Просмотр полной версии : гепатит В+D и фиброз

Здравствуйте, моя проблема:
муж, 36 лет
1. HBsAg + (2006г.)
2. ПЦР - (2006г.) - на этом основании инфекционист дал заключение, что ранее болел - сейчаc здоров
3. ПЦР + (2011г.)
4. HBeAg + (2011г.)
5. anti-HBctotal + (2011г.)
6. anti-HBcIgM - (2011г.)
7. anti-HBe - (2011г.)
8. АЛТ - 37, АСТ - 34 (2011г.)
9. количество вируса - 220 копий/мл (73 МЕ/мл) (2011г.)
и эластография (2011г.) - F2 по МЕТАВИР :mad:

Вот такая радость. В 2006г. и 2009г. делал биохимию и УЗИ - в норме. Все эти годы мучает хр. холецистит (ж/пузырь крючком), особенно последние три месяца (сейчас пью аллохол, хофитол, креон). Может ли это быть причиной фиброза или это без вариантов - вирус? Про искл. алкоголя, жирного и тп. - понятно, а нужна ли поддерж терапия (гепапротекторы, расторопша)? ПВТ - не нужна? и что вообще делать ??????. Посоветуйте, пожалуйста. Спасибо.

1. В 2011г. нет HBsAg,anti-HBs, anti-HDV,anti-HCV,билирубин, ГГТП,ЩФ
2. По гепатиту В-низкая вирусная нагрузка,в остальном дообследование.
3. Зачем аллохол,креон,хофитол. Что-то беспокоит или на всякий....?
4. Поддерживающая терапия не нужна. ПВТ пока не ясно (см.п.1)

Поясните пожалуйста по п. 1 ("в 2011г. нет HBsAg") - если в 2006г. HBsAg был положительным, то что может измениться в 2011г? не ошибка, нужно пересдать?

по п. 3 - беспокоит холецистит (если это он) - распирающие, тянущие ощущения, типа вздутия (боль-не боль), после еды - переливание, урчание в этой области - в верхней точке с правой стороны от желудка (примыкающие как бы к нему) и вдоль него вниз, иногда слегка в бок. После хофитола вроде полегчало, но с месяц похожее распирание с левой стороны от желудка. Кроме холецистита, есть еще ГЭРБ.

По п.1 нет anti-HDV, anti-HCV. Отсюда и не ясно, нужно ли искать ко-инфекцию. Следовательно, вопрос о необходимости ПВТ открыт.
Для оценки фиброза в вашем возрасте при гепатите В предпочтительнее биопсия печени.

Здравствуйте, ситуация следующая:

1.биохимия:
мочевина - 6.28
креатинин - 105
общий билируьин -22
прямой билирубин -6
AST - 28
ALT - 41

клинич анализ крови:
границы
WBС - 6.7 (4.0 - 9.0)
LYM - 2.1 (0.8 - 4.0)
MON - 0.6 (0.1 - 0.9)
GRA - 3.9 (2.0 - 7.0)
LYM % - 31.7 (19.0 - 37.0)
MON % - 9.7 (3.0 - 11.0)
GRA % - 58.6 (47.0 - 72.0)
RBC - 5.73 (3.30 - 5.50)
HGB - 14.0 (12.0 - 16.0)
HCT - 43.0 (36.0 - 48.0)
MCV - 75.0 (89.0 - 95.0)
MCH - 24.4 (26.5 - 31.0)
MCHC - 32.6 (31.0 - 37.0)
RDW - 12.1 (11.5 - 14.5)
PLT - 192 (100 - 400)
MPV - 9.6 (7.1. - 9.5)
PCT - 0.184 (0.106 - 0.399)
POW - 16.0 (15.0 -17.0)

Гамма-ГТ - 44 (рефер < 49)
Фосфотаза щелочная - 75 (рефер 40-150)

anti-HCV - отриц
HDV (кач) - обнаруж (антитела - не смог сделать, Инвитро только кач. делают)

вот такие дела и что мне делать?

HDV (кач) - обнаруж
Это РНК вируса в ПЦР? Тогда необходимо количественное определение, обязательно.
Желательно и количественное определение НВsAg

Биопсия печени нужна, .т.к. морфологические изменения при ко-инфекции могут быть выражены существенно больше.

