Просмотр полной версии : атаканд с лизиноприлом - возможная комбинация

Отцу 75 лет, долгие годы страдает артериальной гипертензией. Из сопутствующей патологии - недавно манифестировавший сахарный диабет 2 типа (компенсирован), подагра. В прошлом году оперирован по поводу аденомы (ТУР-резекция).

Принимал лизиноприл и нормодипин, долгое время все было в порядке, затем давление стало стабильным 160/90 (до этого на препаратах было 140/80), на ногах - хронические отеки. Врач принял решение поменять нормодипин на нолипрел.
Принимал лизиноприл с нолипрелом - давление стало "скакать" еще больше, с утра - высокое, вечером - никое (около 120/70), а вчера-позавчера по утрам было 200/100 (через пять минут, правда, уже 160/80, аппарат Рива-Роччи, исправен).

Врач сегодня назначил атаканд с лизиноприлом. Смущает то, что оба эти препарата относятся к средствам, влияющие на ангиотензиновую систему (т.е. это, наверное, препараты одной группы?)

Возможен ли их совместный прием?
Какая комбинация является оптимальной?

Спасибо огромное в очередной раз вам за помощь!

Да, забыл указать:

кроме антигипотензивных отец пьет кардиомагнил, крестор и метформин (ежедневно). Часто сидит на НПВС. :( Липидный профиль контролируем (после начала приема крестора он полностью в порядке); гликозилированный гемоглобин - 6%, в ОАК - гемоглобин 158 г/л, ЦП - 1, СОЭ - 15 мм/ч, лейкоциты - 24 (сдавали неделю назад - СОЭ и лейкоцитоз, видимо, из-за суставов, гемоглобин и ЦП - сгущение крови?)

Вес избыточный (много-много лет), но не слишком (при росте 1,80 вес 87 кг).

Пожалуйста, ответьте кто-нибудь - как-то пока не очень виден у нас эффект от этих препаратов, - может, разнести их по времени (лизиноприл утром, атаканд вечером?) Или просто подождать?

Врач сказал, что подбирать правильную комбинацию - дело трудное, и что подибираются препараты методом проб и ошибок. Это понятно, не в первый раз, просто давление по утрам высокое очень (а какое оно ночью? - лучше не думать), а меня как-то смущает однонаправленность их действия. Если это не лучшая из комбинаций, то не хочется терять время... а комбинировать самим страшно. :(

Комбинация прила и сартана -не дает суммирования антигипертензивногом эффекта но дает увеличение кол-ва побочных эффектов со стороны почек. Наличие отеков делает препаратами выбора диуретики и бета-адреноблокаторы.Прием НПВС может нивелировать гипотензивное действие прилов.

Комбинацию атаканда с лизиноприлом действительно сложно назвать рациональной. Возможная рациональная комбинация могла бы выглядеть как ингибитор АПФ (если он нормально переносится, то у сартанов нет особых преимуществ) + антагонист кальция + диуретик.
Если мы готовим о недостаточном эффекте терапии, то возникают еще два вопроса: а) дозы препаратов? б) качество дженериков (перечисленные Вами препараты, кроме атаканда, не оригинальные).

Комбинация прила и сартана -не дает суммирования антигипертензивногом эффекта но дает увеличение кол-ва побочных эффектов со стороны почек.

Ну вот... :( А папа начал уже их пить. :( А у него почки - слабое место (СД + подагра).

Наличие отеков делает препаратами выбора диуретики и бета-адреноблокаторы.Прием НПВС может нивелировать гипотензивное действие прилов.[/QUOTE]

Отеки были только на нормодипине. Бета-блокеры он пить не может - у него брадикардия (пульс = 60). Что же будет, если ему блокатор назначить? :(

У меня вопросы:
1. Чем можно заменить нормодипин? Имею в виду - препаратом той же группы, но не вызывающим отеков?
2. С чем лучше всего скомбинировать нолипрел?

Комбинацию атаканда с лизиноприлом действительно сложно назвать рациональной. Возможная рациональная комбинация могла бы выглядеть как ингибитор АПФ (если он нормально переносится, то у сартанов нет особых преимуществ) + антагонист кальция + диуретик.)

Спасибо большое! Какой лучше всего попробовать ингибитор (оставить нолипрел?) и антагонист кальция?

