Просмотр полной версии : Больная 76 лет

Больная 76 лет. Поступила по 03 с направительным диагнозом ИМ.
Сбор анамнеза невозможен из-за тяжести состояния пациентки. Со слов врачей бригады скорой помощи больна в течение 3-х дней, когда стала беспокоить одышка, за мед помощью не обращалась. За сутки до момента госпитализации, одышка резко наросла, больная стала резко заторможена. На основании ЭКГ выставлен диагноз ИМ.

На догоспитальном этапе:
фентанил 0,005%-1,0 в/в, гепарин 4.000 Ед в/в, аспирин 250 мг, физ.р-р 250 мл в/в струйно, венофундин 6%-500,0 в/в кап.

На момент осмотра сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Вены шеи набухшие. Дыхание поверхностное, ослабленное. ЧДД - 26-30 в мин.
Тоны сердца ослабленные. ЧСС: 125 АД: 70 / 40 мм.рт.ст

ЭКГ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Интубация трахеи.
Катетеризация вн. яремной вены и бедренной артерии.

КЩС:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Общий анализ крови:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Честно говоря впервые видим такой анализ КЩС, хотя это, конечно не наш профиль.

Я видела анализ КЩС с таким низким рН у пациента с диабетической комой, кетоацидозом. Кстати, в биохимии настораживает гипергликемия 26 ммоль\л.

Угадала? :)

P.S. только вот РСО2 какое-то очень высокое. В картину не укладывается ...:confused:

только вот РСО2 какое-то очень высокое. В картину не укладывается ...:confused:Можно предположить, что пациентка с исходным метаболическим ацидозом получила по скорой фентанил и вентиляционную дыхательную недостаточность с респираторным ацидозом. Хотя у больных с ДКА гипервентиляция суровая и ее так просто не задавить... Ситуация с КЩС должна была проясниться вскоре после начала ИВЛ.
Откуда шок с коагулопатией? Небольшой лейкоцитоз вполне может быть обусловлен самим ацидозом... На ЭКГ S1Q3 и неспец. изменения ST и Т. Что еще кроме метаболического ацидоза (кето? - в 76 лет?) - ТЭЛА, сепсис? Снимок наверно сделали сразу после интубации и ЭХОКГ...

Можно предположить, что пациентка с исходным метаболическим ацидозом получила по скорой фентанил и вентиляционную дыхательную недостаточность с респираторным ацидозом. Хотя у больных с ДКА гипервентиляция суровая и ее так просто не задавить... Ситуация с КЩС должна была проясниться вскоре после начала ИВЛ...

По 03 всего-то 1 мл фентанила ввели (кстати, интересно, как списали неполную ампулу?). Медикаментозная депрессия дыхания, ИМХО, маловероятна.

Как предположение - пациентка страдает ХОБЛ и такая гиперкапния для нее - привычное состояние...

ТЭЛА?
На ЭКГ побьем ST в 3 стандартном и отсутствие подьема во 2 стандартном. Q 3 S1. Поворот правым желудочком вперед. НБЛ правой ножки и отрицательный зубец Т вV1 и V2 для ТЭЛА тоже характерны. ЛДГ и КК повышены незначительно. КЛИНИКА тоже больше ТЭЛА напоминает а не ОИМ. Отсюда и гиперкапния.
Есть ли возможность ЭХО КГ, ренгена легких и тропонинового теста?
70/ 40 на дофамине?

Судя по тому, что пост вчерашний, то больная могла уже из комі війти, на фоне лечения ДКА и єффективной ИВЛ. При ТЄЛА гиперкапния, в принципе, тоже только в терминальном состоянии и на фоне уже нарушенного сознания. ?

Судя по тому, что пост вчерашний, то больная могла уже из комі війти, на фоне лечения ДКА и єффективной ИВЛ...

Пост-то вчерашний, а на ЭКГ дата 13.06. Однако коллега dmblok не спешит поделиться информацией, что же на самом деле оказалось у больной :)

Пост-то вчерашний, а на ЭКГ дата 13.06. Однако коллега dmblok не спешит поделиться информацией, что же на самом деле оказалось у больной :)
Извините за задержку. Спасибо за обсуждение.
Диагноз ТЭЛА у больной был установлен сразу после поступления на основании приведенных выше данных и ЭХО и затем подтвержден МСКТ.
Больная выжила. НА трети сутки экстубирована.
Мы впервые видели такой анализ КЩС с таким низким рН у выжившего больного. Решили поделиться. Хотя возможно для коллег с больший опытом это не показалось удивительно.

А я-то думала, Вы решили задать клиническую задачу и потихоньку подводить к ее решению :)

...Честно говоря впервые видим такой анализ КЩС, хотя это, конечно не наш профиль.

К Вам в кардиореанимацию ТЭЛА обычно не поступают?

А приведены все показатели, которые дает ABG анализатор ? Для полного анализа газов не хватает хлорида, чтобы хотя бы посмотреть Anion Gap. А также неплохо бы знать лактат (obychno on tozhe est' v ABG mashinah).

