Просмотр полной версии : Идиопатическая АГ

Здравствуйте! Прошу извинить за беспокойство!
Не могу разобраться в данной ситуации:

Мужчина 24 года. Жалобы на боли в голове,"мушки" перед глазами, обильные носовые кровотечения, загрудинную боль жгучего характера, иррадиирующую в левую руку.Купируется после приёма нитратов.Данные жалобы предъявляет впервые. Анамнез не отягощён.

При омотре: Правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тоны сердца звучные, тахиаритмия. АД-170/110. В остальном без особенностей.

На ЭКГ- синусовая тахиаритмия, повышение эл. активности правого предсердия (гипертрофия?) и правого желудочка.
ЭхоКГ- систолическое провисание створок МК в систолу с регургитацией 1 ст.
ХМ и СМАД на данный момент нет возможности.

Назначил конкор 2.5 мг - появился кашель, со слов чувство стеснения в грудине. Препарат отменен. Каптоприл в дозе 50 мг/сут без эффекта. От госпитализации "открещивается".

Прошу совета.

Такие цифры АД при неоднократном измерении? Учитывая возраст, я такому пациенту дал бы совет копить деньги для обследования на симптоматическую АГ.
Учитывая впервые возникшую клиническую картину стенокардии зря он отказывается от госпитализации... расписку ещё с него взять.

Учитывая возраст, я такому пациенту дал бы совет копить деньги для обследования на симптоматическую АГ.

Доктор, не будет ли более продуктивно помочь коллеге, представив алгоритм дальнейших действий, или Вы вправду считаете, совет "копить деньги" исчерпывающим?

Алгоритм:
1. Выяснить собирается ли больной проходить дальнейшее обследовании и в случае отказа взять расписку об отказе от госпитализации.
2. Направляем на минимальные лабораторные исследования в близлежайшие лечебные учреждения, без которых больного не госпитализируют: развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, ТТГ, биохимический анализ крови.
3. Пишем направление на консультацию в институт эндокринологии с просьбой госпитализировать в отделение симптоматических артериальных гипертензий, так как амбулаторно обследовать на симптоматическую артериальную гипертензию невозможно.

Алгоритм:
1. Выяснить собирается ли больной проходить дальнейшее обследовании и в случае отказа взять расписку об отказе от госпитализации.
2. Направляем на минимальные лабораторные исследования в близлежайшие лечебные учреждения, без которых больного не госпитализируют: развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, ТТГ, биохимический анализ крови.
3. Пишем направление на консультацию в институт эндокринологии с просьбой госпитализировать в отделение симптоматических артериальных гипертензий, так как амбулаторно обследовать на симптоматическую артериальную гипертензию невозможно.Хм… Я предполагаю, что Вы работаете в условиях выраженного административного прессинга, что накладывает отпечаток на Ваши рекомендации. Пункт 1 медицинских аспектов не имеет, это какие-то гримасы бюрократии в медицине. Стационары и так забиты людьми, не нуждающимися в стационарном лечении. Сдавать анализы при повышенном АД пациент может амбулаторно. Если у данного пациента есть признаки ОКС пациента надо госпитализировать, только не в эндокринологию, а в кардиологию.

Не далее, чем в прошлом году комиссия горздрава мне доказывала, что всякое согласие и несогласие пациента с рекомендациями должно быть исключительно письменным. Выводится это требование из статьи 43 Основ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), по которой информированное согласие пациента необходимо для применения методов диагностики, профилактики и лечение. Стало быть, пациент каплю мочи на анализ сдать не может без письменного согласия и отказ от анализа мочи тоже должен быть письменным.

Уважаемый коллега! Ознакомьтесь с европейскими рекомендациями 2007 года ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). И циркуляры МОЗ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) для сравнения.

В общих чертах я вижу алгоритм несколько иначе.

Тесты назначаются последовательно исходя из предтестовой вероятности и жизнеугрожающего потенциала тех или иных заболеваний.

