Просмотр полной версии : Атипическая гиперплазия эндометрия

Уважаемы коллеги, какова Ваша тактика при атипической комплексной гиперплазии эндометрия у относительно молодой женщины (более 40 лет) в отношении удаления яичников?
Известно, что у таких женщин в 10-20% случаев уже имеются небольшие очаги аденокарциномы эндометрия и раньше рекомендовали удалять яичники учитывая возможную гормонозависимость опухоли.
Какими данными мы располагаем сейчас?

Уважаемы коллеги, какова Ваша тактика при атипической комплексной гиперплазии эндометрия у относительно молодой женщины (более 40 лет) в отношении удаления яичников?
Известно, что у таких женщин в 10-20% случаев уже имеются небольшие очаги аденокарциномы эндометрия и раньше рекомендовали удалять яичники учитывая возможную гормонозависимость опухоли.
Какими данными мы располагаем сейчас?

При АГЭ риск малигнизации равен 23–57,1%, по некоторым данным, может достигать 81% (при комплексной ее форме).. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности
наблюдения за этими больными, при этом лечение ограничивалось повторными диагностическими выскабливаниями и
назначением симптоматических средств. В дальнейшем
особенности лечебной тактики определялись установленной
ной высокой частотой перехода атипической гиперплазии в рак эндометрия – от 6 до 50%.
В настоящее время у женщин в пре- и постменопаузе
с диагнозом АГЭ считается гистерэктомия. Вопрос о яичниках решается
интраоперационно. При выявленной на операции патологии яичников, последние удаляются вместе с маткой.
Также на сегодняшний день, одним из прогрессивных методов
лечения предрака (АГЭ) эндометрия при незаинтересованности
пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций,
а также при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней, является гистерорезектоскопия с аблацией эндометрия.

Это понятно. Мне бы ссылочку на четкие рекомендации относительно яичников.
Аблация эндометрия - только альтернатива гистерэктомии в случае противопоказаний к последней. Немного лучшие резульаты дает резекция эндометрия.

К сожалению, ссылок не имею. Но если яичники не изменены, а матка, или эндометрий удалены, соответствеенно нет субстрата для малигнизации. ВЫ писали, что ей чуть больше 40, так зачем пускать её в менопаузу.
Главное убрать базальный слой. А будет это методом электрохирургической
гистерорезекции коагуляцией эндометрия на глубину 3–4
мм или петлевой резекцией эндо- и миометрия на ту же
глубину, не важно.Проблема выбора того или иного метода
аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени. На клиническом опыте гинекологической клиники МНИОИ им. П.А.Герцена при АГЭ используют резекционную и вапоризационную технологии аблации, обеспечивающие гарантированно глубокую деструкцию внутренней поверхности матки.

А что если у нее нераспознанный очаг аденокарциномы, что бывает в 20% случаев, да еще низкодифференцированной и будет нераспознанный ранний метастаз? Frozen section при атипической гиперплазии не очень эффективно.

ПО поводу аблации - есть статьи о риске пропустить микроскопический участок гиперплазии со всеми вытекающими последствиями. Кроме того, данной конкретной пациентке показана вагинальная гистерэктомия.

Если вы уже знаете, что это будет гистерэктомия, то микроскопический участок гиперплазии вас уже не должен беспокоить. А по поводу ранних метастазов, вполне возможно. Но это индивидуальный вопрос и не думаю чтобы ссылка на кого либо, позволила бы решить данный вопрос с большей гарантией. Всё зависит от анамнеза, длительности существования заболевания, предполагаемых причин и особенностей течения. Можно попробовать подстраховаться гормональными препаратами, вопрос насколько это действенно в отношении метастазов.......

вообще в литературе описан способ лечения прогестинами атипической гиперплазии в молодом возрасте - мегестрол ацетат 40-80 мг ежедневно на3-6мес с повторными контрольными биопсиями
успех лечения 75-90 процентов
кстати вероятность рецидива после беременности невысока
в резистентных случаях рекомендована гистеректомия

вообще в литературе описан способ лечения прогестинами атипической гиперплазии в молодом возрасте - мегестрол ацетат 40-80 мг ежедневно на3-6мес с повторными контрольными биопсиями
успех лечения 75-90 процентов
кстати вероятность рецидива после беременности невысока
в резистентных случаях рекомендована гистеректомия

дело в том, что комлпексная гиперплазия с атипией довольно часто резистентна к терапии прогестинами, к тому же до 20% таких гиперплазий сочетаются с микроочагами аденокарциномы. И, самое главное, у этой пациентки не стоит задача сохранить фертильность. И теперь наиглавнейшее: вопрос был задан "что делать с яичниками при гистерэктомии", а не "какие Вы знаете методы лечения атипической гиперплазии" :eek:

При отсутствии патологии яичников, делайте гистерэктомию. Обсудите этот вопрос с пациенткой. Как она захочет теоретические 20% и отказаться от яичников или оттянуть климакс!

