Задачка для лаборантов и клиницистов [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Задачка для лаборантов и клиницистов


Assandra
04.06.2011, 09:22
Женщина, 58 лет, диагноз на момент исследования неизвестен.
Результаты анализа:

Общий холестерол 5.22 ммоль/л ( норма 3.6-5.2)
Триглицериды 39.0 ммоль/л (0.6-1.8)
ЛПВП 1.0 (1.2-2.3)
ЛПНП 2.28 (до 3.5)

Дальнейшие действия лаборантов?

OlgaVK
04.06.2011, 15:23
Во-первых, я бы повторила исследование для исключения ошибки. Не знаю как работаете Вы, а мы делаем все практически вручную, на результаты влияет даже качество мытья пробирок и кювет.
Во-вторых, кровь брали натощак или больную забрали от праздничного стола? Сыворотка хилезная? В образце после ночного охлаждения образуется всплывающий слой?
В-третьих, я бы позвонила лечащему врачу, чтобы получить информацию о больной. Наследственная гиперлипидемия, острый панкреатит (следовательно, определение амилазы), неумеренное потребление алкоголя, сахарный диабет (уровень глюкозы), гипотиреоз, ожирение, почечная недостаточность, заболевания печени, лек. препараты.
В-четвертых, как Вы определяете уровень ХС ЛНП? При таком увеличении триглицеридов рассчитать их уровень невозможно.

Assandra
04.06.2011, 16:37
Повторили, в разведении и без. Работаем на анализаторе, все одноразовое. Пациентка натощак, сыворотка не хилезная, ЛПНП мы не рассчитываем, а измеряем. Врачу звонить сразу не стали, потому что результат, на мой взгляд, просто нереален. Даже при гиперлипидемии.


AlexPAR
04.06.2011, 18:08
Было желание задать те же вопросы, что и OlgaVK, но не задал, так как предполагал данные ответы.
Особых идей нет. В инструкции к набору указаны факторы, искажающие результат? Кстати, что за набор?

AlexPAR
04.06.2011, 21:28
Нашел инструкцию к набору Triglycerides FS Diasys .
Фрагмент: Диапазон измерений
Тест разработан для определения концентраций триглицеридов в диапазоне измерения от 8,9 до 1000 мг/дл (0,1–11,3 ммоль/л). Если значение превосходит верхнюю границу диапазона, необходимо развести образец изотоническим раствором NaCl (0,9%) в соотношении 1 + 4 и полученный результат умножить на 5.
Норма <2.3ммоль/л.
В графе помехоустойчивость: Билирубин до 40 мг/дл не влияет на точность анализа. Влияние аскорбиновой кислоты начинается с 6 мг/дл, гемоглобина с 250 мг/дл.
Не ясно, только насколько.

То есть, формально у них запас до 55. Ответа на основной вопрос это не дает, но результат 39,0 становится не столь фантастическим.

AlexT
04.06.2011, 22:48
Посмотрел в Тице:
Рутинные методы определения триглицеридов чувствительны к содержанию эндогенного глицерола. Это возможно у некторых пациентов с диабетом и парентеральным питанием (слабое влияние) , выраженное влияние на определение возможно при редком наследственном заболевании гиперглицеролемии, дефицитеглицеролкиназы. Предлагают делать free glycerol blanking, говорят есть наборы Roche, это позволяющие. Или делать в research laboratories


Assandra
05.06.2011, 09:23
Рутинные методы определения триглицеридов чувствительны к содержанию эндогенного глицерола Вооот оно:ab: И не только к эндогенному.

Assandra
05.06.2011, 09:37
Получив повторно высокий результат (вне линейности метода, разводили) и сопоставив с имеющимися данными (повторюсь - пациентка точно натощак, сыворотка не хилезная, холестерол и липопротеиды нормальные, а если так - 39 все-таки нереально для ДАННОЙ пациентки) мы сделали вывод о присутствии в сыворотке интерферирующего в-ва. В инструкциях кроме гемоглобина и билирубина, и аскорбинки других мешающих веществ обычно не указывают. Изучаем реакцию. Ферментативная четырехстадийная (наборы Хуман) с несколькими промежуточными продуктами, один из которых - перекись водорода, другой - глицерол.

Я столько времени уделяю самому анализу, а не болезни пациентки, потому что наша задача (лаборантов) - выдать достоверный результат, а не натягивать полученные значения, в которых мы пока не уверены, на какой-нибудь диагноз, а это распространено повсеместно, и в моей лаборатории тоже.

Assandra
06.06.2011, 10:44
Проверяем возможность попадания глицерина или перекиси в аналитическую систему. И то, и другое вещество в лаборатории присутствует (глицерин еще и во все кремы для рук входит), так что контаминация вероятна.

А потом (контаминацию извне исключили) наконец-таки звоним врачу и спрашиваем - что пациентка принимает? На правомерный вопрос доктора - а в чем дело (много чего она принимает), озвучиваем предположение, что метаболитом препарата должен быть глицерол.
Что же это за препарат?