Рутинные тесты из последних европейских рекомендаций ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):1. ЭКГ.
2. Общий анализ крови (в рекомендациях указана необходимость определения гемоглобина и гематокрита ) и мочи.
3. Глюкоза крови.
4. Липидный спектр крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
5. Креатинин (Клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации), калий, мочевая кислота сыворотки. В оригинале так:Routine tests

† Fasting plasma glucose
† Serum total cholesterol
† Serum LDL-cholesterol
† Serum HDL-cholesterol
† Fasting serum triglycerides
† Serum potassium
† Serum uric acid
† Serum creatinine
† Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault
formula) or glomerular filtration rate (MDRD formula)
† Haemoglobin and haematocrit
† Urinalysis (complemented by microalbuminuria via dipstick
test and microscopic examination)
† ElectrocardiogramВ данном случае при гипертонии с тахикардией у молодого человека тесты первого порядка на вторичную гипертензию: анализ суточной мочи на метанефрины и ТТГ.

Спасибо за внимание к моей теме!

АД за период четырёх очных осмотров стабильно повышено.
Клинический ан. крови- совершенно нормальный.
Биохимический - повышены только ТГ-2,7
Остальные Ваши рекоменданции постараюсь выполнить при первой возможности.

Интересует вот что:больной упорно описывает типичную для стенокардии локализацию и иррадиацию болей, нитраты купируют симптоматику,но на ЭКГ ишемических изменений нет.

Какую терапию назначить, учитывая, что на ингибиторы АПФ резистентность?

больной упорно описывает типичную для стенокардии локализацию и иррадиацию болей, нитраты купируют симптоматику,но на ЭКГ ишемических изменений нет. Ну так надо ЭКГ под нагрузкой делать. ЭКГ в покое совершенно не информативна. Кстати, а через сколько времени после приема нитратов проходят боли? Вообще-то в 24 года претестовая вероятность ИБС не очень велика.

"Неэффективность" 50 мг каптоприла - не показатель неэффективности ингибиторов АПФ вообще. Каптоприл для хронического лечения АГ вообще не используется.

Впервые возникшая клиника стенокардии предполагает возможность ОКС. Больной отказывается - берём расписку. Насколько я понимаю - ОКС амбулаторно не обследуется и не лечится. Во первых даже ту же велоэргометрию нигде кроме как стационара не проведёшь, не говоря уже об коронарографии (при показаниях етественно).

P.S. Узкоспециализированные отделения стационаров в Киеве нас пустые - у людей нет денег.

У 24-летнего вьюноши стенокардию надо очень убедительно доказать. От юношеских кардиалгий до ОКС дистанция огромного размера.
Во-первых, даже ту же велоэргометрию нигде кроме как стационара не проведёшь Да какого ж хрена!!!!!!?????? Это абсолютно амбулаторная процедура!

Это абсолютно амбулаторная процедура!
К частникам не пойдёт ибо дорого.
В поликлиниках такого кабинета нет.

К частникам не пойдёт ибо дорого.
В поликлиниках такого кабинета нет.
В Московской области в части поликлиник такой кабинет есть. В тех, которые не имеют функциональной диагностики, есть порядок направления пациентов для обследования в региональный клинико-диагностический центр (может располагаться в ЦРБ, но госпитализации НЕ ТРЕБУЕТСЯ!). Да и у частников - выполнение ВЭМ стоит в пределах 1500 рублей (для МО - не катастрофически огромная сумма).

investigator, мне понятен Ваш пыл - хочется сделать, как лучше. Но Вы хотя бы смотрите, из какого региона топикстартер. Все-таки ситуация с медицинской помощью в РФ, судя по всему, отличается от таковой в Украине.

Есть возможность выполнить ВЭМ в близжайшее время.

Уважаемый Инвестигейтор, перестаньте, пожалуйста, в каждом втором сообщении жаловаться на жизнь и путать Украину с Россией. Крайне надоело, буду бомбить Вас нарушениями.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Посмотрите пожалуйста линию ЭКГ записанную сегодня на дому переносным монитором. Соглашусь, качество отвратительное...

Лучше картинки заливать на radikal.ru - так удобнее. Но в любом случае ЭКГ покоя не способна доказать или опровергнуть стенокардию напряжения.

Так через сколько минут нитраты купируют боль??

