Просмотр полной версии : Гнойный менингит у у ребенка

Помогите, пожалуйста!
У дочки, 9 лет, в ночь с 12 марта на 13 марта резко поднялась температура, началась рвота. После жаропонижающих температура спала, ребенку стало легче. В воскресенье рвота продолжилась, но появился аппетит. В понедельник, 14.03. состояние ухудшилось, по Скорой уехали в инфекционную больницу. Врачи заподозрили кишечную инфекцию, но к себе положили на всякий случай. Во вторник. 15.03 после ухудшения состояния (ребенок почти в кому впадал) в обед наконец пришел лечащий врач (первый раз), с ходу определил менингит, пропунктировали. Результат: 800 клеток, 600 из них гнойные. Больше никакой информации об аналиха мне не дают.
Назначень лечение: дексаметазон, актовигин, еще один ноотороп внутримышечно, цефтриаксон 2 раза в день.
Состояние улучшилось. Ребенок адекватен, целый день я ей читаю сказки, стул появился, аппетит начал появляться. Но падает зрение. Завтра, 18.03 у нас третьи сутки лечения. Зрение портится каждый день. Осоебенно ребенок замечает это по утрам, но и к вечеру изменения заметны. Лечащий врач поставлен в известность 16.03. Но нас до сих пор никто не осмотрел, кроме лечащего врача-инфекциониста. Ее 3-5 минутный визит сводится к внешному осмотру, проверке на мышечные симпотомы (уже почти прошли) и все, обвинений меня, что лечение начато поздно, и выдачи неблагоприятных прогнозов. Завтра нас опять пунктируют, чтобы посмотреть тенденцию. Я очень боюсь, что при таком подходе у нас что-нибудь пропустят. Боюсь, что нас не отслеживает офтальмолог, непонятна тенденция. Прокомментируйте, пожалуйста.

Что мешает настоять на осмотре офтальмолога? Вы - законный представитель ребенка.

Хотелось бы увидеть хотя-бы данные ликвора, а лучше и все остальные медицинские документы.

Забыла указать еще что назначен аспаркам и глицин.
Врач 2 день обещает, что офтальмолог придет. Но он приглашенный, своего в больнице нет, обещают, что приедт завтра, 18.03. Врач просила, чтобы я пригласила заведущую ко мне в бокс и напомнила ей про офтальмолога. Увы! Заведующая через медсестер сказала, что знает про нас, чтобы мы ждали офтальмолога. Сколько? Был лор сегодня. Посмотрел в ушки, сказал, что перепонки хорошие и ушел.
Кроме врача-инфекциониста нас никто наблюдать тут не будет. Офтальмолог, конечно, к нам зайдет зайдет за то время, что мы тут, но ведь важно оперативное отслеживание тенденции.
По ликвору ничего не скажу - это все данные, что у меня есть. И врач даже не коментирует даже кровь: "Все также, поверьте моему опыту 40-летнему" И еще она сказала, что это первый случай в ее практике, чтобы на фоне терапии падало зрение. Что мне делать? Я боюсь упустить шанс спасти здоровье ребенку.

В чем выражается "падение зрения"? 9-летний ребенок способен это объяснить.

Ребенок видит предметы вдалеке расплывчато. На стене напротив кровати есть табличка. Ребенок ее видел и читал. Сейчас видит только ее силуэт. У меня близорукость (-5, -6), я эту табличку вижу намного хуже. И мы сравниваем с ребенком, какие предметы она видит какие нет. (Сравниваем в течении дня). Ну и первые слова ребенка по утрам (2 утра уже такие), что она стала еще хуже видеть.
Нам запрещено все, даже карточные детские игры. Ребенок лежит, не вставая, даже в туалет ее не вожу, а я читаю книгу, или включаю аудиосказки. Т.е. ребенок глаза не напрягает.

Про сравниваем, что она видит, я имела в виду, что сравниваем в течении дня, а не со мной. Т.е. пока у неё зрение лучше, чем мои -6. Но согласитесь это дико, что я вот так отслеживаю зрение у ребенка. А врачи даже глазное дно не глянули.

