Просмотр полной версии : Гипертония, скачки давления

Уважаемые доктора, обращаюсь с просьбой помочь в лечении матери.О ней: женщина 65 лет, страдает гипертонией с молодости, сейчас гипертония 3 степени риск 4. Имеется небольшой избыточный вес (ок. 75 кг при росте 158), но он уже давно, не курит/алкоголь не употребляет, соль в питании ограничена, за питанием следит. Сопутствующие диагнозы на данный момент: ИБС, стенокардия напряжения, брадикардия (на ЭКГ до 50 ударов, суточный мониторинг АД показал снижение пульса ночью до 37 ударов), на УЗи сердца обнаружен пропуск на аортальном клапане (не знаю, как правильно) 1 ст.,на данный момент в который уже раз находится на лечении в больнице с жалобами на постоянные резкие скачки давления, которые происходят в основном ночью, несмотря на принимаемые лекарства.
Схема лечения менялась множество раз, но цель-удержание АД в нужных рамках, никак не достигается, у неё уже просто опускаются руки, постоянно боится гипертонического криза.
До больницы принимала след.препараты (только за последнее время):
Амплодипин+ Индопамид
потом из-за отёков от Амплодипина замениои на:
Лориста 50*2 р
Дилтиазем 90*2 р
Индопамид 2,5*1р

Затем была ещё такая схема:

Энзикс
Лориста
Индопамид

При поступлении в больницу 2 недели назад врачом был назначен Кардофлекс, но из-за ухудшения состояния был заменён на Леркомен 10мг*1 р на ночь. По прошествии 7 дней давление поднималось почти каждую ночь-кололи Магнезию. С сегодняшнего дня врач сказал, что будет опять давать ей Кардофлекс 20 мг*2р.

На сегодня схема лечения такая:

Кардофлекс 20*2р
Конкор 2,5*1р
Лориста 50*2р
Индопамид 2,5*1р

Получается так, что каждый раз, когда она обращается с жалобами к терапевту или кардиологу-ей меняют какое-либо лекарство и говорят наблюдать, но на протяжении уже многих лет никто так и не смог подобрать адекватной схемы лечения. Помогите, пожалуйста, если нужна ещё информация, напишите-я всё у неё подробно расспрошу и отвечу. Заранее большое спасибо.

Адекватную схему лечения так и подбирают в жизни: меняют и наблюдают.
Можно поискать причины из-за которых лекарства не могут нормализовать давление (анемия, избыточное потребление соли, недостаточная доза диуретиков, прием препаратов повышающих АД [НПВС], несоблюдение предписаний врача, капли от насморка, кортикостероиды, эфедрин и др. алкалоиды в БАДах, неправильное измерение и т.д.).
Можно поколдовать с дозами и выбрать внутри групп препараты с действием посильнее, чем сейчас.

Обращаю внимание, что на ЭКГ до 50 и на Холтере до 37 - это маловато. Брадикардия то же может препятствовать снижению давления. Я бы снизил дозу (или отменил) препаратов, которые способны урежать частоту пульса (дилтиазем, бисопролол).

Спасибо за ваш ответ, Александр Иванович,
да, я понимаю, что именно так и подбирают, но моё мнение, что когда это затягивается на годы и никакой положительной динамики-т.е. не было какого-либо длительного периода, в течение которого не случилось бы гипертонического криза, а ведь это очень вредно для сердца и сосудов, ну да не мне вам объяснять..., то что-то делается неверно. Перепробована куча разных лекарств, сделано очень много анализов и всевозможных обследований, включая томографию как всего тела, так и отдельных частей-сосудов мозга, надпочечников и т.п. При всём желании найти причину и чем-то помочь ей-купить любые лекарства, лишь бы они помогали-справлялись с поставленной задачей, мы ощущаем полннейшее бессилие(
И всё понятно, что подбор лекарств должен быть индивидуальным, но неужели нет до сих пор каких-то надёжных схем, которые работают у большинства? Строение-то организма у всех одинаковое...
Извините за лирику, но уже так это наболело всё...
Теперь по Вашему посту:
анемии нет точно, наоборот был гемоглобин у верхней границы нормы
потребление соли ограничивается
диуретики-не знаю
периодический приём НПВС имеет место в связи с защемлением седалищного нерва и не только...
передписания врача максимально соблюдаются, выписываемые лекарства принимает все
а какие препараты с действие посильнее Вы можете порекомендовать?
Насчет брадикардии-ещё имеется и тахикардия, и вот, к примеру, в последних схемах лечения с Кардофлексом и Леркоменом (которые врач сказал как раз могут вызывать тахикардию), был назначен Конкор (который и есть Бисопролол, так?) для уменьшения тахикардии. Это правильно? Дилтиазем сейчас не принимает.
И вот ещё очень волнует, что в последнее время скачки давления, как я уже писала раньше, случаются преимущественно в ночное время-ок.2 часов ночи. Лекарства при этом принимаются утром и вечером через 12 часов. С чем это может быть связано? Может быть, действительно, следует увеличить дозу? Или что-то попробовать добавить?
Извините, что опять много написала...

