Просмотр полной версии : Диабетическая ретинопатия. Клинический случай.

Хочу выложить на обозрение работу по ДР настоящей пациентки 55 лет в "реальном времени". Может кто скорректирует тактику, может кто что подскажет. Свежий взгляд он всегда полезен.

Итак. Обратилась вчера (14.03.11). vis OD = 1.0, vis OS = 0.1 н/к.

Естесственно проведена лекция по здоровому образу жизни, необходимости компенсации сахаров и артериального давления. Эту работу я решил оставить кардиологам и эндокринологам. Ну а сам - :ad: заняться глазным дном.

При поступлении картина следующая: препролиферативная ДР с клинически значимым отёком на правом и настоящим ДМО на левом глазу.

Было принято решение правый глаз полечить сразу, а левый под контролем ФАГ.
Оформлен дневной стационар.
Консервативно: диакарб 1 раз в день пока до 17.03. (на 3 дня)
пентоксифиллин по 1 тб 3 раза в день № 90
Выполнена ЛК на правом глазу.

ФАГ на левом глазу (15.03.11)

В качестве бреда - может у нее ретробульбарный неврит или такая же ишемическая нейропатия - сделать поле.
Бред полнейший - возможна ли амблиопия - поднять старые записи.
В любом случае по поводу диабета надо делать как минимум фокальную ЛКС по данным ФАГ есть все показания.

Пентоксифиллин - дань старым методичкам , диакарб , вероятно , тож .
Эндокринологам приется аккуратно компенсирвоать

Я не пойму,зачем было вообще делать лазер в правом глазу?Непролиферативная вроде стадия.Ну пусть даже препролиферативная,если принять за мягкий экссудат то,что находится в центре интраретинального кровоизлияния над фовеа.Визус 1,0,зачем "решетка?"Ведь диффузного отека в макуле нет.Что касается левого глаза,то низкое зрение тут не из-за диабетической макулопатии.

Пентоксифиллин - дань старым методичкам , диакарб , вероятно , тож .

Да понятно. Но надеюсь хоть на небольшое уменьшение отёка. Кстати,, после таблетки диакарба (или пентоксифиллина на следующий день, т.е. сегодня vis OS = 0.2 . Возможно и совпадение.

Я не пойму,зачем было вообще делать лазер в правом глазу?Непролиферативная вроде стадия.Ну пусть даже препролиферативная,если принять за мягкий экссудат то,что находится в центре интраретинального кровоизлияния над фовеа.Визус 1,0,зачем "решетка?"Ведь диффузного отека в макуле нет.Что касается левого глаза,то низкое зрение тут не из-за диабетической макулопатии.

Там не просто решётка, а решётка в месте отёка. Я же писал: клинически значимый макулярный отёк. На снимке не видать, зато глазом отслойка нейроэпителия юкстафовеально. Сегодня 1.0, завтра будет 0.1 если не сделать. (когда отёк доберется до фовеолы). Насчёт "непролиферативной - вряд ли, препролиферативная, учитывая количество геморрагий и ИРМА.

Нет ли данных ОКТ левого глаза?

Пентоксифиллин - дань старым методичкам , диакарб , вероятно , тож .
Эндокринологам приется аккуратно компенсирвоать

Пентоксифилин - возможно, но диакарб при макулярных отеках все же рекомендуют не только у нас (правда при Ирвина-Гасса)

Carbonic anhydrase inhibitors

Carbonic anhydrase is present on both the apical and basal surfaces of the RPE cell membrane. CAIs enhance the pumping action of RPE cells and change ion flux, which affects the cellular environment in the retina.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В моем понимании ОТЕК- это отек,а отслойка нейроэпителия-это отслойка.При ДР нарушается внутренний гематоретинальный барьер а наружный не страдает.По этой причине экссудативная отслойка нейроэпителия возникнуть не может.На снимке я в упор не вижу такого выраженного отека в ОД,который Вы покрыли коагулятами.Отек там скорее всего фокальный и мне кажется можно было обойтись фокальной ЛК точек просачивания.Ведь визус БЫЛ -1,0!Насчет ИРМА еще можно поспорить,а вот чтобы выставляли ПРЕпролиферативную ДР по количеству геморрагии-нигде не читал.А на левом глазу-нет там такого отека,который дал бы 0,1 ИМХО!Уважаемый Айнакоз,я не пытаюсь с Вами спорить,я лишь пытаюсь понять мотивацию Ваших действий в данном случае.
Был невнимателен и фразу "При поступлении картина следующая: препролиферативная ДР с клинически значимым отёком на правом и настоящим ДМО на левом глазу." с первого раза не прочитал.

...
Насчет ИРМА еще можно поспорить,а вот чтобы выставляли ПРЕпролиферативную ДР по количеству геморрагии-нигде не читал.
...


Для правильного определения препролиферативной стадии ДР используют правило «4–2–1» – множественные кровоизлияния в сетчатку в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух квадрантах и выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ИМХО есть все, правда ИРМА - спорно без ФАГ.

В моем понимании ОТЕК- это отек,а отслойка нейроэпителия-это отслойка.При ДР нарушается внутренний гематоретинальный барьер а наружный не страдает.По этой причине экссудативная отслойка нейроэпителия возникнуть не может.На снимке я в упор не вижу такого выраженного отека в ОД,который Вы покрыли коагулятами.Отек там скорее всего фокальный и мне кажется можно было обойтись фокальной ЛК точек просачивания.Ведь визус БЫЛ -1,0!

