Просмотр полной версии : "рецепты на каждый день"

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....

Ну... На поверхностные гнойники и м/а наверное прокатит?

Ну... На поверхностные гнойники и м/а наверное прокатит?
КАк скажите, гэспода хирурги, мы люди по вызову :rolleyes:

из того что применяю (критикуйте) дозы на среднего взрослого (уж просьтите без всяких мг\кг):

реланиум- 5мг, в одном шприце : кетамин 100 мг+ фентанил-0,1 мг (смесь титруется, в редких лучаях добавляется 25-75 кетамина....)

атропин (!) -0,5 мг, пропофол-120-150 мг+ фентанил-0,1 мг ( в одном шприце)

атропин-0,5 мг, дормикум -2,5 мг (либо реланиум- 5мг), пропофол-100 мг (тоесть пол ампулы- экономия!) + фентанил-0,1 мг .... иногда фентанил-0,05 мг + 25мг кетамина....

вот..

КАк скажите, гэспода хирурги, мы люди по вызову :rolleyes:
Как ВАМ, доктор, не стыдно говорить это именно МНЕ ?!!! :mad: :cool:

Атропин 0,5, Реланиум 5 мг, Кетамин 50 мг. При необходимости добавляются реланиум и кетамин до 10 и 100 мг соответственно.

Как ВАМ, доктор, не стыдно говорить это именно МНЕ ?!!! :mad: :cool:
опять не то сказал.. а думал что это ответ хорошо воспитанного наркозиста..... :cool:

Атропин 0,5, Реланиум 5 мг, Кетамин 50 мг. При необходимости добавляются реланиум и кетамин до 10 и 100 мг соответственно.
пробывал когда небыла фентанила, атропин не вводил правда... и делал 75-150 мг кетамина.... дышат получще, чем с фентанилом, спят подольше....

Ладно. Молчу. Хорошо воспитанные анестезистки говорят обычно: как скажете, доктор... (я обычно добавляю - так и будет)

Кстати, образовался вопрос - как обезболиваете/расслабляете на вправление вывихов?

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....

Есть такое выражение: "медицина не наука, медицина - искусство", а анестезиология тем более. Писал уже, что не работал в операционной уже лет 10, но и тогда не было стандартных подходов к анестезиологическому пособию. Были основные наметки на операцию, например "атаралгезия" (реланиум и фентанил) или "транквиогипнонаркоз" (реланиум, калипсол) в зависимости от сопутствующей патологии пациента (ХОБЛ, артериальная гипертония и т.п.), но по ходу что-то могло меняться, это было связано с особенностями операции или состоянием пациента. На современном этапе, я думаю, эти подходы не изменились, правда из препаратов добавился диприван, который, похоже, облегчает анестезиологу жизнь :).

Кстати, образовался вопрос - как обезболиваете/расслабляете на вправление вывихов?

диприваном.... (красиво жить не запретишь...)

Есть такое выражение: "медицина не наука, медицина - искусство", а анестезиология тем более. Писал уже, что не работал в операционной уже лет 10, но и тогда не было стандартных подходов к анестезиологическому пособию. Были основные наметки на операцию, например "атаралгезия" (реланиум и фентанил) или "транквиогипнонаркоз" (реланиум, калипсол) в зависимости от сопутствующей патологии пациента (ХОБЛ, артериальная гипертония и т.п.), но по ходу что-то могло меняться, это было связано с особенностями операции или состоянием пациента. На современном этапе, я думаю, эти подходы не изменились, правда из препаратов добавился диприван, который, похоже, облегчает анестезиологу жизнь :).


не могу с Вами полностью согласится, в анестезиологической голове, как правилое сть несколько схем от которых и пляшешь...а вот подгонка и шлифовка этих схем и показаний к ним- это уже опыт и исксство....

диприваном.... (красиво жить не запретишь...)а обезболивание?

а обезболивание?
о,1 фентанила в 125-150 дипривана в одном шприце.... (небольшое ко-во бензодиазепина до снижает потребность в пропофоле....впрочем на вывих можно и всю ампулу пустить...)

К "маленьким" у нас в клинике я бы отнес бронхоскопии, гистероскопии/выскабливания, цистоскопии.
Если честно, коктейли в одном шприце не люблю. На б/с обычная схема тиопентал+дитилин (процедура выполняется в неоперационный день - понедельник, обычно 7-8 и до 15 "клиентов", так что выдумывать не приходится, сестры обычно заранее набирают до прихода врача).
На все остальное - Атропин 0,5, Реланиум 5 мг, Кетамин 50 мг. При необходимости добавляются реланиум и кетамин до 10 и 100 мг соответственно.Либо реланиум заменяем на дормикум, только в соотв. дозировке (2,5 и до 5 соответственно). Но я "смеси" на кетамине не очень люблю. Хоть и редко, но "глюки" бывают - не очень приятно после этого больного в палату переводить под взгляды, выражающие: "что вы с ним сделали, доктор?". Поэтому кетамин чаще у гипотоников и тех кто его нормально переносит.
Больше же нравится работать с диприваном. Обычно: атропин 0,5 мг, фентанил 0,1 мг (медленно), затем диприван 150-200 мг (тоже медленно). Иногда требуется добавить фентанил (в той же дозе), реже диприван (если процедура затягивается). Плюсы - практически не бывает апноэ (т.е. не надо вентилировать) и хороший выход. Обычно когда спрашиваешь было ли больно и как спал, получаешь ответ: "Да я и не спал(а), еще же ничего и не делали?!"

а как оно на барбитуратах на "маленьких" операциях?

кетамин на дормикум?? долго спят потом??

а как оно на барбитуратах на "маленьких" операциях?

кетамин на дормикум?? долго спят потом??Не то сморозил (см. причину редактирования), есс-но реланиум на дормикум.

Не то сморозил (см. причину редактирования), есс-но реланиум на дормикум.

у нас распостранен миф , что дормикум снимает психомиметические эффекты кетамина хуже , чем диазепам....

Мифы-то ладно, с ними бороться можно...
Меня убивает периодически возникающая дискуссия:
-Доктор, что брать?
-Кетамин, реланиум.
-А реланиума нет обычного, только пенсионный, может сибазон взять? :eek:
Когда уже это кончится? Почему вдруг гос-во решило, что Рефортан лить и перидуралки ставить только пенсионерам, а остальным только водичка (физ. р-р). Ладно хоть не разобрались что сибазон и реланиум одно и то же.
ЗЫ-сорри за оффтоп.

пенсионный- это как???

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....

Можни кстати иногда (исходя из ситуации) включать в схему и дроперидол...Калипсол-атропин, дроперидол, фентанил-в сответствующих дозировках...

Можни кстати иногда (исходя из ситуации) включать в схему и дроперидол...Калипсол-атропин, дроперидол, фентанил-в сответствующих дозировках...
старшее поколение вспоминает, когда сибазон был в дефиците, работали дрошокй с кетамином- ужас... сам не пробывал.... (гемодинамику может и подравнивает, но вроде как психомиметика.... :eek: )

старшее поколение вспоминает, когда сибазон был в дефиците, работали дрошокй с кетамином- ужас... сам не пробывал.... (гемодинамику может и подравнивает, но вроде как психомиметика.... :eek: )

Гемодинамику подравнивает и снижает риск регургитаций...Кетамин+атропин+дроперидол часто применяем у маленьких детей при объективном исследовании слуха...проходит гладко...не жалуюсь!!!

Гемодинамику подравнивает и снижает риск регургитаций...Кетамин+атропин+дроперидол часто применяем у маленьких детей при объективном исследовании слуха...проходит гладко...не жалуюсь!!!
Я правильно понял, что Вы используете кетамин без бензодиазепинов и делаете это с Ваших слов часто и в педиатрии??

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....
диприван + кетамин
региональная анестезия
если рука среднеплечевой блок каждый нерв в отдельности

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....
если нога
блок fosa poplitea
Просьба!!!
кто делает надключичный блок по Куленкампфу, поделитеси опытом
:-)

Просьба!!!
кто делает надключичный блок по Куленкампфу, поделитеси опытом
:-)

По моему опыту удобнее и безопаснее доступ по Соколовскому.

2 reo: пенсионеры идут по отдельному списку (госгарантии какие-то), не знаю откуда идет оплата, но не через ОМС. Вроде как дополнительно. Например, есть инфезол "пенсионный" (с соотв. наклейкой), а есть для всех. А вот с перидурами тяжелее - почти все для пенсионеров. Приходится выкручиваться.
2 sov: сам ни разу не делал (не на ком), но видел во время учебы. Есть сайт, где на картинках красиво все показано:
RegionalBlock.com ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Гемодинамику подравнивает и снижает риск регургитаций...Кетамин+атропин+дроперидол часто применяем у маленьких детей при объективном исследовании слуха...проходит гладко...не жалуюсь!!! - в общем - то ничего криминального нет, но дети после такого наркоза на полдня "дурные", или плачут по малейшему поводу и без. Если есть возможность не пользоваться кетамином или дро - стараемся не пользоваться. ИМХО - лучше уж пару вдохов фторотана (например, на постановку вены)...

Я правильно понял, что Вы используете кетамин без бензодиазепинов и делаете это с Ваших слов часто и в педиатрии??

Вы поняли совершенно правильно!!!

