Просмотр полной версии : Update по теме "ОРВИ. Острые респираторные вирусные инфекции"

Листая форум, наткнулся на вышеуказанную тему. Хотелось бы обратить внимание на пару цитат Dr. Nathalie:
Часто используемые людьми средства от кашля и простуды не доказали свою эффективность. Это такие средства как цинк-содержащие таблетки, эхинацея и паровые ингаляции.
Много людей регулярно принимают таблетки витамина C, чтобы предотвратить простуду или попробовать вылечиться от неё. Однако исследования показывают, что витамин C не может предотвратить простуду у среднестатистического человека. Применение витамина C, когда Вы уже простужены, вряд ли будет уменьшать проявления или сокращать сроки болезни.
В недавнем выпуске Canadian Family Physician (Январь 2011, статья "Complementary and alternative medicine for prevention and treatment of the common cold" указывается, что экстракты Echinacea purpurea могут уменьшать продолжительность простуды на срок до 4-х дней. По разным исследованиям различные данные, поскольку использовались разные препараты, шкалы оценок тоже были разные. Действующие вещества эхинацеи - алкиламиды, которые увеличивают транскрипцию TNF.
Что касается витамина С, то в дозировке 1 г в сутки он рекомендован для профилактики простуды, поскольку уменьшает длительность симптоматики у детей и у взрослых. Несмотря на то, что симптомы уменьшаются "всего" на 1-2 дня (а кто не хотел бы выздороветь на пару дней раньше?), такое лечение недорого, безопасно и доступно. Об эффективности лечения (а не профилактики): однозначно неэффективно, однако, рискуя навлечь неприязнь форумчан, упомяну про собственный пример: при помощи 1 г/сут аскорбиновой кислоты симптоматика ОРВИ у меня лично проходит в течение суток-двух, без лечения - 4-5 дней. Возможно - эффект плацебо, возможно - индивидуальные особенности организма.

В недавнем выпуске Canadian Family Physician (Январь 2011, статья "Complementary and alternative medicine for prevention and treatment of the common cold" указывается, что экстракты Echinacea purpurea могут уменьшать продолжительность простуды на срок до 4-х дней....
Что касается витамина С, то в дозировке 1 г в сутки он рекомендован для профилактики простуды, поскольку уменьшает длительность симптоматики у детей и у взрослых.....
Ссылочку можно на исследование безопасности и эффективности, ну или что у Вас есть, прежде чем принять решение, рассудить надо почитать.
однако, рискуя навлечь неприязнь форумчан, упомяну про собственный пример: при помощи 1 г/сут аскорбиновой кислоты симптоматика ОРВИ у меня лично проходит в течение суток-двух, без лечения - 4-5 дней.
Уровень доказательности - знакомое понятие? :)

Вот абстракт этой статьи [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В нем написано несколько не то.

уважаемый Dr. W.N., что именно "несколько не то"? Вот цитата:
For prevention, the most consistent evidence supports the use of at least 1 g of vitamin C per day, which decreased symptom duration by 8% in adults and 18% in children in several trials and which might be even more effective during Canadian winters.
For treatment, E purpurea might reduce duration and severity of symptoms when taken at the first signs of a cold.
По остальным моментам - читайте полный текст.

Time, Ваша ирония неуместна. По этой теме я едва ли меньше Вас осведомлен.
Кент Ботлс (глава ICSI) писал:
«Будучи пациентом, я знаю, что гайдлайны и доказательность – это не всё, что нужно, когда дело касается моего собственного лечения. Я недавно встречался со своим лечащим врачом, и решил не следовать его рекомендациям сделать некоторые исследования моего состояния. Я согласен с Глассом, который написал в JAMA, что терапевт должен следовать гайдлайнам, но не тем образом, который отрицает уникальность каждого отдельного пациента (Glass R. M, JAMA, 1996). Вы можете отрицать свою уникальность, я свою - не собираюсь :D. То, что РКИ стоит на "вершине", еще не означает, что это - единственный достоверный источник информации. Не зря некоторые надеются, что «клиницистов не станут принуждать для принятия клинических решений пользоваться только данными с уровнем доказательности I» (J. Arya, et al., Arch Surg, 2002). В общем, читайте Oxford Textbook of Medicine, главу 2.3.2.

