Просмотр полной версии : Кашель: аденоиды, астма?

Здравствуйте. Ребенку 3,8 лет. С сентября 2010 года ходит в сад. За это время постоянно болел, в большинстве случае заканчивалось антибиотиком-ангина, синусит. До сада болел редко. В настоящий момент кашляет уже больше месяца- с 1.02., началось все с ОРЗ-насморк, влажный кашель, в анализах (со слов врача-бактериальная инфекция)-пили 5 дней Флемоксин Солютаб. В конце курса я и бабушка заболели гриппом (бабушку изолировала, сама была постоянно в маске), сын на второй день начал сухо покашливать, усилился насморк, на третий день появился ночной кашель Кашель оставался сухой и на 4-5 день, не смотря на обильное питье, ингаляции с физраствором, каглял в основном ночью: днем редкие покашливания, ночью резко начинает кашлять в 2-3 часа ночи, кашляет минут 20-30, без одышки, рвоты, непродуктивно, кашель при этом безболезненный, но навязчивый-сын просыпался. Педиатр в бронхах ничего не услышала, поставила фарингит и назначила Синекод для купирования ночного кашля на 3-4 дня. Синекод нам совсем не помогал и пить его перестали. Через две недели кашля без особой динамики сдали кровь и мочу (моча в норме). Через неделю повторили. (анализы крови ниже). Аускультировали несколько раз и педиатр и заведующая поликлиники. Учитывая отсутствие температуры, хорошее общее состояние, аппетит и ночной характер кашля, заведующая поставила нам паракоклюш (мы привиты и ревакцинированы ИНфанриксом). Назначила Коделак Фито, помогал слабо -давала раз и перестала. На данный момент интенсивность кашля немного уменьшилась, беспокоит неустойчивая динамика-то не кашляет ночью совсем, потом опять кашляет, в другую ночь кашляет под утро. Кашель после пробуждения бывает немного влажным, но чаще и ночью и днем сухой, после кашля отходит из носа прозрачная слизь и нос немного подсапывает, в другое время насморка нет, носовое дыхание присутствует, хотя ночью может подхрапывать. Пили без видимого эффекта еще Аскорил и Бронхосан. На сегодняшний день все убрала. Педиатр настаивает на приеме Сумамеда, основание: затяжной бронхит (?) и высокие эозинофилы в последнем анализе. Отказалась.

Консультация ЛОРа: остаточные явления нозофарингита, аденоиды 2 ст.На словах сказала, что аденоиды могут давать такой кашель, слизь стекает по задней стенке и раздражает гортань. Назначила: имунорикс-курсом на месяц, промывать нос Квиксом.

Консультация пульмонолога сегодня: на момент осмотра легкие и бронхи чистые, хрипов нет. Предполагает либо остаточные явления ОБ, так как ребенка не видела и не слушала раньше, возможно он и был, либо кашель из-за назального затека. Назначила анализы: антитела к коклюшу и паракоклюшу, антитела к хламидиям пневмо и микоплазме пневмо, анализ крови на лямблии и токсокары, анализ на иммуноглобулин.
Сдали анализы, будут готовы через неделю.
Пока назначила свечи с вифероном (не буду ставить), эриспал в таблетках, полидексу в нос и аквалор. Полидексу и эриспал стоит сейчас давать? Вообще стоит при нашей клинике? Или дождаться результатов анализа? Сказала, что если микоплазма или хламидии подтвердятся, то Суммамед. На мой вопрос по поводу астматической природы кашля (свекровь астматик, муж атопик, у сына незначительные проявления пищевой аллергии и все), сказала, что сейчас "бронхи спокойны" и она ничего такого не слышит. Сын обструктивными бронхитами, пневмониями никогда не болел, за исключением пневмонии после родов из-за аспирации водами с меконием (лежали две недели в больнице, кололи антибиотик, но дышал сам с первого дня и дыхательных проблем не было).
Стоит еще что-то проверять или отстать от ребенка и ждать пока кашель пройдет сам? Сын до этого так никогда долго не кашлял, один раз был эпизод похожего ночного кашля без температуры-сдавали кровь, по ее результатам назначали Сумамед на три дня, пропили и кашель сразу прошел. Педиатр пугает нас астмой из-за отягощенного семейного анамнеза и высоких эозинофилов, стоит ли еще проверяться в этом направлении или осмотр пульмонолога бы выявил такую необходимость?