- в общем - то ничего криминального нет, но дети после такого наркоза на полдня "дурные", или плачут по малейшему поводу и без. Если есть возможность не пользоваться кетамином или дро - стараемся не пользоваться. ИМХО - лучше уж пару вдохов фторотана (например, на постановку вены)...
На вену есть ЭМЛА ( требуется 45 мин с момента аппликации ), индивидуальный подход к ребенку и в качестве последнего шанса - анестезист Джо, при виде которого замолкают даже кардиохирурги, а дети тем более.
П.С. Кетамин в микродозах 10-20 мг - великолепный анальгетик для незначительных манипуляций. Применять его как основной гипнотик, даже с хорошей дозой бензодиазепинов, я бы не стал бы даже для собственной тещи

На вену есть ЭМЛА ( требуется 45 мин с момента аппликации ), индивидуальный подход к ребенку и в качестве последнего шанса - анестезист Джо, при виде которого замолкают даже кардиохирурги, а дети тем более.
П.С. Кетамин в микродозах 10-20 мг - великолепный анальгетик для незначительных манипуляций. Применять его как основной гипнотик, даже с хорошей дозой бензодиазепинов, я бы не стал бы даже для собственной тещи

:) про тещу - это я запомню и буду цитировать при случае!

Кетамин и в дозе 01/кг прекрасно отвлекает от неприятных манипуляций ;) - но все-таки, лично у меня, к нему отношение, как к "ветеринарному препарату". Ну если только уж совсем "в полевых" условиях....

Когда я писал про вены - естественно я имел ввиду центральные вены, когда Эмлы явно недостаточно (кстати, ношу в кармане свою личную - у нас в клинике ее нет). Индивидуальный подход - согласен, при всякой "мелочи" выручает. ... НО: отвечу цитатой очень хорошего человека - "Ребенок не должен присутствовать при собственной операции!" (Д.И. Парнес)

papadoctor одобрил(а): Это то, что называется у нас межлестничный ( interscalene)?

Нет, это другой доступ. Его приемущество в простоте, точности и эффективности. Основан на геометрическом построении и учитывает индивидуальные особенности анатомии.

papadoctor одобрил(а): Это то, что называется у нас межлестничный ( interscalene)?

Нет, это другой доступ. Его приемущество в простоте, точности и эффективности. Основан на геометрическом построении и учитывает индивидуальные особенности анатомии.
Где про это можно почитать?

Где про это можно почитать?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Где про это можно почитать?
вот, схемка...

пропофол+кетамин - неожиданное осложнение???

у меня и нескольких коллег при "маленьких" наркозах "вдруг" стали возникать осложнения: рвота (?), лариногоспазм, затруднение вентиляции... в одинх случаях удалось отсанировать ротоглотку, ларингоспазм "ушел", в одном случае выполнена интубация трахеи... чтото тут не так..... что думаете коллеги???

пропофол+кетамин - неожиданное осложнение???

у меня и нескольких коллег при "маленьких" наркозах "вдруг" стали возникать осложнения: рвота (?), лариногоспазм, затруднение вентиляции... в одинх случаях удалось отсанировать ротоглотку, ларингоспазм "ушел", в одном случае выполнена интубация трахеи... чтото тут не так..... что думаете коллеги???

Рео! Возможно - недостаточная глубина анестезии, кетаминовая гиперсаливация, "наетый" больной - у которого рвота? Пропофол+кетамин -такую комбинацию не применял ни разу. Обычно Пропофол+фентанил, бриетал/тиопентал+фентанил, реже кетамин+реланиум+фентанил

насчет глубины анестезии... не могу знать..
гиперсаливация? однако даже на мононаркозе кетамином ( с релиумом естественно) такого не видели....
наетый больной?? то что удалял тупфером- светлое, уж не наетый а "напитый" (однако, странно что больные тайно пьют именно перед этой схемой) (повторюсь - одинаковые проблемы возникли у нескольких специалистов)
на одном из форумов очень пропагандируется эта схема (сам пользую, когда пропадает фентанил)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

насчет глубины анестезии... не могу знать..
гиперсаливация? однако даже на мононаркозе кетамином ( с релиумом естественно) такого не видели....
наетый больной?? то что удалял тупфером- светлое, уж не наетый а "напитый" (однако, странно что больные тайно пьют именно перед этой схемой) (повторюсь - одинаковые проблемы возникли у нескольких специалистов)
на одном из форумов очень пропагандируется эта схема (сам пользую, когда пропадает фентанил)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Гиперсаливацию видел но не часто! Врядли именно сочетание кетамин+пропофол сами по себе способны вызвать ларингоспазм - для меня это непонятно. Рассуждаю, что видел сам - по окончании операции бывает на выходе из наркоза экстубируешь а маленкая с**ля падает на связки ну и т.д. Ну и в книжках написано что работа хирургов на рефлексогенных зонах сопряжена с риском такого рода осложнений именно при недостаточной глубине анестезии. Может у кого-нибудь из коллег будут более логичные объяснения. Как-то проводил анестезию у больной с парезом одной голосовой связки - шел на ларингеальной маске, так 40 минут слушали ее приятную трель - но это так не в тему :p

угу, сам проходил "повесил с***ю и закукарекал" при экстубации (один раз при spo2-75% и цианозе- прекратил эксперементы по "консервативному" лечению и пихнул трубу.......

Как-то проводил анестезию у больной с парезом одной голосовой связки - шел на ларингеальной маске, так 40 минут слушали ее приятную трель - но это так не в тему :p

не про парез, но вспомнил:
где-то была статья: при анестезии с ЛМ: услышали "кукареканье"- неадекватная анестезия ....но это так не в тему (илил в тему....)

угу, сам проходил "повесил с***ю и закукарекал" при экстубации (один раз при spo2-75% и цианозе- прекратил эксперементы по "консервативному" лечению и пихнул трубу.......

А еще опытные "коллеги-зубры" рассказывали, что когда больной "посинеет", то ларингоспазм самостоятельно разрешается ;). Это до эры пульсоксиметров (в России) было. Но что-то ждать уж очень страшно! Был свидетелем: на индукции у одного анеста сатурация снизилась до 23% ну маской он продышать больного не мог именно из-за ларингоспазма, и чего-то он не разрешился. После интубации все ОК. но это тоже не в тему извини Рео.

угу, недавно на индукции: ушли первые порции тиопентала- двигательное беспокойство, не дышет не смотря на движения животом, маской не продыхиваецца- листенон вылечил.... кто виноват: слюни, тиопентал, еще чтото???

не про парез, но вспомнил:
где-то была статья: при анестезии с ЛМ: услышали "кукареканье"- неадекватная анестезия ....но это так не в тему (илил в тему....)

Да нет анестезия была адекватной, хорошо, что есть другие признаки ее (анестезии) адекватности, а не только "кукареканье" ;) . Просто у женщины хронический парез одной связки о котором она сообщила когда мы с ней беседовали - вне анестезии нормальная фонация. А на операции как раз трель началась. Дыхание было адекватным - обем на выдохе, капнография, сатурация все было ОК - вот такая стори :p

Да нет анестезия была адекватной, хорошо, что есть другие признаки ее (анестезии) адекватности, а не только "кукареканье" ;) . Просто у женщины хронический парез одной связки о котором она сообщила когда мы с ней беседовали - вне анестезии нормальная фонация. А на операции как раз трель началась. Дыхание было адекватным - обем на выдохе, капнография, сатурация все было ОК - вот такая стори :p
да не , я не указывал на Ваш случай- как случай с неадекватной анестезией, я просто вспомнил "рекомендацию"......

угу, недавно на индукции: ушли первые порции тиопентала- двигательное беспокойство, не дышет не смотря на движения животом, маской не продыхиваецца- листенон вылечил.... кто виноват: слюни, тиопентал, еще чтото???

YeeeP! орофарингеальный (Гведела) Воздуховод :eek:

YeeeP! орофарингеальный (Гведела) Воздуховод :eek:
спровоцировал или его отсутцтвие??? (за всю жизнь ставил оный раза 3, да и то кажется для интересу.... ручкам както доверяешь больше....)

спровоцировал или его отсутцтвие??? (за всю жизнь ставил оный раза 3, да и то кажется для интересу.... ручкам както доверяешь больше....)

Присутцтвие наверно может спровоцировать, но я тож его не использую. Обычно прошу перед индукцией все что во рту есть проглотить иль выплюноть но только не на меня ;) и сделать несколько глубоких вдохов преоксигенация/денитрогенизация значиться - 2-3 минуты есть. С беременными такого не выходит быстро десатурируются - низкая ФОЕ - но у них и не ждемс, когда пальчики на ногах остановятся И пока тьфу тьфу не было ни одного ларингоспазма на индукции почему-то

*Обычно прошу перед индукцией все что во рту есть проглотить иль выплюноть но только не на меня ;)
*и сделать несколько глубоких вдохов преоксигенация/денитрогенизация значиться - 2-3 минуты есть.
*И пока тьфу тьфу не было ни одного ларингоспазма на индукции почему-то

* хорошая идея (кстати, насчет войны против атропина в\м в премедикации- всетаки "подсушить" наверное и неплохо...)
* преоксигенация- обязательно прктикую именно после столкновений с проблемами (также несколько вдохов 100% О2 при экстубации обычно стараюсь дать...)
* везет ! (тьфу-тьфу)

* хорошая идея (кстати, насчет войны против атропина в\м в премедикации- всетаки "подсушить" наверное и неплохо...)
* преоксигенация- обязательно прктикую именно после столкновений с проблемами (также несколько вдохов 100% О2 при экстубации обычно стараюсь дать...)
* везет ! (тьфу-тьфу)
Атропин в премедикацию не использую - на бради только ну до ЧСС -45 еще могу подождать, а потом страшна становица :p . Про атропин как то еще на первом году свободного плавания случилась бигеминия желудочковая, у больного на столе - у меня спина мокрая. Я к зубру анесту в соседней операционной - ЧТО делать? Он добавь атропин он участит синус ну и эктопию задавит... ну я и ввел получил бигеминию с 36 до 65 где-то желудочковых и в 2 раза больше общих. Лидокаином потом без проблем справлялся

"зубры" говорят , что в.м. атропином не разгонишь, а токма подсушить можна....