Что касается безопасности, в штатах, например, UL для витамина С - 2 грамма в день для взрослых.
В недавнем Clinical Evidence (март 2011) про безопасность аскорбиновой кислоты тоже упомниается.

Возможно, не очень аккуратно с моей стороны. Но эти темы видят и родители, поэтому стоит предоставлять их взору уже более взвешенную информацию, чем личный опыт. Вы бы разместили тему в Форуме для врачей педиатров.

....упомяну про собственный пример: при помощи 1 г/сут аскорбиновой кислоты симптоматика ОРВИ у меня лично проходит в течение суток-двух, без лечения - 4-5 дней. Возможно - эффект плацебо, возможно - индивидуальные особенности организма.

Просто для информации: многократно пробовал, но лично мне такой опыт не помогал.

Просто для информации: многократно пробовал, но лично мне такой опыт не помогал.
немного не аптудейт, но кокрейн намекает нам, что:
failure of vitamin C supplementation to reduce the incidence of colds in the general population indicates that routine prophylaxis is not justified ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :bn:

Боюсь, что мы в оффтоп ушли, но я тоже просто для информации про свой пример упомянул. Возможно, это и с моей стороны неаккуратно было. Прошу прощения, что не в тот раздел тему разместил.
Уважаемый Ронин17! Из статьи по ссылке следует, что:
the prophylaxis trials have consistently shown that vitamin C reduces the duration and alleviates the symptoms of colds
Regular ingestion of vitamin C [...] had a modest but consistent effect in reducing the duration and severity of common cold symptoms.
Вы все-таки пишете про incidence, а я про duration.
:offtopic2s:Ну и про "general population"... сам Sacket написал, что "It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence". Если какой-то части пациентов помогает тип вмешательства, который неэффективен для большинства, это же не всегда означает, что его нужно отменить и для этой части. Не хочется вспоминать тот же варфарин и CYP2C9.

Та самая канадская статья ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Так похоже на Россию ©
Для примера берем эхинацею и продолжительность симптомов.
Of the 4 trials that measured duration of symptoms,12–15 3 found significant reductions of 1.5,12 3,14 and 4 days13 (P<.05 for all). Only 1 study found no reduction in symptom severity or duration.15
Смотрим статьи, в которых выявлено значительное сокращение продолжительности симптомов. Авторский состав:# Goel V, Lovlin R, Barton R, Lyon MR, Bauer R, Lee TD, et al. Efficacy of a standardized echinacea preparation (Echinilin) for the treatment of the common cold: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Pharm Ther 2004;29(1):75–83.[Medline]
# Hoheisel O, Sandberg M, Bertram S, Bulitta M, Schafer M. Echinagard treatment shortens the course of the common cold: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Eur J Clin Res 1997;9:261–8.
# Schulten B, Bulitta M, Ballering-Brühl B, Köster U, Schäfer M. Efficacy of Echinacea purpurea in patients with a common cold. A placebo-controlled, randomised, double-blind clinical trial. Arzneimittelforschung 2001;51(7):563–8.[Medline]
Все статьи описывают конкретные коммерческие препараты эхинацеи.
Первая изучала Echinilin и написана сотрудниками Department of Agricultural, Food and Nutritional Science, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada. Допустим, они имеют отношение к медицине. Что они подразумевают под The total daily symptom scores were found to be 23.1% lower in the echinacea group than in placebo? Среднеарифметические симптомы - отличная вещь для описания любого эффекта любого лекарства от всего.
Авторы 2 последних статей про Echinacin в подписи честно обозначили себя, как сотрудников Company Medical Service, Madaus AG, Cologne, Germany. Сейчас это компания Rottapharm-madaus, выпускающая как раз эхинацин.
Для приличия, конечно, пришлось написать Only 1 study found no reduction in symptom severity or duration ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] a&keytype2=tf_ipsecsha), но все же неленивые прочтут:
Some studies have concluded that Echinacea effectively reduces the symptoms and duration of the common cold. We were unable to replicate such findings.