AlexT
06.06.2011, 11:24
Все таки проще сначала озвучить список принимаемых лекарств. Глицерин много куда входит как составляющее. И про пациентку хотелось бы побольше.
может быть и такое:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Опять смотрим в книгу:
Повышение свободного глицерола:
инвитро: Покрытые глицерином крышки вакуумных пробирок, использование гепарина как антикоагулянта.
инвиво: прием этанола, эпинефрина, инфузия манниола, глюкагон, тироксин, гормон роста, парентераьное питание, внутривенный гепарин, стресс.
Патология:
Гипертиреоз, ХПН, з-я печени, ожирение, недостаточность глицеролкиназы

Assandra
06.06.2011, 13:30
Ув. AlexT, спасибо за ссылку и полезные комментарии! Ситуации инвитро исключены. Про пациентку подробностей выяснить не удалось (СД 2 типа - вот вся информация). На мой вопрос о лекарствах врач первым назвал нитроглицерин, на этом мы и остановились.

AlexT
06.06.2011, 13:34
Думается мне что фармакологические дозы нитроглицерина маловаты для оказания существенного влияния...


AlexT
06.06.2011, 13:42
Впрочем. все может быть. Нашел такую статью
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
про гепарин, там в списке литературы:

15. Ng RH, Altaffer M, St.atland BE. Falsely high results for
triglycerides in patients receiving intravenous nitroglycerin. Clin Chem 1986;32:2098-9.

Assandra
06.06.2011, 13:45
Возможно, присутствует комплексная интерференция (про другие препараты выяснить не удается). Инфузий не было, это точно.

Читаю статью по ссылке, спасибо.

Основная мысль, ради которой была открыта тема - мы определили не триглицериды, а, вероятнее всего - глицерол. Результат не выдавали, сделав соответствующие комментарии. Откуда он взялся, это глицерол, будем думать.

AlexT
06.06.2011, 13:52
Одно из простых решений - перебрать кровь если возможно. Глицерин мог попасть и вне лаборатории.

Если есть в лаборатории полуавтоматич. фотометр и набор позволяет (на автомате я так понял должны быть программы последовательного добавления реагентов, так что наверно проще на полуавтомате ) можно попробовать сделать бланк на глицерол. Вечером могу посмотреть в Тице как.


Assandra
06.06.2011, 23:06
Михаил Юрьевич, поясните пожалуйста, что подразумевает Ваш комментарий к посту №2.

AlexT
06.06.2011, 23:19
Тоже об этом думал.
ИМХО, что рутинные методы определения ХС ЛПВП тоже могут плохо работать в такой странной ситуации. По крайней мере гипертриглицеридемия описана как интерферирующая для определения ЛПВП

Assandra
07.06.2011, 12:04
Из размороженной сыворотки сделали: мочевина 9,2
(1,7-8,3 ммоль/л), креатинин 136 (44-97) мкмоль/л. АЛТ 71,9 (до 32 Е/л),
АСТ 35,0 (до 31 Е/л).

denson
07.06.2011, 14:15
В порядке версии. А по методике там одно из промежуточных веществ случайно не глицерол-3-фосфат? А то ж он, если не изменяет мне склероз, один из промежуточных метаболитов при глюконеогенезе, а у пациентки сахарный диабет.

AlexPAR
07.06.2011, 16:23
Память Вам не изменяет.
Схема реакции:
_____________Липаза
Триглицериды -----------> Глицерол + жирные кислоты
_______________ГК
Глицерол + АТФ ----------> Глицерол-3-фосфат + АДФ
______________________ГФО
Глицерол-3-фосфат + O2 --------> Дигидроксиацетонфосфат + H2O2
______________________________________ПОД
H2O2 + 4-аминоантипирин + 4-хлорофенол -----------> хинонимин + HCl + H2O

Assandra
07.06.2011, 16:39
Он самый.

Но у нас это далеко не первый пациент с СД (они половина нашего контингента, многие с нефропатией и заболеваниями печени), не было подобных "триглицеридов", поэтому и жажду мнения коллег.
Версия НИТРОГЛИЦЕРИН (сублингвально перед сдачей анализа) на фоне уже известных данных - пока самая подходящая версия.

denson
07.06.2011, 16:52
Ну здесь наверное больше будет играть роль степень декомпенсации, а не наличие осложнений. Она там не в диабетической коме то была? Надо б что ли диабетологов спросить - что думают.

AlexT
07.06.2011, 16:58
НИТРОГЛИЦЕРИН (сублингвально перед сдачей анализа)

Laboratory Tests:
Because of the propylene glycol content of intravenous nitroglycerin, serum triglyceride assays that rely on glycerol oxidase may give falsely elevated results in patients receiving this medication.

А чего нибудь с пропиленгликолем не принимала?

