Просмотр полной версии : Ряд вопросов от непрофессионала

Здравствуйте, ответьте пожалуйста на ряд вопросов неанестезиолога-
1. необходимо ли снижать дозу атропина при проведении наркоза в зависимости от скорости клубочковой фильтрации?
2. Гипотонию развивающуюся после введения пентамина, возможно ли купировать ее дофамином?
3. Допустимо ли применение листенона и ГОМК без прекураризации?
4. Оксибат натрия, возможно ли применение при гипотонии?
5. Оправдано ли применение электродефибрилляции сердца и хл.кальция при асистолии?
Спасибо.

Вы врач?

Да, хирург

1. Не надо применять атропин рутинно, в ситуациях, когда нужен атропин, клубочковая фильтрация непринципиальна.
2. Не надо вводить пентамин до гипотонии.
3. Сукцинилхолин без прекураризации применяют (см. RSI), при чем тут ГОМК - неясно.
4. Что есть "оксибат натрия"?
5. Читайте рекомендации ERC.
6. Заполните профиль.

Дефибрилляция при асистолии не показана, а препараты кальция могут быть вполне оправданы.
P.S. Если не секрет, почему Вас это заинтересовало?

Вопросы рецензента-анестезиолога на КИЛИ

Тогда давайте ситуацию подробнее. Сами вопросы уже очень давно разжеваны. Но не до всех практикующих в РФ врачей доведены. До рецензентов не доведены еще чаще.

"Оксибат натрия"- под таким названием в больницы поступает оксибутират натрия.

Здравствуйте, ответьте пожалуйста на ряд вопросов неанестезиолога-
1. необходимо ли снижать дозу атропина при проведении наркоза в зависимости от скорости клубочковой фильтрации?
2. Гипотонию развивающуюся после введения пентамина, возможно ли купировать ее дофамином?
3. Допустимо ли применение листенона и ГОМК без прекураризации?
4. Оксибат натрия, возможно ли применение при гипотонии?
5. Оправдано ли применение электродефибрилляции сердца и хл.кальция при асистолии?
Спасибо.

1. Нет. Доза, применяемая для премедикации, рассчитывается по весу пациента. Кстати, была в психиатрии такая методика - атропиновая кома. Боюсь, Вы бы не стали задавать вопрос, если бы знали применявшиеся при этой методике дозы атропина.
2. На первом месте будет внутривенная инфузия. Но, возможно, дело дойдёт и до дофамина. При тяжёлой гипотонии применение адреномиметиков оправдано, особенно, дофамина, как самого управляемого и безопасного. И ещё, после - не значит вследствие. Порочные круги, знаете ли...
3. Допустимо. Вас смущает информация о гиперкалиемии, которую провоцируют оба препарата? Прекураризация, в нашей практике, вообще, редкое явление.
4. Возможно. Более того, вспоминаю методичку Горьковского мединститута, года, эдак, 1987. Так, там, оксибутират при гипотонии и геморрагическом шоке рекомендовался со ссылкой на хорошие результаты. Эффекты: урежение сердечного ритма и повышение артериального давления. Ну и антигипоксическое действие.
5. Не оправдано.

дофамина, как самого управляемого и безопасного.


Это Ваше личное мнение? И в чем профит дофамина при ганглионарном блоке?

Жаль, что Вы меня не поняли.
Подхожу, прежде всего, с позиции практика. Итак, перед Вами тело. Давление ниже нижнего. Что будет делать нормальный врач, если ему сообщают, что введён пентамин?
1. Не будет заставлять вставать.
2. Катетеризирует периферическую вену и наладит внутривенную инфузию раствора.
3. Естественно, параллельно наладит капельное введение адреномиметика.
Не знаю, как у Вас, но в моём распоряжении мезатон, адреналин, эфедрин и дофамин. Вы уверены, что дело в пентамине? А мне - без разницы, если на минимальную дозу дофамина будет эффект. Будет лишним - прекратил инфузию и через пять минут действие прекратилось. Кстати, поинтересуйтесь стоимостью ампулы дофамина. Думаю, будете удивлены.
Возможно, справился бы и мезатоном, только, я его от фонаря рекомендовать не могу. Доза в одной ампуле убийственная. Вводится-то мезатон струйно!
Адреналин, так его действие индивидуально и непредсказуемо. Я бы его оставил на потом.
Эфедрин - тоже. Кроме того, его списывать надо. Смеяться будете, но по этой причине он исчез из арсенала.