Если мы готовим о недостаточном эффекте терапии, то возникают еще два вопроса: а) дозы препаратов? б) качество дженериков (перечисленные Вами препараты, кроме атаканда, не оригинальные).

Дозы были высокие... До тех пор, пока нормодипин с лизиноприлом помогали, мы и не дергались. А теперь совсем все разладилось. :(
Антон Владимирович, а какие из препаратов иАПФ и антагонистов кальция - оригинальные? Просто хочется уже что-то конкретно заведомо хорошее попробовать, а не ставить эксперименты. Чем можно заменить, скажем, нормодипин?

С учетом развития отеков на амлодипине, обсудите с врачом замену на лерканидипин (5 мг амлодипина примерно соответствует 10 мг лерканидипина).

С учетом развития отеков на амлодипине, обсудите с врачом замену на лерканидипин (5 мг амлодипина примерно соответствует 10 мг лерканидипина).

Антон Владимирович, еще раз большое спасибо за помощь!
У меня еще буквально пара вопросов:

1. У нас (на Украине) есть Леркамен (Берлин Хеми). Это оригинальный лерканидипин?

2. В аннотации к "Леркамену" первым побочным эффектом стоят те же самые периферические отеки. :( А еще и инфаркт, стенокардия и другие ужасы. Этими эффектами обладают все антагонисты кальция? Ничем нельзя эту группу препаратов заменить?

3. Как вы оцените возможное сочетание: Нолипрел (иАПФ+диуретик) с Леркаменом (антагонист кальция)? Боимся за почки (а Нолипрел, вроде бы, обладает нефропротективным действием)? Или все-таки вместо Нолипрела взять обычный лизиноприл?

4. Нормодипин папа раньше принимал в максимальной дозировке (кажется, 10 мг). Леркамена, как я поняла, взять 20?

В Украине есть нолипрел би-форте - в два раза большая доза и периндоприла и индапамида, чем в нолипреле. С учетом сахарного диабета целевое АД должно быть ниже 130/80.
Некоторыми производителями лозартана позиционируется плейотропный эффект последнего, проявляющийся в снижении уровня мочевой кислоты -- при недост аточной эффективности или плохой переносимости нолипрела би-форте можно попробовать(естественно, обсудив с доктором в реале, прием козаара или лозапа).

В Украине есть нолипрел би-форте - в два раза большая доза и периндоприла и индапамида, чем в нолипреле. С учетом сахарного диабета целевое АД должно быть ниже 130/80.)

Спасибо большое!

Некоторыми производителями лозартана позиционируется плейотропный эффект последнего, проявляющийся в снижении уровня мочевой кислоты -- при недост аточной эффективности или плохой переносимости нолипрела би-форте можно попробовать(естественно, обсудив с доктором в реале, прием козаара или лозапа).

Так, я правильно понимаю - у нас есть несколько вариантов:
1. либо вернуться к схеме иАПФ+антагонист кальция+диуретик (изменив тип антагониста кальция)
2. либо вернуться к Нолипрелу, изменив его на форте (т.е. пить иАПФ+диуретик)
3. либо попробовать пить только антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик.

Все эти три варианта нормальные, легитимные и допустимые при СД и подагре, и при неэффективности какого-либо из них мы можем попробовать перейти к другому?

Да, именно так.
Попробуйте увеличенную дозу ИАПФ\диуретика, при недостаточной эффективности (оценка через месяц постоянного приема), присоедините лерканидипин. В случае плохой переносимости(кашель) повышенной дозы периндоприла - перевод на комбинацию лозартан-диуретик(предпочтение индапамиду как метаболически нейтральному) + антагонист Са. Естественно, такую коррекцию необходимо проводить под контролем доктора в реале.

Все же у данного пациента с ИАПФ (тем более увеличением дозы данного препарата) я бы повременила: 75 лет + СД + подагра. Следует уточнить настоящую функцию почек - анализ крови на креатинин, мочевину, калий, натрий. Приведите пожалуйста свежие результаты биохимии с цифрами (если таковых нет, советую сделать)

Все же у данного пациента с ИАПФ (тем более увеличением дозы данного препарата) я бы повременила: 75 лет + СД + подагра. Следует уточнить настоящую функцию почек - анализ крови на креатинин, мочевину, калий, натрий. Приведите пожалуйста свежие результаты биохимии с цифрами (если таковых нет, советую сделать)

Нет, свежего анализа нет. :(
Но он сдавал недавно клинический анализ мочи - вроде бы, нормальный был... даже без следов белка.

