"Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : "Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии


thorn
04.02.2006, 19:59
Результаты важного исследования по интенсивной инсулинотерапии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) у нехирургических пациентов ICU опубликованы в последнем NEJM.
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-461.
BACKGROUND: Intensive insulin therapy reduces morbidity and mortality in patients in surgical intensive care units (ICUs), but its role in patients in medical ICUs is unknown. METHODS: In a prospective, randomized, controlled study of adult patients admitted to our medical ICU, we studied patients who were considered to need intensive care for at least three days. On admission, patients were randomly assigned to strict normalization of blood glucose levels (80 to 110 mg per deciliter [4.4 to 6.1 mmol per liter]) with the use of insulin infusion or to conventional therapy (insulin administered when the blood glucose level exceeded 215 mg per deciliter [12 mmol per liter], with the infusion tapered when the level fell below 180 mg per deciliter [10 mmol per liter]). There was a history of diabetes in 16.9 percent of the patients. RESULTS: In the intention-to-treat analysis of 1200 patients, intensive insulin therapy reduced blood glucose levels but did not significantly reduce in-hospital mortality (40.0 percent in the conventional-treatment group vs. 37.3 percent in the intensive-treatment group, P=0.33). However, morbidity was significantly reduced by the prevention of newly acquired kidney injury, accelerated weaning from mechanical ventilation, and accelerated discharge from the ICU and the hospital. Although length of stay in the ICU could not be predicted on admission, among 433 patients who stayed in the ICU for less than three days, mortality was greater among those receiving intensive insulin therapy. In contrast, among 767 patients who stayed in the ICU for three or more days, in-hospital mortality in the 386 who received intensive insulin therapy was reduced from 52.5 to 43.0 percent (P=0.009) and morbidity was also reduced. CONCLUSIONS: Intensive insulin therapy significantly reduced morbidity but not mortality among all patients in the medical ICU. Although the risk of subsequent death and disease was reduced in patients treated for three or more days, these patients could not be identified before therapy. Further studies are needed to confirm these preliminary data. (ClinicalTrials.gov number, NCT00115479.)
Наверное, еще много будет комментариев по этой работе, но редакционный комментарий ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) мне показался весьма интересным. В конце его автором сформулирована наиболее приемлемая, как мне показалось, на сегодняшний день тактика tight glycemic control: In my opinion, a reasonable approach would be to provide adequate exogenous insulin to achieve target glucose values of less than 150 mg per deciliter (8.3 mmol per liter), at least during the first three days in the ICU. If critical illness persists beyond three days despite the provision of other proven therapies and resuscitation, a goal of normoglycemia (80 to 110 mg per deciliter [4.4 to 6.1 mmol per liter]) could then be considered, to maximize the potential benefits. This approach would allow time for a gradual increase in calories in enteral feedings, which should minimize hypoglycemic complications.
Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний? Может быть, кто-то работает по определенным протоколам? Как при этом кормите пациентов?

Kosolapov
07.02.2006, 13:08
Мне кажется, это исследование не будет иметь революционного значения для нас. Никто не отрицает пользу эугликемии. Но уж очень наши доктора боятся гипогликемии, поэтому оставляют себе запас. Корме того, исследование проведено в условиях, о которых мы можем только мечтать. Не то оборудование, не та лаборатория. Что касается больных, с ОИМ, то исследование DIGAMI 2 не доказало явного преимущества интенсивной инсулинотерапии. Но правда и не расставило окончательных точек. Видимо ближайшее время будем работать по старому – глюкоза крови больше 10 ммоль/л переводим на короткий инсулин, если принимал таблетки, если уже на длинном инсулине, то подколки простого. Если глюкоза крови 20 и больше - на инфузию короткого инсулина дозатором, под контролем гликемии каждый час.

sov
08.02.2006, 19:02
эугликемия есть важныи фактор в эволуции больного, и бельгийские колеги имеют некоторый опыт, особено г-жа Van den Berghe G, нужно смотреть на гипогликемию как на неконтролируюмую катаболическую реакцию, а на инсулин, как на фактор (или маркер) который контролирует эту реакцию. Современная реаниматология, отделяет основную чясть в мониторинге и корекция имеет цель обеспечить лечение по параметрам мониторинга, так что гипогликемия не может быть допустима в этих условиях.
А насчёт выживания, и прон позиция не влияет на выживание..просто улудшает оксигенацию


indie
23.02.2006, 00:26
Результаты важного исследования по интенсивной инсулинотерапии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) у нехирургических пациентов ICU опубликованы в последнем NEJM.

Наверное, еще много будет комментариев по этой работе, но редакционный комментарий ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) мне показался весьма интересным. В конце его автором сформулирована наиболее приемлемая, как мне показалось, на сегодняшний день тактика tight glycemic control:
Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний? Может быть, кто-то работает по определенным протоколам? Как при этом кормите пациентов?

В обычном кардиоблоке - мы изредка работаем по протоколу DIGAMI_2, в основном при выраженной гипергликемиии, чаще - подколки простого инсулина, что касается питания- оно обычное ... "больничное"

хотелось бы заметить , что речь в статье идет о ICU, а не изолированных coronary patients.... и конечная точка в виде смертности статистически неразличима с контролем (обычная терапия).А тот факт, что при строгом контроле гликемии пациенты меньше вентилируются , лучше отлучаются от ивл - мне не кажется столь уж важным ( особенно как говорят в статье в первые трое суток)

а слово TIGHT ( умелый, осведомленный, сведущий)- это действительно лучшее определение для контроля гликемии))))))))))))

Light
23.02.2006, 11:22
Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний?
Абсолютно реально. При назначении препаратов короткодействующего инсулина, мониторинге гликемии, частом дробном питании с преимуществом (до 70%) сложных углеводов в рационе. Из практики БКР нашей клиники.

Gilarov
23.02.2006, 13:30
Интересно, а где БКР Вашей клиники это питание берет? На пищеблоке, по 9 столу?


Light
23.02.2006, 17:07
Интересно, а где БКР Вашей клиники это питание берет? На пищеблоке, по 9 столу?
Да, именно так. Плюс родственники больных способствуют в организации питания. Но, если больной одинокий, мы успешно справляемся и без родственников. У нас вообще очень прилично больных кормят. Вот Марк Азриельевич, как заведующий клиническим отделением, не даст соврать. :)
Вменяемым больным разъясняем принципы питания, невменяемых кормим с ложки. Очень важно регулярно контролировать гликемию и регулировать, в зависимости от неё, схему инсулинотерапии.

Melnichenko
23.02.2006, 18:13
Вышла очень любопытная статья в новом, совершенно великолепном журнале-nature clinical practice endocrinology metabolism.

Cоберусь с силами, раскажу, что меня потрясло в структуре журнала, сейчас о содержании.
У журнала есть адрес- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ( вероятно, это серия журналов).

В потрясшем меня номере статья"Endocrine aspects of acute and prolonged critical ilness "( Vanhorebeek et al).

Кратко - при наличии жизнеугрожающих состояний гипергликемия ( "стрессорный" диабет, диабет "травматический") обусловлены активацией глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, в дебюте- кратковременное снижение продукции инсулина, затем - гиперинсулинемия, не способная, тем не менее. преодолеть влияние антиинсулярных горmонов-глюкагона, катехоламинов, гормона роста, цитокинов,кортизола; не совсем понятны механизмы, по которым гипергликемия персистирует, несмотря на постепенное снижение всех контринсулярных гормонов ( нет данных только по глюкагону) по мере перехода из острой фазы болезни в хроническую. Резко снижается захват глюкозы инсулин-зависимыми тканями, нарушается функционирование GLUT4, мышцы не поглощают глюкозу отчасти вследствие иммобилизации,хотя за счет инсулин- независимых тканей общее поглощение глюкозы телом увеличено.
С сущности, при жизнеугрожающих состояний возникает инсулинорезистентность - повышенная продукция глюкозы печеньЮ,гиперинсулинемия,нарушение периферичекого захвата глюкозы.
В практическом плане достижение нормогликемии улучшает выживание.