Еще вопрос от акушера-гинеколога:
1. Насколько допустимо возиться с доступом при кесаревом сечении?(имеется в виду наркоз)
2. Какова зависимость от продолжительность до извлечения - степень тяжести новорожденного. (при условиях нормального состояния плода до операции)
3. Можно ли сказать, что эпидуральная анестезия - это метод выбора при оперативном родоразрешении? (при условии запаса времени)

1. "возиться"? это как?
Например при плановом кесаревом сечении анестезиолог может "возиться" достаточно долго, пока не проверит ИВЛ, клинок, наличие всех необходимых препаратов, а может быть еще придется менять кислородный баллон...
при экстренной операции - опять же вопрос насколько экстренная операция
2. ситуации опять же разные... кровотечение, узкий таз.... выполнение СМА или ЭТН, "Эпудуралка" уже установленная или нет....
3. "при условии запаса времени" - утверждение вполне может иметь право на жизнь...

ЗЫ; как я понимаю у Вас поиски виновного...?!
Взаимными обвинениями и поисками "косяков" друг друга, дела не исправишь.

Пока задачей всех клинических разборов будет "поиск виновного", а не стремление избежать подобных ситуаций в будущем.... так и будем мы искать косяки друг друга, а не стремиться разобраться в своих ошибках.

Ничего личного.

Ну вот почему вы, анестезиологи во всем видите подвох?
У меня вообще никаких проблем нет, в том числе и с анестезиологами. У меня вопросы следующего плана, прошу прощение если не совсем корректно их задал:
1 Сколько возиться - это я имел в виду, сколько мне допустимо заниматься доступом, при условии, что у беременной в\в наркоз. То есть стоит ли спешить и как можно быстрее извлекать плод, пренебрегая гемостазом или допустимо потерять 2 минуты на гемостаз и тщательность доступа. Какой оптимальный промежуток времени от введения в наркоз - до извлечения плода?
2. в данном вопросе я имел в виду следующее: если мы имеем плановое кесарево сечение под наркозом, то как будет выстроена линия в графике время извлечения плода тяжесть состояния ребенка. Имеется в виду наркотическое воздействие. Вопрос этот опять таки связан с предыдущим: если степень тяжести ребенка не наростает по графику через 5 минут от наркоза, то может не стоит торопиться с доступом.
3. При условии запаса времени - это если нет кровотечения, острой гипоксии плода или эклампсии.
Цель моих вопросов здесь - это избрать для себя оптимальную тактику во время операции и попробовать наставить главного врача на путь истинный - направления наших анестезиологов на учебу по эпидуральной анестезии.

ЗЫ: почему спрашиваю здесь, а не у себя.
Как меня учили, так спрашивать лучше и не стоит. У анестезиологов дела обстоят не лучше.
Анестезиологи учиться на проводниковую не хотят.
Ну и мне хотелось бы не просто мнение услышать ваше, а аргументированное-))))

Ну вот почему вы, анестезиологи во всем видите подвох?
нас каждый обидеть хочет...:ah:

ответить с указанием источников не смогу, поскольку уже пять лет с акушерской анестезиологией не сталкиваюсь и "не в теме"

Для привлечения коллег в "теме"
1. помню время от разреза кожи, до извлечения плода - не должно превышать 90 секунд
2. про зависимость сказать точно не смогу, но мне кажется, что при удлинении времени извлечения состояние ухудшается...
3. вспоминается. СМА показана, когда не противопоказана... Таким образом метод выбора СМА. Эпидуральная анестезия применялась на экстренное КС, тогда, когда эпидуральный катетер уже был установлен для аналгезии до операции.