Всё правильно. Не отслойка. Там отёк. Я просто уже заговариваюсь. Вы правильно понимаете. А по поводу "решётки" - тоже праильно. Сделана фокальная ЛК в зоне большого кол-ва микроаневризм. Просто они так расположены. что автоматически получилась решётка :ad:

ИМХО есть все, правда ИРМА - спорно без ФАГ.

Да видно их с линзой ИРМА эти. Не сомневайтесь. Есть с носовой стороны от ДЗН.

halikovrich! Про количество геморрагий, микроаневризм, про 7 полей сетчатки, про ETDRS и другие интересные вещи можно почерпнуть из книги под редакцией Л.И. Балашевича (dr vasiliy :ah:) Глазные проявления диабета.

Вчера выполнил ЛК на левом глазу.
Сегодня получил снижение на OS до 0.08 - 0.1 коррекции нет.
Правый 1.0.
Вот фото гл дна OS на сегодня.

Нет я понимаю, когда некоторые ПРК 17 раз делают - это перегибы, но делать за 1 этап? ИМХО тоже не идеал. Может стоило ограничиться на первом этапе "нижним сетором - височной часть, где соединяются аркады, и немного бараж, на бреющем полете"?

Ув. Павел! Спасибо за замечание.
Нет, тут не полная ПРК. :ag: Это только кажется. Снят только центр. Я делаю полную ПРК за в 4-5 этапов. Тут только макула и 2-3 ряда на экваторе . Примерно 490 коагулятов. Так что всё по правилам.
Плюс я ПРК стараюсь делать патогенетически ориентированнным. То есть "пятнами": в местах зон ишемии и максимального поражения первыми этапами, оставшееся последующими. Чаще получается крукгами вокруг сосудистых аркад с акцентом на экватор с носа от ДЗН. Если есть угроза макуле - макулу всегда в первую очередь.

Отличная работа,Айнакоз! Только мне кажется Вы опять в макуле перестарались.Ну не вижу я на ангиограмме столько отека,сколько сделано коагулятов ИМХО.Диффузного отека нет,а получилась опять "решетка".

Отличная работа,Айнакоз! Только мне кажется Вы опять в макуле перестарались...

Ну спасибо и на том... Но "ОПЯТЬ " мне никто не мог сказать раньше что я перестарался. Диффузного МО отёка там нет. Там есть тотальный отёк из-за микроаневризм с образованием отверстия в нейроэпителии. Диффузеным МО я (и не только я) называю декомпенсацию пигментного эпителия, с тотальной транссудацией, видимо такую "общую" ЦСХ, которую вылечить невозможно лазером: макула представляет собой тотальную "точку просачивания" засчёт декомпенсации пигментного эпителия. Здесь же имеем отёк из микроаневризм, который распространяется на всю макулу с угрозой кистообразования и разрушения центральной части. То есть такой тотальный фокальный макулярный отёк! Как хотите так и понимайте!
"Перестарался" я или нет увидим далее. Пока-же больная отмечает глобальное улучшение зрения и "обзора" (поля зрения я так и не сделал :(((). Зрение сегодня OD = 1.0, OS = 0.2 н/к.
Посмотрим что будет в понедельник :)

Согласна с Аинакозом - ИРМА именно классика - как раз рядом на ФАГ с ишемическими зонами. Единственно в чем не соглашусь - в темпах проведения при ППДР. Я сначала "за" коагуляцию макулы - методика похожа, но я чуть больше с принципом "фокальности" с учетом ост(не знаю, кто прав), а пенретиналку - этапами в течение 4 месяцев.
На ос - посмотрите усиление отека по ост, вероятно панретиналка - причина того.

Усиления отёка нет. Отёк сохраняется в пределах фовеа в некоагулированной зоне. Где коагуляты есть - там отёк полностью ушёл. юкстафовеолярно остались нетронутыми довольно крупные микроаневризмы. ИМХО они и поддерживают отёк. Лезть туда боюсь. Сама больная отмечает "разрежение черноты, увеличение прозрачности серого пятна". Зрение 0.2.

да, хорошо - тогда ждем улучшения остроты зрения. Хотя теперь, все чаще сожалею о неимении лазера для субпорогового воздействия на мс/аваскулярную зону - субпороги на зеленом искать как-то стремно.

А чё стрёмно то? Можно. Только я чего-то в субпороговую не совсем верю... Или есть коагуляция или её нет, "немножко беременной" быть невозможно. При диабете от пороговой то толку мало, а Вы про субпороговую какую-то... (ИМХО). (Да простит меня М.В. Гацу)

не... я имею ввиду субпороговую именно в Мс - типа скотом избегаем. На последней витриальной конфе, я, как всегда, с нескрываемым скепсисом на фэйсе во время докладов. Потом, в колуарах, обсуждали с независимыми, видившими результаты докторами-скептиками - работает! И Ройдер не станет мозг нам особо парить - незачем.... Если повезет, может, осенью поеду поучиться к нему - он "за", токо вот где я к этому моменту работать буду...., может, - попугайчиков разводить......

Не, лучше фазанов. Они дороже. Я уже вот и инкубатор купил :ag:(серьёзно)!

а фазанов... это, простите, в пищу? Попугайчики меньше едят, место в квартире.... занимают меньше.... как представлю фазана! мама дорогая! а стадо? и.... свекровь - фазанопаску.....не ....попугайчики милее. Может, левреток? Я очень хочу, давно.... В Латвии одна педиатр вовремя специализацию поменяла - сейчас - человек! не фазанопас!