Просмотр полной версии : АД 220/110 пульс 54, ХПН 5ст - ряд вопросов

предыстория
1. в 14 лет пиелонефрит, лечился стационарно с положительным результатом
2. в 24 лет пиелонефрит (?), макрогематурия, температура до 40, не лечился (находился в сельской местности)
3. в 2007 году появились отеки, повышенное АД (до 150/90)
анализы крови
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
потеря белка с мочей 2,3гр (общий анализ мочи)
и понеслось
подагра, гайморит гнойный хронический, плечо болело (воспаление), судороги ног, отекал
это все 2007 год - лето
проверил сердце
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
принимал плендил без особого эффекта, через два месяца перестал
обращался к нефрологам, советовали иАПФ+БРА

АД нарастало - от медикаментозной терапии отказывался - пытался стабилизироваться
1. диетой
2. пил соки (сок свеклы и тд и тп)
3. отказ от соли

2008, 2009, креатинин нарастал, основное заболевание (хпн) прогрессировало, сердце начало "давить" в 2010 решил по совету нефрологов начать медикаментозную терапию (снижать АД)

АД было 170/90

первично врач рекомендовал Нификард 30мг - начал прием - СРАЗУ выросло нижнее давление (было до 90, стало до 135 (!)), но самое интересное, что верхнее вообще не снижалось - т.е. реакция была в том что выросло нижнее и верхнее осталось стабильно высоким

обратились к нефрологу - сказали, отменяйте - отменили - нижнее в норму так и не пришло, стало подниматься до 135 регулярно, был период перерыва - ничего не принимал - АД стабильно высокое (190/110)

далее врач опять рекомендовал ЕЩЕ РАЗ попробовать нификард - после однократного применения состояние "хуже чем хреново"
пульс 38 или не меряется прибором - а АД как было 190/112 так и не снизилось вообще, "сердце начало останавливаться", пульс упал (прибор показывал ЛО) и сердце стало сбоить - еле в себя пришел

предложили попробовать физиотенз 4мг - 2р в день
сначала физиотенз вроде АД снижал до 120/90 даже иногда - потом только до 160/90 ну максимум до 140/90
появились побочки: бессоница, сухость во рту, запах, сонное состояние

врач добавил кордафлекс (аналог нефикарда) - ситуация не изменилась, только появилась тахикардия и пульс после приема препарата до 80 при этом состояние "хреновое" сердце "давит" на виске пульсирует, ну и тд

АД было после приема таблеток и 160/115 спустя 4 часа - вроде же как таблетки должны действовать
пульс без кардофлекса до 40 - а бывает и 38... (хотя тогда тоже "хреново")

сам отказался от кардофлекса, снизил дозу нефикарда до 2мг - 2р в день
АД стало 170/110 не ниже

сейчас АД без таблеток доходит до 220/135 - пульс при этом 40-50(!)

в настоящий момент принимаю
физиотенз 2мг - 2р в день + эгилок 0,25 - 2р в день
АД 160/135 днем пульс чуть больше 50
сердце вроде не беспокоит, только усталость - но это может быть от интоксикации (креатинин крови 390 единиц, СКФ - 25)

калий по границе нормы 5,2

вес 66 кг, рост 170

сделал экг, эхо, уздг, цдс завершить обследование не успел - попал в нефрологическую больницу с обострением

выписка
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

цдс почечных артерий

Заключение
1. Абдоминальный отдел аорты не изменен.
2. Признаков гемодинамически значимого стенозирования почечных артерий не выявлено. Удвоение почечных артерий с обеих сторон. Гемодинамически значимая S-образная деформация одного из стволов левой почечной артерии.
3. Индексы, характеризующие уровень реноваскулярного сопротивления обеих почек - не увеличены.

вопрос:

1. какие препараты для снижения АД целесообразно обсудить с нефрологом (низкий пульс, плохая реакция на нификард) - вроде как от физиотенза был временный эффект (около месяца он кое как снижал АД)
плюс врач два раза настоятельно нефикард рекомендовал - даже после резкоотрицательного эффекта...

2. к какому специалисту следует обратиться?

