Просмотр полной версии : Прошу о консультации - нужна ли реваскуляризация

Добрый день, коллеги.
Прошу о консультации.
Отец, 71 год.
Пожаловался на пекущую боль за грудиной при ходьбе, чувство нехватки воздуха
Поставили холтер. Комментарии:

"за время исследования фибрилляция предсердий, зарегистрированы 14 единичных, 4 спаренных желудочковых политопных эктрасистол. Выявлено 4 ишемических эпизода ( 09:22-09:25, 10:17-10:23,
13:48-14:31, 07:09-07:31) горизонтальная депрессия ST макс до 0,38 мВ в V5 при физнагрузке с клиническими проявлениями и без них"

Пациент ощущал только 3-й эпизод ишемии. 1-й и 4-й эпизоды совпадают по времени с выходом из дома на морозный воздух без клинических проявлений.

Диагноз:ИБС.Постоянная форма мерцательной аритмии, нормоситстолия Впервые возникшая стенокардия. Сахарный диабет 2 типа.
Постоянно принимает хартил 5мг, бисопролол 5 мг, диабетон, аспирин.
Сейчас находится на домашнем режиме.
К лечению добавили плавикс и эфокс.

Какую нужно выбрать тактику лечения?

2 дня изучала мнения врачей Дискуссионного сервера.
Ясности себе не добавила.

В нашем городе стентирование не проводится.
Кардиохирурги говорят, что коронарографию имеет смысл делать непосредственно в клинике.

Буду признательна за высказанное профессиональное мнение.
С уважением, Анна.

На фоне такого лечения какой сахар, ЧСС и где статины? а/коагулянты? По другим лабораторным и инструментальным данным какие результаты?

Был ли осмотр кардиолога?
Выполнялся ли нагрузочный тест (ВЭМ, тредмил)?

Осмотр кардиолога был.
Учитывая, что приступ первый, нагрузочные тесты не проводились.
Был установлен холтер и рекомендована физическая активность в виде интенсивной ходьбы для верификации приступа. По результатам исследования ишемия зарегистрирована в процессе длительной ходьбы по морозному воздуху.
Рекомендована коронарография.
Находится на амбулаторном лечении (от госпитализации отказался).
Варфарин не получал.
Получает статины - аторвастатин 10мг.
(общий холестерин- 5,75 ммоль/л, ЛПВП - 1,42, ЛПНП - 3,72, ЛПОНП - 0,61, Кхс -3,05)
Гликозилированный гемоглобин - 5,44%
Протромбиновый индекс - 94%
Билирубин общий - 22,2 ммоль/л
АЛТ - 60,32 МЕ/л
Креатинин - 117,93 мкмоль/л

В настоящий момент жалоб не предъявляет.
АД 140/80, ЧСС -66.

Пациент не курит. Диагноз "диабет" установлен в 1985 году.

...Рекомендована коронарография....
Основная цель коронарографии - выбрать метод реваскуляризации (стентирование или АКШ). Это четко должны осознавать пациент, родственники и лечащий врач. Если реваскуляризация невозможна по сопутствующим заболеваниям, парамедицинским/коммерческим особенностям вашего региона или принципиальным отказом пациента от любой хирургии, делать КАГ даже для стратификации риска, на мой взгляд, бессмысленно.

В связи с 25 летним стажем СД высока вероятность многососудистого поражения. И все же для стратификации риска острых коронарных событий я бы рекомендовал выполнить нагрузочный тест.

Доза статинов недостаточная. Снижайте ЛНП до <2,5 ммоль/л. Решите вопрос с антикоагулянтами - они показаны.

Доза статинов недостаточная. Снижайте ЛНП до <2,5 ммоль/л. наличие сахарного диабета автоматически относит пациента в категорию высокого риска, согласно последним рекомендациям, у пациентов высокого и очень высокого риска целевой уровень ЛПНП менее 2 ммоль/л

Спасибо за комментарии.
Если речь зайдет о стентировании, то какой вид стентов показан в данном случае?
И что можно сказать об их стоимости?
Государственных программ у нас нет и оплата идет только за счет больного.

О каком стентировании может идти речь, если нет результатов коронарографии???

Тему переношу в вопросы пациентов.

Основная цель коронарографии - выбрать метод реваскуляризации (стентирование или АКШ). Это четко должны осознавать пациент, родственники и лечащий врач. Если реваскуляризация невозможна по сопутствующим заболеваниям, парамедицинским/коммерческим особенностям вашего региона или принципиальным отказом пациента от любой хирургии, делать КАГ даже для стратификации риска, на мой взгляд, бессмысленно.