"зубры" говорят , что в.м. атропином не разгонишь, а токма подсушить можна....
Хотел оценить сначала, но чего то не разрешают :confused: А подсушить можно димедролом и т.п. и лазиксом - это еще эффективнее. :D Но это уже не по нашему! От страха тоже во рту сухо становиться - вегетатика...

Хотел оценить сначала, но чего то не разрешают :confused: А подсушить можно димедролом и т.п. и лазиксом - это еще эффективнее. :D Но это уже не по нашему! От страха тоже во рту сухо становиться - вегетатика...
вывод- зубры пугают клиентов- и потому у них так все как у "зубров" :eek: (а сваливают успех на в.м. атропин)

Что-то тема какая-то непонятная , на уровне пыльных учебных пособий. Кто хочет анестезиологического экстрима - зайдите по ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и выскажите свои соображения.

Что-то тема какая-то непонятная , на уровне пыльных учебных пособий. Кто хочет анестезиологического экстрима - зайдите по ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и выскажите свои соображения.

по ссылке: полностью согласен с тем, что Вы там написали....

Что-то тема какая-то непонятная , на уровне пыльных учебных пособий. Кто хочет анестезиологического экстрима - зайдите по ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и выскажите свои соображения.

Зря вы так коллега! Тема даже очень понятная просто немного ушла в сторону. В том, что кто-то делает перидуры на шейном уровне экстрима большого невижу - хорошая защита рефлексогенной зоны (шея, щитовидка), хотя сам так никогда не делал и не буду пока есть альтернатива - ходил под общей, а хирургов просил работать с новокаином и все было хорошо когда соглашались и менее когда отказывали. А при малых операциях особенно экстренных как раз и случаются всякие "фокусы".
Проникся уважением к Armando Fortuna и вот как раз сним я согласен, но не с Вами!
During the last 50 years I did over 20.000 epidural blocks. None of
them was done without a good indication or a reason. None was ever performed
because of it being considered a "cheaper technique". During all my years in
practicing anesthesia, the patient was billed for my time and not for the
technique I was using. I must also add that I have been very lucky in not
ever observing any severe neurological complication in those individuals
where this regional method of anesthesia was performed for surgery or pain
treatment.
The needle is divided in three parts: the point, the hub and the man
behind the instrument. The last item is by far the more important of them
all at all times.!

Armando Fortuna

Зря вы так коллега! Тема даже очень понятная просто немного ушла в сторону. В том, что кто-то делает перидуры на шейном уровне экстрима большого невижу - хорошая защита рефлексогенной зоны (шея, щитовидка), хотя сам так никогда не делал и не буду пока есть альтернатива - ходил под общей, а хирургов просил работать с новокаином и все было хорошо когда соглашались и менее когда отказывали. А при малых операциях особенно экстренных как раз и случаются всякие "фокусы".
Проникся уважением к Armando Fortuna и вот как раз сним я согласен, но не с Вами!
During the last 50 years I did over 20.000 epidural blocks. None of
them was done without a good indication or a reason. None was ever performed
because of it being considered a "cheaper technique". During all my years in
practicing anesthesia, the patient was billed for my time and not for the
technique I was using. I must also add that I have been very lucky in not
ever observing any severe neurological complication in those individuals
where this regional method of anesthesia was performed for surgery or pain
treatment.
The needle is divided in three parts: the point, the hub and the man
behind the instrument. The last item is by far the more important of them
all at all times.!

Armando Fortuna
эх, отдал книгу Шифмана "спиномозговая в акушерстве": пишут в 40 гг , кажется в Венгрии, школа одного профессора выполнила более 3000 операций под спиналкой на шейном уровне(осложнений небыло). (ктонть повторить хочет?)

Простите за оффтоп. Я по дозе атропина на премедикацию могу определить фамилию анестезиолога. Один назначает 0,7, другой 0,8, третий 1,0, четвертый совсем не назначает :)

эх, отдал книгу Шифмана "спиномозговая в акушерстве": пишут в 40 гг , кажется в Венгрии, школа одного профессора выполнила более 3000 операций под спиналкой на шейном уровне(осложнений небыло). (ктонть повторить хочет?)

Рео! Я ведь наоборот не за крайности ратую, а "зубра" цитировал, так как тоже хоть и большое число (20000 тыс :eek: ) блокад он сделал для него важны были строгие показания и прежде всего ПАЦИЕНТ - может поэтому и не было у него осложнений - это впечатляет!

Простите за оффтоп. Я по дозе атропина на премедикацию могу определить фамилию анестезиолога. Один назначает 0,7, другой 0,8, третий 1,0, четвертый совсем не назначает :)


когда я был хирургом: (перед, обычно , экстренным чем нибуть)
анест "напиши какюнибуть премедикацию!"
хир "написал, сделал..."
анест "опять без атропина (вариант- опять с атропином)"
хир "да вы сами разберитесь нужен вам атропин или нет!"
впрочем со временем, я научился выбирать нужный вариант, в соответстви с графиком дежурств анестов :)

Простите за оффтоп.

Рео! Я ведь наоборот не за крайности ратую, а "зубра" цитировал, так как тоже хоть и большое число (20000 тыс :eek: ) блокад он сделал для него важны были строгие показания и прежде всего ПАЦИЕНТ - может поэтому и не было у него осложнений - это впечатляет!

согласен!

реланиум- 5мг, в одном шприце : кетамин 100 мг+ фентанил-0,1 мг (смесь титруется, в редких лучаях добавляется 25-75 кетамина....)

атропин (!) -0,5 мг, пропофол-120-150 мг+ фентанил-0,1 мг ( в одном шприце)

атропин-0,5 мг, дормикум -2,5 мг (либо реланиум- 5мг), пропофол-100 мг (тоесть пол ампулы- экономия!) + фентанил-0,1 мг .... иногда фентанил-0,05 мг + 25мг кетамина....


Не надо делать пропофол и фентанил в одном шприце; фентанил надо делать вначале, на большом разведении, а диприван - через 2-3 мин. Пропофола я делаю больше, если пациент - молодая дама, лет до 40 и не истощенная, там и фентанила по 0.2 вводить приходится. Атропин не делаю рутинно в\в никогда, только в\м в премедикацию, а на столе - по показаниям. Мы - богатая организация, и, хотя кетамина полно и коллеги его любят, я - терпеть не могу, но когда уж приходится - практически полностью Вашу схему №1 выполняю. Схема №3 в голову не приходила.
И конечно, где фентанил на "малых" операциях - там преоксигенация, не менее 3 мин, несмотря на недолюбливание её пациентами и хирургами.
Спасибо.

врукс можно регионалную анестезию попробовать

дорогие коллеги у нас молодые анестезиологи уже не исползуют атропин в премедикации и интубируем на тракриуме (если есть) или на дитидине,как у вас и что об этом думайте

дорогие коллеги у нас молодые анестезиологи уже не исползуют атропин в премедикации и интубируем на тракриуме (если есть) или на ардуане,как у вас и что об этом думайте

дорогие коллеги у нас молодые анестезиологи уже не исползуют атропин в премедикации и интубируем на тракриуме (если есть) или на ардуане,как у вас и что об этом думайте

Использовать тракриум и тем более ардуан для интубации опасно для ваших больных! Вы можете лет 10 так работать и один раз попасть в ситуацию когда и интубировать не получатса и маской вентилировать тож, :eek: а ФОЕ имеет свойство быстро истощаться :( Вопрос: как у вас оценивается риск возможной трудной интубации? И какие методы и девайсы имеются в вашем отделении при possible difficult airway?

