Просмотр полной версии : Чудеса!

Беременная. Родоразрешена кесаревым сечением 3 марта на 35 неделе поступает в пятницу вечером в отделение с диагнозом отслойка сетчатки на левом глазу. Направлена доцентом кафедры офтальмологии в направлении - клапан, отслойка в нижневнутреннем секторе до макулы.
Естесственно автоматически больная получает бинокулярную повязку и ждёт понедельника для эпипломбирования. осматривается анестезиологом. С утра в понедельник её смотрит наша доктор, которой выпала честь её оперировать. Клапана нет, отслойка есть, но меньше чем была. Возникает мысль " а может лазер вкруг, где возможно, и ещё повязочку?"
Осматриваю я, отслойка с 6 до 8 часов до макулы сектором. Дефект не нашёл. Делаю ППЛК вкруг в 3 ряда. Дохожу до отслойки и продолжаю то же ППЛК по отслойке в те же 3 ряда, не меняя параметров лазера.. Закончено. Бинокулярная повязка.
На следующий день: зрение 1.0. отслойка полностью всосалась! На месте бывшей отслойки - ЗРЕЛЫЕ КОАГУЛЯТЫ! :ai: Везде вкруг белые, а в метсе отслойки - чёрные! И отслойки нет!

Честно, я не вру!!! Вот фото!

.....пятницу вечером .....с диагнозом отслойка сетчатки.....получает бинокулярную повязку ................................ в понедельник ..... отслойка ..меньше .............. Бинокулярная повязка.
На следующий день...отслойка ...всосалась!.............................!
Возможно, дело было так.

Сама прилегла вследствие спокойного поведения пациентки и вследствие того, что в возникновени отслойки играли роль факторы беременности и родов, т. е. больше не тракция со стороны СТ в совокупности с разрывом, а нечто сродни транссудации в связи с беременностью и потугами.
На истину не претендую.
В любом случае проведение ЛК, по крайней мере, отсрочило оказавшееся в конечном итоге ненужным пломбирование.

Возможно, дело было так.

а нечто сродни транссудации в связи с беременностью и потугами.

В любом случае проведение ЛК, по крайней мере, отсрочило оказавшееся в конечном итоге ненужным пломбирование.

Так. Читаем внимательно.
1. " родоразрешена кесаревым сечением... "
2. Лазер сделан вчера. Сегодня - пигментированные коагуляты и мгновенное всасывание отслойки. До этого отслойка БЫЛА. Обнаружена 3 марта после кесарева и возникших жалоб на искры, молнии и снижение зрения. До вчерашнего , 15 марта сохранялась. Другое дело, кроме доцента кафедры клапан никто не видел, но недоверять ей тоже у меня лично резона нет. Она уже наверное полтора десятка лет занимается эпипломбированием и др. хирургией с отличными результатами и плюх за ней раньше не замечалось, т.е. вполне адекватна и придумать клапан не должна была.

Вопрос. Почему коагуляты "созрели" за 1 день в месте отслойки? Коллега предположил что это "старые коагуляты". Но ведь вчера то их не было когда я лазер делал, больная раньше никуда не обращалась и понятия не имела о существовании такого зверя как ретинолог - лазерный хирург.

Извиняюсь, не заметил кесарева.
Говоря о беременности и потугах имел в виду больше не потуги, а позднй токсикоз и всякие чудеса, которые творятся на гл. дне, возможно связанные с проницаемостью сосудистой оболочки на фоне позднего гестоза, по поводу которого, возможно, и было проведено родоразрешение в виде кесарева сечения.
В отношении того, "что отслойка была и мгновенно всосалась" вижу в вашем описании динамики процесса с пятницы по понедельник некую логику - "пятницу..получает бинокулярную повязку..в понедельник.. отслойка меньше бинокулярная повязка..отслойка всосалась". Т. е. я полагаю действие не только или не столько или вообше не ЛК, а т.с. охранительного режима. Возможно, до нанесения коагулятов на висящую сетчатку была некая тра
Про зрелые коагуляты сказать нечего, кроме того, что условия нанесения коагулятов были разными, - те, что оказались на следующий день зрелыми, образовались при обстреле висящей сетчатки, а типичные получены при воздействии лазера не только на сетчатку, а и на сосудистую оболочку, к которой сетчатка прилежала. Возможно, белый субстрат является производной сосудистой оболочки, и поначалу прикрывает пигментное колечко, которое на самом деле появляется почти сразу после нанесения ожога, но экранировано белым субстратом до его рассасывания. Это предположение.

В отношении клапана - при осмотре доцентом, возможно, отслойка была выше и клапан был более выражен и более виден. С пятницы по понедельник в результате лежания на спине, небегания с пелёнками и ребёнком, неукладывания ребёнка в кроватку и уменьшения движения глаз под повязкой отслойка стала ниже.

Если рассматривать возможное положительное действие лазера, то можно предположить, что в данном случае в результате его уменьшилась некая тракция со стороны СТ за счёт некой деструкции фибрилл СТ над местом нанесения коагулятов в момент нанесения, произошло отделение ЗГМ, произошло формирование отверстия сетчатки с выходом содержимого в гиалоидную полость.
Как то так.