недавно именно эта тема была предметом споров коллег
на этот вопрос не могу представить однозначного ответа
но в40 лет большинство склонились бы к удалению яичников конечно предварительно обьяснив все женщине иполучив ее согласие

Я здесь недавно, тем более, эта тема всплывает не первый раз, думаю что без подробного знания анамнеза сложнее судить. Но большинство, сделало бы именно так. как вы говорите. А чтобы спорить нужны основания..... Увы..

Вот недавно натолкнулся на статью о менопаузальной ГТ у женщин после лечения рака эндометрия. Лечат и частота прогрессирования не больше. Введя женщину в менопаузу в 43 года вроде бы следует назначить МГТ и так мы должны поступить. Зачем же тогда удалять яичники?
ВОбщем нет конкретной информации в доступной литературе. Если найдете и поможете прояснить этот вопрос, буду очень признателен.

А это достаточно давно известный факт что можно назначать замест терапию после лечения рака эндрометрия
только ее нельзя отождествлять наличие яичника и эту заместительную терапию
в случае описанном вами овариэктомия носит профилактический характер в отношении опухолей самих яичников
а вот опрвданно ли это - это и предмет споров

А это достаточно давно известный факт что можно назначать замест терапию после лечения рака эндрометрия
только ее нельзя отождествлять наличие яичника и эту заместительную терапию
в случае описанном вами овариэктомия носит профилактический характер в отношении опухолей самих яичников
а вот опрвданно ли это - это и предмет споров

В случае, описанном мною, как раз делается упор на профилактику прогрессирования возможных ранних метастазов аденокарциномы эндометрия. Если бы дело было в яичниках, какой смысл было столько говорить об атипической гиперплазии?
Сейчас не идет речь об овариоэктомии с целью профилактики в таком возрасте. Наоборот, мы стремимся оставить яичники даже посл 50, если они визуально не изменены.

Тогда давайте определимся -есть ли у вас в руках диагноз аденокациномы
-то овариант лечения который вы предложили как вы сами понимаете спорный
согласитесь при выполнении влагалищной гистеректомии SURGICAL STAGING весьма сомнителен

Тогда давайте определимся -есть ли у вас в руках диагноз аденокациномы
-то овариант лечения который вы предложили как вы сами понимаете спорный
согласитесь при выполнении влагалищной гистеректомии SURGICAL STAGING весьма сомнителен

возможен вариант LAVH. Кроме того, диагноз после соскоба именно гиперплазия. Мы лишь предполагаем наличие рака и ? возможно метастазирование. Так вот интересно, насколько велик риск метастазирования при неверифицированных после выскабливания очагах?

На этот вопрос может ответить surgicl staging а пока это гадание
но я пороюсь в литературе- вообще это тема для работы

На этот вопрос может ответить surgicl staging а пока это гадание
но я пороюсь в литературе- вообще это тема для работы

да, тема интересная, но набрать группу сильно быстро не получиться, поэтому, наверное, никто не заинтересовался.

Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment - 9th Ed. (2003)

2. Hyperplasia with atypia—Atypical hyperplasia may be simple or complex. It is characterized histologically by endometrial glands lined by enlarged cells with increased nuclear:cytoplasmic ratios. The nuclei may be irregular with coarse chromatin clumping and prominent nucleoli. These hyperplasias are generally considered premalignant. Progression to carcinoma occurs in 8% and 29% of simple atypical and complex atypical hyperplasias, respectively. Fifty to 94% of lesions regress with progestin therapy but have a higher rate of relapse when therapy is stopped compared with that of lesions without atypia. In peri- and postmenopausal patients with atypical hyperplasias who relapse after progestin therapy or who cannot tolerate its side effects, vaginal or abdominal hysterectomy is recommended.

За яичники - ни слова. Предполагается удалять, учитівая возраст, а если 43 года?....

Эти же проценты вы найдете в новаке
а вот решение о яичниках - индивидуальное в 43 года как я уже писал ранее и требует обсуждениа всех за и против с самой пациенкой
кстати неплохо вам было бы выяснить у нее наличие BRCA 1-2 and HNPCC
хотя и не уверен что эти исследования делаются в Украине

Эти же проценты вы найдете в новаке
а вот решение о яичниках - индивидуальное в 43 года как я уже писал ранее и требует обсуждениа всех за и против с самой пациенкой
кстати неплохо вам было бы выяснить у нее наличие BRCA 1-2 and HNPCC
хотя и не уверен что эти исследования делаются в Украине

BRCA знаю. У нас в городе пока не делают, но о наличии этих генов можно косвенно судить из анамнеза. А что такое HNPCC?