Анализ крови от 17.02.2011

WBC 10,5
LY 41,7
MO 1,0
GR 57,3
LY# 4,4
MO# 0,1
GR# 6,0
RBC 4,77
Hgb 136
Hct 40,3
MCV 80,4
MCH 28,6
MCHC 338
RDW 13,3
Plt 380
MPV 8,4
Pct 0,317
PDW 16,2
COЭ 3

П-3 С-53 Э-3 М-3 Л-37

Анализ от 24.02.2011

WBC 9.8
LY 42.2
MO 1.7
GR 56.1
LY# 4.1
MO# 0.2
GR# 5.5
RBC 4.45
Hgb 126
Hct 37.4
MCV 83.9
MCH 28.2
MCHC 336
RDW 13.7
Plt 327
MPV 8.6
Pct 0.280
PDW 16.5

С-57 Э-5 М-3 Л-35.

По Вашему описанию - все же больше похоже на кашлевой вариант астмы.
Антитела к колюшам и паракоклюшам - это хорошо, но скорее всего они будут нормальными: клиники типичной нет и лимфоцитов норма. Типичные и атипичные возбудители пневмонии еще менее вероятны.
Ребенка нужно обследовать в этом направлении, в том числе исключить аллергический ринит и при необходимости - начинать базисную терапию. В антибиотиках смысла пока не вижу, в иммунориксах, виферонах, полидексах и эреспалах тем более.
Найдите себе грамотного пульмонолога или аллерголога.

PS информацию по БА можно найти здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Cпасибо за ответ. А при кашлевой астме разве не будет реакции на бронхолитики? Мы пили во время кашля аскорил и два дня я делала ему ингаляции с беродуалом-отменили, потому что не было положительной динамики на нем.
По поводу аллергического ринита-ЛОР отвергла его, сказала, что для поллиноза рано, да и отека и гипермии у нас нет ( с ее слов).

Аллергический ринит не обязательно связан с поллинозом. :rolleyes:

Бронхолитики не облегчают кашель, они расширяют бронхи, уменьшая одышку и хрипы.

Сергей, перечитала материалы по астме, в частности по кашлевой. Я правильно понимаю, что подтвердить или опровергнуть диагноз в нашем возрасте можно только пробным противоастматическим лечением, т.е. при подозрении начинают в любом случае базовую терапию стероидами?

Почти правильно.
При исключении иных заболеваний, при уверенном подозрении очного врача о БА, у детей, которые еще не могут пройти дыхательные тесты - назначается трехмесячный курс стероидов и оценивается эффект. Значительное улучшение симптомов заболевания говорит в пользу БА.

...Это тоже прочли? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здравствуйте!
Еще один вопрос назрел от дилетанта: бронхоспазм как-то аускультируется? Нас слушала пульмонолог два дня назад и на тот момент в легких и бронхах было "чисто" с ее слов. Значит ли это, что и бронхоспазма нет, т.е. кашель им не обусловлен? Просто наши анализы будут готовы 17-го марта, а сын постоянно утром в 5-6 утра сейчас кашляет по 30-40 минут, просыпается и потом уже не может уснуть. Стоит ли попробовать беродуал опять или это бессмысленно и нужно ждать результаты анализов. Тяжело, когда не знаешь чем помочь ребенку.

Бронхоспазм - одно из проявлений астмы. Кашель - другое. Они не обязательно сопутствуют друг другу.
Да, его слышно. В виде сухих свистящих, жужжащих хрипов. Эти хрипы часто слышны родителям на расстоянии, просто при дыхании сидящего рядом ребенка. Они слышны четко при аускультации. Если их не слышал врач - велика вероятность того, что бронхоспазма не было и нет. Соответственно, бронхолитики не нужны.