Gilarov
23.02.2006, 21:41
Эти "природные" журналы вообще весьма неплохи. Увы, очень дороги...


yananshs
23.02.2006, 21:47
Первые два номера бесплатны как обычно.
Full text contents of the November and December 2005 issues are freely available in both HTML and PDF formats.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Gilarov
23.02.2006, 22:16
Только этот журнал. У них есть еще масса очень приличных. Пишут обзорные проблемные статьи. Что называется state-of-art...

yananshs
23.02.2006, 22:20
Ну да, только этот, потому как новый. Реклама.


zubarew
14.03.2006, 08:47
Но уж очень наши доктора боятся гипогликемии, поэтому оставляют себе запас.
И справедливо надо сказать боятся. Многие считают, что такой подход осуществим только при условии постоянного контроля уровня глюкозы крови не меньше 3-4 раз в сутки (а при подборе дозы - каждый час). И это должен делать каждый врач, дежурящий по палатам. Иначе больному можно только навредить.

Хотя, как говорят - исследования по контролю гликемии считают одним из значительных прорывов в медицине критических состояний за последнее время. Рекомендации по поддержанию эугликемии уже включены во многие гайдлайны, в частности в гайдлайн surviving sepsis campaign

thorn
04.04.2006, 22:06
Если кому пригодится, то попробую приаттачить небольшую таблицу из одного обзора по контролю гликемии в ICU. Работает... Обзор могу отправить на мыло, если кому нада... :cool:

McCowen КС, Bistrian BR. Hyperglycemia and Nutrition Support: Theory and Practice. Nutrition in Clinical Practice. 2004; 19:235-244

thorn
04.04.2006, 22:59
Анализ стоимости интенсивного контроля гликемии у критических больных ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) в мартовском номере CHEST.
Dr. James Stephen Krinsley и Richard L. Jones (Stamford Hospital, Connecticut) проанализировали стоимость лечения 800 пациентов до внедрения протокола интенсивного контроля гликемии (целевые значения 4.4 – 7.7 ммоль/л) и 800 пациентов после. В среднем на одного пациент снижение стоимости было $1580. В наибольшей степени экономия была у хирургических, кардиохирургических и ЖКТ пациентов, и в меньшей степени у пациентов с септическим шоком и респираторными проблемами.


zubarew
28.09.2008, 21:01
Встретил мета-анализ, опубликованный недавно в JAMA и вспомнил эту тему.


В 2001 году было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование van den Berghe с соавторами, в котором было показано, что использование интенсивного контроля глюкозы было связано со снижением госпитальной смертности на треть у критически больных пациентов хирургического профиля. Хотя снижение смертности отмечалось преимущественно в подгруппе пациентов с сепсисом и множественной органной дисфункцией, некоторые авторы расширили рекомендации по интенсивному контролю гликемии на всю популяцию критически больных пациентов. Последующие большие контролируемые исследования по жесткому контролю гликемии, проведенные в терапевтических и смешанных терапевтическо-хирургических отделениях интенсивной терапии не смогли повторить такого эффекта по снижению летальности, которое было продемонстрировано в первом исследовании. Более того, в недавнем когортном исследовании, в которое было включено более 10 000 пациентов, был получен тренд к повышению летальности у больных, которым проводился интенсивный контроль гликемии при сравнении с соответствующими им по тяжести состояния пациентами группы контроля. Также во многих исследованиях сообщается о более высокой частоте гипогликемии, до 30 – 40 %, при использовании этой практики, чем частота равная 5% в исследовании van den Bergh. Для того чтобы систематизировать имеющиеся данные, определить подгруппы пациентов, в которых эта практика наиболее эффективна и определить оптимальный целевой уровень гликемии, Renda Soylemez Wiener с соавторами выполнили мета-анализ существующих исследований по интенсивному контролю гликемии.


Результаты.
Из первоначально найденных 1358 потенциально подходящих исследований были исключены те, которые не являлись рандомизированными контролируемыми или не соответствовали другим критериям включения. 29 исследований были отобраны для дальнейшего анализа. Общая популяция пациентов этих исследований составила 8432 человек. Исследования были неоднородны по антропологическим характеристикам пациентов, по количеству включенных пациентов с диабетом (от 0 до 100%) и исходной тяжести пациентов, определяемой по шкале тяжести APACHE II. В двух исследованиях пациенты группы жесткого контроля гликемии имели меньшую исходную тяжесть состояния по сравнению с группой контроля.
В 27 исследованиях была представлена полная информация о госпитальной смертности пациентов. При анализе этих исследований не было найдено статистически значимой разницы между госпитальной смертностью групп жесткого конроля гликемии и групп контроля (21,6% против 23,3%; относительный риск 0,93; 95% ДИ 0,85 – 1,03). При анализе субпопуляций не было также найдено значимой разницы в смертности между пациентами хирургических ОРИТ (8,8% против 10,8%; ОР 0,88; 95% ДИ 0,63 – 1,22), терапевтических (26,9% против 29,7%; ОР 0,92; 95% ДИ 0,82 – 1,04) и смешанных терапевтическо-хирургических ОРИТ (26,1% против 27,0%; ОР 0,95; 95% ДИ 0,80 – 1,13). Также не было получено статистически значимой разницы при раздельном сравнении с группой контроля пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии (23,2% против 25,2%; ОР 0,90; 95% ДИ 0,77 – 1,04), и умеренно жесткий контроль (17,3% против 18,0%; ОР 0,99; 95% ДИ 0,83 – 1,18).
Контроль гликемии был связан со значительно более низкой частотой развития септицемии по сравнению со стандартной терапией (10.9% против 13,4; относительный риск 0,76; 95% ДИ 0,59 – 0,97). При разделении по типам ОРИТ это различие в пользу контроля гликемии было ограничено субпопуляцией пациентов хирургических ОРИТ (4,6% против 8,4%; ОР ,54; 95% ДИ 0,38 – 0,76) и не наблюдалось у пациентов терапевтических и смешанных ОРИТ. Снижение частоты септицемии по сравнению с контролем было также ограничено субпопуляцией пациентов, которым проводился умеренно жесткий контроль гликемии (8,8% против 14,6%; относительный риск 0,64; 95% ДИ 0,41 – 1,00). В субпопуляции пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии не было получено статистически значимого снижения частоты развития септицемии по сравнению с пациентами, получавшими обычную терапию.
Не было получено статистически значимых различий между основной и контрольной группами по частоте вновь развившейся потребности в гемодиализе, как во всей популяции пациентов (11,2% против 12,1%; ОР 0,96; 95% ДИ 0,76 – 1,20), так и в подгруппах по целевому уровню гликемии и типам ОРИТ.
Частота развития гипогликемии изучалась в 15 включенных исследованиях. Контроль гликемии был связан со значительно более высоким риском развития гипогликемии (13,7% против 2,5%; ОР 5,13; 95% ДИ 4,09 – 6,43). Как и ожидалось, риск развития гипогликемии был выше у пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии по сравнению с пациентами субпопуляции умеренно жесткого контроля. Повышенный риск гипогликемии был примерно одинаков во всех типах ОРИТ.
Авторы также провели повторный анализ, дополнительно исключив те исследования, в которых использовалось введение глюкозо-инсулино-натриевой смеси и оставив те исследования, в которых в качестве основного вмешательства использовалось введение только инсулина, а также исключив исследования, в которых доля пациентов с сахарным диабетом составляла более одной трети всей популяции и те исследования, в которых различие между достигнутыми уровнями гликемии в основной и контрольной группах составляли менее 1,1 ммоль/л. При этом статистическая значимость изменилась только в двух сравнениях. Стало статистически значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов субпопуляции очень жесткого контроля гликемии с пациентами, получавшими обычную терапию, но перестало быть значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов в субпопуляции умеренно жесткого контроля уровня глюкозы с пациентами, получавшими обычную терапию.