Использовать тракриум и тем более ардуан для интубации опасно для ваших больных! Вы можете лет 10 так работать и один раз попасть в ситуацию когда и интубировать не получатса и маской вентилировать тож, :eek: а ФОЕ имеет свойство быстро истощаться :( Вопрос: как у вас оценивается риск возможной трудной интубации? И какие методы и девайсы имеются в вашем отделении при possible difficult airway?
если нет показаний для листенона интубировать нужно на недеполяризируюших, тракриум отличная штука. дитилин можно и потом, если трудно интубировать. и воше перед листеноном для предотврашения фасцикуляции нужно водить курареподобные половину от дозы предназначеную для интубации. если правильно проводится преоксигенация время длеа интубации хватит (примерно 5 минут). и преоксигенатию проводить вместе с ингаляционным анестезиком

На "мелочевку" отдаю предпочтение ингал. анестетикам (закись, фторотан)

если нет показаний для листенона интубировать нужно на недеполяризируюших, тракриум отличная штука. дитилин можно и потом, если трудно интубировать. и воше перед листеноном для предотврашения фасцикуляции нужно водить курареподобные половину от дозы предназначеную для интубации. если правильно проводится преоксигенация время длеа интубации хватит (примерно 5 минут). и преоксигенатию проводить вместе с ингаляционным анестезиком

Ага, во многих случаях так и будет, но до первого "залета" :eek: Мне и самому нравится на плановой операции схема 1 мг ардуана - индукция -листенона 150-200 мг-интубация - про преоксигенацию тож не забываем ;). Но 5 минут не будет если перед вами беременная, или больной кг этак 120 да еще и "наетый", "без шеи" - Дитилин это релаксант выбора! Когда нельзя вводить дитилин - случаи достаточно редкие, вы их хорошо знаете. Можно конечно звать на помощь, потом всем отделением интубировать по очереди, :D прозеринить, звать эндоскописта с фиброоптикой и т.д. Всегда есть альтернативные методы, была бы голова на месте. Возможно скоро мы дождемся недеполяризующий релаксант ультракороткого действия - GW280430A слышал что он все еще в стадии клинических испытаний - может это тот самый близкий к идеалу релаксант для интубации?

как мне известно за рубежом уже исползуют недеполяризирующие релаксянты ултракороткого действия рокурониум и доксакуриум.
я сама не люблю прозеринизацйю .
исползовали вы коллеги во время difficalt airway .если у вас были такие случаи .awake intubation или ретроградную интувацию

ну рокурониум , всетаки даже не очень короткого, а очень даже среднего, наверное. Вот в чем вопрос, раз уж пошла такая тема: замечал фасцикуляции на листенон после прекураризации ардуаном и тракриумом встречаются намного реже чем нимбеком, так ли этот или показалось? и еще, вот опытные анестезисты вводят всегда дитилин-листенон-сукценилхолин так: саначла очень медленно (вспоминаем книжки где сказанно что небольшая доза до снимает подергивания0, затем основную дозу - быстро- подергиваний вроде и впрямь реже. или опять показалось.....

я лично не люблю например дитилин.кетамин.атропин-впремедикации.прозерин,я толка 4 года работаю в анестезиологии и мне интересно ,как вы считаете ,можно такими личними неприязньами работать или надо какие-то правила соблюдать

я лично не люблю например дитилин.кетамин.атропин-впремедикации.прозерин,я толка 4 года работаю в анестезиологии и мне интересно ,как вы считаете ,можно такими личними неприязньами работать или надо какие-то правила соблюдать
я работаю в анестезиологии 1 год, но именно по этому люблю интубировать на дитилине (когда , конечно нет прямых противопоказаний, которые вобщемто бывают раз в полгода), кетамин (сами понимаете почему), атропин (слюнявые больные не лучщие, хотя конечно ЧСС выше 90-100 хуже), прозерин (потомучта остаточная релаксация сами знаете к чему приводит)

как мне известно за рубежом уже исползуют недеполяризирующие релаксянты ултракороткого действия рокурониум и доксакуриум.
я сама не люблю прозеринизацйю .
исползовали вы коллеги во время difficalt airway .если у вас были такие случаи .awake intubation или ретроградную интувацию

Позвольте не согласиться на счет ультракороткого действия названных препаратов
Рокурониум - intermediate-duration, хотя и имеет recovery index 8-12 минут, т.е. самый короткий из средних
А доксакуриум это long-duration, имеющий recovery index 30-40 минут
Из ультра сейчас только дитилин и экпериментал - GW и все!
Да, есть еще короткие - мивакуриум и рапакурониум но я их не щупал никогда.
awake intubation и ретроградную пару раз приходилось делать оба раза это были стомат и ЛОР больной. Если бы пошел с ардуаном :eek: пришлось бы горло пилить и очень быстро!

Ага, во многих случаях так и будет, но до первого "залета" :eek: Мне и самому нравится на плановой операции схема 1 мг ардуана - индукция -листенона 150-200 мг-интубация - про преоксигенацию тож не забываем ;). Но 5 минут не будет если перед вами беременная, или больной кг этак 120 да еще и "наетый", "без шеи" - Дитилин это релаксант выбора! Когда нельзя вводить дитилин - случаи достаточно редкие, вы их хорошо знаете. Можно конечно звать на помощь, потом всем отделением интубировать по очереди, :D прозеринить, звать эндоскописта с фиброоптикой и т.д. Всегда есть альтернативные методы, была бы голова на месте. Возможно скоро мы дождемся недеполяризующий релаксант ультракороткого действия - GW280430A слышал что он все еще в стадии клинических испытаний - может это тот самый близкий к идеалу релаксант для интубации?
в етих случяях есть показания к быстрой последовательной анестезии с листеноном

я работаю в анестезиологии 1 год, но именно по этому люблю интубировать на дитилине (когда , конечно нет прямых противопоказаний, которые вобщемто бывают раз в полгода), кетамин (сами понимаете почему), атропин (слюнявые больные не лучщие, хотя конечно ЧСС выше 90-100 хуже), прозерин (потомучта остаточная релаксация сами знаете к чему приводит)
Приходилось работать по разному. Интубировал и под ардуан 1 мг - листенон, интубировал под м.а. (лидокаин аэр.) на фоне фторотанового неркоза. Но больше нравится под листеноном. Единственное прошу больного подышать чаще и глубже на фоне вводного наркоза, пока в сознании, и сразу трубочку под листеноном.

я лично не люблю например дитилин.кетамин.атропин-впремедикации.прозерин,я толка 4 года работаю в анестезиологии и мне интересно ,как вы считаете ,можно такими личними неприязньами работать или надо какие-то правила соблюдать

Я не люблю все вышеперечисленное. А правила зависят от упакованности Вашей клиники. Главное же правило, по мне - "умеренность и аккуратность". Как съязвил господин Чацкий про эти правила - "прекраснейшие два и стоят наших всех". Зря язвил, не анестезиолог он, сразу видно...

Применять его как основной гипнотик, даже с хорошей дозой бензодиазепинов, я бы не стал бы даже для собственной тещи

Теще, та, она друг человека! Но есть еще такое мнение, что: "Зять голубь МИРА!". :)
Тут в самом начале была тема про схемы: :) Чаще всего (у нас) на "маленькие наркозики" :) :) :) кетамин+сибазон, ну а если уж очень уважаешь пациента то плюс фентанил. Атропин в дозе менее 0,5 мл может подействовать наоборот, поэтому менее 0,5 мл не применяю. В примедикацию только в 1 случае из 10. Недавно появилось достаточное колличество Дипривана, поэтому сейчас диприван+фентанил. На репозиции, ничего лучше тиопентала не видел.
Есть ссылочка по теме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кетамин, кроме как "на пациентов с гиповолемией" не использую. Однако иногда ситуация складывается так, что нет просто тиопентала и тогда приходится идти с кетамином. Ужасно!
Тракриум у нас закупают только если больной платит за него!
Вот так и работаем!

если нога
блок fosa poplitea
Просьба!!!
кто делает надключичный блок по Куленкампфу, поделитеси опытом
:-)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - на этой ссылке некоторые сведения, возможно будут Вам интересны.

По моему опыту удобнее и безопаснее доступ по Соколовскому.Думаю удобнее, а, следовательно, безопаснее то, к чему больше привык.

Ну... На поверхностные гнойники и м/а наверное прокатит?Кислая среда воспаления сильно снижает эффект м/а. Скорее региональная, если возможно. Иногда вскрытие гнойника по времени короче, чем выполнение регионалки.

из того что применяю (критикуйте) в одном шприце : кетамин 100 мг+ фентанил-0,1 мг
Зачем к кетамину фентанил?

а обезболивание?Есть такое спорное ощущение, что быстрое введение гипнотика в первые минуту-две вызывает блокаду ноцицептивной рецепции на уровне коры. Не у 100%, но такой эффект есть.
Студентом видел вправление плеча по Кохеру под чистым сомбревином: здоровенный зэк расслабился и позволил без проблем худенькой студентке вправить плечо. Не то что стонов, движения бровей не было. Видел такой эффект и от пропофола и от барбитуратов.
Повторяю, спорное мнение.

Зачем к кетамину фентанил?

когда небывало фентанила- работали и без: кетамина идет побольше- спят подольше- точно, психо-побочек кажется тоже.

Чего-то я не поняла... А сомбревин это что, чистый гипнотик?

Чего-то я не поняла... А сомбревин это что, чистый гипнотик?Разумеется

Зачем к кетамину фентанил?
Правильно!
Если кетамин то лудше всего + пропофол, без снов и без кошмаров, отличьно пробуждаются.
TIVA...

PS: интерестно? не замечял повышеного слюноотделения, прошу выразить мнения по етому поводу

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - на этой ссылке некоторые сведения, возможно будут Вам интересны.
коротко, ясно
большое спосибо! :)

Правильно!
Если кетамин то лудше всего + пропофол, без снов и без кошмаров, отличьно пробуждаются.
TIVA...

PS: интерестно? не замечял повышеного слюноотделения, прошу выразить мнения по етому поводу
пропофол нынче дорог....
если ЧСС исходная высока- атропин не делал- вроде проблем небыло.. ну а если исходно 60-75, для перестраховки делал...

PS: интерестно? не замечял повышеного слюноотделения, прошу выразить мнения по етому поводуЕсли Вы про кетамин, то я тоже не видел.