Cпасибо. Я правильно понимаю, что даже если у нас обнаружится хламидия пневмо или микоплазма пневмо в активной фазе, то она вряд ли может быть причиной нашего кашля и антибиотики не применяют для лечения или зависит все же от титра. Про лямблии уже прочитала, что анализ крови неинформативен. Пульмонолог просто сказала, что потом с результатами к ней, возможно придется пропить курс Сумамеда. В нашем случае только коклюш и паракоклюш диагностически значимы? И если его нет, то нужно обследоваться уже по астме у аллерголога, так?

Давайте не будем пытаться объять необъятное :) Для ответа на ваш вопрос нужна лекция.
Будут анализы - выкладывайте.

Извините, Сергей, Вы правы, просто устала от неизвестности, отсутствия диагноза и адекватного лечения уже второй месяц, вот и пытаюсь все ходы вперед просчитать, чтобы опять не тратить время понапрасну.

Коллеги посмотрели тему и просили уточнить - в какой дозе, кратности в день, и сколько дней вводился беродуал? Как вводился - через небулайзер, спейсер, может - просто из дозатора в рот?

Беродуал через небулайзер: 5 капель на 3 мл физраствора 2 раза в день, делали два дня-эффекта не было, кашель на тот момент был спазмами сухой, педиатр слушала и заключили, что "кашель фарингитный" и беродуал отменили.
На сегодняшний момент кашляет так же-преимущественно ночью или рано утром, неожиданно начинает кашлять сухо, без одышки, иногда просыпается, после того как попьет-немного легче, но 20-30 минут кашель продолжается и прекращается так же неожиданно как и начинается. В момент кашля нос заложен и сын начинает его продувать, отсмаркиваем немного жидких прозрачных соплей, после прекращения кашля дышит носом хорошо, днем насморка нет. Общее состояние бодрое, температура и аппетит в норме. Кашель к физической нагрузке не привязан, днем кашляет реже и не долго, скорее подкашливание такое.
Сейчас принимаем только Ломилан (5 мл).

Доза Беродуала, скорее всего, была недостаточной. Нужно было использовать 10 капель на ингаляцию 3 раза в день.
ЛОР прав, постназальный затек тоже может давать такой кашель.

Ольга Владимировна, а сейчас, с учетом сохраняющегося кашля и отсутствия хрипов в бронхах (слушали три врача, в том числе пульмонолог), есть смысл в беродуале в правильной дозировке? Пульмонолог нам назначила только препараты по ЛОР части: (полидекса, аквалор), эриспал и иммуномодуляторы (виферон)-ничего не даю, только промываю нос Квиксом. При постназальном затеке, как я тут прочитала -только промывания и более высокое изголовье-больше ничего не показано, так ведь?
Кашель не исключительно ночной, днем тоже есть, просто меньше.

Через интернет кашель не оценить, я могу только прокомментировать назначения.
Если предполагать кашлевую астму, то хрипов в легких может и не быть, но при этом будет ответ на Беродуал.

По "ответом" понимается снижение интенсивности кашля, он должен стать реже, мягче, перейти во влажный, т.е. какой-то прогресс появиться, так? А как быстро после начала беродуала можно понять есть ли ответ?
Кашлевую астму наш пульмонолог почему-то вообще не рассматривает, хотя я упомянула наш отягощенный наследственный анамнез.

Кашель должен уменьшаться/исчезать после ингаляции, после окончания действия препарата - возобновляться, постепенно может стать более продуктивным или просто сойти на нет. Обычно нескольких дней достаточно, чтобы понять, есть результат или нет.