Выводы.
Результаты, полученные в данном мета-анализе свидетельствуют о том, что использование жесткого контроля уровня глюкозы крови у пациентов ОРИТ вероятнее всего не приводит к статистически значимому снижению смертности по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. При этом данная тактика связана со значительным риском развития гипогликемии. У пациентов, которым проводился интенсивный контроль гликемии наблюдалась более низкая частота развития септицемии, однако эти различия обнаруживались только в субпопуляции пациентов ОРИТ хирургического профиля.
Ценность данного мета-анализа ограничивает значительная разнородность включенных работ, а также то, что ни одно из них не было выполнено в дизайне двойного слепого исследования. Тем не менее авторы считают, что необходимо пересмотреть рекомендации об интенсивном контроле гликемии до получения результатов более крупных и более методологически корректных исследований.

Источник.
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944 (doi:10.1001/jama.300.8.933).

Русский сокращенный перевод статьи взят с сайта medmir.com ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Кому нужен fulltext пишите, вышлю.

Dr.
28.09.2008, 21:04
Если кому пригодится, то попробую приаттачить небольшую таблицу из одного обзора по контролю гликемии в ICU. Работает... Обзор могу отправить на мыло, если кому нада... :cool:

McCowen КС, Bistrian BR. Hyperglycemia and Nutrition Support: Theory and Practice. Nutrition in Clinical Practice. 2004; 19:235-244

На прошлой неделе меня эта табличка здорово выручила :ay: Правда, забыл про эту тему и нашел на английском в каком-то руководстве.

Chevychelov
28.09.2008, 21:15
Перевожу британский черновик гайда по остановке сердца (2008) и сейчас набрел:
1.8 Patients admitted to ICU after cardiac arrest should have their blood glucose
monitored frequently and hyperglycaemia treated with an insulin infusion. Recent
studies indicate that post cardiac arrest patients may be treated optimally with a
target range for blood glucose concentration of up to 8 mmol l-1.

zubarew
28.09.2008, 21:17
А у Вас, Александр, какие целевые значения гликемии являются ориентиром ?

Dr.
29.09.2008, 21:00
На инфузомате - около 10 ммоль/л стремимся достичь. Потом на подкожные переходим.

Anna_Shvedova
29.09.2008, 22:08
Мне всегда этот момент был интересен. У человека, который не ест, вроде бы совсем ни к чему переходить на подкожное введение короткого. "Горки" устраивать..

DmitryTro
30.09.2008, 07:42
Стремимся быть в интервале 6-8 (если руки у сестер прямые - почти всегда удается), пока есть не начнет - никакого п/к инсулина.

o_udovichenko
30.09.2008, 08:55
Коллеги, может быть, кому-то будет интересна статья по мотивам DIGAMI-1 и DIGAMI-2 (хотя она и на русском - не первоисточник :bn:)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Опубликована в журнале "Сахарный диабет", 2008, кажется, №1.

Dr.
30.09.2008, 18:34
Мне всегда этот момент был интересен. У человека, который не ест, вроде бы совсем ни к чему переходить на подкожное введение короткого. "Горки" устраивать..

Ест :bn:

Anna_Shvedova
01.10.2008, 16:46
Ах, он ест! Вот поэтому и диабет у него :redtongue: :)

dmblok
18.12.2008, 11:31
Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events:the Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of
American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Dr.
29.03.2009, 09:15
На инфузомате - около 10 ммоль/л стремимся достичь. Потом на подкожные переходим.

Коллеги с братского форума Антонио Марии говорят, что сие дело есть:

Intеnsivе Gluсоsе Соntrоl Hаrms Сritiсаllу Ill Pаtiеnts
Mоrе еvidеnсе thаt just kееping gluсоsе lеvеls <180 mg/dL is bеttеr thаn striving fоr vеrу lоw lеvеls.
Priоr studiеs оf thе еffесts оf intеnsivе gluсоsе соntrоl in сritiсаllу ill pаtiеnts hаvе уiеldеd соnfliсting rеsults. Nоw, in а multiсеntеr triаl (NIСЕ-SUGАR), invеstigаtоrs rаndоmizеd mоrе thаn 6000 сritiсаllу ill pаtiеnts (63% mеdiсаl; 37% surgiсаl) tо еithеr intеnsivе gluсоsе соntrоl (tаrgеt gluсоsе lеvеl, 81–108 mg/dL) оr соnvеntiоnаl gluсоsе соntrоl (tаrgеt gluсоsе lеvеl, 144–180 mg/dL). Соntrоl оf blооd gluсоsе wаs асhiеvеd with intrаvеnоus insulin infusiоns. Pаrtiсipаnts wеrе rаndоmizеd within 24 hоurs аftеr аdmissiоn tо intеnsivе саrе units аnd wеrе еxpесtеd tо rеquirе IСU trеаtmеnt fоr 3 оr mоrе соnsесutivе dауs.
Thе primаrу еndpоint — dеаth bу 90 dауs аftеr rаndоmizаtiоn — оссurrеd signifiсаntlу mоrе оftеn in thе intеnsivе-соntrоl grоup thаn in thе соnvеntiоnаl-соntrоl grоup (27.5% vs. 24.9%). Whеn dаtа wеrе аnаlуzеd sеpаrаtеlу fоr mеdiсаl аnd surgiсаl pаtiеnts, rеsults wеrе similаr tо thоsе fоr thе whоlе соhоrt. Nоt surprisinglу, sеvеrе hуpоglусеmiа (blооd gluсоsе lеvеl, <40 mg/dL) wаs signifiсаntlу mоrе соmmоn in thе intеnsivе-соntrоl grоup thаn in thе соnvеntiоnаl-соntrоl grоup (6.8% vs. 0.5%). Nо diffеrеnсеs bеtwееn thе grоups wеrе оbsеrvеd in mеdiаn numbеr оf IСU оr hоspitаl dауs оr mеdiаn dауs оf mесhаniсаl vеntilаtiоn оr rеnаl rеplасеmеnt thеrаpу.
Соmmеnt: Thе rеsults оf thе NIСЕ-SUGАR triаl suggеst thаt intеnsivе gluсоsе соntrоl hаrms сritiсаllу ill pаtiеnts in tеrms оf dеаth (numbеr nееdеd tо hаrm, 38) аnd еpisоdеs оf sеvеrе hуpоglусеmiа. Аs аn еditоriаlist nоtеs, thе rеsults dо nоt suggеst thаt сliniсiаns rеvеrt tо "nеglесtful" mеаns оf gluсоsе соntrоl, suсh аs insulin sliding sсаlеs, in сritiсаllу ill pаtiеnts. Instеаd, сliniсiаns shоuld strivе fоr rеаsоnаblе соntrоl (i.е., gluсоsе lеvеls in thе mid-100s) in suсh pаtiеnts.

Melnichenko
29.03.2009, 09:30
Только что отсидела на заседаниях GOLD, где в едином интернациональном порыве разбирали все гайды по этой теме применительно к КОНКРЕТНОМУ пацинту ( были заданы параметры модели пациента каждой группе и требовалось объяснить , исходя их гайдов и защитить лечение ) - в сущености речь идет о стратификации фатальных кардиальных рисков в зависимости от неких параметров предшествующего гликемического контроля и возраста - индивидуализация целей гликемии на оснвоании имеющихся знаний, поэтому возникает всегда вопрос - возрст? стаж диабета?
Порой эта может превратиться в судечное разбирательство ( применительно к нашей стране), поелику чем выше гликемия при поступлении в ER реr se, тем выше летальность - но отсюда не следует необходимость гипогликемий , а поддержание эугликемии затраты и труд суть ...

zubarew
29.03.2009, 10:06
Да, а вот ссылка вышеупомянутое исследование в NEJM: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
full text доступен бесплатно.