Короче, везде джинса.
Но они же из Канады ©

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Main results

Sixteen trials including a total of 22 comparisons of Echinacea preparations and a control group (19 placebo, 2 no treatment, 1 another herbal preparation) met the inclusion criteria. All trials except one were double-blinded. The majority had reasonable to good methodological quality. Three comparisons investigated prevention; 19 comparisons investigated treatment of colds. A variety of different Echinacea preparations were used. None of the prevention trials showed an effect over placebo. Comparing an Echinacea preparation with placebo as treatment, a significant effect was reported in nine comparisons, a trend in one, and no difference in six. Evidence from more than one trial was available only for preparations based on the aerial parts of Echinacea purpurea (E. purpurea).
Authors' conclusions

Echinacea preparations tested in clinical trials differ greatly. There is some evidence that preparations based on the aerial parts of E. purpurea might be effective for the early treatment of colds in adults but the results are not fully consistent. Beneficial effects of other Echinacea preparations, and Echinacea used for preventative purposes might exist but have not been shown in independently replicated, rigorous RCTs.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
An extensive literature search yielded 26 controlled trials published from 1961-1992, of which 6 studied echinacea for treatment and 6 for prophylaxis of URTIs.[17-28] The primary authors of 11 of these studies concluded that echinacea was superior to control treatment. Based on a systematic assessment of methodologic quality to estimate evidence supporting these conclusions, however, echinacea's efficacy for treating or preventing URTIs or the common cold was unclear in all but 1 of the 12 studies.
A second review was conducted of 13 randomized, double-blind, placebo-controlled trials of echinacea for prevention or treatment of URTIs.[29] Eight of the nine treatment trials reported benefit against URTI symptoms. The four trials of URTI prevention resulted in statistically insignificant evidence for prophylactic efficacy. Despite the trials' methodologic deficiencies, the reviewers concluded that current evidence suggests a role for echinacea in the treatment, but not prophylaxis, of acute URTIs.
Как говорил один из героев "Свадьбы в Малиновке":"Опять власть меняется".Как мы видим, нельзя как на 100% сказать, что помогает, как и нельзя на 100% сказать, что не помогает.НЕЛЬЗЯ И В МЕДИЦИНЕ БЫТЬ НА 100% ПРАВЫМ,так как крайне правые не всегда правы.Не надо впадать в крайности и делать однозначные заявления, что эхиноцея(как и вит С,как и бибиопрепараты и т.п.) на 100% бесполезны для использования в медицине

Строго говоря, речь не об эхинацее, а о заказных статьях. Особенно в качестве аргументации. Особенно тут.

Как мы видим, нельзя как на 100% сказать, что помогает, как и нельзя на 100% сказать, что не помогает.НЕЛЬЗЯ И В МЕДИЦИНЕ БЫТЬ НА 100% ПРАВЫМ,так как крайне правые не всегда правы.Не надо впадать в крайности и делать однозначные заявления, что эхиноцея(как и вит С,как и бибиопрепараты и т.п.) на 100% бесполезны для использования в медицине[/COLOR]

Вопросы доказательности хорошо обсуждались в разделе по ЕВМ.
Совершенно согласен с тем, что на 100% правым быть нельзя. Однако для себя давно сделал вывод (если речь не идет о "жизнеспасательной" ситуации, где доказательной базы просто может и не быть и 10% эффективность - это 10% шансов спасти больного) - при отсутствии убедительных (наличии спорных) данных об эффективности и безопасности метода действовать по принципу: "Чем меньше лекарств - тем лучше больному". Особенно ребенку.