Анна Евгеньевна, что ж Вы меня так жестко?
Я пытаюсь оценить свои возможности для разных сценариев лечения.
Если такие вопросы задавать не принято, извините.
С уважением, Анна.

Анна, нет никакой жесткости, и вопрос я перенесла в раздел для пациентов не из пренебрежения к Вам, а потому, что по сути это - вопрос пациента. Для дальнейшего поиска по Форуму это удобнее.

Финансовые возможности, увы, играют немалую роль в решении вопроса о дальнейшей тактике. Но говорить о стентировании до проведения КГ действительно невозможно - а не "не принято". Кстати, может удивительным образом оказаться, что провести и КГ, и стентирование (или АКШ) будет дешевле в России... Это просто нужно узнавать.

Спасибо.
Я тоже об этом думала.
Не подскажете ресурс, на котором содержится подобная информация?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Здесь:
" перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо."
__________________
Абугов Сергей Александрович.
Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.


Уважаемый модератор!
Может имеет смысл изменить тему моего сообщения?
И сформулировать, как
"нужна ли реваскуляризация"?

Нет проблем, переименовала.

Сергей Александрович, Рома - сколько в РНЦХ стоит госпитализация для гражданина Украины? Естественно, если выяснится, что реваскуляризация нужна.

Стентирование и большинство выполняемах АКШ у стабильных больных направлены только на улучшение качества жизни.

"В настоящий момент жалоб не предъявляет"

Мониторирование ЭКГ не является "золотым стандартом" в диагностике ИБС.

Может покажусь занудой, но в третий раз скажу - нужна нагрузочная проба, для определения показаний к реваскуляризации.

Спасибо.
А можно уточнить весь спектр необходимых исследований?
Но в скромных условиях условиях областного центра.(

Нагрузочный ЭКГ тест на фоне проводимой терапии. Тредмил или велоэргометрия.

Ответ в дополнение к ответу Анны Евгеньевны:
(написано заранее опубликовано с большим опозданием по техническим причинам:rolleyes:)

нагрузочный тест подразумевает выполнение велэргометрии, тредмил-теста, стресс-ЭхоКС с добутамином, или чреспищеводной стимуляции, возможно выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой (но для данного метода необходимы дополнительные показания, поскольку он дороже остальных и делается далеко не везде).

Нагрузочный тест может быть диагностическим - т.е. выполняться на фоне отмены антиангинальной терапии, и стратификационным - т.е. для оценки переносимой нагрузки на фоне получаемой терапии.


Поскольку диагноз ИБС, больших сомнений не вызывает, вероятно, рациональным является "стратификационный" тест.

Показания для назначения КАГ больному стабильной стенокардией при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:
• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес);
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Добрый день, уважаемый Angio!
Спасибо Вам за развернутый ответ. Отдельное спасибо за настойчивость и троекратный пинок в известное место.))
В областном кардиодиспансере в проведении нагрузочных проб отказали.
Причина - наличие у пациента постоянной формы мерцательной аритмии и неинформативность метода ввиду непрогнозируемого изменения ЧСС.
Лабораторный контроль:
ЛПВП - 1,23, ЛПНП - 1,33, ЛПОНП - 1,29, Кхс - 2,13
Тромбоциты - 202
Можно сделать выводы, что плавикс переносит хорошо (14 дней приема 75мг\сут)?
Но антикоагулятная терапия недостаточная?
Как я понимаю, единственным методом определения необходимости ЧКВ остается КАГ.

Стентирование и большинство выполняемах АКШ у стабильных больных направлены только на улучшение качества жизни.
"В настоящий момент жалоб не предъявляет"...
Не только....

6. Revascularization for stable coronary artery disease.
...The main indications for revascularization are persistence of symptoms despite OMT and/OR prognosis...

6.2 Impact of ischaemic burden on prognosis The adverse impact of demonstrable ischaemia on clinical outcome [death, myocardial infarction (MI), ACS, occurrence of angina] has been well recognized for over two decades.13,38 While sympto-matic patients with no or little evidence of ischaemia have no prog-nostic benefit from revascularization, asymptomatic patients with a significant mass of ischaemic myocardium do.13,38 Most recently, in a small nuclear substudy of the COURAGE trial (which reported no overall survival benefit of PCI over OMT), involving just over 300 patients, 100 patients with .10% ischaemic myocardium had a lower risk of death or MI with revascularization.14

1. ЛПВП - 1,23, ЛПНП - 1,33, ЛПОНП - 1,29, Кхс - 2,13
2. Тромбоциты - 202...............антикоагулятная терапия недостаточная?
3. Как я понимаю, единственным методом определения необходимости ЧКВ остается КАГ.