Юсиф Мусаевич. Вы не подскажите какие-либо лаборатории делающие количественый на Д, не могу в инете найти, все только качественные, редко - полуколич. ?

по колич НВsAg - это то? - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сколько я знаю, количественно РНК вируса дельта определяют в Москве. Международно стандартизированной методики пока нет.
HBsAg количественно - да, то самое.

Юсиф Мусаевич, а полуколичественный анализ РНК - бесполезен или лучше чем ничего?

Лучше, чем ничего. Делайте пока то, что доступно. Результаты обсудим.

пока есть HBsAg (колич) - 22 678 Ед/мл

Запомим, как исходную цифру. Понадобится.

Юсиф Мусаевич, а есть ли какое-либо количественное соотношение между HBsAg и РНК вируса? Т.е. если HBsAg - это внешняя оболочка вируса, то может ли количественно РНК (ядро вируса) быть больше чем HBsAg?

Прямой количественной корреляции между этими маркерами нет. Объяснять сложно, но синтез этих структур происходит в разных местах печеночной клетки, с разной скоростью.

Новая цифра: количественный D - 69 839 IU/ml

Количественный результат ПЦР гепатита Д не может быть в IU/ml. Или в коп/мл, или в геном-эквивалент/мл(geq/ml). Нет международного стандарта квантификации и соответствующего коэффициента пересчета.

Юсиф Мусаевич, не знаю что делать, звонил в лабораторию (Республиканский медицинский диагностический центр г. Кишинев) там заверяют, что этот анализ идет только в IU/ml и никаких коэффициентов не знают. Кстати Zavarov (ветка "Гепатит Д") тоже там делал и его анализ тоже в IU/ml. В пятницу еду домой через Киев, может там Вам известна какая-либо лаборатория делающая количественный D?

"Синево", информационная служба в Киеве 0(44)4610033

К сожалению, ни "Синево", ни другие лаборатории (те что заявлены в Инете) не делают количественный на Дельту, максимум суммарные антитела - этот анализ имеет какую -либо информативную ценность в данном случае?

Нет, не имеет.

Юсиф Мусаевич, извините за назойливость, но мне не с кем больше посоветоваться. Задал вопрос производителям используемого при количественном ПЦР-тесте реагента (AJ Roboscreen GmbH) относительно единицы измерения результатов. Немцы подтвердили, что результат измеряется в IU/ml и приложили мануал: "Das RoboGene HDV RNA Quantification kit liefert als Ergebnis IU/ml. Anbei das zugehörige Manual." Спрошу у них еще насчет коэффициента. (Хотел выложить в теме, не смог вложить файл, поэтому только так)Скачать Manual_qHDV_e_rev.4.pdf c narod.ru ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ну что же, значит для этого метода так. Будем исходить из реалий.
Но тогда несколько замечаний.

"The standard values are given as IU per ml, i.e. the HDV RNA concentration of the analyzed sample may be directly calculated from the reference curve without need of subsequent conversion by an equation."
"Стандартные значения приводятся в виде МЕ в мл, то есть концентрация РНК HDV анализируемого образца может быть непосредственно рассчитана от референсной кривой без необходимости последующего преобразование путем уравнения."

В инструкции есть график в копиях, и есть график в IU. Т.е. должен быть коэффициент, на который необходимо умножить, чтобы получить результат в копиях. Нижний лимит детекции здесь 500 IU/мл.
Кроме того данный набор калиброван только для генотипа 1 вируса гепатита Д. А генотипов несколько.

Я получаю результаты ПЦР из Ганновера и Карлсруэ в копиях при лимите детекции 50 -200 копий/мл

Юсиф Мусаевич, здравствуйте,

10 февраля 2012г. начал терапию - Пегасис 180, с марта дополнительно по совету врача -Бараклюд (т.к. лечусь по госпрограмме Бараклюд выделяют только в дозе 1 мг, поэтому сначала 1-2 мес ломал по 1/2 на тощак, потом решили целиком во время еды чтобы снизить его концетрацию)
на начало терапии:
кол В - 5,3 х 10^3 МЕ/мл
HBs Ag (колич. лаб "Инвитро") - 21314.19 Ед/мл
кол D не было возможности сделать
АЛТ - 74 АСТ 52 , остальное биохимия и клинический - норма

Март: кол В - 1 х 10^3 МЕ/мл
HBs Ag (колич.) - 33547.88
биохимия, в т.ч. АЛТ и АСТ и клинический - норма