Брадикардия потенциально опаснее, чем синусовая тахикардия. Поэтому при подборе терапии я бы останавливался на комбинациях, которые не доводят суточный минимальный ритм до значений ниже 40, а лучше 45 при полном отсутствии пауз.

Побор конкретных лекарств и доз - это удел очных консультаций. Скажу лишь, что и мочегонное и бетаблокатор можно взять помощнее нынешних, а также дозу многого можно увеличить. Вам нужно найти постоянного хорошего кардиолога, не думаю, что в наше время это является большой проблемой.

Учитывая наличие стенокардии, возраст и риск 4, не увидел в назначениях:
- аспирина,
- статина (аторвастатина, например).

Я бы исключала вазоренальную гипертензию- ангиография, также требует уточнения брадикардия(может быть тахи- брадикардия синдром, гипотиреоз).если Вас не устраивают консультации врачей ПК, можно обратиться в центральную(областную, республиканскую и т.п) больницу по м.ж.Как правило, специалисты ведут платные приемы и бесплатные консультации по направлению от врачей ПК.

Брадикардия потенциально опаснее, чем синусовая тахикардия. Поэтому при подборе терапии я бы останавливался на комбинациях, которые не доводят суточный минимальный ритм до значений ниже 40, а лучше 45 при полном отсутствии пауз.

Побор конкретных лекарств и доз - это удел очных консультаций. Скажу лишь, что и мочегонное и бетаблокатор можно взять помощнее нынешних, а также дозу многого можно увеличить. Вам нужно найти постоянного хорошего кардиолога, не думаю, что в наше время это является большой проблемой.

Учитывая наличие стенокардии, возраст и риск 4, не увидел в назначениях:
- аспирина,
- статина (аторвастатина, например).

Спасибо, про очные консультации-я всё понимаю, уже столько их было, и сейчас третью неделю лежит в больнице, но боюсь выпишут её с тем же жалобами, с которыми она и приехала. Что делать потом-неизвестно, в больнице хотя бы под наблюдением, а дома только и остаётся, что вызывать скорую и ждать пока приедут и сделают уколы...
Уточнила у матери, она принимает Зилт и Аторвастатин, Конкор сегодня заменили на Бисогамму, вчера давление опять поднималось до 170, сегодня проводится ещё раз суточный мониторинг. Кроме всего прочего у неё обнаружили эрозивный гастрит верхнего отдела желудка, врач сказал, что из-за него могли быть загрудинные боли.

Я бы исключала вазоренальную гипертензию- ангиография, также требует уточнения брадикардия(может быть тахи- брадикардия синдром, гипотиреоз).если Вас не устраивают консультации врачей ПК, можно обратиться в центральную(областную, республиканскую и т.п) больницу по м.ж.Как правило, специалисты ведут платные приемы и бесплатные консультации по направлению от врачей ПК.
В какие больницы мы уже только не обращались-в областную несколько раз. И обследований много сделано, к сожалению, ничем помочь не смогли. Спасибо за ответ.

Конкор сегодня заменили на Бисогамму, вчера давление опять поднималось до 170, сегодня проводится ещё раз суточный мониторинг. Кроме всего прочего у неё обнаружили эрозивный гастрит верхнего отдела желудка, врач сказал, что из-за него могли быть загрудинные боли.


Конкор = Бисогамма = бисопролол, не очень понятен смысл замены и то и другое генерики европейского производства.
Эрозивный гастрит нужно лечить (омепразол, маалокс и т.д.). Т.е. уже сомневаются в стенокардии?
Раз уж она у Вас сейчас в стационаре обследуется и лечится, то давайте не будем по ходу пьесы вмешиваться в диагностический и лечебный процесс очных врачей.
Если есть в чем-то сомнения, то, конечно, пишите, но правильнее, если основными мероприятиями будут заниматься те, кто каждый день видит Вашу маму. Тем более, как Вы собираетесь применить чьи-то советы из интернета на практике? Дать совет лечащему врачу?
Если после обследования и подбора терапии снова остануться нерешенные проблемы, то тогда будем вместе думать что можно скорректировать. Хорошо?