Тем не менее, бельгийцы продолжают будоражить общественность новыми чрезвычайными доказательствами. Очередное исследование в The Lancet, на этот раз исследовалась педиатрическая популяция:

Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study

Dirk Vlasselaers*, Ilse Milants*, Lars Desmet*, Pieter J Wouters, Ilse Vanhorebeek, Ingeborg van den Heuvel, Dieter Mesotten,
Michael P Casaer, Geert Meyfroidt, Catherine Ingels, Jan Muller, Sophie Van Cromphaut, Miet Schetz, Greet Van den Berghe
Lancet 2009; 373: 547–56


Summary
Background Critically ill infants and children often develop hyperglycaemia, which is associated with adverse outcome;
however, whether lowering blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting values improves outcome is
unknown. We investigated the eff ect of targeting age-adjusted normoglycaemia with insulin infusion in critically ill
infants and children on outcome.

Methods In a prospective, randomised controlled study, we enrolled 700 critically ill patients, 317 infants (aged <1 year)
and 383 children (aged ≥1 year), who were admitted to the paediatric intensive care unit (PICU) of the University
Hospital of Leuven, Belgium. Patients were randomly assigned by blinded envelopes to target blood glucose
concentrations of 2·8–4·4 mmol/L in infants and 3·9–5·6 mmol/L in children with insulin infusion throughout
PICU stay (intensive group [n=349]), or to insulin infusion only to prevent blood glucose from exceeding 11·9 mmol/L
(conventional group [n=351]). Patients and laboratory staff were blinded to treatment allocation. Primary endpoints
were duration of PICU stay and infl ammation. Analysis was by intention to treat. This study is registered with
ClinicalTrials.gov, number NCT00214916.

Findings Mean blood glucose concentrations were lower in the intensive group than in the conventional group
(infants: 4·8 [SD 1·2] mmol/L vs 6·4 [1·2] mmol/L, p<0·0001; children: 5·3 [1·1] mmol/L vs 8·2 [3·3] mmol/L,
p<0·0001). Hypoglycaemia (defi ned as blood glucose ≤2·2 mmol/L) occurred in 87 (25%) patients in the intensive
group (p<0·0001) versus fi ve (1%) patients in the conventional group; hypoglycaemia defi ned as blood glucose less
than 1·7 mmol/L arose in 17 (5%) patients versus three (1%) (p=0·001). Duration of PICU stay was shortest in the
intensively treated group (5·51 days [95% CI 4·65–6·37] vs 6·15 days [5·25–7·05], p=0·017). The infl ammatory
response was attenuated at day 5, as indicated by lower C-reactive protein in the intensive group compared with
baseline (–9·75 mg/L [95% CI –19·93 to 0·43] vs 8·97 mg/L [–0·9 to 18·84], p=0·007). The number of patients with
extended (>median) stay in PICU was 132 (38%) in the intensive group versus 165 (47%) in the conventional group
(p=0·013). Nine (3%) patients died in the intensively treated group versus 20 (6%) in the conventional
group (p=0·038).

Interpretation Targeting of blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting concentrations improved
short-term outcome of patients in PICU. The eff ect on long-term survival, morbidity, and neurocognitive
development needs to be investigated.

Здесь обзор-перевод в моем скромном исполнении на сайте medmir.com: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кому нужен fulltext оригинальной статьи - обращайтесь.

Chevychelov
29.03.2009, 12:19
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The mean time-weighted blood glucose level was lower in the intensive-control vs the standard-control groups (115 mg/dL vs 144 mg/dL, respectively).
n the current study, intensive glucose control vs standard glucose control increased the risk for mortality in critically ill patients, and the 2 treatment strategies were similar in the outcomes of duration of mechanical ventilation, overall length of stay in the ICU, and the use of renal replacement therapy.

zubarew
29.06.2009, 07:37
.. Кстати, забыл упомянуть, что исследование NICE-SUGAR мы также выложили на сайте medmir.com в виде сокращенного обзора на русском языке: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Интенсивный контроль гликемии может быть связан с повышением смертности у взрослых пациентов ОРИТ: результаты исследования NICE-SUGAR.

...


Результаты.
Всего в исследование в течение периода с декабря 2004 года по ноябрь 2008 года были включены 6104 пациента, которые были рандомищированы в две группы: 3054 больных в группе интенсивного контроля гликемии и 3050 больных в группе традиционного контроля гликемии. Для анализа были доступны данные 6030 больных, среди которых 5275 (87,5%) были пациентами госпиталей Австралии и Новой Зеландии.
Основные исходные характеристики были схожими в изучаемых группах. Средний возраст пациентов (+/- СО) составлял 60,4 +/- 17,2 год в группе интенсивного контроля гликемии и 59,9 +/- 17,1 год в группе традиционного контроля; средний исходный показатель по шкале APACHE II составил 21,1 +/- 7,9 и 21,1 +/- 8,3 баллов; процент послеоперационных поступлений составил 36,9% и 37,2% в группе интенсивного и группе традиционного контроля гликемии, соответственно.
Предписанный протокол контроля гликемии был полностью осуществлен у 5997 пациентов: у 2998 пациентов группы интенсивного контроля и у 2999 пациентов группы традиционного контроля гликемии. Средняя продолжительность ведения больных по исследуемому протоколу контроля гликемии составила 4,2 дня (межквартильный интервал: 1,9 - 8,7 дней) в группе интенсивного контроля и 4,3 дня (межквартильный интервал: 2,0 - 9,0 дней) в группе традиционного контроля (p = 0,69). Протокол исследования был досрочно остановлен у 304 из 3054 пациентов (10%) в группе интенсивного контроля гликемии и у 225 из 3050 пациентов (7,4%) в группе традиционного контроля. Причинами для досрочного прекращения участия в исследовании были: запрос самого пациента или его представителей (26 пациентов [0,9%] группы интенсивного контроля и 22 пациента [0,7%] группы традиционного контроля гликемии) либо запрос лечащего врача о досрочном прекращении участия в исследовании (115 пациентов [3,8%] и 48 [1,6%], соответственно), с развитие серьезных побочных реакций (13 пациентов [0,4%] и 1 пациент [<0,1%], соответственно), перевод пациента на паллиативную терапию (116 пациентов [3,8%] и 115 пациентов [3,8%], соответственно) и иные причины (34 пациента [1,1%] и 39 пациентов [1,3%], соответственно).
Пациенты группы интенсивного контроля гликемии в целом получали инсулин значительно чаще (2931 из 3014 пациентов [97,2%] по сравнению с 2080 из 3014 пациентов [69,0%] соответственно, p < 0,001). Они получали большее среднее число доз инсулина, чем пациенты традиционной группы (50,2 +/- 38,1 ЕД в сутки по сравнению с 16,9 +/- 29,0 соответственно, p < 0,001). Средний уровень глюкозы, в течение времени участия в исследовании был значительно ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе традиционного контроля гликемии (6,4 +/- 1,0 ммоль/л по сравнению с 8,0 +/- 1,3 ммоль/л, соответственно, p < 0,001).
В течение первых 14 дней после рандомизации средняя калорийность небелкового питания статистически не различалась между группами и составила 891 +/- 490 ккал в группе интенсивного контроля и 972 +/- 500 ккал в группе традиционного контроля (p = 0,14), включая 624 +/- 496 ккал (70,0%) и 623 +/- 496 ккал (71,4%), соответственно, в форме энтерального питания; 173 +/- 359 ккал (19,4%) и 162 +/- 345 ккал (18,6%) в форме парентерального питания и 93,4 +/- 88,8 ккал (10,5%) и 87,2 +/-93,5 ккал (10,0) в форме внутривенных растворов глюкозы.
После рандомизации бóльшее число пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы традиционного контроля получали кортикостероиды (1042 из 3010 [34,6%], по сравнению с 955 из 3009 [31,7%], р = 0,02). Наиболее распространенным показанием для назначения кортикостероидов в обеих группах было лечение септического шока. Абсолютное количество пациентов с септическим шоком статистически не различалось между группами (р = 0,42).
К 90-м суткам после рандомизации, умерли 829 пациентов из 3010 (27,5%) в группе интенсивного контроля и 751 из 3012 пациентов (24,9%) в группе традиционного контроля. Абсолютная разница смертности между группами составила 2,6 % (95% ДИ, 0,4 - 4,8), а отношение шансов для смертности в группе интенсивного контроля составило 1,14 (95% ДИ 1,02 - 1,28; р = 0,04). Различие смертности сохранялось и после уравновешивания групп по основным предопределенным исходным факторам риска (отношение шансов после уравновешивания, 1,14; 95% ДИ 1,01 - 1,29; p = 0,04).
В целом распределение пациентов по возможным причинам смерти было схожим в группах (p = 0,12), однако в группе интенсивного контроля отмечалось бóльшее количество летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми событиями (абсолютная разница - 5,8%; p = 0,02). В обеих группах смерть пациентов в большинстве случаев происходила в ОРИТ (546 из 829 пациентов [65,9%] и 498 из 751 пациента [66,3%], соответственно). В обеих группах у умерших пациентов в более чем 90% случаев потенциально поддерживающее жизнь лечение не использовалось или было остановлено.
В течение изучаемого периода не отмечалось статистически значимых различий между группами по медиане пребывания в ОРИТ или в стационаре. К 90-м суткам 7 пациентов из 3016 (0,2%) из группы интенсивного контроля гликемии и 6 из 3014 пациентов (0.2%) в группе традиционного контроля все еще находились в ОРИТ (p = 0,78), а 174 пациента (5,8%) и 166 пациентов (5,5%) все еще находились в стационаре (р = 0,66).
Количество пациентов, у которых развились новые органные дисфункции после включения в исследование было схожим между группами (р = 0,11). Также не отмечалось различий между группами по количеству дней искусственной вентиляции, заместительной почечной терапии, частоте выявления положительных бактериологических культур крови и частоте переливания эритроцитов.
Субпопуляционный анализ не выявил статистически значимых различий летальности к 90-м суткам между подгруппами оперированных и неоперированных пациентов (р = 0,10), пациентов с тяжелым сепсисом и без (р = 0,93), пациентами с диабетом и без (р = 0,60), а также между подгруппами пациентов с оценкой APACHE II при поступлении более и менее 25 (p = 0,84). В процессе субпопуляционного анализа была выявлена тенденция к меньшему уровню летальности в группе интенсивного контроля в подгруппе пациентов с травмой (41/421 пациентов в группе интенсивного контроля против 57/465 пациентов в группе традиционного контроля гликемии, отношение шансов 0,77 [95% ДИ 0,50 - 1,18], р = 0,07) и в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды (134/392 против 140/378 пациентов, соответственно, отношение шансов 0,88 [95% ДИ 0,66 - 1,19], р = 0,06).
Тяжелая гипогликемия (определяемая, как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) выявлялась у 206 из 3016 пациентов (6,8%) в группе интенсивного контроля, по сравнению с 15 из 3014 пациентов (0,5%) в группе традиционного контроля гликемии (отношение шансов 14,7; 95% ДИ 9,0 - 25,9; р < 0,001). Не сообщалось о выявлении каких-либо долгосрочных последствий тяжелой гипогликемии.