Т.е. разумнее будет выбирать из двух возможных схем -
1. либо вернуться к схеме иАПФ+антагонист кальция+диуретик (изменив тип антагониста кальция).
2. либо попробовать пить только антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик.

А какой вариант безопаснее?
Вы думаете, что просто можно к атаканду, который он сейчас пьет, присоединить диуретик? А какой именно?

И еще я хотела спросить - у папы гемоглобин высокий, и цветной показатель. Может, стоит вместо 75 мг кардиомагнила пить 150?

ЗЫ: Кстати, прочитала сейчас про индапамид - в "нежелательных комбинациях" значатся метформин и ИАПФ. :( А как же тогда быть с препаратом Нолипрел - там же уже сразу вместе соединены ИАПФ и диуретик! Нам можно в случае возврата к первой схеме (иАПФ+антагонист кальция+диуретик) пить Нолипрел и Леркамен?

в действительности глобальных различий между ИАПФ и АРА 2 для лечения гипертонии нет, в определенных ситуациях выбирают один из двух, для вас это не так принципиально - принципиальными могут быть дозировки препаратов в зависимости от скорости клубочковой фильтрации почек (для этого крайне желателен б/х анализ крови (не мочи) на креатинин, калий, натрий).

В качестве диуретика может быть выбран индапамид 1,5-2,5мг или гипотиазид 12,5-25мг (кстати, индапамид препарат, который весьма сочетается с ИАПФ, как и гипотиазид).
Есть одно но: если есть почечная недостаточность, то гипотиазид не есть диуретик выбора. Мы опять упираемся в необходимость б/х анализа крови.

Антагонист кальция действительно переносится в целом хорошо, серьезных побочных эффектов обычно не оказывает, и у пожилых пациентов очень желателен.
А причиной отеков не обязательно является прием антагонистов кальция.

Сообщите пожалуйста дозировки препаратов (примененных и принимаемых)

Про метформин, - ХПН является противопоказанием к его применению.

Подагра, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия – неблагоприятный квартет. Интегральной составляющей в данном случае, на мой взгляд, является Подагра, в остальном – коварный пасынок ее «метаболический синдром», который значительно ускоряет прогрессирование и осложняет сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому большую значимость приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых у больных подагрой. Наиболее опасными являются диуретики (в частности тиазидные) в связи с частым их при-менением при артериальной гипертензии. Нейтральны в этом отношении ИАПФ, БРАII, агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты кальция. Жесткий диетический режим - низкопуриновая диета, ограничение углеводов, исключение алкоголя в любом виде. Очная консультация ревматолога. Каковы триглицериды крови?

Каковы триглицериды крови?

Триглицериды в порядке, я писала - папа пьет крестор уже года три, с тех пор липидный спект в норме. Артериальная гипертензия у него уже лет тридцать... подагра проявила себя около 10-12 лет назад. Сахарный диабет - год назад, после операции.

С жестким диетическим реежиимом у нас беда. :( Еще несколько лет назад, когда зашла речь о соблюдении диеты, папа раз и навсегда отмахнулся - есть буду так, как привык. И любые разговоры на эту тему бесполезны. Так что тут коррективов мне внести не удастся. :(

Поэтому большую значимость приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых у больных подагрой. Наиболее опасными являются диуретики (в частности тиазидные) в связи с частым их при-менением при артериальной гипертензии. Нейтральны в этом отношении ИАПФ, БРАII, агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты кальция.

Ну, теперь я вовсе не знаю, что и делать. :(
Только выбрала две наиболее предпочтительные схемы:
атаканд+индапамин или нолипрел (ИАПФ+диуретик) + леркамен. Но они же обе содержат диуретик! :( И что теперь делать? Как держать АД в рамках? :(

Выбирать "предпочтительную схему" должны не Вы, а очный лечащий врач. Заодно обсудите с ним целесообразность назначения кардиомагнила (аспирина) при подагре.

:( Врач говорит, что подбор препаратов - дело долгое и трудное, можно пробовать всё - а оставлять только то, что помогает. Вот, назначили нам атаканд и лизиноприл - а тут говорят, что это не разумная комбинация. :(
А кардиомагнил тоже ведь врач назначал (и не один). Теперь, говорят, надо дозу повышать - кровь густая.

А аспирин, как теперь выясняется, тоже вреден при подагре. :( Ну, и что делать?