Видите ли, предмет обсуждения требует прежде всего понимания, о каком именно менингите идет речь (вирусном, бактериальном?). Кроме того, необходимы данные офтальмологического осмотра. При любом менингите могут поражаться ядра черепномозговых нервов (это уже называется менинго-энцефалит), но применительно к органу зрения следует дифференцировать ядерные поражения и изменения сетчатки, а также аккомодационные (т.е. нарушения способности фокусировки). Как правило, изменения обратимы.
Как видите, без достоверной медицинской информации комментировать сложно.

Спасибо большое за комментарии. Как минимум, я поняла что назначенное лечение резкого возражения не вызвало. Буду настаивать завтра на срочном обследовании. Пункция на третий день показательна будет? Еще маленькая деталь: ликвор был прозрачным. Но возбудитель пока неизвестен, будет понятно через 10 дней сказал врач.

Столько неточностей и предположений, что я бы считал разумным воздержаться от каких-то заочных высказываний.

Скажите, пожалуйста. Пока мы находимся в стационаре нужен ли нам осмотр невролога? Или это после выписки уже?

Уважаемые врачи прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию. Прошло полгода после гнойного менингита. Мы обследовались после выписки - осложнений не обнаружено. А 16 октября болезнь повторилась. И опять на ровном месте. Ни насморков, ни ОРЗ, ничего не предшествовало. Проснулась дочь утром, пожаловалась на горло и слабость, температура к 12 дня поднялась до 37, к 14:00 был резкий скачок до 38-40,2, озноб, лихорадка, рвота. Вызвали Скорую. Менингиальных знаков не было. Диагноз - ОРЗ (красное горло, воспаленные лимфоузлы). После анальгина с димедролом ребенок поспал до вечера. Рвота ослабла, но не прекратилась. В 12 ночи я проверила менингиальные знаки-не было, но появилась головная боль. В 5 утра я обнаружила менингиальные знаки и по Скорой мы уехали в инфекционную больницу. Результаты пункции - гнойный бактериальный менингит (цитоз - 3000 клеток, ликвор мутный). Сегодня уже 5 день лечения. Все 5 дней нам ставят системы, цефтриаксон. Температура в первый день от начала лечения упала до 36, 6, а через 2 дня стала 36, 6 по утрам, а после обеда-37. И таки держится утром 36, 6, к вечеру 37. Состояние ребенка улучшилось, но сохраняется вялость. Аппетит хороший. Пока все результаты анализов, которые приходят - все отрицательные, т.е. возбудитель опять пока не определился.
Почему у нас второй раз менингит? Что могло поспособствовать его рецидиву через такое короткое время. В целом, ребенок абсолютно не болезненный, ОРЗ очень редки (раз в 3-4 года). Из серьезных заболеваний в анамнезе только инфекционный мононуклеоз в 2 года.
И еще вопрос. У меня дети-близнецы. Вторая дочка в прошлый раз не заразилась ничем. А в этот раз у нее появился небольшой насморк и температура 36,6-37 второй день ( в школе многие болеют ОРЗ). Ни головной боли, ни тошноты и рвоты у второй дочери нет. Менингиальных знаков нет, бодра и весела. Ее тоже лучше обследовать? Ей нужно делать пункцию?

Ситуация повторяется и в этой теме - только ваше описание и отсутствие объективных данных (анализы, медицинские заключения специалистов и т.п.).
В любом случае у всех контактных должен быть забор материала со слизистых (нос, ротоглотка) на менингококк. Возможны локализованные формы этой инфекции без развития менингита.

Я привожу все данные, которые у меня есть. В настоящий момент я с ребенком в стационаре. У меня нет на руках выписки с точными данными анализов. Заключения врачей по первой болезни - гнойный бактериальный менингит невыясненной этиологии. Все.
По этой болезни я стараюсь максимально объективно обрисовать ситуацию, оперируя данными, которые есть на руках (т.е. устными заключениями лечащего доктора)

Сейчас пришли отрицательные анализы на вирусы (клещевой, Лайма и т.д.), посевы не готовы. Ликвор был с нейтрофильным уклоном. Кровь для такого ликвора была неплохой (цифр нет у меня)
Единственное, о чем не упомянула - это о подозрениях врача на энтеровирусную природу (ликвор не брали не энтеровирусы, только кал). Причины подозрений, как я понимаю: в первый день заболевания была ангина с пузырьками типа герпеса на дужках, на другой день пузырьки прошли, но соскочило несколько пузырьков типа герпеса на губе.). На 9 день будет повторная пункция и тогда ликвор исследуют и на энтеровирус.