Выводы.
В приведенном крупном международном рандомизированном исследовании интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) по сравнению с традиционным контролем гликемии (< 10,0 ммоль/л) был связан с повышением летальности у взрослых пациентов ОРИТ. Различия сохранялись и после поправки на основные факторы риска неблагоприятного исхода. Тяжелая гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) также значительно чаще отмечалась в группе интенсивного контроля по сравнению с группой традиционного контроля гликемии.

KMN
30.06.2009, 17:00
Уважаемый zubarew, как Вы думаете насколько подобные результаты можно экстраполировать на острых больных в кардиоблоках?

thorn
02.07.2009, 12:03
Комменты на NICE-SUGAR в сегодняшнем NEJM. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Речь о различиях в результатах с бельгийскими Leuven studies (типа почему там "жесткий контроль" хорошо, а в NICE-SUGAR плохо).
1. целевые уровни разные: в < 6.1 ммоль/л против 7.8 - 10.0 в NICE-SUGAR и 10.0 - 11.9 в Leuven studies
2. в NICE-SUGAR пользовались различными глюкометрами, большинство из которых для этого не приспособлено, отсюда возможно эксцесс гипогликемий и возможно гипокалиемий (?)…
3. в NICE-SUGAR скорее недокармливали, в Leuven studies скорее перекармливали. Разница кстати существенная – чуть меньше 900 ккал/сут в NICE-SUGAR против 20 – 24 ккал/кг (т.е. где-то 1500 – 2000 ккал/сут) у бельгийцев.
4. в NICE-SUGAR в группе «жесткого» контроля чаще использовались кортикостероиды (34.6 vs. 31.7%, p=0.02) – почему?
5. обращают внимание еще на отсутствие разницы через 28 дней и появление ее к 90 дню в NICE-SUGAR (т е как вели пациентов после перевода из ICU?), возможное взаимодействие инсулина с бета-блокаторами (которых должно быть больше в Leuven studies) и якобы неясную политику прекращения лечения в NICE-SUGAR…

zubarew
02.07.2009, 14:53
Уважаемый zubarew, как Вы думаете насколько подобные результаты можно экстраполировать на острых больных в кардиоблоках?

В принципе, наиболее заметный эффект интенсивного контроля гликемии на выживаемость (в других исследованиях) как рах и был показан в основном на кардиологических и кардиохирургических больных ОРИТ. Однако мое скромное мнение - режим "традиционного контроля" более безопасен и у этой категории пациентов, особенно в условиях, когда возможности сестринского и врачебного контроля достаточно ограничены.


Комменты на NICE-SUGAR в сегодняшнем NEJM. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
и якобы неясную политику прекращения лечения в NICE-SUGAR…

Вот что они пишут про кортикостероиды:

After randomization, more patients in the intensive-control group than in the conventionalcontrol group were treated with corticosteroids (1042 of 3010 [34.6%] vs. 955 of 3009 [31.7%], P = 0.02). The median time from randomization to commencement of corticosteroid treatment was
0 days (interquartile range, 0 to 1) in both groups (P = 0.34). The most common indication for corticosteroid administration in both groups was the treatment of septic shock, occurring in 376 of the 1042 patients in the intensive-control group (36.1%) who received corticosteroids, as compared with 328 of the 955 patients in the conventional-control group (34.3%) (absolute difference, 1.7 percentage points; 95% confidence interval [CI], −2.5 to 5.9; P = 0.42) (Table 2).

А вот про неясную политику прекращения лечения - это они совершенно справедливо заметили - у меня тоже вызвало много вопросов :

In both groups, potentially lifesustaining treatments were withheld or withdrawn in more than 90% of the patients who died

Moskvicheva
17.07.2009, 19:38
Уважаемый доктор zubarew.
Как Вы считаете? Мужчина 82 года, острый инфаркт. Сахарный диабет больше 10 лет, принимал амарил 4 мг в сутки, жестко соблюдал диету. С его слов диабет был компенсирован. При поступлении в серии анализов глюкоза крови 10,6 - 11, 7- 11,4 ммоль/л. Нуждается ли такой больной в терапии инсулином?
Я не нашла в литературе однозначный ответ.
Спасибо.

Melnichenko
17.07.2009, 20:46
Проблема еще и в том , не опасна ли ему уже терапия прапаратми сульфонилмочевины ( фильтрация )
По мне так без хорошего контроля опасно все - и гипогликемия , и гипергликемия ..
А преимуществ в выживании на ближайшие 5 лет от жесткого контроля он не получит - АDVANCE & ACCORD & ветераны ..