Вопросы доказательности хорошо обсуждались в разделе по ЕВМ.
Совершенно согласен с тем, что на 100% правым быть нельзя. Однако для себя давно сделал вывод (если речь не идет о "жизнеспасательной" ситуации, где доказательной базы просто может и не быть и 10% эффективность - это 10% шансов спасти больного) - при отсутствии убедительных (наличии спорных) данных об эффективности и безопасности метода действовать по принципу: "Чем меньше лекарств - тем лучше больному". Особенно ребенку.Это чаше всего верно, но не всегда верно.Я согласен, что нередко детям назначают избыточное количество лекарств.Как видно из сообщений на форумах, детей,особенно в странах бывшего СНГ "перекармливают" препаратами сомнительной эффективности и безопасности как по причине избыточного назначения врачами,так и самолечения родuтелей под влиянием рекламы и рекомендаций заинтересованных аптекарей.Но нельзя все препараты,которые пусть и не решают решающую роль в лечении ребенка,клеймить как ненужные и скорее всего вредные.Для примера возмем упоминаемыe часто биопрепараты и (что бы не выходить из темы)эхиноцею.Во многих статьях по гастроэнтерологии, на которы ссылались Врачи форума(соответсвуют ЕВМ-могу дать ссылки), например, указывается, что имеются немало randomized исследований,подтверждающих, что назначение пробиотиков при гастроентрите облегчает симптомы и укорачивает(в условиях западной медицины) лечение на 1 сутки(может для некот. врачей это не существено, но для роdителей болеющего ребенка- существено),препятсвует развитие диареи, вызванной антибиотиками,а та же есть исследования,что при инфантильной колике через неделю лечения улучшается у чаcти детей состояние( для некоторых врачей может это не важно,так как инфант.колики походят, как правило, сами к 3-4 месяцам, но если бы те же врачи оказались в роли родителей 1-1.5 мес. ребенка, страдающего от инфантильной колики и беспкоящегося и плачущго по многу часов в день, он вряд ли бы в такой ситуации подумал: "Чем меньше лекарств - тем лучше ребенку"и врыли бы, владея информацией об эффективности биопрепаратов в опр.% случаев,попытался бы помочь ребенку,несмотря на то, что состояние не жизнеугрожающее.В проведенных исследования не было отмечено каких то существенны побочных явлений от приема биопрепаратов(как и эхиноцеи),и исследовение по показателю эффективность /безопасность(полезность/вредность)были хорошие,чего нельзя сказать о другом показателе эффективность/стоимость,который очень интересует организаторов здравохранения и страховые мед.компании и который не позволяет широко применять эти препараты (в стационаре, дотировать их при амбулторном лечении-где такое существует).Я против того, чо бы всем детям автоматически назначать бипрепараты и тем более назначать бесполезный анализ на дисбактериоз.Но в опреdеленных ситуациях применение биопрепаратов (как и ахиноцеи) может быть вполне оправдано

Не понял, при чем тут пробиотики и все остальное. Дети есть у большинства консультантов из группы врачей.

Вообще, тема ни о чем. Сначало достаточно провокационные придирки Immunology к безупречно сформулированной рекомендации от Dr.Nathalie с аргументацией в виде довольно сомнительных статей и личного опыта, теперь аргумент "а вот если бы Ваш ребенок мучился так наверное укропной водички-то ему накапали бы".

Давайте вернемся к началу:
Часто используемые людьми средства от кашля и простуды не доказали свою эффективность. Это такие средства как цинк-содержащие таблетки, эхинацея и паровые ингаляции.
С приведенными Immunology статьями ознакомились, может, еще аргументы есть?

витамин C не может предотвратить простуду у среднестатистического человека. Применение витамина C, когда Вы уже простужены, вряд ли будет уменьшать проявления или сокращать сроки болезни.
Какие возражения? Этот пост, похоже, топикстартером был вообще невнимательно прочитан.