Делала сегодня ему 10 капель на 3 мл физраствора дважды-днем и сейчас перед сном в 20.00, после ингаляции кашлял, но у нас большая часть кашля в 5 утра.
А какова продолжительность действия после ингаляции в часах?
Т.е. получается, чтобы отследить мне нужно в момент кашля делать ему ингаляцию? Но опять же, он и без беродуала минут 20-30 кашляет и кашель резко прекращается до следующего раза, как я пойму, что кашель исчез именно после ингаляции, а не сам по себе?

Сегодня заметила, что после сразу ингаляции днем у нас на время нос заложило, потом отек прошел, думала совпадение, но вечером та же реакция. Беродуал может иметь такое побочное действие?

Ингаляции нужно делать 3 раза в день, несколько дней и только так оценивать динамику кашля. Действие препарата 6-8 часов.
Обычно беродуал заложенность носа не вызывает.

Вчера было две ингаляции беродуала (по 10 капель на 3 мл), последняя в 20.00, ночью было два приступа кашля по 30 минут :(, хотя обычно один и под утро. Первый раз раскашлялся в 2 ночи и потом в 6 утра, оба раза кашель сопровождался отеком и заложенностью носа, которая самостоятельно проходила после приступа кашля, в перерывах дышал носом и спал спокойно. Наверное один день не показателен и стоит пока продолжить ингалироваться?
Показать его опять ЛОРу? Просто у него вне кашля носовое дыхание присутствует и она не видит особых проблем.

Покажите ЛОРу.

Сегодня педиатр выдвинула новую версию нашего кашля: может он у Вас что-нибудь вдохнул? При этом по поводу необходимости рентгена она сомневается. Насколько клиника инородного тела в бронхах подходит к нашей ситуации? Стоит ли сделать рентген при таком кашле? К пульмонологу только 17-го марта с результатами анализов.
У ЛОРа были сегодня-ничего особого не нашла, те же остаточные явления назофарингита, дужки розовые, нос не критичный с учетом наших аденоидов. Ничего кроме промывания физраствором сказала не нужно.
Второй день беродуала-кашель даже больше, чем без него.

Все может быть, в т.ч. и инородное тело. В таком случае рентген показан, хотя, действительно, не всегда можно это тело увидеть.
Вообще, снимок грудной клетки входит в протокол обследования при длительном кашле.
Ребенок привит БЦЖ? Что с пробами Манту?

Почитала про аспирацию инородного тела-в большинстве своем только на бронхоскопии можно что-то увидеть :(, вроде бы кашель у нас начался не резко, ничем не давился, но рентген сделаем, если нужно. Меня смущает еще, что был уже у нас эпизод похожего ночного кашля осенью прошлого года, клиника точно такая же-прошел после курса антибитиков (Сумамед), но тогда были лейкоциты повышены.
БЦЖ у нас есть, Манту-норма, только самая первая была сомнительная.

Сегодня ночью не кашлял, только утром, когда проснулся и нос опять при этом заложило. Пока продолжаем ингалироваться беродуалом.

Педиатр упомянула еще аскариды. На них нужно проверяться?

При аскаридозе - кашель сухой поверхностный, длится примерно месяц после возможного заражения, плохо поддается лечению, через месяц сам по себе проходит. В ОАК - увеличены эозинофилы. Аналогичная картина бывает при токсокарозе.

Мы на токсокароз сдали кровь, а про аскариды пульмонолог не сказала ничего. Кашель наш подходит под описание, только длится уже больше месяца-со 2 февраля. Три дня беродуала никак не изменили картину по кашлю.

Эозинофилы у нас 5 в последнем анализе, это уже считается эозинофилией?

Кровь не показательна при токсокарозе, как и при аскаридозе?

На токсокароз как раз показательна только кровь, на аскаридоз - только трехкратный анализ кала. 5% эозинофилов - норма.
Нет эффекта от Беродуала - отменяйте, причина кашля, вероятнее всего, не в бронхоспазме.

Спасибо, Ольга Владимировна.