Друзья,а был ли клапан вообще???Что-то мне в душе подсказывает,что не регматогенная та была отслойка,а экссудативная!Судите сами:1 разрыв не найден (даже ПВХРД,которая теоретически могла его сформировать),2 фактически сама прилегла за СУТКИ,3 визус 1,0 (ДЛЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОЧЕНЬ КРУТО)!4 нижняя локализация 5 клапан снизу-не типично...А вот пузырь перекатывался при изменениях положения головы?Ведь это очень важный момент в дифдиагностике экссудативной от регматогенной ОС,когда разрыв не найден.Скорее всего причина в патологической фильтрации на уровне РПЭ,откуда и поступала жидкость в субретинальное пространство.А при коагуляции по всей видимости попали в эту точку,хотя тоже маловероятно...Источник пигмента после коагуляции-РПЭ.Коагулировалась отслоенная сетчатка,те без него.Может,Айнакоз,Вы ее обуглили :-) А если серьезно,то это на мой взгляд тоже ЧУДЕСА!

Уважаемый Владислав, я всегда подозревала Вас в том, что Вы волшебник. Вот и волшебничаете:ad:

Нет, ну я тоже сомневаюсь что клапан был,Ю потому что если я что-то не вижу, я как правило сомневаюсь в существовании оного... Возможно что отслойка была экссудативная, но всосалась она крайне быстро. дело в том что с пятницы по понедельник динамика была очень слабая, а после лазера - потрясающая. Сегодня отпустили больную домой. Прийдёт 28 марта.

Одобряю всех. Одобрялки только закончились...

Дарина, я не волшебник, я только учусь :)

Рожала то, всё таки, на фоне полного здоровья или на выраженном токсикозе. Если токсикоз, то и экссудативная более вероятна; сам не знаю почему, но такое ощущение, не знаю каким местом. Тогда и отслаивалась, возможно, с ПЭ, и коагуляты с колечком более вероятны сразу.
Простор для фантазии.

Ага. И я тоже тем же местом ощущаю что скорее всего экссудативная. Кесарево на фоне гестоза. Досрочное, на 35 неделе.

Спасибо.
А как насчёт того, что отслойка была вместе с ПЭ и это как то объясняет появление "зрелых экссудатов", т.е. пигметного колечка почти сразу после нанесения (или сразу после нанесения, но не обратили внимания на это?)?

А может быть коагуляты, нанесенные сквозь отслоенную прозрачную сетчатку на лежащий пигментный эпителий, вызвали в нем типичное перемещение пигмента, в то время как в нормальных областях это перемещение прикрыто помутневшей от нагрева сетчаткой.

А может быть коагуляты, нанесенные сквозь отслоенную прозрачную сетчатку на лежащий пигментный эпителий, вызвали в нем типичное перемещение пигмента, в то время как в нормальных областях это перемещение прикрыто помутневшей от нагрева сетчаткой.

Это ж какой мощностью надо шпарить,чтоб еще и РПЭ досталось?

Спасибо.
А как насчёт того, что отслойка была вместе с ПЭ и это как то объясняет появление "зрелых экссудатов", т.е. пигметного колечка почти сразу после нанесения (или сразу после нанесения, но не обратили внимания на это?)?

Параметы лазера были 70 мвт, 0.2 с. 200 мкм (0.1, 0.15 не пользуюсь, не нравятся, слишком ограничены, взрывные). Не менялись за всю процедуру. Проявлялись 2 степенью (розовые с нечёткой границей) на нормальной (лежащей) сетчатке, не проявлялись абсолютно на отслоеной. Добивать не пытался. Решил чего будет то будет. Чего стало - видите сами. Там где не проявлялись - как будто зрелые.

А вообще, больная та преподаёт в какой-то школе христианства, совершенно на голову нездорова и говорит что это Бог её исцелил... Но я парировал что скорее всего не только Бог но и лазер тоже имеет право на благодарность :ag:. так что теперь она решила не только Богу молиться, но и лазеру :af:

все отлично, что хорошо заканчивается. Экссудативная отслойка именно при гестозе в хиркргии и лазере, как известно, не нуждается. Впервые столкнулась в своей практике с 2-сторонней отслойкой у женщины в послеродовом периоде в отд. реанимации. Пока все великие "репу чесали", а рабы почитывали литературу - отслоечка распрекрасно прилегла самостоятельно, чему все были очень рады. Нижняя отслоечка м.б. и была не диагностирована скоко-то, клапан чудился меж складочками, а по поводу пигментации.... бывает зреет и в ближашие дни....
На конференции витриоретинальной обсуждалась пороговая лкс в мс с временем 0,04 маленьким диаметром, именно ее и спользует Юрий Алексаныч, а вы?

Неа. Я не использую.... :)
Про ЮрьСаныча тоже слышал. :) Вот и нам видать чудился клапаночек...:ad:
Я вообще не видя дистрофий лазер не делаю. Как всегда получен приказ свыше выполнить ППЛК на 2х глазах. Дабы не спорить со всеми сразу в очередной раз - сделал да и ладно. :az:

To VISION: Да я против Бога ничего не имею. Только и у этой больной и у её мужа вся одежда рыбами разрисована.

я попробовала - ждемс... К сожалению из-за продолжающихся на работе гонений, фото выложить не могу, как, впрочем, и работать почти тоже.... так что не тоКо Вы, по приказу на 2 глазах.....эх, тоска!