ревматологу? урологу? кардиологу?
уже просто не знаю с какой стороны подойти к своей проблеме

нефролог советует просто ждать тХПН, садится на диализ и потом делать пересадку - это все понятно - но сердце то не в лучшем состоянии уже - как его сохранить? АД уже реально мешает жить - стал физически слабее, устаю

по необходимости вывешу сканы экг, эхо, узи и тд и тп, только мрт не делал - контраст при такой СКФ уже нельзя
ну и естественно анализы крови

В данном случае, на мой взгляд, необходимо кардинально изменить терапию, обсудив с врачом целесообразность применения ингибиторов АПФ (напр., беназеприл) или БРА в сочетания с тиазидовыми диуретиками и антагонистами кальция длительного действия (напр., амлодипин). При назначении БРА необходимо учесть их пути выведения.

обсудив с врачом целесообразность применения ингибиторов АПФ (напр., беназеприл) или БРА в сочетания с тиазидовыми диуретиками и антагонистами кальция длительного действия (напр., амлодипин).

иАПФ классический препарат для нефропротекции
но,
1. калий и так высокий - причем независимо от СКФ (при СКФ 65 - калий был 6,5 пока не сел не строгую диету, сейчас при СКФ 25, калий 5,1-5,5 тоже с диетой и ограничением кол-во еды), боюсь гиперкалеймии
2. подавив РАСС будет подъем креатинина крови - и падение СКФ - где то до 30% считается нормой - с креатинина 390 я получу креатинин 515 - многовато и тяжеловато будет - это при условии что иАПФ подействуют и не случится гиперкалеймии

в общем иАПФ очные нефрологи мне не рекомендовали, правда у одних "корысть" что бы креатинин не рос - т.к. я участвую в исследовании сорбента, и основной показатель там креатинин

другие тоже не рекомендовали, из-за калия, и так приходится ограничивать калий диетой - а ведь он практически во всех продуктах

очередной визит к нефрологу (52ая больница) у меня через месяц - так что буду собирать варианты и на приеме задавать вопросы по той или иной схеме

к стати причину обострения особо не выяснили (см. выписку) и вообще у меня диагноз не определен - биопсии не было - а сейчас уже и нет смысла (произошло сморщивание обеих почек)

вопрос по цдс - как эта паталогия может влиять на АД и влияет ли?
есть ли смысл в мрт с контрастом (есть щадящий вариант - относительно безопастны в моей ситуации, но ввиду денежных затруднений, не хочется делать лишние исследования)

Гадолиниевые контрастные вещества для МРТ также нефротоксичны.

Гадолиниевые контрастные вещества для МРТ также нефротоксичны.

все что я на данный момент принимаю имеет отрицательное влияние на остаточную функцию почек - из двух зол...

Шило В.Ю. гл нефролог 20 гкб сказал, что можно, правда очной встречи у нас давно не было - когда я был крайний раз в 20ке - он увы заболел и консультация не состоялась - а потом я попал в 52ую с воспалительным процессом ...

сейчас планирую все таки пообщатся с Шило по поводу МРТ, но тогда мне надо будет сразу решать - делать или не делать
при общении по телефону он сказал что гадолиниевые в-ва применить возможно

главный вопрос в целесообразности - будет ли ценной полученная информация и какова вероятность этого - просто "ради интереса" идти на такой риск не стоит...

очень хочется получить точный диагноз своего состояния :ag:
для моих почек может и поздновато - но я планирую пересадку
хотя опять таки - мрт вообще без всякого риска я могу сделать после попадания на диализ

и все таки внутри сидит червячок "а вдруг"... можно что то сделать для замедления процесса разрушения нефронов...

про АД - вот дома сегодня 120/80 правда никаких эмоциональных нагрузок - на работе так не бывает
ну никак не получается исключить психологический фактор
а утром 170/100 до приема препарата - но не принимать же их в три часа ночи? или пересмотреть схему и принимать по ночам?

забыл указать "сердце давит" с 2007 года - когда первый раз заметил подъем АД и начал проверятся - нашел старые записи в ЖЖ - тогда я еще вел дневник по дням

да еще по протоколу исследований я должен принимать сорбент - а это по 10 капсул - 3р в день во время еды
а препараты от АД тоже во время еды... только утром и вечером

и куратор исследований не смог мне пояснить как совмещать оба этих взаимоисключающих препарата и какой временной диапазон между их приемом должен быть

поэтому перестал принимать сорбент утром и вечером - что бы исключить его влияние на концентрацию препаратов от АД

действительно "сломал голову" - может принимать таблетки от АД ночью? и в обед?
а сорбент соответсвенно утром и вечером...

