Просмотр полной версии : Терапия варфарином: терапия выбора?

Уважаемые коллеги!

Выношу на обсуждение следующую клиническую ситуацию:
больная 84 лет, вес 33 кг (sic!), комбинированный сочетанный ревматический порок сердца (диагноз ревматического порока фигурирует более 40 лет), постоянная фибрилляция предсердий в течение нескольких лет, симптомы НК преимущественно по малому кругу (честно признаться, не так все плохо для 84летней баушки-божьего одувана с 40летним анамнезом порока :D).
В течение последних 7 месяцев - 3 эпизода ТИА (без остаточных дефицитов). При дуплексе экстракраниальных артерий источника не выявлено; решено считать, что источником являются фибриллирующие предсердия.
Так вот, вопрос: стоит ли решаться на постоянную терапию варфарином (комплаентность обеспечивается любящими родственниками)? И если да - то с каких доз начинать? Как-то даже страшно идти обычной проторенной дорогой - а ну как бабулька неконтролируемо завалит МНО и закровит из какого-нибудь источника?

Принимаются любые предложения, в особенности - если поделитесь собственным аналогичным опытом.

С уважением,

Ну, просто сюр какой-то. Такие не встречались. Теоретически антикоагулянты нужны. А практически… 33 кг. не очень стыкуется с понятием «любящие родственники». Если у бабушки печень работает нормально, то начал бы с 2,5.
Да, и просто интересно: какой у бабушки рост и что за порок количественно?

:rolleyes: Мы тоже глазам не поверили - три раза на электронных весах перепроверяли. Рост - 154 см. Степень порока в пределах moderate, точные цифирки Эхо приведу в понедельник
По формальным критериям печеночные показатели в пределах нормы, но альбумин все-таки 3,2 мг%.
Насчет начальной дозы варфарина - так и решили, начинать с 2,5 мг с понедельника (обсуждали в пятницу) чтобы каждый день контролировать МНО.

82 года, 33 кг, 40 летний стаж порока?- может вообще не надо ей варфарин?

Все так, уважаемый Инди, если бы не ТИА... С этой же бабушкой и НМГ долго думали, как назначать.

Все так, уважаемый Инди, если бы не ТИА... С этой же бабушкой и НМГ долго думали, как назначать.

я вот считаю, что ТИА- в большем проценте случаев-следствие тромбоза (не окклюзирующего), а не эмболий... М.б. я заблуждаюсь. В случае с вашей пациенткой НМГ - ничего не решит, в таком возрасте и при таком весе????риск кровотечения все же высокий. А определять активность Ха -фактора- по нему дозу не титруют насколько мне известно. интересно все же какова была доза НМГ.?

Дело в том, что я об этой пациентке только слышал (мы работаем с Анной в одной больнице) и подробностей не знаю. Насчет генеза ТИА, склонен с Вами согласиться, ибо трудно представить эмболию и последующее рассасывание тромба за 24 часа. В разных гайдах и инструкциях при массе тела меньше 50 кг рекомендуют тот же клексан назначать в лечебной дозе 1 мг/кг под контролем АЧТВ.

У меня был опыт ведения больных в возрасте 80 лет на антикоагулянтах. Правда это был фенилин. Я думаю, что в данной ситуации их назначение оправданно. Исключить возможные источники кровотечения, биохимию на печенку, ПТИ, МНО. Дозу титровать очень медленно и аккуратно. Нужно еще быть уверенным, что потом за больной будут наблюдать нормальные врачи. И Божья помощь...:)

интересно все же какова была доза НМГ.?

0.3 фраксипарина в сутки ;)

Нужно еще быть уверенным, что потом за больной будут наблюдать нормальные врачи.

Наблюдать, по-видимому, придется нам самим - пациентка абсолютно "балетная" (в смысле, сплошной "марлезонский балет" вокруг нее устраивается ;) ). К сожалению, это не всегда спасает от кровотечений.
Совсем недавно, например, была ситуация в нашей же клинике: пациент 76 лет, сам более чем в разуме, дочь - врач-кардиолог с большим опытом работы. Причина назначения варфарина - пароксизмальная ФП. Контроль МНО - идеальный, все цифры в пределах 2,0-2,7. В то же время, начавшееся совершенно неконтролируемое носовое кровотечение едва не потребовало переливания крови... :(

Лечение тяжелой патологии - это всегда палка о двух концах. А в таком возрасте на каждом конце - жизнь пациента. Не назначите атикоагулянт - можете получить ТЭ, которая вероятнее всего будет фатальной. Назначите - могёт быть кровотечение. Так что все равно выбирать из двух зол. Тяжелый выбор...

Ну, просто сюр какой-то.
Бабушка 84 года. Варфарин. Ну, надо так надо…
Я дам другой образчик повседневного сюра. В минувший четверг поступил пациент 65 лет с острым тромбозом плечевой артерии. В 1994 г. инфаркт миокарда. Гипертензия. Фибрилляция предсердий явно не один год. Диабет (на оральных сахароснижающих препаратах). Чуть больше года назад оперирован в областной больнице – эмболэктомия из левой сонной артерии. Работает (кем-то вроде председателя сельсовета). Все свои проблемы со здоровьем контролирует явно не идеально, но интеллект есть, любящие родственники явно есть, т. е. есть резервы.
Вызвали из области к нам в ЦРБ сосудистого хирурга. Прооперировали его, удалили эмболы из плечевой и лучевой артерии. Рука – загляденье. После операции за чаем с сосудистым хирургом выслушиваю его рекомендации: продолжить фраксипарин (сам знаю :) ), ну и трентал, актовегин… Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".
Такие дела. Высшей инстанцией для этого пациента и многих подобных будет областной специалист.
Недавно в другом топике кто-то из форумчан высказался в том смысле, что выполнять мануальные навыки нашей специальности можно научить дрессированную обезьяну. Хотя, вроде бы, выполнить общеизвестный стандарт тоже вроде бы много ума не надо.

Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".

Интересно, что и теорию некую подвел... Думает все-таки как никак... Поощрять надо :p

У нас обычно говорят так (заранее приношу свои глубокие извинения все думающим врачам независимо от специализации): "видите ли, хирурги - они оперируют, а терапевты - они лечат".

Одобрялка не одобряет, так что соглашусь с Вячеславом Вячеславовичем таким образом. Честно, говоря, меня бы сначала потянуло бы на онкопоиск и прочие источники кровотечения. Давно дама в этой весовой категории пребывает?
У меня был опыт варфарина у тетеньки 78 лет, правда, очень сохранной, по поводу ТЭЛА. Проблема была, как ни странно, обратная: МНО никак не росло, выписывала я ее чуть ли не на 7 таблетках.

ФП и возраст -
до 65 лет - аспирин
65 - 75 - на усмотрение врача
больше 75 - варфарин
начал бы тоже с маленькой дозы, так как страшно.
и чем дольше с варфарином работаю, тем все страшнее и страшнне.
был печальный опыт:(

Начать с 2.5 мг проверить первый раз через 3-4 дня. Если INR все равно низкий, то продолжить еще дня на три и проверить снова. Обычно такие старушки (у меня таких или близкий к такому в практике человек 30) выходят на 1-2 мг. Внутривенный гепарин (или НМГ) я не давал бы вообще.

что за порок количественно?

Даю цифровые данные:
ЛП: 4,4, V-81, ПП - N
ЛЖ: КДР - 4,5, МЖП - 1,0, ЗСЛЖ - 1,0, КДО- 63,5, КСО - 15,7, ФВ - 75%
Клапаны:
аортальный - площадь 1,6, регургитация II, скорость 183
митральный - выраженный кальциноз, площадь 1,5, регургитация III ст
трикуспидальный - регургитация II-III

Что касается веса бабульки - она в лучшие свои года весила, с ее слов, не более 48-49 кг (и "усыхает" очень постепенно в течение последних лет 15). Кстати, надо заметить, что несмотря на 3 ТИА и почтенный возраст баушка пребывает во вполне здравом разуме :D.

МНО будет сегодня, потом еще раз 09.03 - отчитаюсь :)

Ну просятся антикоагулянты.
Кстати, при такой регургитации очень осторожно нужно урежать ритм. Можно навредить, т.к. регургитация могёт усилиться.

В течение последних 7 месяцев - 3 эпизода ТИА (без остаточных дефицитов)
А на счёт ТИА всё без сомнений? Эти эпизоды кто-нибудь из мед. персонала видел?

Todays case patient on Coumadin INR= 32. ;) 4 weeks ago was 3.0. Patient was on the same dose 4 years. Had to be put in the hospital. Vitamin K1 10 mg IV over 30 min together with Protrombine Complex. Will have to see her tonight at the hospital instead of going home.

Todays case patient on Coumadin INR= 32. ;) 4 weeks ago was 3.0. Patient was on the same dose 4 years. Had to be put in the hospital. Vitamin K1 10 mg IV over 30 min together with Protrombine Complex. Will have to see her tonight at the hospital instead of going home.

О! О чем и речь! Правда, честно признаться, МНО=32 не видела ни разу в жизни, хватало и 6,3 для развития неконтролируемых кровотечений :(. Замечу еще (с большим сожалением), что протромбинового комплекса у нас и за деньги не достать; пользуемся в таких случаях с/з плазмой...
Кстати, а эта Ваша пациентка 1) какого возраста и 2) просматривается ли какая-то явная причина столь катастрофического роста МНО? Другие лек. средства, питание, что-то еще?

А на счёт ТИА всё без сомнений? Эти эпизоды кто-нибудь из мед. персонала видел?

Из нашего медперсонала - не видели. Но описание похоже: преходящие нарушения речи и слабость в руке с последующим восстановлением.

Todays case patient on Coumadin INR= 32. ;) 4 weeks ago was 3.0. Patient was on the same dose 4 years. Had to be put in the hospital. Vitamin K1 10 mg IV over 30 min together with Protrombine Complex. Will have to see her tonight at the hospital instead of going home.

Уважаемый Алекс, а есть ли другая клиника, т.е. собственно кровоточивость?

Из нашего медперсонала - не видели. Но описание похоже: преходящие нарушения речи и слабость в руке с последующим восстановлением.

однажды сам наблюдал угнетение сознания , со сглаженной носогубной складкой и парезом левой руки на введение новокаинамида. АД при этом 70/40 ... (да каюсь, каюсь) А вся симптоматика прошла в течение 10мин. на введение физ.раствора с мезатоном. Уважаемая Анна, как долго у вашей пациентки наблюдались симптомы?

однажды сам наблюдал угнетение сознания , со сглаженной носогубной складкой и парезом левой руки на введение новокаинамида. АД при этом 70/40 ... (да каюсь, каюсь) А вся симптоматика прошла в течение 10мин. на введение физ.раствора с мезатоном. Уважаемая Анна, как долго у вашей пациентки наблюдались симптомы?

Наиболее длительный эпизод - около 40-60 мин...

Закрывая эту тему, хочу добавить, что после перевода пациентки из реанимации в отделение тамошние лечащие врачи испужались и варфарин отменили ;)
Может, и к лучшему????

Причину выяснить не удалось. Через час после введения протромбина с вит К, МНО нормализовалось и пациентка была выписана домой в тот же вечер. Через неделю посмотрел ее в офисе и начал снова на варфарине :). На этот раз придется контролоровать чаше. Iz kliniki nebol'shaja gematurija.