1 косвенно это конечно круто , однако без проверки это гадание на кофейной гуще а между тем риск рака яичников достикает 44 процентов в течении жизни по некоторым работам и профилактическая овариэктомия несомненно должна обсуждаться с такими женщинами
2 HEREDITARY NONPOLYPOUS COLON CANCER заболевание с наследственной склонностью к раннему раку толстого кишечника
эндометрия яичника мол железы и опухолям нервной системы
связано с мутацией гена MLH1
3 Похожий наследственный синдром Lynch 2- Связан смутациями генов msh2 mlh1 pms1 pms2
4 И не каждый может , а тот кто что знает и учится в процессе работы
и это совсем не вопрос оснащения

1 косвенно это конечно круто , однако без проверки это гадание на кофейной гуще а между тем риск рака яичников достикает 44 процентов в течении жизни по некоторым работам и профилактическая овариэктомия несомненно должна обсуждаться с такими женщинами
2 HEREDITARY NONPOLYPOUS COLON CANCER заболевание с наследственной склонностью к раннему раку толстого кишечника
эндометрия яичника мол железы и опухолям нервной системы
связано с мутацией гена MLH1
3 Похожий наследственный синдром Linch 2- Связан смутациями генов msh2 mlh1 pms1 pms2

Ясно. А анамнез не стоит недооценивать, а то я помню как собирается анамнез в штатах - H&P на 1 страничку :)
Еще по поводу BRCA 1,2 - посмотрите какой тип наследования, с какой частотой он проявляется у родственников. Я думаю, что при 44% рака яичников анамнез поможет сделать правильный вывод относительно профилактической овариэктомии. Я не консерватор и как только диагнотсикумы BRCA 1,2 появятся у нас в городе, я буду в числе первых, кто их назначит :)

P.S. Лирическое отступление - с BRCA и MRI каждый может :)

1 А я к анамнезу отношусь очень серьезно просто необходимо понять что он должен продвигать нас в достижении диагноза
тип наследования обоих BRCA 1 and 2 аутосомно доминантный
кстати носительство явление редкое
однако риск рака мол железы в течении жизни еще более высокий - достигает 84 процентов
2 и еще не думайте что здесь на каждом углу всем делают MRI и проверяют BRCA
проверки дорогие и требуют обоснованности назначения

и не каждый может , атот кто обладает знаниями и учится
и это не вопрос оснащения

и не каждый может , атот кто обладает знаниями и учится
и это не вопрос оснащения

Ну да, точно ;)

1 А я к анамнезу отношусь очень серьезно просто необходимо понять что он должен продвигать нас в достижении диагноза
тип наследования обоих BRCA 1 and 2 аутосомно доминантный
кстати носительство явление редкое
однако риск рака мол железы в течении жизни еще более высокий - достигает 84 процентов

Ну, тогда нелсожно предположить насколько информативным окажется простой анамнез :)

2 и еще не думайте что здесь на каждом углу всем делают MRI и проверяют BRCA
проверки дорогие и требуют обоснованности назначения

Ну да. Подозрение на аппендицит - уже достаточное обоснование МРТ :)

Подозрение на аппендицит - это лапаротомия
в редких не ясных клинических случаях CT на дежурстве

Подозрение на аппендицит - это лапаротомия
в редких не ясных клинических случаях CT на дежурстве

ЛапароТОМИЯ, я не ослышался, тьфу неовиделся, ой не увидел? А почему не лапароскопия? :) It's America :)

А у нас СТ в больнице вообще нет и к нам в больницу свозят чуть ли не половину беременных с подозрением на аппендицит. Самое интересное, что хирургии у нас тоже нет :)

А сколько у вас делается СВС? А у нас ночью делают только "троечку" - hb, esr, leu 2 часа, а на повторный анализ нужно долго упрашивать сонного лаборанта :)

A systematic review comparing endometrial ablation with hysterectomy has concluded that endometrial destruction offers an alternative to hysterectomy, that both procedures are effective, and satisfaction rates are high. However, retreatment is often necessary with ablation. [1] Level A

Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2 (Cochrane Review) Level A

Это к вопросу о аблации и резекции эндометрия.

cbc у нас делается 20-25минут

С СВС каждый может. Вы без СВС попробуйте - по цвету слизистой, ногтям, запаху и вкусу физиологических отправлений и крови. Именно так нас учил Гиппократ :eek: :) ;)

P.S. А еще он учил "я клянусь не давать женщинам абортивного песария". Вот, сегодня нарушил его клятву. Пойду напьюсь... :o

а я и не спорю что вы тяжело работаете
но мы тоже здесь не отдыхаем даже при наличии узи и лаборатории

а я и не спорю что вы тяжело работаете
но мы тоже здесь не отдыхаем даже при наличии узи и лаборатории

Легко там, где нас нет :)