куратора интересует только прием их сорбента 3р в день
нефролога интересует только прием таблеток от АД...
поэтому каждый советует разное

Я отвечу на все Ваши вопросы одним ответом: пациентами в стадии развернутой ХПН и всеми осложнениями ХПН занимаются нефрологи. Вы наблюдаетесь в 52-й больнице - это прекрасно, т.к. тамошние врачи имеют большой опыт работы с такими пациентами.
Я бы согласилась с доктором GIZA насчет амлодипина или фелодипина (вместо нифекарда) - но гарантии хорошего эффекта, увы, нет. Нужно пробовать - этот вопрос необходимо обсудить с лечащим нефрологом.

а утром 170/100 до приема препарата - но не принимать же их в три часа ночи? или пересмотреть схему и принимать по ночам?

По крайней мере глубоко на ночь - имеет смысл.

у меня побочка от приема эгилок+физиотенз
тремор рук... ощутимо

от физиотенз+кардофлекс была бессонница, тахикардия, пульс 80, сухость во рту и запах, сонное состояние

взаимодействие физиотенз+эгилок
3.5.1.M Metoprolol
1) Interaction Effect: rebound hypertension
2) Summary: Abrupt withdrawal of moxonidine during concomitant therapy with beta blockers may lead to rebound hypertension (Prod Info Cynt®, 1993f). However, a symptomatic withdrawal syndrome characteristic of that following clonidine (headache, restlessness, apprehension, sweating, tremor, palpitation, flushing, vomiting) has not been described for moxonidine (Webster & Koch, 1996f).
3) Severity: moderate
4) Onset: rapid
5) Substantiation: theoretical
6) Clinical Management: Following concurrent use, discontinue combination therapy by first stopping the beta-blocker and then gradually withdrawing moxonidine over several days. Monitor blood pressure carefully.
7) Probable Mechanism: unknown

далее
Administration in renal impairment.
UK licensed product information states that in patients with moderate renal impairment (GFR 30 to 60 mL/minute) single doses of moxonidine should not exceed 200 micrograms and the daily dose should not exceed 400 micrograms; moxonidine should not be given in severe impairment (GFR less than 30 mL/minute).
а моя то СКФ - 25 (!)

ну и барикардия ниже 50... тоже противопоказание

так мысли в слух...

1. почему от нефикарда нижнее АД поднялось и осталось стабильно высоким?
а при второй попытке приема сильно упал пульс (менее 30), но АД осталось на прежнем уровне?

2. целесообразно ли получить консультацию нефролога по спектру препаратов, которые мне можно применить - но пройти обследование и подобрать медикаментозную терапию (на основании рекомендаций нефролога) у кардиолога?
планирую обе очные консультации - не знаю просто в какой последовательности
обследоваться буду у кардиолога в НИИ транспонтологии им. Шумакова

3. мрт может помоч в подборе медикаментозной террапии (стенозы, аномалии, деформации)? или цдс и уздг вполне информативны?

у меня побочка от приема эгилок+физиотенз
тремор рук... ощутимо

взаимодействие физиотенз+эгилок
3.5.1.M Metoprolol
2) Summary: Abrupt withdrawal of moxonidine during concomitant therapy with beta blockers may lead to rebound hypertension (Prod Info Cynt®, 1993f). However, a symptomatic withdrawal syndrome characteristic of that following clonidine (headache, restlessness, apprehension, sweating, tremor, palpitation, flushing, vomiting) has not been described for moxonidine (Webster & Koch, 1996f).
. Зачем Вы выделили тремор, это не побочный эффект от взаимодействия, Вы не поняли текст.
Написано
Резюме: резкая отмена моксонидина при совместном применении с бета-блокаторами может приводить к рекошетному повышению АД(Prod Info Cynt®, 1993f). Однако симптомы, характерные для синдрома отмены клонидина (головная боль, беспокойство, тревожность, потливость, тремор, учащенное сердцебиение, приливы, рвота) не описаны для моксонидина (Webster & Koch, 1996f).

Нифекард мог вызвать брадикардию только в случае передозировки, но в этом случае снизилось бы и АД. МРТ не поможет в подборе медикаментозной терапиию. Ваш основной специалист - нефролог.