Просто хочется самим разобраться, какой вариант наиболее предпочтительный. Я весь интернет уже прошерстила... для меня это - самый важный вопрос.

Очная консультация в профильном лечебном учреждении (ревматология).

2 GIZA: в ревматологии и наблюдаемся, у самого лучшего кардиолога города.

Папа, оказывается, сегодня утром уже перешел на схему Нолипрел форте + Леркамен. Вечером (только что) померяли давление - 190/90... Что делать? Ждать недели две, или уже можно делать вывод о том, что препараты не работают? :(

Повышение АД через полдня терапии - еще не показатель неэффективности. При недостаточном эффекте можно будет увеличивать дозу леркамена до 20 мг/сут.

Что касается возможных противопоказаний к назначению тиазидов (индапамид) и аспирина - нужна консультация ревматологом. Но в любом случае терапия аспирином не требует показателей "густоты" крови. В практической медицины такие тесты отсутствуют, пресловутый ПТИ никак не связан с (не)эффективностью аспирина.

Антон Владимирович, спасибо!!!

Скажите, а сколько должно пройти времени, чтобы можно было сделать вывод о том, насколько эффективна для нас данная схема? Пара недель? Сегодня давление 180/90. :(

ЗЫ: Да, решили разнести препараты по времени - нолипрел форте папа пьет утром, Леркамен - вечером, перед ужином (т.к. было подозрение, что к утру действие препаратов, выпитых накануне утром, уже начинает ослабевать). Так можно?

Пару-тройку-четверку дней надо потерпеть. Разнести во времени прием препаратов - это вполне разумно.

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Сегодня ровно 8 день после перехода на схему Нолипрел-форте+Леркамен. Давление в среднем держится на уровне 170/160 (систолическое) на 90/80 (диастолическое). По утрам чаще высокое 170/90, днем и вечером практически стабильно 160/80.

Папа сказал. что будет ждать, пока не пройдет срок 2 недели (в инструкции к Леркамену написано, что максимальная концентрация его в сыворотке наблюдается примерно через 2 недели после начала приема препарата), а потом надо будет, наверное, опять вносить какие-то коррективы, потому что такое давление не может быть нормальным. :(

Что вы посоветуете, какой вариант лучше:
1. увеличить дозу Леркамена?
или
2. заменить Леркамен на пфайзеровский Норваск (это, вроде бы, оригинальный препарат в отличие от Леркамена? Может быть, от него эффект будет лучше?)

Уезжаю в командировку, смогу контролировать ситуацию только по мэйлу и телефону... переживаю очень. Такие надежды возлагали на смену препаратов, а получили все те же 160/80 (и это еще хороший вариант :().

Леркамен выпускается по лицензии фирмы Рекордати - т.е. в полном соблюдении с рецептурой оригинального.Летом обещали регистрацию и оригинального лерканидипина в Украине. У меня есть пациент, дозировка лерканидипина у которого 40 мг позволила достичь желаемого гипотензивного эфекта на фоне исходной брадикардии. Переход на норваск нецелесообразен, т.к. вы четко ассоциируете отечность с нормодипином.Переход на оригинальный амлодипин может усилить гипотензивноеи действие(в сравнении с нормодипином), но пропорционально увеличится и побочный эфект-отечность.

Прежде всего не применять мочегонные, НПВС, включая аспирин даже в малых дозах. Все они поддерживают активность основного заболевания – подагры. Есть еще левовращающий изомер – Амлодипин S, более активный, реже вызывает отеки. Из АПФ хорошо изучен Рамиприл, из сартанов – Телмисартан с внепочечным путем выведения. Отчаиваться не нужно, но резко снижать давление не желательно.

Леркамен выпускается по лицензии фирмы Рекордати - т.е. в полном соблюдении с рецептурой оригинального.Летом обещали регистрацию и оригинального лерканидипина в Украине. У меня есть пациент, дозировка лерканидипина у которого 40 мг позволила достичь желаемого гипотензивного эфекта на фоне исходной брадикардии.