Отсутствие бронхоспазма и эффекта от беродуала исключает кашлевую астму или все же какая-то вероятность остается?
Педиатр мне дословно сказала сегодня: давайте Сумамед пропьем или может пульмонолог вам назначит беродуал с пульмикортом и он вас возьмет, не знаю что с вами делать. :(
Я пока жду рузультаты анализов, выложу тут потом.

Получили результаты анализов, в скобках указаны референсные значения:

Иммуноглобулин IgE общий 77 (0-52)

Антитела к коклюшу (реакция гемагглютинации) не обнаружено (<20)

Антителя к паракоклюшу (реакция гемагглютинации) не обнаружено (<20)

Хламидия пневмо IgG 0,14 (<0,9 -антитела не обнаружены)

Микоплазма пнево IgG 40,84 (более 22-антитела обнаружены)

Лямблии (intestinalis) 0,21 (<0,85-не обнаружено)

Антитела к токсокарам не обнаружены

Меня интересуют повышенные антитела к микоплазме пневмо и уровень общего иммуноглобулина E, превышающий норму.
1.Нужны ли антибиотики для лечения микоплазмы пневмо в нашем случае?
2. Нужно теперь сдавать на специфический иммуноглобулин G?
Аллергические проявления у нас незначительные и редкие-в виде покраснения щек или неровной кожи на щеках, проходило всегда самостоятельно и с конкретными продуктами связь не прослеживалась, придерживаемся гипоаллергенной диеты и уже больше месяца пьем антигистамины ( с начала кашля). На беродуал у нас так и не было ответа. Кашель сохраняется, ночью стабильно в 2 ночи и в 6 утра сын кашляет по 30 минут, непродуктивно, одышки нет, кашель безболезненный, всегда сопровождается затруднением носового дыхания, немного отсмаркивается, потом сын засыпает и в перерывах кашля нет совсем, нос дышит хорошо.
3. Можно по данному анализу исключить инфекционную природу кашля (ОАК у нас в норме)?

Уровень иммуноглобулина Е не превышает допустимых отклонений от среднего значения.
Иммуноглобулины класса G - это иммунная память, свидетельство того, что ребенок когда-то контактировал с этой инфекцией и благополучно с ней справился. Память лечить не надо. Возможно, кашель связан с перенесенной инфекцией, возможно, нет.
На специфические IgG сдавать не надо вообще, на IgE сдать можно, но ответа о причинах кашля этот анализ не даст. Наличие сенсибилизации к каком-либо аллергенам не исключает неаллергическую природу кашля.
На лямблии, кстати, зря анализ делали, неинформативно. Но лямблии кашель и не вызывают.

Дело ясное, что дело темное-как я понимаю, эти анализы ничего не подтверждают и не исключают в плане возможной причины кашля. Единственное, что можно исключить-коклюш и паракоклюш.
Так каковы наши дальнейшие действия? Другого пульмонолога пока не могу найти, так как у нас вообще с детскими пульмонологами сложно, поэтому хочу сама определить план действия.
Показать еще раз ребенка ЛОРу на предмет постназального затека? Аденоиды еще раз посмотреть?
Пробовать лечить гормонами астму? Ну это ведь опять будет пальцем в небо, а стероиды не витаминки.
Обследоваться у аллерголога? Но, как я поняла из Ваших слов, дополнительные анализы не прояснят нам причину кашля, а просто определят точнее аллергический фон, с таким успехом можно просто пищевой дневник вести.
Антибиотики нам не показаны по анализам, а пытаться лечить "вдруг поможет" не хочется, хотя педиатр давит в этом направлении.
Что делать то и в каком направлении двигаться? Я в расстерянности уже.