Moskvicheva
17.07.2009, 21:24
Проблема еще и в том , не опасна ли ему уже терапия прапаратми сульфонилмочевины ( фильтрация )
По мне так без хорошего контроля опасно все - и гипогликемия , и гипергликемия ..
А преимуществ в выживании на ближайшие 5 лет от жесткого контроля он не получит - АDVANCE & ACCORD & ветераны ..Спасибо за ответ, уважаемая Галина Афанасьевна! Дело в том, что ежечасный контроль возможен, а противопоказаний для назначения препаратов сульфанилмочевины нет. Все равно большинство коллег склоняются к тому, что бы на время отменить сахароснижающие препараты и назначить инсулин. Но веских аргументов нет. А я пока не нашла четких указаний в литературе.

Gilarov
17.07.2009, 22:00
В Европейских рекомендациях -если есть гипергликемия - инсулин.

Moskvicheva
18.07.2009, 08:39
В Европейских рекомендациях -если есть гипергликемия - инсулин.Спасибо. Но я не нашла этой фразы в
Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases ESC Clinical Practice Guidelines.
Указывается, что "Основываясь на современных знаниях касательно этого вопроса, у пациентов с СД, выявленным ОИМ и значительно повышенным уровнем глюкозы плазмы крови рекомендуется удерживать концентрацию глюкозы при помощи инфузии инсулина для достижения нормогликемии так быстро, как только это возможно." При этом не понятно, что значит "значительно повышенный".
И далее, "По данным клинических и эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что в ведении этой категории пациентов предпочтительным является строгий гликемический контроль. Терапевтическое вмешательство, направленное на достижение этой цели, может включать диету, модификацию способа жизни, пероральные сахароснижающие прапараты и инсулин. Пока нет окончательного ответа, какое фармакологическое лечение является наилучшим. Окончательный выбор принадлежит лечащему врачу, работающему в сотрудничестве с пациентом."


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Gilarov
18.07.2009, 11:50
Примерно тоже и в гайдах по ОКС с подъемом ST. И что Вас смущает? Принимаемый Вашим пациентом амарил не обеспечивает адекватного контроля. ИМХО, в такой ситуации этот контроль можно обеспечить только инсулином, не обязательно внутривенно.

zubarew
18.07.2009, 13:36
Уважаемый доктор zubarew.


Гыы. Похоже меня записали в "эксперты" по интенсивному контролю гликемии в ОРИТ, после того как я перевел пару-тройку статей по проблеме.

Не претендуя на экспертное мнение, могу рассказать, как бы поступил я в этой ситуации. Обычно если больной принимал ранее сахароснижающие препараты и может адекватно питаться сам, но при этом у него отмечается гипергликемя, мы оставляем сахароснижающие препараты в прежней дозировке и дополнительно вводим инсулин подкожно (если больной самостоятельно питается, не зависим от вазопрессоров, у него нет тяжелых расстройств микроциркуляции итп, см. выше в этой теме) или с помощью инфузии. Для согласования терапии привлекаем эндокринологов - иногда они корректируют дозировку препаратов, но обычно они солидарны с нашей тактикой.

Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.

Moskvicheva
18.07.2009, 21:38
Спасибо за ответы.
А возможна ли ситуация, что у этого больного подъем уровня глюкозы связан прямо или косвенно с развитием инфаркта и эта ситуация кратковременна. Как Ваше мнение, когда больного можно "снимать" с инсулина и оставлять только сахароснижающие препараты?

Примерно тоже и в гайдах по ОКС с подъемом ST. И что Вас смущает? Принимаемый Вашим пациентом амарил не обеспечивает адекватного контроля. ИМХО, в такой ситуации этот контроль можно обеспечить только инсулином, не обязательно внутривенно. Но ведь подъем уровня глюкозы относительно умеренный и нигде я не нашла, что такой подъем надо ликвидировать только инсулином, а, например, не повышением доза сахароснижающих препаратов. Где можно про это почитать?

Chevychelov
18.07.2009, 22:19
Прочитать можно в уже перечисленных гайдах. Добавлю еще британский гайд, правда в нем идет речь об остановке сердца. Но для кардиологической реанимации (а ОИМ к ней относится) уже давно существует два правила при гипергликемии:
1. Переводить (или добавлять) на простой инсулин
и
2. Поддерживать глюкозу плазмы около 8 ммоль/л
Что касается выписки, то это как диктует ситуация; держать на инсулине, если СД компенсируется таблетками нецелесообразно. Перевод на инсулин диктуется не столько уровнем гликемии сколько критическим состоянием. При переводе в обычное отделение обычно инсулин отменяется (или неь, но это не принципиально)
.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Melnichenko
19.07.2009, 16:05
Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.

Меньше 10 ммоль /л - бесконечность вплоть до нуля
Вероятно , предложение был около 10 ммоль/л?

А чем 6 ммоль /л натощак и 8 после еды хуже?

Chevychelov
19.07.2009, 16:33
Уважаемая Галина Афанасьевна! Рискну привести полностью кусок из указанного гайда.
5.5 Контроль за глюкозой крови
5.5.1 Наука
Есть сильная связь между высокой глюкозой крови после реанимации после остановки сердца и плохим неврологическим прогнозом [2 +]. [16,143-149] Постоянная гипергликемия после инсульта связана с худшим неврологическим прогнозом.
Жесткий контроль глюкозы крови (4.4–6.1 ммоль/л) посредством инсулина уменьшал госпитальную летальность у пациентов в критических состояниях в хирургическом ОИТ и, возможно, защищал центральную и периферическую нервную систему, но это не было показано отдельно на пациентах после остановки сердца. Когда те же исследователи повторили это исследование в терапевтическом ОИТ, общая летальность не отличалась в группе интенсивной инсулинотерапии и в группе контроля. Среди пациентов с пребыванием 3 и более дней в ОИТ интенсивная инсулинотерапия уменьшала летальность от 52.5% (группа контроля) до 43% (P=0.009). Шестьдесят один из 1200 пациентов в терапевтическом ОИТ были неврологическими больными – летальность среди этих пациентов была одинакова в группе контроля и в группе лечения (29% против 30 %). В Великобритании средняя продолжительность пребывания пациентов в ОИТ (для выживших) после поступления вследствие остановки сердца составляет 3.4 дня. Одно исследование на крысах показало, что глюкоза плюс инсулин улучшают церебральный прогноз после асфиксийной остановки сердца [данные получены на животных].
Не было никакого различия в 30-дневной летальности среди 90 пациентов без сознания, выживших после внегоспитальной остановки сердца вследствие ФЖ, которые были охлаждены и рандомизированы между группой со строгим контролем за глюкозой (SGC) с целевой глюкозой крови 4-6 ммоль/л и группой с умеренным контролем за глюкозой (MGC) с целевой глюкозой крови 6-8 ммоль/л. Эпизоды умеренной гипогликемии (<3.0 ммоль/л) наблюдались у 18% группы SGC и у 2% группы MGC (p 0.008); однако, не было эпизодов тяжелой гипогликемии (<2.2 ммоль/л или 40 мг/дл). Верхний уровень глюкозы 8.0 ммоль/л, который значительно выше, чем 6.1 ммоль/л, рекомендуемый van den Berghe, был предложен другими [15, 157 158]. Более низкий целевой диапазон глюкозы, возможно, не уменьшит летальность дальше, но, зато может угрожать пациентам потенциально вредным эффектом гипогликемии. Частота гипогликемии в другом недавнем исследовании интенсивной инсулинотерапии превысила 18 %, и некоторые авторы предостерегают от ее рутинного использования у больных в критическом состоянии . Независимо от выбранного целевого диапазона, уровень глюкозы должен часто измеряться, особенно при начале инсулинотерапии, во время охлаждения и в период нагревания.
5.5.2 Лечебные рекомендации
5.5.2.1 Вместе со всеми пациентами в критическом состоянии пациенты поступившие в отделение скорой помощи после остановки сердца нуждаются в частом контроле глюкозы крови, и гипергликемия должна лечиться инфузией инсулина. Уровень глюкозы крови, при котором необходима терапия инсулином, и целевой диапазон глюкозы крови определяются местной администрацией [B].
5.5.2.1 Недавние исследования показали, что пациенты после остановки сердца могут лечиться оптимально с целевым уровнем концентрации глюкозы крови до 8 ммоль/л [B].