Т.е вы думаете, что можно смело увеличить дозу лерканидипина до 20 мг? А как же эта фраза, которую цитируют все страницы в Инете, посвященные Леркамену: "Маловероятно, что эффективность препарата будет возрастать с повышением дозы, но в то же время возможно повышение побочных эффектов"? :(

Конечно, просто повысить дозу - очень заманчиво... спасибо, я скажу папе, что это вполне допустимый вариант, пусть обсудит с врачом. Хотя заранее, кажется, знаю реакцию врача - "...повышайте или попробуйте что-нибудь другое. Препаратов много!". :(

Переход на норваск нецелесообразен, т.к. вы четко ассоциируете отечность с нормодипином.Переход на оригинальный амлодипин может усилить гипотензивноеи действие(в сравнении с нормодипином), но пропорционально увеличится и побочный эфект-отечность.

Да уж Бог с ними, с этими отеками... сколько лет с ними жил, пока пил нормодипин, зато давление держалось и не скакало вообще. Правда, потом, видимо, наступило привыкание к препаратам, и перестала старая схема быть эффективной. Теперь живем, как на пороховой бочке. И еще жара эта невозможная... каждый день переживаю, как с работы домой доберется, что с давлением... :ac:

Если только отеки, то это еще ничего, лишь бы другие побочки не выскочили. А вобще Норваск имеет хороший профиль безопасности и репутацию среди врачей?

Прежде всего не применять мочегонные, НПВС, включая аспирин даже в малых дозах.

Да как же НПВС не пить, если бывают дни, когда папа с постели встать не может! :( Ему вообще ничего больше не помогает, в дни обострений даже таблетированные нестероидные противовоспалительные никакого облегчения не приносят, а только инъекционные - позволяют прожить сутки и даже работать. Что он без них делать будет, чем боль снимать?

И как без аспирина?! Ему в свое время врачи строго-настрого сказали - кардиомагнил и крестор вам до конца жизни, и мысли не допускайте, что их можно отменить.

Чем аспирин заменить? :(

Есть еще левовращающий изомер – Амлодипин S, более активный, реже вызывает отеки. Из АПФ хорошо изучен Рамиприл, из сартанов – Телмисартан с внепочечным путем выведения.

Амлодипин S? Сейчас поищу, под каким названием он у нас есть...
Т.е. Вы советует скомбинировать Амлодипин S с Рамиприлом? А сартан куда? Третьим?

Отчаиваться не нужно, но резко снижать давление не желательно.

Спасибо! Мы не отчаиваемся (только я паникую, а папа у меня молодец), просто ищем выход, и пока результаты нас не радуют. Все-таки девятый (уже десятый) день, а давление стало ниже фактически только на 10 пунктов мм.ст. Просто раньше так все было стабильно - 140/80, а теперь когда 160 - уже счастье. :( Но, если желательно постепенное снижение давления и Вы считаете, что оно все-таки рано или поздно опустится до безопасных цифр, то уже легче. :ab: Намного. :ab:

S-амлодипин в Украине только индийский (да и во всем мире так) напр. Азомекс. Уменьшения отеков при переводе с рацемата в своей практике не встречал, реальный гипотензивный эфект тоже только декларируется в половинной дозе. Переболел этой болезнью левизны в кардиологии года 3-4 назад, после чего вернулся к проверенным молекулам.
Из инструкции к оригинальному лозартану(Козаар):
"У пациентов с артериальной гипертензией лозартан в дозах до 150 мг/ не вызывает клинически значимых изменений уровня триглицеридов натощак, общего холестерина (Хс) и Хс-ЛПВП. В тех же дозах лозартан не оказывает влияния на уровень глюкозы в крови натощак.

В целом, лозартан вызывал уменьшение сывороточного уровня мочевой кислоты (как правило, менее 0.4 мг/дл), сохранявшееся в ходе длительной терапии".
Хотя,все-же подбор терапии можно проводить только в реале...

1. При хронических болях, когда противопоказаны НПВП, рекомендуют Ацетоаминофен, при неэффективности - малые дозы Трамадола или их комбинированный препарат
2. Это просто рациональный ИМХО перечень препаратов для обсуждения с лечащим врачом.

2. Это просто рациональный ИМХО перечень препаратов для обсуждения с лечащим врачом.

Да, это я понимаю...
А чем заменить кардиомагнил? :(

В случае необходимости при стабилизации уровня АД оптимально не более 140 и 90 мм рт ст (как и при аспирине) и отсутствии противопоказаний - Клопидогрель. Он лишен недостатка уменьшать выведение мочевой кислоты. Все Ваши вопросы должны быть адресованы при личной встрече с кардиологом/ревматологом. Это уже неоднократно здесь подчеркивалось