Наверное, пора закрывать тему... действительно ни о чем.

Покажите мне, пожалуйста, РКИ, в которых использовались некоммерческие препараты.
В 2004 году было опубликовано исследование ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), авторы которого обнаружили, что в New England Journal of Medicine (NEJM) и Journal of the American Medical Association (JAMA), то есть двух из наиболее авторитетных медицинских изданиях, в 32% случаев присутствовал скрытый конфликт интересов!

По поводу: Среднеарифметические симптомы - отличная вещь для описания любого эффекта любого лекарства от всего.
Индекс SCORAD, например, Вам ни о чем не говорит?
Вряд ли поможет - не равно "однозначно не поможет". Тем не менее, присутствующие дают однозначные рекомендации "не употреблять". Без всякого индивидуального подхода. Вы же людей лечите, а не когорты. Такое ощущение, что у вас все пациенты "среднестатистические". Где Вы обнаружили ПРОВОКАЦИОННЫЕ придирки, совершенно непонятно. Как водится в России, присущий вам максимализм превратил ДМ в религию.

Обижены на Россию? Тогда Вам не сюда. Вы начали эту тему с цитаты, в которой не было однозначной рекомендации "не употреблять". Не надо передергивать и заниматься демагогией.

Вряд ли поможет - не равно "однозначно не поможет". Тем не менее, присутствующие дают однозначные рекомендации "не употреблять". Без всякого индивидуального подхода. Вы же людей лечите, а не когорты.

Это верно. И именно в этом и сложность назначения "необязательных" ( назовем их так) препаратов не когорте, а конкретному ребенку. Потому что, назначая препарат, о котором нет однозначного мнения (то ли поможет, то ли нет, а вдруг еще и навредит...) я ставлю себя, да и ребенка, в некотором роде, "под удар". И ради чего брать на себя такой риск? Только ради того, чтобы клинические симптомы ОРВИ исчезли на день раньше (или не исчезли)?
Ведь рекомендации, как Вы справедливо заметили, касаются среднестатистического больного, а данному конкретному ребенку могут не помочь. В итоге получаем очередную жалобу на врача, который назначил лекарство, которое не помогло. В педиатрии правило "не лечить все, что можно не лечить " особенно актуально.

Спасибо большое за обсуждение!
Вот еще интересная статья в Medscape medical news ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"There is lots of individual-level experimentation in medicine," Dr. Hemilä explained. "For example, if a antihypertensive drug does not lower blood pressure in 1 person, we try another drug; we do not say that the lack of effect in 1 person is evidence that the first drug is ineffective in general. We say that it does not work for that particular person."

"With similar kind of reasoning I think vitamin C may be tried for treating colds," Dr. Hemilä concluded. "If a person does not feel there is any benefit, he or she need not take it next time. But if vitamin C seems to be helpful, there is a subjective reason to try it again the next time."

Another limitation is that essentially all the studies were performed in developed countries where the usual dietary intake of vitamin C is high.

In terms of future research, Dr. Hemilä recommended well-planned therapeutic trials of vitamin C dosages well above 1 g/day, because some studies have suggested a dose-response effect with dosages up to 6 g/day. He also recommends a study duration of longer than 5 days, because a few 3-day therapeutic trials found no benefit, and he believes that the negative findings may have been caused by the short study duration.

Еще раз это дает повод задуматься о том, почему данные РКИ по совершенно другим популяциям с такой легкостью распространяются отечественными докторами на своих пациентов. Если в исследованиях частота побочных эффектов была такой же, как и в плацебо-группах, почему тем не менее не попробовать? Тем более, что для аскорбиновой кислоты показано не только "клинические симптомы ОРВИ исчезли на день раньше", но и уменьшение тяжести этих симптомов. Для Вас, как для доктора, переживающего о своих рисках, это, может быть, и не важно, а для моего "индивидуального" ребенка и меня - важно.