Уважаемые специалисты!
На сегодня у ребенка (девочка 11 лет) уже 4 гнойный менингит.
Даты заболеваний: март 2011 - октябрь 2011
март 2012 - октябрь пронесло
март 2013
Возбудитель неизвестен - анализы ничего не показали.
Черепно - мозговых травм не было. В целом ребенок не болеющий - в 2 года переболела инфекционным мононуклеозом, и все. Даже обычные легкие сопли для нас были редкостью. А с 10 лет вот начались это менингиты. Заболеть дочка может на ровном месте, вдруг, либо заболевает ОРВИ сестра-близнец, а у нее все мгновенно (буквально за часы) все развивается в менингит. В окружении никто не заболевает менингитом.
15.03.2013 делали эндоскопию носоглотки - аденоиды 2-3 степень и все. (никогда раньше не беспокоили совершенно).
19.03.2013 началось новое заболевание. Резкий подъем температуры, за 2 часа - до 41 градуса. По Скорой в больницу. Диагноз - опять менингит.

Порекомендуйте, пожалуйста, где мне обследовать ребенка? Какой план действий? Если нужно выложить сканы выписок из инфекционной больницы - выложу.

На сегодня у ребенка (девочка 11 лет) уже 4 гнойный менингит.
Даты заболеваний: март 2011 - октябрь 2011
март 2012 - октябрь пронесло
март 2013
Возбудитель неизвестен - анализы ничего не показали.

19.03.2013 началось новое заболевание. Резкий подъем температуры, за 2 часа - до 41 градуса.
По Скорой в больницу. Диагноз - опять менингит.

1. Где мне обследовать ребенка?
2. Какой план действий?
3. Если нужно выложить сканы выписок из инфекционной больницы - выложу.
1. Ребенок уже в стационаре. Объем обследования вам предлагает очно лечащий врач, а не мы лечащему врачу заочно.

2. Возможно обсуждение объективизирующей информации и рекомендаций врача.

3. Нужно.

Спасибо большое за внимание к проблеме!
Конечно, я сейчас не комментирую и не обсуждаю лечение текущего эпизода менингита. Пока все стандартно. Кроме того, что несмотря на резкий скачок температуры и начавшуюся рвтоу, госпитализацию в течении 4 часов после начала подъема температуры (утром в 07.00 температура была 37, в 9:30 уже 41), сами все менингиальные знаки были крайне смазаны, и фактически только по нашему настоянию ей сделали пункцию. (1600 клеток).
Я прошу помочь мне с дальнейшими шагами. Как мне найти причину этих эпизодов? К сожалению, инфекционисты от нас отмахиваются сразу после выписки. Невропатологи не видят своих проблем (ну осложнений же нет-и отлично). Иммунологи - не видят необходимости обследовать (ну а что нам кровь покажет?) МРТ сделали после первого эпизода ("Рано Вы сделали, еще ничего не покажет, пусть хотя бы год пройдет" - а у нас не успевает пройти год). Мы нигде не состоим на учете, нас никто не обследует, не контролирует состояние. На эндоскопию носоглотки пошли только по моей инициативе, т.к. вопрос с вероятным свищом меня беспокоит.

То есть я сейчас прошу Вас порекомендовать мне план обследования, необходимые анализы. У ребенка же вся жизнь впереди, мы же не можем после каждого чиха бежать делать пункцию, а сейчас именно так у нас и получается, что первый же чих приводит к менингиту.
Прикладываю фото выписок доступных мне на данный момент. Две выписки более ранее в карте, которая сейчас в стационаре. Поэтому прикладываю выписку из Истории болезни по предпоследнему эпизоду (третий по счету), МРТ после первого эпизода, эндоскопия носоглотки сестры-близнеца (оригинал в стационаре, но он слово в слово повторяет эту выписку).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

О каком свище идет речь? Я не нашел ничего об этом ни ваших сообщениях, ни в представленных документах.