Я в подобных ситуациях, кстати, (сейчас не о болях речь - о гипертонии) молодым гипертоникам люблю СМАД делать. И пациента впечатляет, и АГ в 80% случаев исключает :ay:

Спасибо, учту:ay:. 1)Со слов,через 2-3 минуты после приёма.2) Дело всё в том, что боли возникают чаще ночью (следовательно больше напрашивается стенокардия Принцметалла).3) Вот со СМАДом возникнут некие проблемы. Разве что коллегам в ЦРБ " подарить" пациента...:D

Всёже как мне вести этого больного? Может быть дигидропиридиновые антагонисты кальция попробовать?

Может быть дигидропиридиновые антагонисты кальция попробовать? и что лечить будем? АГ не подтверждена, генез болей в грудной клетке не определен. Обследуйте сначала (СМАД и ВЭМ). Если проблеы со СМАД, попросить пациента поизмерять АД в домашних условиях в соответствии с правилами ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Постараюсь завтра направить на ВЭМ и на СМАД .

Спасибо!

Рутинные тесты из последних европейских рекомендаций ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):В оригинале так:В данном случае при гипертонии с тахикардией у молодого человека тесты первого порядка на вторичную гипертензию: анализ суточной мочи на метанефрины и ТТГ.
Эти европейские рекомендации такие красивые, но такие скромные :ah: А что, УЗИ почек-надпочечников имеет малую ценность для диагностики САГ? Простите, за вопрос в вопросе.

УЗИ почек-надпочечников имеет малую ценность для диагностики САГ

УЗИ в диагностике сАГ - малоинформативный метод

Какую, по Вашему, патологию почек и надпочечников, проявляющуюся АГ, сможет исключить УЗИ?

УЗИ почек-надпочечников имеет малую ценность для диагностики САГ

Какую, по Вашему, патологию почек и надпочечников, проявляющуюся АГ, сможет исключить УЗИ?
Исключить не знаю. Заподозрить:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну я тоже тогда спрошу: а какую патологию исключают ОАКрови и ОАМочи, рекомендованные европейцами?

Ну я тоже тогда спрошу: а какую патологию исключают ОАКрови и ОАМочи, рекомендованные европейцами?

Разве что поликистоз :)

Моча - микроальбуминурия , гематурия.......

Эти европейские рекомендации такие красивые, но такие скромные :ah: Вот если бы только все смогли осилить эти скромные рекомендации...
А что, УЗИ почек-надпочечников имеет малую ценность для диагностики САГ? Очень малую. УЗДГ почечных артерий - не есть рутинное УЗИ почек. Нефрогенные гипертонии (согласен, кроме разве что поликистоза) типичного эхо-портрета не имеют. А УЗИ надпочечников - это временами почти шаманство - очень оператор-зависимая процедура.
Ну я тоже тогда спрошу: а какую патологию исключают ОАКрови и ОАМочи, рекомендованные европейцами? ОАКрови, формально говоря, исключает полицитемию как причину гемодинамической АГ. ОАМочи на пару с креатинином крови и дает как раз возможность заподозрить нефрогенную АГ.

Вообще алгоритм очень простой и универсальный - сначала лаборатория, только потом - визуализация.

А что, УЗИ почек-надпочечников имеет малую ценность для диагностики САГ? Простите, за вопрос в вопросе. для патологии надпочечников визуализация даже на КТ/МРТ вторична, ну, найдете, предположим, образование, и дальше, что: инсиденталому никто не отменял, первично исследование гормонов, а потом уже при необходимости визуализация

я даже боюсь считать сколько было потрачено денег пациентов на ненужную высокотехнологичную диагностику болезней надпочечников только по причине того что кому то что то не понравилось на УЗИ. да и радиологическая визуализация по большому то счету ни о чем не говорит, надо доказывать гормональную активность того что есть в надпочечниках. ето даже не вспоминая про всякие вненадпочечниковые фео.
если говорить за сосуды почек, то не каждый стеноз ето вазоренальная гипертензия, и опять же промолчу про очень "любимый" мною нефроптоз который умудряются оперировать на право и налево... а еще хронический пиелонефрит, который на узи ставится с частотой близкой к 100%...
в общем то да, визуализация на узи не столько отвечает на вопросы, сколько заставляет врача делать кучу никому не нужных телодвижений, а пациента убеждает в том, что не плохо бы написать завещание, потому как почки отвалились от давления на них надпочечников...