Melnichenko
19.07.2009, 17:03
Ничуть не возражаю - чудесный гайд , только ведь наши коллеги ставят задачку "тех же щей, но пожиже налей", иными словами , какие цели надо ставить , кгда сестер не хватает и контроля нет ? Или контроль есть , но не очень ? Или инфузомата нет?

Или все - таки вопрос стоит так- что надо сделать , чтобы улучшить прогноз пацинетов на нашей чуть меньше чем 1/ 6-ой и пр ?
Я почему-то глубоко убеждена , что если сестры не обучены и сахар не смотрят, а посмотрев , не знают что делать , то ставь цели - не ставь цели , все едино

Когда мы с ВЭ Ванушко ездили по Польше и Чехии и смотрели как они переоборудовали больницы ( Евростандарт ! ) , то в палатах интенсивного наблюдения одна сестра на трех пациеннтов и один врач на пятерых ( там круг - палаты и в центре сектора, а воздух под давлением из палаты в коридор идет .. ) , мониторы и инфузоматы и кроватки функцинальные по 3 - 4 тыс евро
И лежала на одной из них цыганка с СПИДОМ и пневмонией и сепсисом уже месяц и наши коллеги обиженно говорили , что Евросоюз их шпыняет за плохое отношение к цыганам - а дама лежит и страховка у нее , как и любого гражданина Чехии ( сумму забыла за безумной величиной )

Я как в воду глядела , говорю - "эх , не удастся мне небось на такой кроватке полежать , даже при угрозе смерти."..
И не даст соврать Ванушко - не удалось, хотя угрозу и ликвидировали ( еще раз спасибо Чилингариди Косте и нашим хирургам и реаниматологам )

zubarew
19.07.2009, 22:21
Спасибо за ответы.
А возможна ли ситуация, что у этого больного подъем уровня глюкозы связан прямо или косвенно с развитием инфаркта и эта ситуация кратковременна. Как Ваше мнение, когда больного можно "снимать" с инсулина и оставлять только сахароснижающие препараты?

Но ведь подъем уровня глюкозы относительно умеренный и нигде я не нашла, что такой подъем надо ликвидировать только инсулином, а, например, не повышением доза сахароснижающих препаратов. Где можно про это почитать?

Я бы не рекомендовал Вам самостоятельно корректировать дозу сахароснижающих препаратов, если Вы не являетесь эндокринологом.
Прием сахароснижающих препаратов только при адекатном и полном самостоятельном питании пациента. Если дозы недостаточно, добавляем инсулин. При малейших сомнениях в биодоступности сахароснижающих препаратов, мы обычно полностью заменяем их инфузией инсулина (я говорю о пациентах ОРИТ). Все маневры с повышением плановой дозы сахароснижающих препаратов обыно откладывается до момента стабилизации пациента перевода из ОРИТ.


Меньше 10 ммоль /л - бесконечность вплоть до нуля
Вероятно , предложение был около 10 ммоль/л?
А чем 6 ммоль /л натощак и 8 после еды хуже?

Если уровень гликемии менее 10, инфузия инсулина останавливается - это протокол "традиционного контроля гликемии" для пациентов с критическими состояниями из исследований. Ведение гипогликемии оговаривается отдельно - нижняя граница гликемии одинакова для протоколов интенсивного и традиционного контроля.

Melnichenko
20.07.2009, 07:57
В таком случае Вымм следовало поставить другой знак - контроль гликемии до уровня 10 ммоль\л или > 10 ммоль \ л
Прекращение подачи венного инсулина приводит к подъему сахара уже через полчаса

Таки образом , вы просто предлагаете вести на хронической гипрегликемии , несомтря на наличие персонала и возмоджность контроя - осталось только докзать , что это разумнее

ЧТо касается редакционной правки - Вы в Вашем тексте поставили знак меньше 10 ммоль \ л , написав - безопасными будут рамки менее ( < ) 10 ммоль \л

Melnichenko
20.07.2009, 08:02
Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.


В этой фразе написано Вами , что целью вашего лечения будет гликемия МЕНЬШЕ 10 ммоль\л - то есть вплоть до нуля

значки < и >
означают, что нечто , находящееся до этого значка меньше ( если острие обращено к нему и далее идет расширение или больше - если расширение обращено к нему ) целевого уровня

dmblok
20.07.2009, 12:23
Видимо, Александр Сергеевич имел ввиду, что для конкретного больного снижение уровня гликемии ниже 10 ммоль/л (что, с его точки зрения, является целевым уровнем), не требовало бы дополнительной терапии инсулином.

С этим трудно не согласиться. В этом случае можно с меньшей вероятностью ожидать развития гипогликеми, особенно, когда имеются известные сложности для контроля.

В случае возможного регулярного контроля, о котором упоминала коллега, лично я бы выбрал для этого больного целевой уровень 8 ммоль/л. Что, с моей точки зрения, не противоречит последним рекомедациям.

Melnichenko
20.07.2009, 12:45
Наверно- во всяком случае, понятно , чо чем выше гликемия в дебюте острого неотложного состояния , тем хуже прогноз , чем ближе к нормогликемии ( без гипогликемий ! хмурят брови великие ) глюкоза в ближайшие 48 часов ( ? ) - тем лучше прогноз - при возможности обеспечения идеального мониторинга

Иными словами, глюкометр ( исправно работащий ) и инфузомат + понимание возможностей ошибок ( это прекрасно изложено у ЕГ Старостиной в новой книге Неотложная эндокринология- пользуюсь случаем рекомнедовать ) + обученный персонал повышают шансы пациента на выживание ,,,ТОлько вот как все это сделать?

zubarew
20.07.2009, 17:37
Я наверное не очень корректно выразился. Да, я имел в виду именно уровень гликемии менее 10 ммоль/л. Это, конечно же не означает, что нижняя граница допустимых значений - 0. Коррекция гипогликемии подразумевается по умолчанию.
Я согласен, наверное действительно было бы правильным указать и нижнюю границу гликемии. В таком случае, рамки традиционного контроля могут выглядеть например так: 4,5 - 10 ммоль/л.

Вот так описывается протокол традиционного контроля в исследовании NICE-SUGAR :

Control of blood glucose was achieved with the use of an intravenous infusion of insulin in saline. In the group of patients assigned to undergo conventional glucose control, insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter; insulin administration was reduced and then discontinued if the blood glucose level dropped below 144 mg per deciliter (8.0 mmol per liter). Blood glucose levels in each patient were managed as part of the normal duties of the clinical staff at the participating center. In both groups, this management was guided by treatment algorithms accessed through a secure Web site (for details of the treatment algorithm, see [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Ну и, как упоминалось выше, в Исследовании NICE-SUGAR этот протокол был связан у пациентов ОРИТ с меньшим количеством осложнений и с меньшей летальностью, чем протокол интенсивного контроля (целевые рамки: 4,5 - 6,0 ммоль/л). И это в условиях ОРИТ Австралии, Новой Зеландии и Канады, где в принципе не должно наблюдаться дефицита сестринского и врачебного ухода, а также возможностей для адекватного лабораторного контроля. Видимо даже в этих условиях идеалистичные рамки интенсивного контроля гликемии являются слишком узкими и небезопасными.

Moskvicheva
20.07.2009, 18:55
Уважаемые доктора спасибо большое за ваши комментарии.
Уважаемый доктор Zubarew. И все-таки Вы рекомендуете отмену инсулина у такого больного именно при достижения уровня гликемии ниже 10 ммоль/л? Или 8 ммоль/л? Спасибо за ответ.