О каком свище идет речь? Я не нашел ничего об этом ни ваших сообщениях, ни в представленных документах.
Единственная версия медиков о том, что у нее идет прямое проникновение инфекции в головной мозг вследствие, например, назальной ликвореи. Но эндосокпия, проведенная за несколько дней до очередного эпизода ее не обнаружила. Травм голов никогда не было. Клещ не кусал (по крайней мере явных фактов не было, да и первый эпизод был в марте, до сезона клещей), МРТ не выявило отклонений. Ребенок сейчас в стационаре, улучшения состояния есть, лечение получает: и системы, и антибиотик (схема лечения каждый раз одинакова). Вопрос о дальнейших действиях. Я правильно понимаю, что нужно:
1. Еще раз повторить МРТ (какие параметры должны быть у аппарата? Или это не принципиально?)
2. Обследоваться еще раз у иммунолога.
3. Имеет ли смысл переделать эндоскопию носоглотки, например, в НИИ микрохирургии, а не в просто платной клинике?
Что еще? К какому врачу нам идти? Что обследовать еще?

P.S. Вкратце анамнез, т.к. все сообщения пишу всегда в расстроенных чувствах, не всегда внятно излагаю мысли.
Девочка - младшая из двойни. Сейчас 11,5 лет. Родилась с весом 2550 г. 9\10 Апгар. Ставили ППЦНС, гипертонус, развивалась по возрасту. Прививки все по плану. Обе девочки были по росту-весу на нижней границы нормы лет до 8-9, потом стали резко нагонять сверстников. В 2 года (пошли в сад) перенесли (обе) ВЭБ, на фоне которого конъюктивит отит, пневмония. После этого, до 10 лет только ветрянка и пару раз легкие сопли. В 9 лет несколько раз подподряд были носовые кровотечения без причинные, сделали снимок носоглотки, по которому определили, что у нас аденоиды 2-3 ст. (не беспокоили совершенно). С 10 лет началась наша проблема с менингитами. Между эпизодами менингита никаких промежуточных инфекций нет. В этот раз сначала слегка заложило ухо - промыли серную пробку, сходили на эндоскопию носоглотки (результаты которой выложила) капали уши Оттипаксом, горло полоскали, нос промывали, Назанекс (все по назначению лора), ингаляции небулайзером с минералкой, и на 5 день процедур начался новый эпизод менингита.

Прокомментируйте, пожалуйста, анализы на вирусы герпеса 1,2 и 6 типов и ВЭБ.
В 2004 г. дети-близнецы (2 года на тот момент) переболели очень сильно (пневмония с ателектазом, отит, конъюктивит). Постфактум, после лечения в стационаре искали причину такой сильной болезни, в т.ч. сдавали анализы на ВЭБ. Анализы показали у обоих перенесенную инфекцию. Сейчас, в связи с 4 эпизодом менингита невыясненной этиологии за последние 2 года у одной из девочек (11,5 лет сейчас), провели вновь исследования на ВЭБ. У одной девочки ВЭБ полностью отрицательны все позиции, как будто и не было. Результаты второй девочки очень прошу прокомментировать.
Серология на вирусы герпеса 1,2 и 6 типов и Эпштейн-Барра Исследования от 02.04.2004 Исследования от 15.03.2012 Исследования от 04.04.2013
Определение антител класса М IgM к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов в крови 0
Определение антител класса М IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов в крови 1/12800
Молекулярно-биологичнеское исследование слюны на вирус герпеса человека 6 типа +
Молекулярно-биологичнеское исследование слюны на Цитомегаловирус отрицательно
Определение антител к ранним белкам вируса Эпштейн-Барра EA IgG (диагностика острой инфекции) в крови положительно отрицательно
Определение антител к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барра NA (IgG) (диагностика паст-инфекции) в крови 14,4 196
Определение антител к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барра VCA (IgM) (диагностика острой инфекции) в крови отрицательно +
Молекулярно-биологическое исследование слюны на вирус Эпштейн-барр +
ИФА на ЦМВИ JgG 1/3200
ВПГ JgG 1/160
ВЭБ VCA положительно
EBNA JgG №533 положительно

Прикладываю выписки из истории болезни. Для удобства анализа все выписки оформлены в сравнительную таблицу по всем 4 эпизодам менингита.