AlexT
07.06.2011, 17:01
A high concentration of glycerol in plasma is an interfering factor in the determination of triglycerides, giving rise to (pseudo)hypertriglyceridaemia. Hyperglycerolaemia may be due to the presence of exogenous glycerol or due to endogenous glycerol accumulation. In the present case report, a 57-year-old male patient with end-stage renal disease presented with a pseudohypertriglyceridaemia based on a pronounced hyperglycerolaemia. The hyperglycerolaemia was due to chronic intake of glycerol-containing alcoholic beverages in combination with a reduced glycerol clearance and glycerol kinase activity. In conclusion, an unexplained hypertriglyceridaemia in patients with an impaired renal function should raise the suspicion of hyperglycerolaemia.

AlexT
07.06.2011, 17:05
Может быть еще проще:

В сублингвальной капсуле содержится
нитроглицерин 0.5 мг, вспомогательные вещества (бутилокситолуол,глицерол,желатин,краситель,нипаги н,оливковое масло,подсолнечное масло) - капсулы 0.5 мг;

Так сказать прямо и приняла и доза наверно приличная...

AlexT
07.06.2011, 17:16
Чего только мы не едим:

Глицерин используется как пищевая добавка Е422 в производстве кондитерских изделий для улучшения консистенции, для предотвращения проседания шоколада, увеличения объёма хлеба. Добавление глицерина замедляет процесс черствения хлебных изделий, делает макароны менее клейкими, уменьшает налипание крахмала при выпечке.
Глицерин применяется при изготовлении экстрактов кофе, чая, имбиря и других растительных веществ, которые мелко измельчают и обрабатывают водным раствором глицерина, нагревают и испаряют воду. Получается экстракт, в котором содержится около 30 % глицерина.
Глицерин широко используется при производстве безалкогольных напитков. Экстракт, приготовленный на основе глицерина, в разбавленном состоянии придаёт напиткам «мягкость».

В медицине и в производстве фармацевтических препаратов глицерин используют для растворения лекарств, повышения вязкости жидких препаратов, предохранения от изменений при ферментации жидкостей, от высыхания мазей, паст и кремов. Используя глицерин вместо воды, можно приготовить высококонцентрированные медицинские растворы.

Пропиленгликоль также находит широкое применение в пищевой и пиво-безалкогольной промышленности, где его используют как растворитель в производстве безалкогольных напитков, сиропов, ароматизаторов и пищевых красителей.

Он также является эффективным увлажнителем, добавляемым при выпечке хлебобулочных изделий. Кроме пищевой и пиво-безалкогольной промышленности, пропиленгликоль поставляется на предприятия, производящие табачные изделия, моющие средства и парфюмерно-косметическую продукцию.

Удержатель влаги в ароматизаторах
Удержатель влаги в продуктах длительного хранения
Пропиленгликоль USP является отличным увлажнителем и пластификатором, он обладает всеми необходимыми свойствами растворителя для различных ароматизирующих веществ, применяемых в производстве ароматизаторов.

Гигроскопические свойства и безвредность пропиленгликоля USP может быть использованы в производстве продуктов длительного хранения: кексов, коржей и хлебобулочных изделий, для того, чтобы сохранить хлебопродукты мягкими и сдобными. Благодаря гигроскопичным свойствам его используют в упакованных продуктах, таких как стружка кокосового ореха.

Пропиленгликоль также используется в производстве малообъемных эфиров пропиленгликоля, применяемых в пищевых продуктах. Альгинат пропиленгликоля, а также моно- и диэфиры пропиленгликоля жирных кислот (напр., моностеарат) используются в качестве стабилизаторов, загустителей и эмульгаторов в различных пищевых продуктах, в том числе в жире, добавляемом в тесто для рассыпчатости, пекарных смесях и приправах к салатам.

Растворитель в безалкогольных напитках, сиропах
Краситель для маркировки пищевых продуктов
Благодаря гигроскопичным свойствам пропиленгликоль является растворителем для вкусовых экстрактов и пищевых красителей.

Assandra
07.06.2011, 17:18
Только что в разговоре с манипуляционной сестрой случайно узнала (доктор был или не в курсе, или не посчитал нужным сообщить), что данная пациентка по рекомендации не знаю кого принимает глицерин по 2стакана в день. Занавес.

denson
07.06.2011, 17:21
Кстати, небольшой оффтоп раз уж зашел разговор. При смене мембран в системах водоподготовки с них может попадать консервант, который, содержит что-то, что напрочь убивает триглицериды и липазу (масла что ли какие-то). В реагентном бланке идет замечательная реакция. Лечится это просто - сливом воды из бака накопителя и заливкой новой воды. Наблюдалось такое с водоподготовками Медианы, но я думаю, что не они одни таким могут грешить. Так что лучше после техобслуживания сливать воды литров 50-100.

AlexT
07.06.2011, 17:32
Может быть еще проще:

Так сказать прямо и приняла и доза наверно приличная...

я чувствовал...:ag:

audovichenko
07.06.2011, 17:37
Одобрялка уже не работает; спасибо за обсуждение!

Assandra
07.06.2011, 20:00
Всем огромное спасибо.