Если Вы про кетамин, то я тоже не видел.

Странно...А у меня, если в премедикации не было м-холинолитиков и кетамин на вводном, то слюней полный рот.

Нет, я атропин делал всегда.

Странно...А у меня, если в премедикации не было м-холинолитиков и кетамин на вводном, то слюней полный рот.

Согласен.
И еще про кетамин. У меня складывается такое ощущение, что лет 10 назад, оперировать под кетамином было как-то проще, галлюцинации были не так выражены. В настоящее время даже прикрытый БДЗ кетаминовый наркоз создает много проблем. Может это из серии «когда деревья были большими»?

Всё же действие кетамина, как галлюциногена, зависит, в первую очередь от личности пациента.

Всё же действие кетамина, как галлюциногена, зависит, в первую очередь от личности пациента.И от дозы кетамина

Я врач анестезиолог – реаниматолог, провожу кетаминовые наркозы на протяжении многих лет. Дозу как рассчитывал, так и рассчитываю. Пациенты всякие. А вот реакция на кетамин стала хуже. Но если более ни у кого подобных наблюдений нет, то спишем это на ворчливый характер. :(

Я врач анестезиолог – реаниматолог, провожу кетаминовые наркозы на протяжении многих лет. Дозу как рассчитывал, так и рассчитываю. Пациенты всякие. А вот реакция на кетамин стала хуже. Но если более ни у кого подобных наблюдений нет, то спишем это на ворчливый характер. :(
я много лет не провожу. но воспоминания многих что кетамин и фентанил нынче не тот (обычно воспоминается рихтеровский)- многие говорят....

Я врач анестезиолог – реаниматолог, провожу кетаминовые наркозы на протяжении многих лет. Дозу как рассчитывал, так и рассчитываю. Пациенты всякие. А вот реакция на кетамин стала хуже. Но если более ни у кого подобных наблюдений нет, то спишем это на ворчливый характер. :(

Реакция стала хуже, даже за последние шесть лет (по моим наблюдениям)
потому что...
как верно заметил коллега КАМ:

Всё же действие кетамина, как галлюциногена, зависит, в первую очередь от личности пациента.

Люди меняются на фоне проведения "улучшения качества жизни".
Вот и кетамин действует "не так" как раньше.
Но это моё мнение. :cool:

я много лет не провожу. но воспоминания многих что кетамин и фентанил нынче не тот (обычно воспоминается рихтеровский)- многие говорят....Здесь, думаю Вы совпадаете со Жванецким. Помните, "если в раствор цемент не класть совсем..."
Всегда мечтал иметь возможность ex tempore проверить вводимый препарат на качество, но такой лаборатории не имею :)
Но пока писал вспонил случай 1991 года, ещё с Калипсолом: трёхдневный мастит у сестры моей анестезистки, температура 40, хирург стоит над грудью с ножом и тряпкой, я ввожу калипсол и беседую с пациенткой, ожидая когда начнёт засыпать. 100 мг, 200 мг, 350 мг... Беседа продолжается. Премедикация реланиумом с димедролм и атропином кажется была, точно не помню.
- Подождём?
- Подождём, - кивает хирург.
Толку через 5-7 минут никакого. Говорю анестезистке - поехали дальше, хирург воспринимает это на свой счёт и широко рассекает обработанную грудь, ловя тряпкой гной...
Пациентка продолжает мне что-то рассказывать не реагируя на разрез. Уснула она к концу операции. Такой вот случай.

это. возможно изза того что кетамин рацемическая смесь- и соотношение (если это конечно возможно) стереоизомеров меняется....
(вспомним сообщения об успешном применении не смеси , а перпарата из однго изомера)....

Я врач анестезиолог – реаниматолог, провожу кетаминовые наркозы на протяжении многих лет. Дозу как рассчитывал, так и рассчитываю. Пациенты всякие. А вот реакция на кетамин стала хуже. Но если более ни у кого подобных наблюдений нет, то спишем это на ворчливый характер. :(Я кетамином пользуюст очень селективно. В основном на седацию, когда больной на пузе ( эндо папиллотомии, геморрои и т.д.) Пользуюсь им из-за того что в малых дозах 10-20 мг- Кетамин отличный анальгетик и не угнетает как фентанил дыхание. Ввожу 10-20 мг через 10-15 мин и НИКОГДА больше 50 мг.

я про комбинацию кетамин+пропофол (как метод TIVA), без галюцинаций и без слюноотделения. атропин в премедикации не делаю взрослым, только детям.

если нога
блок fosa poplitea
Просьба!!!
кто делает надключичный блок по Куленкампфу, поделитеси опытом
:-)
Проводил работу по частоте развитя полноценного блока, так по Куленкампфу чаще полупроводниковая, чем по Соколовскому

У себя в отделении использую банальное сочетание: премедикация атропин 0,3 мг., димедрол 20 мг., затем либо кетамин 100+релиум 10мг. или пропофол 200+фентанил 0,1мг. В последнем сочетании предпочтении брауновскому липуро (менее болезненное введение), да и пробуждение через 5 мин.

В ЦРБ столкнулась с ситуацией, когда, кроме кетамина, не было ни-че-го. А наркотизировать надо. Пациентку после спонтанного аборта. За мононаркоз кетамином корифеи по голове не погладят. Но что делать. Атропин в/в, дождалась признаков атропинизации, чтобы не ''сопливило'' на калипсоле, и ввела 125мг/70кг. Все нормально. Пациентка никаких противопоказаний к анестезии кетамином не имела. Выход из наркоза гладкий, без галюцинаций.

В последнем сочетании предпочтении брауновскому липуро (менее болезненное введение), да и пробуждение через 5 мин.Можно поподробнее этот момент?

У себя в отделении использую банальное сочетание: премедикация атропин 0,3 мг.
а ничего, что атропин меньше 0,5 мг не делают?

Опять 25. Неужели больше нет в Российской анестезиологии проблем, как дебатировать атропин в премедикации!

ну ладно, ладно. молчу. просто любопытно. прочитала, что атропин в дозе 0,3 вызывает medullary vagal stimulation и брадикардию (я так понимаю это центральная стимуляция?). вот и решила спросить.

Атропин - четвертичный амин, который проникает через гематоэнцефалический барьер в независимости от дозы.

здравствуйте. вышел тут спор: операция краниопластика, анстезия (ну вид ясно какой), индукция тиопентал+фентанил, поддержание закись плюс фентанил. Нормовентиляция. После вскрытия раны хирурги отмечают выбухание раны, увеличиваю минутный объем (онтроль СО2 капнографом), но хирурги категорически требуют инфузию пропофола. Посмотрел обзоры- вроде есть статьи о снижении ВЧД на его фоне, но категоричесих рекомендаций проводить все анестезии с повышенным ВЧД на фоне его инфузии вроде нет. Или я неправ? Спасибо.

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....
Для "маленьких операций комбинации: сибазон, кетамин, можно без атропина; кетамин, димедрол, атропин или без и диприван

если нога
блок fosa poplitea
Просьба!!!
кто делает надключичный блок по Куленкампфу, поделитеси опытом
:-)
Делаем часто,существенных осложнений не было. Укол иглой по верхнему краю ключицы по средине или на 1 см. наружжу от пульсации подключичной артерии, вертикально до упора в первое ребро. Перемещаемся поперек хода сплетения до получения парестезии в пальцы рук или хотябы плечо. Глубина различная в зависимости от конституции пациента. Для облегчения валик под лопатки как при катетеризации подключичной вены. Анестетики : лидокаин 1% - 50 мл, скрытый период 5-10 минут, длительность анестезии около 1 часа; маркаин 0,5% - 40 мл, скрытый период 20-40 минут, длительность до 6 часов. При операции на ключице дополнительный подкожный валик из слабого анестетика по Гилевой. При операции на ключице предпочитаю межлестничный доступ, не нужен дополнительный анестетический валик для блокады надключичных нервов.

Согласен.
И еще про кетамин. У меня складывается такое ощущение, что лет 10 назад, оперировать под кетамином было как-то проще, галлюцинации были не так выражены. В настоящее время даже прикрытый БДЗ кетаминовый наркоз создает много проблем. Может это из серии «когда деревья были большими»?
А вы пробовали для подавления галюцинаций пирацетам или тиацетам?

как мне известно за рубежом уже исползуют недеполяризирующие релаксянты ултракороткого действия рокурониум и доксакуриум.
я сама не люблю прозеринизацйю .
исползовали вы коллеги во время difficalt airway .если у вас были такие случаи .awake intubation или ретроградную интувацию
Не любите прозерин, используйте альфа - липоевую ( тиоктовую) кислоту в дозе 2,5 - 3 мг/кг за 5 минут до окончания операции (вводить медленно, иначе в посленаркозном периоде может быть тошнота, правда легко купируемая осетроном.

А вы пробовали для подавления галюцинаций пирацетам или тиацетам?
Глубокоуважаемый коллега, доктор Вано,
не могли бы Вы несколько подробнее раскрыть тему применения пирацетама. Каким образом Вы применяете его и главное, чем Вы руководствуетесь при использовании пирацетама для борьбы с галлюцинациями?
Заранее благодарю Вас.