Учитывая вашу выписку и исследования проведенные в стационаре, вирусную(те герпетическую, цитомегаловирусную, ВЭБ )инфекцию нельзя предположить как причину менингитов, так как есть явные подтверждения бактериального инфицирования.
Осматривал ли ребенка ЛОР врач?

Нас каждый раз осматривал Лор-врач. За 4 дня до последнего эпизода менингита делали эндоскопию носоглотки (искривлена перегородка, аденоиды). МРТ головного мозга нарушений не выявило. Прикладываю файлы с эндоскопией носоглотки и МРТ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Повторные гнойные менингиты при исключении ликвореи, ото- и риногенных причин случаются при врожденном дефиците терминальных компонентов комплемента (чаще С9, реже С7 и С8) и бывают преимущественно менингококковой этиологии.
Насколько мне известно, последнее массовое исследование таких пациентов было выполнено под руководством проф. дбн А.Е.Платонова в начале 90х (ЦНИИ Эпидемиологии), и по всей России было выявлено около 100 пациентов.
Следует выполнить соответствующий анализ, а при выявлении дефицита терминальных компонентов комплемента (нами описывалось максимальное количество эпизодов гнойного менингита у одного пациента - более 30) необходимо привить пациента от менингококка и пневмококка. Прививка с добавочными бустерами существенно сокращает риск повторных менингококковых менингитов.
Пациентам с диагносцированным дефицитом терминальных компонентов комплемента целесообразно всегда при себе иметь браслет/записку с диагнозом и просьбой в случае лихорадки, менингеальных симптомов или потери сознания сразу же ввести 2г цефтриаксона в/в или в/м.

В лаборатории, где мы обычно делаем подобные исследования есть вот такой список иммунологических исследований:
27 В 03.002.003 Исследование иммунологического статуса при смешанном иммунодефиците
354 А 09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови
216 А 09.05.054.001 Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина класса Е (IgЕ) в крови
255 А 09.05.074 Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов
247 А 09.07.008 Исследование уровня секреторного иммуноглобулина класса А (IgA) в слюне
256 А 12.06.001 Исследование популяций лимфоцитов
219 А 12.06.005.001 Исследование микрофагальной активности
633 А 12.06.015 Определение антистрептолизина-О
25 А 12.06.019 Исследование ревматоидных факторов
416 А 12.06.019.02 Истощение сыворотки ревматоидным иммуносорбентом
254 А 26.06.100 Определение иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в крови

Я правильно понимаю, что нам нужно сдать только первый из них на определение врожденного дефицита терминальных компонентов комплемента ? Или еще что-то из этого списка? Или лучше посмотреть у Инвитро перечень исследований?

...бессмысленно делать все подряд, а что подразумевают под "Исследование иммунологического статуса при смешанном иммунодефиците" мне неведомо :).
Должно быть написано:"компоненты системы комлемента: С7, С8, С9", может быть нефелометрическое, гемолитическое, иммунодифузионное (РИД) определение.

Помогите, пожалуйста!
Дочь перенесла пятый эпизод менингита. (Гнойный бактериальный, цитоз 968 клеток в первые же часы). На этот раз он застал нас на новогодних каникулах в Греции. Опять все анализы отрицательны. Пролечились. А что дальше-то? Любое ОРЗ у дочки переходит в менингит. У нас нет лечащего врача, дочь выписывается из больницы (в России), нами никто не занимается, все обследования делаем по моей инициативе, платно, ни один врач нами не занимается: "По моей части здорова. До свидания!" Подскажите, что делать? Какие обследования еще пройти? С рекомендованным здесь проф. дбн А.Е.Платоновым я связалась. Он давно занимает административный пост, по электронной почте мы с ним обсудили ситуацию, но помочь он мне, к сожалению, не смог. Готова привезти дочь в Москву. В какую клинику?