Сейчас по телефону пульмонолог заочно сказала, что по результатам нашего анализа нам нужно пить антибиотик (сумамед) 10 дней, а на мое замечание, что по анализу ведь непонятно насколько активна инфекция, сказала, что якобы мы недолечиваем эту микоплазму (пили сумамед 2 месяца назад-был трахеит, пошли в сад и болеем каждый месяц) и она персестирует затяжным кашлем, но ей нужно еще послушать ребенка и посмотреть развернутый анализ крови.
Стоит ли вообще доверять таким назначениям? Что должно быть в развернутом анализе-признаки бактериальной инфекции, чтобы считать назначение антибиотика в данном случае оправданным? Кровь завтра сдадим, два предыдущих анализа я выкладывала на первой странице и они в пределах нормы.
Я уже отчаялась выяснить причину и получить адекватное лечение. Если антибиотик не показан, то куда двигаться? Если этот кашель от микоплазмы, то пройдет ли он сам по себе и как долго может длиться? Читала, что микоплазма пневмо эта внутриклеточная инфекция и проявляется при снижении иммунитета, а антибиотик может только ослабить защитные силы организма и никак не повлияет на саму инфекция, это так?

Пи Эс
Сумамед можно пить 10 дней, мы пили всегда три? :ai:

Назначение пробного лечения - стандартный подход при диагностике бронхиальной астмы у детей, не умеющих выполнять спирометрию.

При микоплазменной инфекции признаков явного бактериального воспаления в ОАК скорее всего и не будет. Но идея персистирования инфекции у иммунокомпетентного ребенка (без иммунодефицита) представляется весьма сомнительной.

Я просто не понимаю, если ОАК ничего не будет показывать ни при астме кашлевой, ни при микоплазменной инфекции, кашель может присутствовать и там и там, иммуноглобулин Е и антитела к микоплазме не показательны для диагностики астмы и микоплазмы пневмо, так как в итоге отличить кашлевую астму от микоплазменной инфекции? Я четко поняла, что антитела к микоплазме не могут говорить об активности процесса, а только о том, что ребенок перенес (или переносит) инфекцию, но однозначно утверждать, что кашель не связан с микоплазмой никто тоже не может?
Врач нам назначает антибиотик-не помог, тогда астму проверять гормонами либо назначает гормоны-нет ответа, значит микоплазма скорее всего и антибиотик пить, так что ли? В обоих вариантах пробное лечение.

Получили результаты ОАК от 16.03.

WBC 8.2
LY 44.0
MO 8.3
GR 46.8
LY# 3.7 Н (1.2-3.4)
MO# 0.7 Н (0.1-0.6)
GR# 3.8
RBC 4.43
Hgb 127
Hct 38.3
MCV 86.4
MCH 28.8
MCHC 333
RDW 14.2 H ( 11.6-13.7)
Plt 344
MPV 8.1
Pct 0.280
PDW 16.1
COЭ 5

П-1 С-45 Э-4 М-6 Л-44

Прокомментируйте, пожалуйста. Подчеркнуты были Эозинофилы и RDW.

Не знаю, зачем подчеркивали эозинофилы, их % в норме.
Увеличенный RDW - косвенный признак анизоцитоза.

Здравствуйте!
Нам все же назначили антибиотик. Перед последним приемом у пульмонолога сын кашлял всю ночь, на приеме у врача-единичные сухие хрипы, вообщем учитывая нашу микоплазму, клинику бронхита и затяжной кашель, назначили нам : вильпрафен 1000 1/3 два раз в день-10 дн., пульмикорт 1мл (половина небулы)+2 мл ф.р-ра+беродуал 10 кап.-ингалировать 2 раза в день (утром и вечером) 7 дней и еще три дня только утром. Сегодня 5-й день терапии: ночной кашель ушел полностью на 3-й день, на сегодняшний день кашля нет совсем (максимум пару раз в день один раз кашлянет словно в горле першит), длительных приступов закашливания нет. Вопрос такой: возможно ли нам, учитывая отсутствие кашля, раньше закончить ингаляции с пульмикортом или это не симптоматическая терапия и нужно весь назначенный курс пройти вне зависимости от наличия/отсутствия кашля? Если заканчивать раньше, то нужно постепенно убирать-пару дней оставить по 1 ингаляции в день или можно просто прекратить и все?
Антибиотик еще пьем.

Длительность лечения определяется очным врачом.