Конкор = Бисогамма = бисопролол, не очень понятен смысл замены и то и другое генерики европейского производства.
Эрозивный гастрит нужно лечить (омепразол, маалокс и т.д.). Т.е. уже сомневаются в стенокардии?
Раз уж она у Вас сейчас в стационаре обследуется и лечится, то давайте не будем по ходу пьесы вмешиваться в диагностический и лечебный процесс очных врачей.
Если есть в чем-то сомнения, то, конечно, пишите, но правильнее, если основными мероприятиями будут заниматься те, кто каждый день видит Вашу маму. Тем более, как Вы собираетесь применить чьи-то советы из интернета на практике? Дать совет лечащему врачу?
Если после обследования и подбора терапии снова остануться нерешенные проблемы, то тогда будем вместе думать что можно скорректировать. Хорошо?
Спасибо. Хорошо.
Мне всё это не понятно тем более, поэтому и обращаюсь с вопросами.:bc:
Нет, стенокардия диагностирована уже давно, но именно боли в последнее время связали с гастритом, лечат.
Ну хотя бы обсудить с лечащим врачом, спросить его о тех или иных лекарствах. Просто в понедельник выпишут и дальше будет наблюдать только участковый терапевт, который может и не знать даже о каких-либо препаратах нового поколения (так уже было с Экватором), да и ещё о многом не знать...
П.С. Сегодня опять назначили новый препарат-Физиотенз 600мг*1 р. Сказали купить по приезду домой и принимать далее его...

...который может и не знать даже о каких-либо препаратах нового поколения (так уже было с Экватором), да и ещё о многом не знать...
П.С. Сегодня опять назначили новый препарат-Физиотенз 600мг*1 р. Сказали купить по приезду домой и принимать далее его...

Все мы можем не знать чего-то нового.
Учитывая сложности с подобром терапии, я бы попросил врачей не "купить по приезду домой и принимать далее его", а подобрать адекватное лечение в течение нахождения в стационаре.

Все мы можем не знать чего-то нового.
Учитывая сложности с подобром терапии, я бы попросил врачей не "купить по приезду домой и принимать далее его", а подобрать адекватное лечение в течение нахождения в стационаре.

Нет, ей уже начали его давать вчера и оставили в больнице до понедельника, чтобы понаблюдать, а потом уже купить и принимать его далее дома. Но вчера у неё было пониженное давление на фоне смены лекарства, видимо, а ночью опять произошёл подъём. Так что никакого адекватного лечение, к сожалению, пока не получается.
И если можно, прокомментируйте, пожалуйста:
Противопоказания к применению препарата ФИЗИОТЕНЗ®
– СССУ;
– синоаурикулярная или AV блокада II и III степени;
– брадикардия в покое менее 50 уд./мин;
– хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA;
– нестабильная стенокардия;
– тяжелые заболевания печени;
– почечная недостаточность (КК<30 мл/мин и креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л);
– повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Я увидела как минимум одно противопоказание к приёму этого препарата для матери:
– брадикардия в покое менее 50 уд./мин;

Неужели этим можно пренебречь?
Спасибо.

И ещё вопрос-могут ли скачки давления ночью, в состоянии покоя, быть связаны с пропуском аортального клапана 1 ст.? И вообще-насколько это серьёзный, если можно так сказать, диагноз? Я понимаю, что ничего хорошего в этом нет, но всё-таки...единственное лечение-это его замена, так? И возможна ли она при всех сопутствующих диагнозах?

Пролапс митрального клапана 1 ст - лечения не требует.
Физиотенз я никогда никому в своей жизни не назначал.
Это пупулярный в РФ клофелиноподобный препарат центрального действия, который не входит ни в одну из 5 основных групп для лечения гипертензии (ингибиторы АПФ, бетаблокаторы, мочегонные, сартаны, кальциевые блокаторы).
Если в его инструкции написано, что он противопоказан при брадикардии, то я бы остерегся назначать его Вашей матери и честно указал бы на это лечащим врачам.

Спасибо, в отношении этого лекарства так и поступим, но теперь уже врач будет только в понедельник(( Здесь, на форуме, я прочитала, что это-препарат резерва, что это значит? Т.е. он как клофелин-в экстренных случаях, а не для постоянного использования?
Александр Иванович, я писала про аортальный клапан и его пропуск...

Диагноза "пропуск" не бывает. Приведите полное заключение ЭхоКГ.
Ни физиотенз, ни клофелин я никому никогда не назначал. Не знаю для кого он "препарат резерва", в любом случае можно прекрасно обойтись без него. Скорее всего даже те, кто его назначают, делают это редко.
С формулировкой "клофелин - в экстренных случаях" то же не согласен. Не нужен этот препарат, тем более в экстренных случаях.