Chevychelov
20.07.2009, 19:16
Пациент должен быть на инсулине все время нахождения в ОРИТ, при этом поддерживается гликемия около 8 (10) ммоль/л. После перевода в обычное отделение (выписки) вопрос решается индивидуально из 3 вариантов:
1. Только инсулин
2. Только таблетки
3. Таблетки+инсулин

zubarew
20.07.2009, 20:50
Уважаемые доктора спасибо большое за ваши комментарии.
Уважаемый доктор Zubarew. И все-таки Вы рекомендуете отмену инсулина у такого больного именно при достижения уровня гликемии ниже 10 ммоль/л? Или 8 ммоль/л? Спасибо за ответ.

Думаю, вряд ли существует однозначный ответ на столь коварный вопрос )). Если хотите, чтобы протокол соотвтетсовал таковому, который использовался в исследвоании NICE-SUGAR, делайте вот так:

In the higher range group, a continuous infusion of insulin administered by syringe pump will be started if the blood glucose concentration exceeds 10.0 mmol/L (180 mg/dl) and the infusion rate adjusted to keep the blood glucose concentration to less than 10.0 mmol/L (180 mg/dl) and titrated when needed to maintain the blood glucose concentration between 8 - 10 mmol/L (144 – 180 mg/dl). Adjustments to the insulin dose will be made based initially on the measurement of whole blood glucose in undiluted arterial blood performed initially at hourly intervals. Sampling of arterial blood will require the presence of an intra-arterial catheter in situ for routine clinical management at the time of enrolment. The frequency of blood glucose measurement may be reduced to two-hourly and then four hourly once the insulin regimen, blood glucose concentration and calorie intake are sufficiently stable.

Хотя еще раз повторюсь, протокол расчитан на пациентов с критическими состояниями и останавливался при переводе их из ОРИТ.

Вот, кстати, еще интересная информация из более раннего когортного исследования по контролю гликемии именно у больных с инфарктом:

Выводы.
Результаты данного крупного когортного исследования показали, что снижение уровня гликемии во время госпитализации связано с лучшей выживаемостью больных ИМ, имевших гипергликемию при поступлении в стационар, независимо от вида использованного гипогликемического вмешательства. По-видимому, инсулинотерапия как таковая не является независимым предиктором меньшей смертности. Напротив, нормализация гликемии до уровня 80–130 мг/дл (с инсулином или без него) приводит к меньшей смертности больных. Стратегии снижения гликемии и ее целевые уровни у пациентов ИМ должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях, заключают авторы публикации.

Источник.
Kosiborod M., Inzucchi S.E., Krumholz H.M. et al. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. March 9, 2009;169(5):438-446.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

dmblok
20.07.2009, 22:29
Вот, кстати, еще интересная информация из более раннего когортного исследования по контролю гликемии именно у больных с инфарктом: Отличная статья.
Может кого-то заинтересует оригинал: Glucose Normalization and Оutcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Обращает на себя внимание не совсем объяснимое достоверное отличие в in-hospital medications, у больных из разных подгрупп. (таб. 1) Также меня удивил относительно невысокий процент получающих клопидогрель и ингибиторы АПФ и наоборот большое количество назначений антагонистов Ca и диуретиков.

zubarew
21.07.2009, 15:48
Обращает на себя внимание не совсем объяснимое достоверное отличие в in-hospital medications, у больных из разных подгрупп. (таб. 1)

Я бы не стал называть эти различия "достоверными". Скорее здесь будет более уместен термин "статистически значимые". В действительности, различия были небольшими, в пределах 5 процентов, а статистическая значимость этих различий объясняется очень большим размером выборок.

Хотя безусловно, in-hospital medication - это фактор, который потенциально был способен оказать влияние на показатели исхода и авторам нужно было бы выполнить matching for confounders между субпопуляциями, перед тем как делать какие-либо выводы.

dmblok
21.07.2009, 18:48
Я бы не стал называть эти различия "достоверными". Скорее здесь будет более уместен термин "статистически значимые". В действительности, различия были небольшими, в пределах 5 процентов, а статистическая значимость этих различий объясняется очень большим размером выборок.

Хотя безусловно, in-hospital medication - это фактор, который потенциально был способен оказать влияние на показатели исхода и авторам нужно было бы выполнить matching for confounders между субпопуляциями, перед тем как делать какие-либо выводы.

Что бы не быть голословным.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Меня даже не столько удивила разница в терапии между группами, хотя по некоторым позициям она явно больше, чем 5%. Сколько сами назначения. Четверть больных получали антагонисты Са и почти треть диуретики. Почему так много? В тоже время 20% больных не получали аспирин и половина другой дезагрегант (плавикс?), трети не были назначены ингибиторы АПФ, а почти половине статины. Эти данные сильно расходятся с рутинной практикой.

Что касается Beta-Adrenergic bronchodilators, которые получили от 14 до 27%, то их присутствие в перечне мне вообще не вполне понятно.

zubarew
22.07.2009, 10:37
Что бы не быть голословным.
Что касается Beta-Adrenergic bronchodilators, которые получили от 14 до 27%, то их присутствие в перечне мне вообще не вполне понятно.

Согласен, малопонятные цифры и разброс действительно большой ..

michmed
09.03.2011, 20:38
Звиняюсь, если боян.
Intensive Insulin Therapy in Hospitalized Patients: A Systematic Review

1. Devan Kansagara, MD, MCR;
2. Rongwei Fu, PhD;
3. Michele Freeman, MPH;
4. Fawn Wolf, MD; and
5. Mark Helfand, MD, MPH

+ Author Affiliations

1.
From Oregon Health & Science University, Portland Veterans Affairs Medical Center, and Portland Diabetes & Endocrinology Center, Portland, Oregon.

Abstract

Background: The benefits and harms of intensive insulin therapy (IIT) titrated to strict glycemic targets in hospitalized patients remain uncertain.

Purpose: To evaluate the benefits and harms of IIT in hospitalized patients.

Data Sources: MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews from 1950 to January 2010, reference lists, experts, and unpublished sources.

Study Selection: English-language randomized, controlled trials comparing protocols titrated to strict or less strict glycemic targets.

Data Extraction: Two reviewers independently abstracted data from each study on sample, setting, glycemic control interventions, glycemic targets, mean glucose levels achieved, and outcomes. Results were grouped by patient population or setting. A random-effects model was used to combine trial data on short-term mortality (≤28 days), long-term mortality (90 or 180 days), infection, length of stay, and hypoglycemia. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system was used to rate the overall body of evidence for each outcome.

Data Synthesis: In a meta-analysis of 21 trials in intensive care unit, perioperative care, myocardial infarction, and stroke or brain injury settings, IIT did not affect short-term mortality (relative risk, 1.00 [95% CI, 0.94 to 1.07]). No consistent evidence showed that IIT reduced long-term mortality, infection rates, length of stay, or the need for renal replacement therapy. No evidence of benefit from IIT was reported in any hospital setting, although the best evidence for lack of benefit was in intensive care unit settings. Data combined from 10 trials showed that IIT was associated with a high risk for severe hypoglycemia (relative risk, 6.00 [CI, 4.06 to 8.87]; P < 0.001). Risk for IIT-associated hypoglycemia was increased in all hospital settings.

Limitations: Methodological shortcomings and inconsistencies limit the data in perioperative care, myocardial infarction, and stroke or brain injury settings. Differences in insulin protocols and patient and hospital characteristics may affect generalizability across treatment settings.

Conclusion: No consistent evidence demonstrates that IIT targeted to strict glycemic control compared with less strict glycemic control improves health outcomes in hospitalized patients. Furthermore, IIT is associated with an increased risk for severe hypoglycemia.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Vlad34
09.03.2011, 20:44
Есть ощущение гробокопательства. Вроде от жесткого контроля отошли уже, как раз из-за неясного профита в сравнении с менее жестким, и большего числа гипогликемий.