Апрель: ПЦР В "-"
биохимия, в т.ч. АЛТ и АСТ и клинический - норма

Май: HBsAg (колич.) - 23179.06
D (полу/кол лаб "Наука") - 10^2-3

Июнь: HBsAg (колич.) - 24012.75
биохимия, в т.ч. АЛТ и АСТ и клинический - норма
D (полу/кол) - 10^1

Июль: D (колич. Кишинев лаб. ранее обсуждалось) - 54 517 IU/ml
HBsAg (колич.) - 24694.62
биохимия, в т.ч. АЛТ и АСТ и клинический - норма

Август: D (полу/кол) - 10^1-2

Сентябрь: D (полу/кол) - 10^2
HBs Ag (колич.) - 24966.23
лейкоциты 2,86 (4,5-11), тромбоциты 98 (150-400), остальное - норма

Октябрь: D (полу/кол) - 0
лейкоциты и тромбоциты понижены примерно 3 и 90-100 (более точные цифры в карточке), остальное - норма

Ноябрь: D (кач Инивтро) "-"
лейкоциты и тромбоциты понижены примерно 3 и 90-100 (более точные цифры в карточке), остальное - норма

Декабрь: HBs Ag (колич.) - 26512.37
HBe Ag +

На протяжении всей терапии побочки не наблюдались - изредка головная боль и температура около 37 как правило в понедельник (но не систематично, так что не уверен что от терапии), даже подозрения закрались что интерферон не качественный.

Учитывая, что терапия переносится нормально (почти не заметно) и есть возможность получать пегасис с бараклюдом и дальше по госпрограмме, вопрос - какова длительность приема Пегасиса и бараклюда в моем случае?

Бараклюд изначально не был нужен. В связи с тем, что к 24-неделе терапии РНК вируса Д обнаруживалась, проводить терапию целесообразно более года (1,5 - 2?), ориентируясь по стойкости ответа.

Юсиф Мусаевич, мне придется обосновать нашим врачам такой срок, т.к. от врачей было такое предложение - раз ответ по Д есть, долечиваемся до года и заканчиваем, а там если вылезет снова - курс по новой. Помогите пожалуйста ссылкой на какой-нибудь документ (рекомендации ВОЗ, конференции или еще чего), где говорилось бы о рекомендациях по срокам терапии в зависимости от ответа.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если врачи в Оренбурге сомневаются, то пусть отправят заблаговременно на консультацию в Екатеринбург в областной центр на консультацию к Бессоновой.

Спасибо за ссылку, попытаюсь еще погуглить.
В прошлом году летом был в Е-бурге пытался попасть на прием к Бессоновой, но по причине большой загруженности она лично прием не ведет. Врач который принимал - гастроэнтеролог проконсультировался по тел. по мне у Елены Николаевны, она посоветовала - если транс не повышены по Д просто наблюдаться.
Не скажу что врачи категорично настроены закончить терапию, просто опыта и информации по схеме лечения Д мало (отсюда и эксперименты с бараклюдом), вот и хочу сподвигнуть и дать хоть какую-нить научную инфу. Ну если не получиться буду долечиваться за свой счет, если тромбоциты позволят.

Юсиф Мусаевич, посоветуйте пожалуйста - тромбоциты упали 54 000 (остальные показатели почти все норма), что делать снижать дозировку, отменять или чего-нибудь типа Револейда? Обидно самочувствие-то нормальное.

Это не критическое снижение тромбоцитов. Риски кровотечения рассматриваются при снижении ниже 30000. Но раз в неделю общий анализ крови нужен.

Юсиф Мусаевич, учитывая тенденцию - с сентября началось снижение тромбоцитов 100 тыс., 70 тыс. и тд., может имеет смысл сейчас уменьшить дозу 135 (по инструкции ниже 50 тыс уже предлагается снизить дозу до 90) или все-таки если упадет до 30 тыс тогда и принимать решение?

По инструкции так, на практике же можно несколько иначе. Но вопрос упирается в квалификацию лечащего врача и доступность препаратов. Тромбоциты можно поднять с помощью револейда (тромбопоэтин), но не начинают его применять от уровня тромбоцитов в 50000.
Я в таких случаях смотрю ближайшую динамику.
В любом случае это надо согласовывать с лечащим врачом.