Глубокоуважаемый коллега, доктор Вано,
не могли бы Вы несколько подробнее раскрыть тему применения пирацетама. Каким образом Вы применяете его и главное, чем Вы руководствуетесь при использовании пирацетама для борьбы с галлюцинациями?
Заранее благодарю Вас.
да, была когдато статья об исследовании о благотоворном влиянии пирацетама на психический статус при применении кетамина....

А вы пробовали для подавления галюцинаций пирацетам или тиацетам?

Нет, не пробовал. И не собираюсь.

Можно использовать пирацетам, можно пришласить шамана, он вокруг попрыгает и станет легче, в основном анестезиологу.

Глубокоуважаемый коллега, доктор Вано,
не могли бы Вы несколько подробнее раскрыть тему применения пирацетама. Каким образом Вы применяете его и главное, чем Вы руководствуетесь при использовании пирацетама для борьбы с галлюцинациями?
Заранее благодарю Вас.
В средине 90 годов была такая статья, источник уже не берусь назвать, честно - не помню. Я и мои колеги регулярно в конце наркоза с использованием кетамина вводим 5-10 мл пирацетама и действительно галлюцинаторный синдром мение выражен, пробуждение происходит быстрее. Возможный механизм воздействия улучшение обменных процессов в клетках коры головного мозга.

В средине 90 годов была такая статья, источник уже не берусь назвать, честно - не помню. Я и мои колеги регулярно в конце наркоза с использованием кетамина вводим 5-10 мл пирацетама и действительно галлюцинаторный синдром мение выражен, пробуждение происходит быстрее. Возможный механизм воздействия улучшение обменных процессов в клетках коры головного мозга. Вы это оцениваете, замеряя время пробуждения у двух групп пациентов? Как клинически выглядит менее выраженный галюцинаторный синдром? Мне думается, что видения либо есть либо их нет, количественно это оценить сложно. Улучшение обменных процессов с помощью пирацетама не признают даже невропатологи.
Реакцию на галлюцинации несколько нивелируют бензодиазепины, введённые до кетаминового наркоза, никакой пирацетам даже в виде ноотропила, никакого действия на течение или выход из кетаминового наркоза не оказывает, как не оказывает никакого действия, кроме "плацебного" вообще ни на что.

Уважаемый доктор Вано,
Мы очень рады каждому специалисту, который присоединяется к работе нашего форума. Но… Есть некоторые правила.
Первое из них. Рекомендация дается только в том случае, если Вы готовы доказать ее истинность.
Второе – доказательства приводятся в соответствии с принципами доказательной медицины. «Мнения нашей кафедры», публикации в сборнике тезисов и ссылки на газету ЗОЖ всерьез не рассматриваются.

Пирацетам позабавил. Спасибо. Аркадий Миронович дал абсолютно верный ответ.

Доброе время суток, доктора. Помогите советом начинающему. Какие схемы вы используете для больных с ожирением и больных с ожирением+ гипертензия. У меня на дежурстве был больной (шахтная травма-объем вмешательства ПХО и закрытая репозиция голени) масса 125 кг на рост160, АД 160/90, при его нормальном 130/80-90.
Использовала фентанил 2мл+ сибазон 2мл. Пропофола у нас нет. Обезболивание слабовато, но т.к. данные манипуляции совершаются в гипсовочной, то вводить большие дозы фентанила опасно из-за апноэ, а раздышать такого больного Амбушкой крайне тяжело. Прокомментируйте, пожалуйста.

Скажите пожалуйста, использовали ли травматологи при данной операции местную анестезию? Или же смесь фентанил+сибазон (который аналгетической активностью не обладает) - была единственным способом "обезболивания"? Рассматривали Вы возможность применения регионарной анестезии?
Мне представляется крайне рискованным проведение общей анестезии в помещении, не оборудованном наркозно-дыхательной аппаратурой, кислородной разводкой, без возможности мониторинга параметров оксигенации и гемодинамики. Раз уж участие анестезиолога травматологи сочли необходимым, разумнее было бы предложить им выполнить вмешательство в условиях операционной.

Коллега, несколько моментов. Первое. Постарайтесь не использовать "миллилитры" в отношении анестетиков. Миллиграммы понятнее и привычнее. Второе. У вас ургентное вмешательство. Значит "полный желудок". Значит любые варианты "масочной" вентиляции, тем более с применением воздуховода, да и введение ЛМА не годятся. Обеспечить седацию, титрованием гипнотика с сохранением защитных рефлексов и спонтанного дыхания - возможно. Но диазепамом крайне трудно, так как максимум действия его развивается отнюдь не быстро, и "титрование" займет время дольше, чем само вмешательство. Обеспечить адекватную анальгезию опиатами в такой ситуации еще сложнее. Поэтому варианты либо комбинация поверхностной седации с регионарной анестезией, как справедливо указала коллега выше. Либо RSI. Например тиопентал+фентанил+сукцинилхолин. Через 15 минут Вы пациента спокойно экстубируете, за это время хирурги проведут репозицию. Все живы, жмут друг другу руки.

...Либо RSI. Например тиопентал+фентанил+сукцинилхолин. Через 15 минут Вы пациента спокойно экстубируете, за это время хирурги проведут репозицию. Все живы, жмут друг другу руки.

Дополню мысль коллеги. Если хирургам потребуется расширение объема вмешательства, эндотрахеальный наркоз в случае невозможности выполнения регионарной анестезии тем более представляется методом выбора.

Спасибо за ответ. По поводу мл поняла-исправлюсь. Вариант-тиопентал+фентанил+сукцинилхолин-отпадает из-за отсутствия дыхательного аппарата рядом. Тогда еще сопутствующий вопрос: я работаю всего 5 месяцев и тут так заведено старожилами, что все вправления и мелкие операции типа вскрытия гнойников проводят в перевязочных, регионарная анестезия только на крупные операции-стоит ли мне начинать диктовать свои правила? хотя я с Вами полностью согласна, что анестезия была бы в несколько раз качественнее. Когда начала черпать информацию из форумом стала понимать, что моя больница далеко отстала от современной анестезиологии, да и обеспечение у нас тоже далекое...

...я работаю всего 5 месяцев и тут так заведено старожилами, что все вправления и мелкие операции типа вскрытия гнойников проводят в перевязочных, регионарная анестезия только на крупные операции-стоит ли мне начинать диктовать свои правила?

Да, стОит. Хотя, возможно, Вам придется столкнуться с непониманием, а то и с категорическим неприятием Ваших идей "старожилами". Но Вы должны понимать: за больного отвечаете лично Вы, и если, по-Вашему, соображения безопасности требуют, чтобы вмешательство было выполнено в операционной, значит, надо настаивать на своем. Со временем, думаю, Вашу правоту признают многие коллеги, даже более опытные.

Коллега, смотрите, все же просто, как пирожок с повидлом. За смерть или глубокую инвалидизацию отвечать Вам, а не "старшим товарищам". То, что все это время их обходила беда, не их заслуга, а скорее неадекватная анестезия. Стоят две задачи: адекватно обезболить и не убить. В Варианте, который Вы предложили для рассмотрения, они взаимоисключающие, то есть решение второй только за счет первой. Иначе. Если исключить регионарную анестезию (а кроме местной анестезии в исполнении хирургов есть и нейроаксиальные методики, возможно не лучший выбор здесь, и блок нервных стволов, то есть в Вашем исполнении, независимо от хирургов и старших товарищей) то по мере углубления анестезии и анальгезии до приемлемого уровня (а 10 мг диазепама и 0,1 мг фентанила на 125 килограммового дядьку есть явно недостаточно ни для чего) возникают проблемы: поддержания проходимости дыхательных путей, защиты дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции. Для первого и второго только ЭТТ, по условиям задачи. Для второго - мешок Амбу вполне себе хорошо. При условии стабильной подачи О2. Мониторинг стандартный. Если это есть в предлагаемом помещении - вперед. Нет - вежливо и настойчиво предлагаем участникам событий переместиться туда, где все это есть. Это Вам нужно. Разборки с прокурором гораздо более неприятны, чем со "старшими коллегами". Как вариант конечно остается убеждение, что синергизм с крикаином значительно снижает эффективные дозировки анестетиков. Но это плохой вариант.

Спасибо за ответы. Буду стараться насколько можно ломать установившуюся систему.

Доброе время суток, доктора. Помогите советом начинающему. Какие схемы вы используете для больных с ожирением и больных с ожирением+ гипертензия. У меня на дежурстве был больной (шахтная травма-объем вмешательства ПХО и закрытая репозиция голени) масса 125 кг на рост160, АД 160/90, при его нормальном 130/80-90.
Использовала фентанил 2мл+ сибазон 2мл. Пропофола у нас нет. Обезболивание слабовато, но т.к. данные манипуляции совершаются в гипсовочной, то вводить большие дозы фентанила опасно из-за апноэ, а раздышать такого больного Амбушкой крайне тяжело. Прокомментируйте, пожалуйста.

Русская медицина во всей красе... Черт, как страшно жить в России. И болеть.
В гипсовой ПХО не проводят..
Фентанила 2 мл ОЧЕНЬ мало. Безмерно мало. Даже если б мужик весил 80 кг. Ему УЖЕ больно, потом будет ещё больнее.
Я понимаю - нищета, Вы женщина, с мужланами-травматологами сложно спорить.
Но - врачом-убийцей быть Вам.
Я бы даже не думал - поставил бы вопрос перед ответственным хирургом о переводе пациента в оперблок и провел эндотрахеальный наркоз: тиопентал(гексенал, а лучше -бриетал) или калипсол с реланиумом, фентанил 0,3мг, листенон (раз у Вас нет пропофола, то нимбекса или эсмерона нет тоже?). Поддержание - все равно, что, если нет кровопотери.