Если в исследованиях частота побочных эффектов была такой же, как и в плацебо-группах, почему тем не менее не попробовать? Тем более, что для аскорбиновой кислоты показано не только "клинические симптомы ОРВИ исчезли на день раньше", но и уменьшение тяжести этих симптомов.
Наверное, в таком случае Вы можете информировать об этом родителей, оставив за ними право выбора. И озвученная Вами позиция - указанные препараты могут снизить продолжительность заболевания и тяжесть симптомов - никак не противоречит фразе, с которой все началось, не так ли?

Как водится в России, присущий вам максимализм превратил ДМ в религию. Погодите с Россией, давайте о вашем заявлении. Вы противопоставили положение из рекомендаций врачей РМС положению из некачественной статьи с заказными исследованиями. Вам продемонстрированы очевидные промахи в исследовании. Каковы Ваши дальнейшие действия? Что Вы лично желали бы увидеть в продолжении темы? Задумайтесь над ответом, троллинг будет пресечен незамедлительно и безжалостно.

Уважаемый Василий Юрьевич!
В продолжении темы я бы желал, чтобы Вы наконец-то обратили внимание на то, что в ряде исследований, "заказанность" которых абсолютно неочевидна, была показана эффективность эхинацеи и витамина С (см., например, пост №11 в этой теме). И несмотря на это, полностью отрицать эффективность Э. (с витамином С вроде бы разобрались) - значит выбирать удобные для себя позиции, игнорируя результаты научных исследований. Кохрановские базы данных - не единственный достоверный источник. Существует множество препаратов, для которых РКИ никогда не проводились, и тем не менее, они успешно используются в клинической практике. Раз уж Вы обвинили меня в троллинге, хотелось бы услышать простые ответы на следующие вопросы, после чего тему можно закрыть: Непонятна Ваша ремарка насчет "рекомендаций врачей РМС". Это что, последняя инстанция и источник Истины? На форуме запрещено противопоставлять рекомендациям врачей РМС статьи из источников с достаточно высоким ИЦ? Какие РКИ, по-Вашему, описывают "не конкретные коммерческие препараты" (см. пост №9)? Почему Вы закрываете темы (тема 154279), не дождавшись реакции (умозрительно предположу, что намеренно не допуская реакции) врачей на конкретный ответ (про жалобы на зеленый цвет кала, если позволите)? Последний вопрос не случаен: есть возможность, что Вы и эту тему закроете до завершения её обсуждения. Гарантируете ли Вы, что неэффективность Э. и вит.С у всей человеческой популяции или только у пациентов врачей РМС будет подтверждена с развитием такого направления, как геномная медицина (вспомним еще раз, как генотипирование внесло очевидные benefits по сравнению с evidence-based рекомендациями в случае с варфарином, например)?
Спасибо заранее за ответ.

1. Некачественный подбор ссылок.
2. Рекомендации авторизованных врачей РМС основаны на постоянной работе с современной качественной литературой и живыми пациентами. Для форума РМС рекомендации создающих контент врачей РМС - источник авторитета. Истина в другом месте, вы должны знать. Не стоит учить врачей РМС жизни, вооружаясь первыми попавшимися ссылками. Английский язык и слово "РКИ" не гарантирует качества.
3. Я закрываю темы, т.к. я модератор в этом разделе. Я оцениваю качество публикаций и вменяемость участников, дающих рекомендации. Желающие оспорить действия модераторов пишут письма админу. Желающие делать это публично отправляются в бан, куда Вы сейчас и проследуете.
4. Гарантировать что-либо могут в магазине. На форуме РМС выбираются оптимальные рекомендации для пациентов, исходя из существующих опубликованных данных. Попытки наукообразного флуда пресекаются в связи с потенциальной опасностью для читающих неспециалистов.
5. Тема закрывается, ибо безграмотный флуд.