Ваш основной специалист - нефролог.
безусловно

значит неверно понял текст

нефикарда именно было однократное применение вечером на фоне высокого АД - барикардия была - т.е. пульс был около 55 до приема нефикарда - а стал еще ниже и сердце стало останавливатся, где то спустя пол часа от приема - резко поплохело - лег и лежал - прошло где то спустя час, АД не снизилось ни на единицу 170/110 как было так и осталось

я просто думал, что это может служит признаком или стеноза или какой либо паталогии или аномалии сосудов - раз такая реакция - короче чего то нестандартного

нефролог прокомментировал, что не встречался с такой реакцией и нефикард должен был сбить АД и увеличить пульс

хорошо за ВСЮ жизнь до этого случая я принял 9 таблеток нефикарда (нефедипин) - при этом 8 таблеток принимал неделю без какого либо снижения АД - даже увеличение нижнего - и нефролог сказал прекратить прием препарата

был перерыв месяц (в который я не принимал ничего) и принял вот эту одну - девятую по счету

видимо о передозировке речи быть не может, СКФ было 35

и только после этого я начал принимать физиотенз

Итоги. Никто из очных врачей (нефрологи, кардиологи (Шумакова), диализные врачи), так и не увидели критический стеноз обеих почечных артерий (сужение до 1мм обеих стволов).

Заставляли пить таблетки для снижения АД. Таблетки не действовали. Просился в больницу, но говорили "АД не причина для госпитализации". Умирал на диализе не выдерживая скорость, вынужденно жил на недодиализе. Со скандалом настоял на очередной госпитализации и там наконец сделан МРТ с контрастом и ВЕРНЫЙ диагноз. ХПН термальной стадии к тому моменту уже два года.

Далее зачем то (?) сделали стентирование обеих почечных артерий (ждал очереди еще около полугода и продолжал не выдерживать диализ и жить на недодиализе с АД 200/120).

По халатности (я требовал диализ, но врач не поставил в план внеочередной диализ после операции) в 52й контраст после стентирования скачали диализом только более чем через сутки, отравление йодом. Температура и тд. Выжить было тяжело. Сразу после стентирования АД 120/70 - потом опять 200/120, температура. Отравление йодом (контраст при стентировании и МРТ).

Выписался, оклемался, АД 200/120. Новое МРТ. Сужение почечных артерий уже в другом месте (?).

Пока не поехал к Котенко сам просить удаления почек, никто не предлагал данный вариант. Просто выписали домой из больницы.

Удалили почки. Восстановился. АД стало в норму 130/80 через 6 месяцев. Стал выдерживать диализ по 4-5 часов полностью (раньше на 2м часу повышалось давление выше 220/130 и продолжало расти, поскольку стеноз и никакие таблетки не действовали для снижения).

Всем добра. Делайте вовремя МРТ. Лучше лишний раз.

УЗДГ почечных артерий в Шумаково - ничего НЕ увидели при критическом стенозе, но там во время процедуры аппарат сломался. Рекомендовали повторить в другом месте.
В ЦК управ делами президента тоже ничего на повторном УЗДГ почечных артерий НЕ увидели. Зря деньги отдал и время потерял. Жаль что мне не встретилось ни одного очного специалиста. Все халтурщики.

2. Признаков гемодинамически значимого стенозирования почечных артерий не выявлено. Удвоение почечных артерий с обеих сторон. Гемодинамически значимая S-образная деформация одного из стволов левой почечной артерии.
3. Индексы, характеризующие уровень реноваскулярного сопротивления обеих почек - не увеличены.


Отдельно хочется пожелать добра тому "врачу", который делал эти исследования. Заочный кардиолог из Израиля (из бывшего СССР, по интернету общались) в 2011г. предположил стеноз почечных артерий и сказал сделать эти исследования и консультироваться у очников. Увы, и платная и бесплатная медицина - "очень хорошая".

3. мрт может помоч в подборе медикаментозной террапии (стенозы, аномалии, деформации)? или цдс и уздг вполне информативны?

Отвечу сам себе через 7 лет (семь лет диализа, два года недодиализа).
НЕТ, МРТ самое информативное, нет в россии специалистов способных работать с ЦДС и УЗДГ.

У меня ребенку чуть ли не панкреатит поставили и еще кучу всяких того чего и нет. Поехал, сделал ему МРТ и все вопросы снялись. Узисты оказались вполне и ожидаемо криворуки (несколько в разных клиниках платных и бесплатных).

Так же безуспешно три года "лечил" гайморит (это все на фоне ХПН не очень то и здорово для остаточной функции), в итоге попросил сделать МРТ (благо в поликлинике поставили оборудование), выявили зуб от которого "не бывает гайморита" и "этого не может быть" - со слов стоматолога и удалили. Все. Вопрос был решен. А мучался три года. Рентгент тоже был не информативен... в больнице лежал, к очным лорам ходил как на работу еженедельно (пробивать гайморову полость).