Интересно существует ли экономически обоснованный алгоритм диагностики симптоматической артериальной гипертензии? Чтобы в порядке убывания были прописаны сначала самые дешёвые и самые частые нозологии, а потом самые дорогие и самые редкие. Например, больных разделить на три группы: 1. До 100 долларов; 2. До 500 долларов. 3. До 3000 долларов. Вот к примеру патология щитовидной занимает первое место и стоимость самая низкая. Дальше идут первичные и вторичные альдесторонизмы - тут стоимость уже на порядок выше. А что на третьем месте? По частоте и доступносте выявления?
Когда больному пишешь дальнейший план его действий и он выясняет примерную стоимость, то он отказывается от какой бы то ни было диагностики вообще. :ag:

Интересно существует ли экономически обоснованный алгоритм диагностики симптоматической артериальной гипертензии? Чтобы в порядке убывания были прописаны сначала самые дешёвые и самые частые нозологии, а потом самые дорогие и самые редкие. Например, больных разделить на три группы: 1. До 100 долларов; 2. До 500 долларов. 3. До 3000 долларов. Именно!!!!!!!!!!
Вот простой пример из той темы, которая мне грела душу многие годы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А остальное вы как investigator без труда найдете сами. :bo:

Именно!!!!!!!!!!
Вот простой пример из той темы, которая мне грела душу многие годы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



:bp: Хорошая схема

И снова здравствуйте!

Результат ЭКГ с нагрузкой ( тредмил-тест):
В целом интерпретируемый результат можно считать сомнительным или сомнительно положительным. При нагрузке на ЭКГ отчетливо визуализируются патологические зубцы Q. Повышение эл. активности правого сердца ( по сравнению с ЭКГ от 10.01.2011). Двойное произведение равно 240, что соответствует толерантности к физической нагрузке и численно 2 ФК стенокардии напряжения. (САД при нагрузке 160 ; ЧСС-150). Субъективно патологической симптоматики за период исследования отмечено не было. Через 10 мин. после окончания исследования на контрольной ЭКГ патологических Q и иных признаков ишемии миокарда выявлено не было.
Рекомендуется : контроль ЭКГ в динамике.


Самой ЭКГ мне не предоставили, т.к исследование проводилось в другой клинике.

Какие-то Q у него и так есть. по ЭХО-КГ зон гипо и акинезии нет, она вообще практически нормальная. При нагрузочной пробе болей не было, смещения ST не было. Какие из этого следуют выводы? ;)

Стенокардия напряжения не нашла своего подтверждения в рамках данного исследования. В результатах Эхо-КГ смею усомниться, т.к специалист новый возможно некие аспекты не углядлел, кроме того р-мме отчетливо видно расширение правых отделов, следовательно Эхо придётся повторить. Жаль что нет ЭКГ в момент приступа... А так пока буду продолжать диагностические поиски: в моче альбумины посмотрю,ренин, гормоны ЩЖ и т.д. Домашнее мониторирование АД осциллометрическим методом подтверждает стабильно повышенное АД.

А он вообще-то с коктейлями-энергетиками, каплями в нос, алкоголем, БАДами какие отношениям имеет?

На эти вопросы я сомневаюсь, что можно получить однозначно честные ответы. Сосудосуживающие назальные капли лично мной не назначались, ровно также как и БАДы.

На повестке дня у меня опять имеются вопросы:ah: : нужно ли повторять ВЭМ ( или трэдмил-тест)? Всёже при столь высоком АД ( руководствуясь данными осмотров и домашнего измерения) назначать ли антигипертензивную терапию? ( на мой взгляд тут уместнее б-блокеры, но имеет место чувство " стеснения в груди") И чтоже это за Q на ЭКГ, которые пропали после физ.нагрузки?

