живота может помочь в постановке правильного диагноза. Боль также может быть индикатором недостаточного или неэффективного лечения (напр. после ортопедических операций). Маскировка (облегчение) такой боли может "обмануть" врача и нанести вред больному. Таким образом, нужно взвесить пользу от немедленного "убирания" боли по сравнению с выздоровлением, хоть и длительным.
Другой аспект - моральный. Он связан с там, что принято в обществе, культуре, религии, воспитании и т.д. (Боль и реакция на нее, как проявление храбрости, независимости, самопожертвования и т.п.). Этот аспект тоже может обсуждаться. Когда тотальное исцеление от боли невозможно (напр. при серповидно-клеточной анемии), то поддержание силы духа у ребенка в плане приучения его жить с этой болью оправдано. Но, когда отказом от обезболивания пытаются воспитывать силу воли у страдающего ребенка, это не этично и неправильно.
На педиатре лежит этическая ответственность провести полное лечение боли у ребенка, если это лечение не мешает достигнуть терапевтического эффекта при лечении основного заболевания.
Для этого надо применить всего 3 специфических теста:
1) Полезна ли в данном случае боль? Поможет ли она достичь основной цели?
2)Необходима ли боль? Есть ли другие, менее болезненные способы достичь той же цели?
3)Какова степень этой боли? Надо очень экономно относиться к терапевтической важности детской боли.




Ну, в общем, все... Благодарю за внимание :) и извиняюсь за некоторую корявость перевода. :)

Здравствуйте! живу в мелком городке Курганской обл., работаю в ЦРБ. В том числе и в роддоме. Когда я училась в 02 году по неонатологии ( на кафедре и на рабочем месте), говорили(и показывали практически), что детей после потенциально травматичных родов при наличии болевого синдрома надо обезболивать. Там, где училась и там, где потом работала (ГКБ№8 Челябинска) пользовались анальгином в/м + сибазон.ЭФФЕКТ ЕСТЬ! Недавно зашла в гости в эту самую ГКБ№8, коллеги сказали,что кто-то якобы доказал, что анальгин на новорожденных не действует, что их надо обезболивать либо сахарозой per os, либо наркотиками. Прочитала на эту тему пару статей, рекомендуют парацетамол и опять же сахарозу и наркотики.Логика коллег из челябинской больницы неясна - если есть эффект от парацетамола, почему нет эффекта от анальгина? Из курса клинической фармакологии знаю ,что анальгин угнетает(иногда необратимо) кроветворение. Есть ли данные о таком действии при одно-двухкратном его применении? Может, его не стоит применять по этим соображениям, а не из-за его неэффективности? Что касается местной анальгезии - ответ у начальства один:"Этого средства нет в областном формуляре", так что знакома, увы,только теоретически.

Вот Вам ссылка про Анальгин.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] А вот про обезболивание у детишек в неонатальном периоде (одна из очень многих). Причем, там же можете посмотреть и ссылки по теме на другие работы.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо!!!

Т.е.если я несу сына (3 мес) на вакцинацию, я могу намазать его за полчаса кремом ЭМЛА, и ему не будет больно? Или я должна предварительно посоветоваться с педиатром? И пальчик перед забором крови тоже можно намазать? Вопросы могут показаться дурацкими, но ужасно страшно, что ему будет больно.

Т.е.если я несу сына (3 мес) на вакцинацию, я могу намазать его за полчаса кремом ЭМЛА, и ему не будет больно? Или я должна предварительно посоветоваться с педиатром? И пальчик перед забором крови тоже можно намазать? Вопросы могут показаться дурацкими, но ужасно страшно, что ему будет больно.
Теоретически, можно... :) Практически - это не та боль, ради которой стоит пользоваться ЭМЛА. Страшно - ВАМ, вот с собой и боритесь. :)
И дай Вам бог никогда не узнать, что такое, на самом деле, проблема детской боли.....

Умом понимаю, что вы правы. Проблему, однако, решили наши аптеки, в которых салфеток ЭМЛА просто НЕТ :o

Есть ЭМЛА в Питере! :)

...в аптеке, торгующей всякой разностью для косметологов (Ул. Достоевского). Также можно купить в аптеке при Euromed (в самой клинике на Суворовском) - тюбик ок. 7eur.

...тонкость вопроса в том, что ни одно гос. учреждение этот препарат не закупает :(