Диагноза "пропуск" не бывает. Приведите полное заключение ЭхоКГ.
Ни физиотенз, ни клофелин я никому никогда не назначал. Не знаю для кого он "препарат резерва", в любом случае можно прекрасно обойтись без него. Скорее всего даже те, кто его назначают, делают это редко.
С формулировкой "клофелин - в экстренных случаях" то же не согласен. Не нужен этот препарат, тем более в экстренных случаях.
Все выписки будут в понедельник, когда маму выпишут, тогда я смогу всё отсканировать, только это обнаружили на УЗИ сердца. Наверное, она мне просто неправильно сказала, нашла, что то, о чем она говорила, называется Недостаточность аортального клапана.
Ну вот, а маме как раз Клофелин выписывают для таких случаев, но даже и он не всегда помогает( А Вы говорите-адекватное лечение... Где ж его взять-то :bn:

Одного термина "недостаточность аортального клапана" для выводов мало. Нужны размеры в цифрах, скорости и градиенты в цифрах. Если речь о гемодинамически незначимой регургитации (обратный ток крови), то ничего делать не нужно.

Добрый день, вот ссылка на заключение, полученное при выписке (к сожалению, смогла только так его разместить (прикрепить к сообщению не могу, несколько раз размер меняла-всё-равно большой):[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (там надо нажать на само название файла-img024.pdf (4 МБ) для того, чтобы открыть.
Очень прошу Вас, прокомментируйте, пожалуйста, общую картину, я не врач, и, к сожалению, далеко не всё понимаю. Так же очень прошу оценить назначенное лечение, т.к. никаких практически результатов пребывание в больнице в плане улучшения самочувствия не принесло. Может быть порекомендуете, какие ещё обследования желательно провести. Спасибо большое за Ваши ответы.

Аортальная регургитация "незначитальная", т.е. можно об этом забыть.
Суточное мониторирование АД на фоне терапии показывает, что гипотензивная терапия подобрана хорошо. Лечите желудок, дообследуйтесь у гематолога.
Существует хирургический вариант лечения ИБС: балонная ангиопластика со стентированием или аорто-коронарное шунтирование в зависимости от результатов коронарографии, которая показана при нестабильной стенокардии.

Спасибо за ответ, неужели действительно можно забыть, честно говоря для меня там так всё страшно написано, очень обрадовали! Кстати, лечащему врачу был задан вопрос по поводу имеющейся брадикардии и приёма препарата Физиотенз, он сказал, что на это можно не обращать внимания (имею в виду этот пункт в противопоказаниях) и принимать его.
Да, в ближайшее время мать пойдёт на приём к гастроэнтерологу, а у гематолога каким образом дообследоваться, какие-то доп. анализы сдать?
Хирургическое лечение как вариант или оно жизненно необходимо? Спрашиваю потому, что у нас, к сожалению, с этим не так всё просто и если это действительно необходимо, то надо обращаться в мед.учреждения другого уровня, чем то, в котором она сейчас находилась на стац. лечении...

Коронарография в такой ситуации по всем руководствам строго обязательна (нестабильная стенокардия - это риск инфаркта). Далее в зависимости от результатов: АКШ или стентирование или только медикаменты.
Другой вопрос - это доступность коронарографии и стоимость, если не дадут бесплатную квоту. Для моего понимания возраст 65 - это еще далеко до дряхлой старости. В РФ же, к сожалению, пенсионеру могут отказать в квоте.

В РФ же, к сожалению, пенсионеру могут отказать в квоте.
Видимо поэтому 90% наших пациентов, направляемых на КАГ и стентирование по квоте, - пенсионеры :ae:.

Видимо поэтому 90% наших пациентов, направляемых на КАГ и стентирование по квоте, - пенсионеры :ae:.

Я беру не Москву и Питер, а всю страну.
Какова доля Москвы и Питера выполненных КАГ от всей страны? 40% или больше?..
В областных центрах вроде делают, но это сильно зависит от области. Если брать Северо-Запад РФ (где я раньше жил), то, например, Мурманск, Петрозаводск и Архангельск - активны в отношение КАГ, а вот Псков пассивен. Моя информация может устареть, важен принцип (не везде одинаково), никого не хочу обидеть.
Данной же пациентке даже не заикнулись про КАГ (как я понял), в выписке это тоже не отражено.
Про ситуацию с КАГ в Смоленске я не знаю ничего.

Система ВТМП предполагает возможность для пациента обращения в федеральный государственный центр (независимо от региона проживания - главное, чтобы у этого ФГУ были квоты на данный регион).

Я беру не Москву и Питер, а всю страну.
Какова доля Москвы и Питера выполненных КАГ от всей страны? 40% или больше?..меньше, в Москве и области в 2009 году было произведено 27,7% всех ЧКВ и 22,8% всех КАГ,в Питере - 6% ЧКВ и 5,8% КАГ, Новосибирске - 9% и 5,7%, соответственно, в Красноярске - 4,2% и 3,6%, в Кемерово - 4,2 и 4,1%, Екатеринбурге - 4,4% и 3,6%, в Краснодаре - 3,6% и 4,1%, в Тюмени - 3,6% и 2,0%, в Смоленске ЧКВ и КАГ делают.