Если же Вам не удается решить вопрос с оперблоком - описываете в и/б необходимость проведения эндотрахеального наркоза в условиях оперблока. Описываете все риски проведения анестезии в гипсовой.И факт того, что эта инфа доведена до отв.хирурга и травматолога. И пусть подписывают.
А дальше... калипсол с дормикумом/реланиумом (лучше, конечно, бриетал, раз нет пропофола)+фентанил (те же 0,3 мг дробно медленно, ну, или 0,2, учитывая типа анальгетический эффект калипсола,но уж не меньше)+воздуховод+молитесь Богу, чтоб не было аспирации.
Ничего другого не порекомендуешь.

А что до манипуляций с привлечением в/в анестезии + спонт. или масочная ИВЛ. Понимаю, что проще всего написать: не проводите наркоз в отсутствие аппарата ИВЛ. Но - если уж ситуация такова, что нет вариантов - не забывайте, что без адекватной анальгезии опиоидами внутривенная анестезия таковой не является. Исходите из этого постулата.

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....

пропофол+фентанил.
калипсол ненавижу, но крайне редко его приходится вводить... с фентанилом, естественно.

Пропофол+ фентанил,кетамин+фентанил дают депрессию дыхания.не так ли?больной вовсе может перестать дышать.Придется пользоваться амбушкой или интубировать.на малоинвазивные надо что нибудь попроще,зачем лишнии раз волноваться.Я делаю кетамин50м мг и сибазон 5мг,эффект отличный.

Пропофол+ фентанил,кетамин+фентанил дают депрессию дыхания.не так ли?больной вовсе может перестать дышать.Придется пользоваться амбушкой или интубировать.на малоинвазивные надо что нибудь попроще,зачем лишнии раз волноваться.Я делаю кетамин50м мг и сибазон 5мг,эффект отличный.

Вообще вы правы - зачем волноваться?
Я вот тоже не понимаю, почему от нас кетамин ушел практически вообще... и стараемся пациентам вводить фентанил всем. Сотни выскабливаний в гинекологии в год, удаление мелких новообразований, экстренные вывихи и малые операции в проктологии...
Видимо это мазохизм.
Ну а у Вас - садизм.

У нас кетамин довольно широко используется, кроме моментов с гипертензией - наши доктора делают замечания если при давлении выше 150 ввожу кетамин даже в сочетании с сибазоном. Для такой категории используют сибазон+фентанил. Вправления могут только на тиопентале, но лично я считаю вот это садизмом.

Спасибо за ответы. Буду стараться насколько можно ломать установившуюся систему.

Свежо предание...

Коллега, все, кто здесь задерживается, в той или иной степени ломают систему. Начиная внутри себя. Пессимизм необоснован.

Vlad я не пессимист. Сама нахожусь в похожей ситуации. "Старшие коллеги" давно спелись и спились друг с другом и с коллегами хирургами. В частности, тяжко приходиться с проведением различного рода блокад. Аргументов со стороны больше "против" - зачем все это, при наличии вены (в смысле трачу драгоценное время доблестных хирургов), расход анестетиков большой и т.д и т.п. А после того, как получила осложнение в виде клонико-тонических судорог при блокаде подмышечного сплетения, так вообще " на дух ни чего не хотят слышать" о БПС.

Выбор метода анестезии за анестезиологом. Пистолет к голове Вам не приставляют. Диспут общая vs регионарная для каждой конкретной ситуации идет непрерывно. Но ИМХО это не самое неприятное, когда под большим вопросом остается безопасность многих пособий в наших условиях.

Кетамин должен применяться только в экстренной хирургии при шоковых состояниях или когда нет ничего лучше под рукой. Вы поспрашивайте больных , перенесших кетаминовый наркоз - многие из них на всю оставшуюся жизнь испытывают страх перед любой в\в анестезией из-за кошмаров и тягостных переживаний, возникших во время обезболивания. При хорошем медикаментозном оснащении оптимально пользоваться пропофолом в сочетании с фентанилом, как было описано ранее или с добавлением к ним дормикума, если есть анексат. При наличии анексата анестезия становится более безопасной, т.к. ее можно прекратить в любой момент. Вообще считаю в\в анестезию самой сложной, особенно если оперативное вмешательство затрудняет доступ анестезиолога к голове или возможны проблемы с экстренной интубацией . Наличие гелевой ларингиальной маски значительно снижает анестезиологический риск.

в\в анестезией ....Вообще считаю в\в анестезию самой сложной, особенно если оперативное вмешательство затрудняет доступ анестезиолога к голове или возможны проблемы с экстренной интубацией .
Вот с этим надо что то делать. Правильное употребление определения значит много. В/в анестезия. Оговаривается путь введения анестетика. Неингаляционный. Все понятно. Но на каком основании в/в анестезия становится синонимом сохранения спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути - неясно. Традиция такая. И уж никак не оговаривает вопросы поддержания проходимости и защиты дыхательных путей. Есть общая анестезия. Ингаляционная и неингаляционная (внутривенная и т.д.). Должен быть решен вопрос с дыхательными путями. Ну вынесите способ в название пособия, если хочется.
И нет никаких сложностей с внутривенной анестезией. Есть продумывание тактики пособия, и исключение ситуаций, когда вдруг потребуется доступ, а его не будет. Нет доступа к голове, значит заранее обеспечивается надежное поддержание проходимости ДП, позволяющее не подходить к голове больного и проводить контроль вентиляции на расстоянии. ЛМА или ЭТТ.
Наличие гелевой ларингиальной маски значительно снижает анестезиологический риск.
Это, простите, каким же образом? Сабж да, в некоторых случаях удобней собратьев по классу устройств, но как он "снижает риск" - неясно. Риск снижает подходящий ситуации план пособия. С применением ли данного устройства, либо какого то другого. Но исключающий фактор случайности.

Вы предлагаете "палить из пушки по воробьям" - так как Ваш посыл предполагает проводить общую анестезию с ИВЛ при блефаропластике или установке зубных имплантов или на введение ботекса. А ларингиальную маску можно установить, в отличии от эндотрахеальной трубки, без введения релаксантов, т.е. не теряя драгоценного времени и высвободить руки для других действий!

Вы предлагаете "палить из пушки по воробьям" - так как Ваш посыл предполагает проводить общую анестезию с ИВЛ при блефаропластике или установке зубных имплантов или на введение ботекса.
Я предлагаю во-первых отделять мух от котлет при использовании терминологии, а во-вторых думать о сохранности своего седалища, в отличие от ориентации на общественное мнение при проведении пособия. По конкретной ситуации пластика/импланты/ботокс.
1. Если Вы проводите поверхностную седацию + местная (проводниковая) анестезия - вопросов нет. Кислород в нос, мониторинг.
2. Если Вы проводите глубокую седацию, то начинаются проблемы: пациент может выдать гиповентиляцию или обструкцию ВДП. Вариант воздуховод/маска невозможен (зона вмешательства) остается ЛМА и ЭТТ. Для установки ЭТТ нет показаний/недостаточная глубина анестезии. Остается ЛМА. Вводить ее экстренно, когда пациент выдал гипоксию значит отгонять хирургов. Они будут рады. Значит планово, достигнув требуемой глубины седации и дополнив топикальной анестезией глотки. Кислород в ЛМА, возможность спокойно прицепить мешок при гиповентиляции, мониторинг.
3. Если вы проводите общую анестезию (выключаете сознание) - вводите ЛМА и контролируете вентиляцию, проводя при необходимости вспомогательную/принудительную.
Иначе:
А ларингиальную маску можно установить, в отличии от эндотрахеальной трубки, без введения релаксантов, т.е. не теряя драгоценного времени и высвободить руки для других действий!
Это хапарай в ритме чечетки и героизм. Героизм начинается там, где заканчивается организация. Такого быть не должно. Такое применяется в плане В при непредвиденной трудной интубации. Срочно вводится ЛМА. Любая. Оптимально iLMA, позволяющая интубировать. Но преимуществ оговоренной i-gel нет никаких.

На форуме есть хорошее обсуждение ситуации , когда в Англии потеряли больного со сломанным пальцем при трудной интубации трахеи. Мое личное мнение - не стоит проявлять чудеса героизма и изобретательности, когда можно обойтись малым! В том случае проводниковой, местной, на край - внутривенной анестезией, имея на готове остальной арсенал средств и методик на случай возможных осложнений, а не пытаться сразу предупредить эти осложнения путем выбора самого трудоемкого и опасного способа!

Лучшее из "малого", это не подходить к больному вообще. Если подходить, то "малое" уже не годится, нужно "достаточное". Говоря о внутривенной анестезии "на край", Вы подразумеваете спонтанное дыхание через естественные дыхательные пути? Вы можете гарантировать, что проблем не будет? Нет. У Вас есть все необходимое на случай "аварии", но есть гарантия, что все сработает, тем более когда начинается счет на минуты? Нет. Поэтому думать надо заранее. Вы вспомнили тот британский случай, хорошо, планируем "внутривенную анестезию". Предполагаемое время вмешательства? Не 15 минут. Не одно- двухкратный болюс анестетиков. Риск гиповентиляции и нарушения проходимости ДП. Действия при гиповентиляции? Маска и воздуховод? У больного рефлюкс. Чем закончится? Рискованно, однако. Британский случай не о том, что с больным "переборщили", скорее о том, что даже наличие всех девайсов не гаранирует успех, при отсутствии четкого плана работы с ними. И опыта этой работы.