ЗЫ: заставить Ваших анестезиологов научиться и активно применять регионарную анестезию практически невозможно... Отправить проучиться можно, но научиться без желания - невозможно. Тут есть гораздо более эффективные способы воздействия на нашего брата....

в принципе у нас есть родовые сертификаты, которые оплачивают дополнительно участие анестезиолога в родовом процессе.
Не хотят учиться не из-за каких то принципиальных вопросов, а скорее из-за нежелания усложнять свою работу, так что я их понимаю. Другой разговор, что эпидуралочка то наоборот упростит процесс (на мой полупрофессинольный взгляд)

Еще вопрос от акушера-гинеколога:
1. Насколько допустимо возиться с доступом при кесаревом сечении
2. Какова зависимость от продолжительность до извлечения - степень тяжести новорожденного. 3. Можно ли сказать, что эпидуральная анестезия - это метод выбора при оперативном родоразрешении?


Попробую ответить:
1 - 2. Конечно, Вам знаком синдром аорто-кавальной компрессии. Серьёзность его влияния на состояние плода и роженицы часто недооценивается. Встречается процентов у 20 -30 рожениц, правда, выраженность его разная, при этом, ориентируемся только по состоянию женщины, что не всегда параллельно страданию плода. Особенно часто, аорто-кавальная компрессия проявляется при спинальной анестезии и ею потенцируется! С профилактикой не всё просто. Это к тому, что задержка с извлечением плода более 2 - 3 минут очень нежелательна и может ухудшить состояние плода значительно, из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока.
Если гемодинамика роженицы на операционном столе удовлетворительная и синдрома не отмечается, задержка с извлечением меня волнует меньше. "Рекорд" - 27 минут на фоне наркоза и ничего!
Пора бы неонатологам перестать молиться на шкалу Апгар и перестать расценивать медикаментозную депрессию, как недостаток анестезии. Наша пациентка при наркозе всегда в "медикаментозной депрессии" и без последствий. Почему должен пострадать плод от средств для наркоза и наркотических анальгетиков, если помощь новорожденному оказывается правильно?
3. Я категорически против проведения эпидуральной анестезии при КС. Она допустима во время операции, если эпидуральный катетер был установлен в родах для интранатального обезболивания. Её удел - обезболивание в консервативных родах и послеоперационном периоде (редко).
Я сторонник широкого применения спинномозговой анестезии в родах и использую её в 95% всех кесаревых сечений! Это основной метод! К сожалению, иногда, вынужден применять наркоз, с учётом противопоказаний к спинальной анестезии при КС: шок, массивное кровотечение, некоторая патология позвоночника и ЦНС, категорический отказ пациентки от СМА, некоторые психические заболевания и состояния, сепсис, инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции и др.
Да, можно так сказать, только, в отношении наркоза и спинальной, реже, эпидуральной анестезии.

у нас есть родовые сертификаты, которые оплачивают дополнительно участие анестезиолога в родовом процессе.
Не хотят учиться не из-за каких то принципиальных вопросов, а скорее из-за нежелания усложнять свою работу, так что я их понимаю. Другой разговор, что эпидуралочка то наоборот упростит процесс (на мой полупрофессинольный взгляд)Родовые сертификаты не у Вас, а у роженицы, а затем, у главного врача. С экономической точки зрения - штука вредная, а в плане денежной их реализации неоднозначная. Ничего-то они не окупают.
Освоение спинальной анестезии выгодно, прежде всего, анестезиологам: проста, эффективна, безопасна. Не внедряют её по недоразумению.
Если, за эпидуральную анестезию пациент не платит, она не выгодна нам, в принципе! Одна морока и затраты, плюс - риск претензий к анестезиологу за осложнения и надуманных.

Mikhail05 спасибо за прекрасный и аргументированный ответ.