Покажите ЭКГ на 12 отведений, имейте совесть. Два мониторных отведения ни о чем не говорят. Про энергетики получить честный ответ можно. Молодой парень, с артериальной гипертонией. Обычное дело - квасит, похмеляется энергетиками :o

:) Завтра непременно выложу.. Совсем забыл сказать-сегодня при аускультации выслушивается мягкий систолодиастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом звучания на верхушке (выслушивается впервые). И при пальпации бедренной артерии отмечается некое ослабление пульсовой волны. Расхождение АД между руками и ногами примерно 25 мм.рт.ст. (Нелепое мнение, но вдруг коарктация аорты?)

Поскольку очень большой процент Ваших вопросов заключается либо в том, что Вы не до конца поняли заключение ЭХО-КГ, либо не очень ему доверяете (хорошо ли оценили сократимость и полости, смотрели ли аорту супрастернальным доступом), я предлагаю ЭХО-КГ переделать у человека, которому доверяете. Вообще странный подход - пациента докладываете, а нормальное ЭКГ никак не опубликуете. Выложили два мониторных отведения и спрашиваете.

Домашнее мониторирование АД осциллометрическим методом подтверждает стабильно повышенное АД.
стабильно повышено ето сколько? исключены ли ошибки в измерении? хорошо бы дневничок АД посмотреть, ведь гипердиагностика АГ у молодых далеко не редкость.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЭКГ снята сегодня. А дневник контроля АД возьму при близжайшем визите.

А ЭКГ была снята во время болей? А какая ЧСС обычно? Такая тахикардия регистрировалась однократно? Что там с ТТГ?

ЭКГ снята не в момент болевого приступа. Тахикардия стабильно регистриуется (ЧСС в пределах 100-110 в 1 минуту). Результата исследования гормонов у меня пока нет.

Да не 100, а, получается, под 150.

Врач функциональной диагностики, выплонявший ЭКГ описывает только тахикардию.
Можете ли Вы что-нибудь сказать по поводу данной ЭКГ?

А Вы, простите?

Извиняюсь,но я несовсем понял суть Вашего вопроса...

Вы сам можете сказать что либо по поводу ЭКГ?

Синусовая тахикардия.Признаки неполной блокады п.н.п. Гисса. Перегрузка правого предсердия.

Ну классических признаков неполной блокады ПНПГ нет. И с перегрузкой мутно. Есть подозрение (только подозрение) что электроды грудные наложены нестандартно. V2-V4 идентичны почти. А и все. Кроме ЧСС 150. В покое то.

Здравствуйте!
20.01 пришёл по вызову, был порядком удивлён: Больной в положение ортопноэ. Исходно выраженные отёки лица, лодыжек. Отёки плотные, холодные. АД- 89/50. Сглажена правая носогубная складка. Аускультативно диастолический шум ( как при митральной регургитации) на верхушке. Отправил по 03 ( на догоспитальном ввел фуросемид в/в болюсом). Госпитализирован в о. реанимации. Лечащий врач сказал что по ЭхоКГ ( предполагаю, что смотрели тканевым доплером) диастолическая ( с сохранённой ФВЛЖ) СН. Натрийуретический пеп-д не увеличен.
Что я делал неправильно, кроме того, что не смог заставить госпитализироваться?

При митральной регургитации на верхушке выслушивается систолический шум. Так что для нас большая загадка, что там удалось услышать.
Догоспитально болюсно лазикс при АД 89/50, наверное, тоже "не фонтан"...

А в течение какого времени появились боли в левой половине грудной кл? При какой нагрузке? Бывают ли в покое? отягощена ли наследственность по ИБС?Какова частота пульса? Если ЧСС позволяет, нет бронхиальной астмы, я бы вновь добавила бета- блокаторы( титрование дозы до достижения целевой , например беталок-ЗОК, в комбинации с Инг. АПФ( только не каптоприл, это препарат для скорой помощи) или антагонистами кальция. обследование по программе АГ, исключение симптоматической АГ. Нагрузочный тест.Считаю, что пациенту нужно объяснить еще раз, что вы у него подозреваете ИБС, важность обследования. столь юный возраст, увы, не исключает ИБС, возможны также и более редкие заболевания, например узелковый периартериит с поражением коронарных артерий.