При местной или проводниковой анестезии на 99% операция прошла бы успешно. Убивать человека из-за 1% слишком высокая плата за перестраховку. В\в пришлось бы только слегка добавить и только потом начинать весь цирк при возможной неудаче. Искать сразу приключений - слишком неоправданный риск для больного!"От простого к сложному, а не наоборот!"

Вариант, почему в том случае НЕ регионарные методы, рассматривался в той теме. Повторю, не от "простого". От достаточного, взвесив пользу и риск всех возможных методов. И имея план действий, на случай неблагоприятного развития событий.

Работаю более 16 лет в госпитале с пациентами , которым далеко за 60 и имею под рукой такие аппараты и методики, которыми оснащены далеко не все суперсовременные клиники Англии и мой опыт подсказывает, что в большинстве случаев простой метод оказывается самым достаточным!

Давайте рассмотрим простой случай из практики. Б-ая 75 лет, на УЗИ выявлен полип эндометрия, онкомаркеры не повышены. Из сопутствующей патологии ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ГБ 2ст. Ожирение, короткая шея, адентия.Варианты:а)объяснить пациентке и гинекологам о существующих рисках и выписать больную с контролем через 3 месяца УЗИ и онкомаркеров, б)провести выскабливание с гистероскопией с инъекцией в шейку матки лидокаина или маркаина в сочетании с легкой в\в анестезией, имея в арсенале антидоты, в) провести обычную в\в анестезию , но с использованием ларингиальной маски с ИВЛ(имея те же антидоты), г)провести общую анестезию с ИВЛ и интубацией трахеи, д) провести интубацию трахеи с участием бронхоскопистов и затем общую анестезию с ИВЛ. Ваш выбор?

Вариант а некошерен. Риски в любом случае озвучиваются, но рассказывать как лечить больную, в принципе не наше дело. Варианты г и д видимо не показаны, короткое, малотравматичное вмешательство. Вариант седации + местная анестезия может быть сомнителен, из-за качества местной анестезии. Вариант "в/в анестезии" (коллега, опять же, термин привычен, но неточен, это всего лишь способ доставки анестетика) с маской/воздуховодом - при большом ИМТ возможно будет избыточное давление, надует желудок. Остается ЛМА. Как то так. Кроме того, термин ИБС обширен весьма, и часто не отражает реальное состояние функции сердца. Короткая шея не есть предиктор трудной интубации, тироментальная дистанция точнее, да и не одна она. Ожирение вообще не предиктор. Определенные подробности могут изменить выбор методики.

Давайте рассмотрим простой случай из практики. Б-ая 75 лет, на УЗИ выявлен полип эндометрия, онкомаркеры не повышены. Из сопутствующей патологии ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ГБ 2ст. Ожирение, короткая шея, адентия.Варианты:а)объяснить пациентке и гинекологам о существующих рисках и выписать больную с контролем через 3 месяца УЗИ и онкомаркеров, б)провести выскабливание с гистероскопией с инъекцией в шейку матки лидокаина или маркаина в сочетании с легкой в\в анестезией, имея в арсенале антидоты, в) провести обычную в\в анестезию , но с использованием ларингиальной маски с ИВЛ(имея те же антидоты), г)провести общую анестезию с ИВЛ и интубацией трахеи, д) провести интубацию трахеи с участием бронхоскопистов и затем общую анестезию с ИВЛ. Ваш выбор?


Во-первых, описанная ситуация (с абсолютным минимумом предоставленной информации о пациентке) никакой особой проблемы не представляет: за некоторым исключением (консервативное ведение пациентки, если только это не решение гинеколога, при этом не основанное на "существующих рисках" анестезии - а кстати, о каких конкретно рисках Вы говорите?), практически любой другой вариант имеет право на существование, если все участники "процесса", включая и пациентку, согласны и имеют, как говорится, в запасе план Б, если первоначальный план не сработает:). Правда, хотелось бы уточнить несколько деталей, тк моё понимание может отличаться от Вашего: что подразумевается под "лёгкой в/в анестезией" при наличии "антидотов"? Насколько мне известно, "антидоты" существуют только для опиатов и бензодиазепинов, те Вы имеете в виду просто лёгкую седацию препаратами данной группы? Или что-то ещё? Я лично вряд ли бы выбрала данный вариант для своей пациентки: достаточно, на мой взгляд:), некомфортно (даже и в плане операционной позиции: всё-таки возраст, вес, и как правило, наличие проблем с суставами, спиной; не говоря уже о самой местной анестезии: вряд ли кто из женщин, которым это проводилось, был очень доволен результатами), да и "набор сопутствующих заболеваний" должен быть другим, чтобы сделать такой выбор (к примеру, наличие массы в переднем средостении, когда любой риск потери самостоятельного дыхания в буквльном смысле может быть смертельным). ЛМ: а насколько серьёзное ожирение? Если, к примеру, пациентка весит 150 кг при росте 1,5м, то для меня ЛМ вряд ли была бы первым выбором, хотя наверняка найдутся и те, кто совершенно спокойно это делают. Возможен и вариант в/в анестезии с сохранением самостоятельного дыхания (тот же пропофол/кетамин), при условии возможности экстренной интубации в случае необходимости. Эндотрахеальный наркоз или в/в анестезия с интубацией трахей - а почему бы и нет? Больше чем уверена, что большинство моих коллег так бы и поступили (включая и меня:)). Хочется интубировать с помощью бронхоскопа - да на здоровье!, хотя никаких указаний на возможную трудную интубацию по приведённой информации нет (а зато есть парочка предсказателей трудной масочной вентиляции). Один из моих коллег практически все экстренные интубации, где необходима RSI, выполняет с помощью бронхоскопа до введения пациентов в наркоз (весьма спорно, но это его выбор - и большинство пациентов соглашаются, что интересно:)). Зато резиденты это просто обожают - когда ещё предоставится возможность столько попрактиковаться:). Да, кстати, а как насчёт регионарной анестезии для данной пациентки? Тоже весьма легитимный способ анестезии:).
Так что провести анестезию в данной ситуации - это во многом вопрос личных предпочтений и согласия участвующих сторон: та же эндотрахеальная анестезия в настоящее время весьма и весьма безопасна, а с другой стороны - вполне легко можно "потерять" дыхательные пути при избыточной седации даже и препаратами с "антидотом" ( и тем более без оного).

Давайте рассмотрим простой случай из практики. Б-ая 75 лет, на УЗИ выявлен полип эндометрия, онкомаркеры не повышены. Из сопутствующей патологии ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ГБ 2ст. Ожирение, короткая шея, адентия.Варианты:а)объяснить пациентке и гинекологам о существующих рисках и выписать больную с контролем через 3 месяца УЗИ и онкомаркеров, б)провести выскабливание с гистероскопией с инъекцией в шейку матки лидокаина или маркаина в сочетании с легкой в\в анестезией, имея в арсенале антидоты, в) провести обычную в\в анестезию , но с использованием ларингиальной маски с ИВЛ(имея те же антидоты), г)провести общую анестезию с ИВЛ и интубацией трахеи, д) провести интубацию трахеи с участием бронхоскопистов и затем общую анестезию с ИВЛ. Ваш выбор?

Вариант А отметаем сразу. Даже если Вы уговорите гинекологов выписать больную (хотя не понимаю, на каком основании), через 3 месяца по-любому придется возвращаться к этой же проблеме. Сопутствующая кардиальная патология и ожирение вкупе с короткой шеей никуда за 3 месяца не денутся. А вот обнаружение злокачественного перерождения (ттт) при гистологическом исследовании полипа вызовет массу справедливых нареканий на неоправданную задержку с диагностикой и от гинекологов, и от пациентки.

Вариант Б может не пройти из-за неважного владения гинекологами техникой местной анестезии. Да и настаивать на таком варианте можно, ИМХО, только тогда, когда у Вас нет никаких иных пособов провести анестезию без вреда для больной.

Подозревая возможность трудной интубации, Вы оценивали класс по Маллампати? Адентия и ожирение сами по себе не означают обязательных затруднений при интубации. Что до заключения "короткая шея" - я не знаю, какую шею Вы считаете короткой. Какой у больной ИМТ, кстати?
Варианты Г и Д. Возможно, имеют право на жизнь, если вмешательство будет длительным. Решать, приглашать эндоскопистов сразу и интубировать с их помощью или попробовать сделать это самому - будете после оценки риска трудной интубации по предложенным критериям.

Вариант В. Возможен, если Вы уверены в том, что владеете техникой установки ЛМА. Естественно, все должно быть готово к выполнению интубации.

Как можно было бы поступить. Вы писали, что работаете в хорошо оснащенной клинике. Севоран, наверняка, есть. Почему бы не провести вводную анестезию севораном? Далее - ларингоскопия, оцениваете условия интубации. Все нормально - продолжаете работать. Интубация представляется сложной - зовете эндоскопистов. Поддержание анестезии - севоран+фентанил. Наркоз ингаляционными анестетиками достаточно управляем, а кардиодепрессивное влияние севорана минимально.