1. принимаемая доза аторвастатина - достаточная. С учетом, что АЛАТ было 60 Ед - было бы неплохо перепроверить. (критерием безопасности приема статинов является повышение трансаминаз не более трех норм, т.е. <120ЕД)

2. Прием антиагрегантов (аспирин, клопидогрель) не влияет на количество тромбоцитов в крови. Данные препараты вызывают своеобразную тромбоцитопатию, т.е. изменяют агрегационные свойства тромбоцитов (а не их количество)

3. В целом определение показаний к реваскуляризации происходит до выполнение КГ. Т.е. если на фоне адекватной (оттитрованной) медикаментозной терапии (бета-блокаторы, И-АПФ, статины, дезагреганты) стенокардия стабилизируется на уровне 1-2 ФК (т.е. человек справляется с повседневными нагрузками без большой потребности в нитратах), то реваскуляризация не показана.
..............Хотя здесь есть предмет для обсуждения.

беру паузу на размышление (может старшие товарищи подскажут?).

..............Хотя здесь есть предмет для обсуждения.



Нагрузочная проба.

Обратилась в инфарктное отделение. Там тоже отказались проводить нагрузочную пробу. С теми же аргументами.
Хочу понять: у хирургов другое отношение к показаниям/противопоказаниям, чем у врачей функциональной диагностики?
Лечащий кардиолог рекомендовал рассмотреть вопрос о возможности стентирования, опираясь на результат ЭКГ-мониторирования и учитывая длительность ишемии (42 минуты). Может кто-то прокомментировать такую длительность?

Нужно ли прекращать прием плавикса перед КАГ? Если "да", то за какое время?

Нужно ли прекращать прием плавикса перед КАГ? Если "да", то за какое время?
Прием плавикса не мешает проведению КАГ.

у хирургов другое отношение к показаниям/противопоказаниям, чем у врачей функциональной диагностики?
Лечащий кардиолог рекомендовал рассмотреть вопрос о возможности стентирования, опираясь на результат ЭКГ-мониторирования и учитывая длительность ишемии (42 минуты). Может кто-то прокомментировать такую длительность?

Согласно Рекомендациям ВНОК:

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно Диагностика и лечение стабильной стенокардии классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.

Также там есть другой пунктик:
Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

P.S.: Думаю, что цифра "60 минут" несколько условна.

Уважаемые коллеги, спасибо большое за диалог.
Ваши дискуссии на страницах Клуба были полезными для понимания проблемы.
И спасибо РусМедСерверу за то, что он есть.

Продолжу обследование и лечение в условиях кардиохирургического центра.
С уважением, Анна.

Добрый день!
10.03 проведена КАГ. По результатам предложена опрерация АКШ.
Прооперирован. Установлено 3 шунта.
Послеоперационный период осложнился энцефалопатией.
Сейчас находится в отделении. После получения выписки выложу более подробную информацию.
Подскажите, каковы этапы реабилитации после АКШ? В нашем городе опыта нет.

Что касается энцефалопатии, то, если Вы имеете в виду мнестические и личностные расстройства, - они, как правило, полностью уходят в срок (максимум) до трёх месяцев.
Что важно:
1) Уровень гемоглобина. Хирурги, почему-то, зачастую не считают нужным назначать препараты железа. Однако анемия усугубляет течение послеоперационной энцефалопатии, поэтому её лечение облегчает состояние.
2) Постперикардиотомный синдром. Плеврит (гидроторакс) усиливает гипоксию -> усугубляет энцефалопатию.
3) Фибрилляция предсердий. Встречается после к/х операций часто, усугубляет ХСН и, следовательно, энцефалопатию.

В общем, все это преодолимо.
Успехов Вам и здоровья Вашему отцу!

Анна Евгеньевна, спасибо большое.
Уровень гемоглобина уточню сегодня же.
А что можно сказать по части кардиологической послеоперационной реабилитации?
Хирурги - парни немногословные. Звучали рекомендации по "долечиванию" в кардиологии и сан-кур лечение. Какие задачи надо решать?
С уважением, Анна.

Основная задача - дозированные физические тренировки в виде ходьбы. Это возможно и в санатории, и дома.

Про упражнения можно почитать здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])