Cудя по расчетной формуле для острого респираторного ацидоза,
Change in pH = 0.008 X (40 − PaCO2)
.. для такого рСО2 - рН должна была бы иметь примерное значение 7,08
Очевидно, что имеет место еше и глубокий метаболический ацидоз (в пользу етого говорит также и низкий бикарбонат). Vozmozhno ето высокий лактат, либо развиваюшийся диабетик кетоацидоз, либо и то и другое. Возможно процесс, из-за которого развился метболический ацидоз был первичен. А на фоне етого уже развилась тромбоемболия.

ЗЫ Сорри, не увидел сначала что больная уже екстубирована. Поздравляю. Интересно было увидеть газы в динамике.

ДА и еше у интубированного пациента очень информативно оценивать Dead Space Ventillation по несоответствию ЕТСО2 и рСО2 - даже можно расчитать примерное значение по модифицированной Bohr Equation

Диагноз ТЭЛА у больной был установлен сразу после поступления на основании приведенных выше данных и ЭХО и затем подтвержден МСКТ. Больная выжила. НА трети сутки экстубированаДмитрий, все-таки как Вы объясняете исходную гиперкапнию? Есть анализ газов и КЩС после начала ИВЛ? Метаболический ацидоз больше кето?
С учетом катетеризации центральной вены и бедренной артерии - проводился ли тромболизис?
Спасибо.

Дмитрий, все-таки как Вы объясняете исходную гиперкапнию? Есть анализ газов и КЩС после начала ИВЛ? Метаболический ацидоз больше кето?
С учетом катетеризации центральной вены и бедренной артерии - проводился ли тромболизис?
Спасибо.

Гиперкапния вроде бы легко обьясняется выявленной тромбоемболией, т.е. Dead Space Ventillation, a на фоне ингаляции 100% кислорода eto privelo k CO2 Retention.

Гиперкапния вроде бы легко обьясняется выявленной тромбоемболией, т.е. Dead Space Ventillation, a на фоне ингаляции 100% кислорода eto privelo k CO2 Retention.Теоретически вроде все так, но в реале гиперкапния и респираторный ацидоз совсем не характерны для ТЭЛА, скорее наоборот...
Вот что пишет Paul D. Stein: The distribution of the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) among 132 patients with acute PE and no prior cardiopulmonary disease who had measurements while breathing room air is shown in Figure 47.2. The PaCO2 was less than 35 mm Hg in 49% of these patients, and it was greater than 45 mm Hg in 2% of the patients (P.D. Stein and B. Relyea, unpublished data fromPIOPED, 1990). Among 48 patients in PIOPEDII with PE and no prior cardiopulmonary disease, the PaCO2 was≤35mmHg in 65% and ≥40mmHg in 13%(6). The pH of arterial blood was greater than 7.44 in 53%of such patients in PIOPED I and it was less than 7.38 in 4% of patients (Figure 47.3) (P.D. Stein and B. Relyea, unpublished data from PIOPED, 1990). In PIOPED II, more of the
patients with PE and no prior cardiopulmonary disease had an arterial blood pH less than 7.35 and 40% had a pH greater than 7.45 (6).

Мы впервые видели такой анализ КЩС с таким низким рН у выжившего больного.

Был парень с кетоацидозом, который с таким pH пережил госпитализацию в хирургический приемник, проведение там УЗИ и ЭГДС с целью исключения острого панкреатита, затем - перевод по адресу и лечение :bo:

Теоретически вроде все так, но в реале гиперкапния и респираторный ацидоз совсем не характерны для ТЭЛА, скорее наоборот...
Вот что пишет Paul D. Stein:

Вы не совсем поняли мысль. Основная причина гиперкапнии - ето гиповентилляция. На фоне низкого сознания (исходный ацидоз и гипоксия) + фентанил, ето привело к СО2 retention. При етом, на фоне ингаляции 100% кислорода рО2 может оставаться в приемлемых рамках. Dead Space Ventillation в любом случае имел пусковой механизм.

Спасибо за обсуждение.

ДА и еше у интубированного пациента очень информативно оценивать Dead Space Ventillation по несоответствию ЕТСО2 и рСО2 - даже можно расчитать примерное значение по модифицированной Bohr Equation Можно какую-нибудь ссылку по практическому применению оценки? Спасибо.


ЗЫ Сорри, не увидел сначала что больная уже екстубирована. Поздравляю. Интересно было увидеть газы в динамике.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


С учетом катетеризации центральной вены и бедренной артерии - проводился ли тромболизис?
Спасибо. Да, конечно, ТЛТ была. Пунктируем только компрессируемые сосуды. Единственное относительное противопоказание - отсутствие сознания, впрочем, выбора все равно не было.

Можно какую-нибудь ссылку по практическому применению оценки?


Эмм .. даже не знаю, что на это ответить. Посмотрите Респираторную физиологию Уеста. Этой формуле уже лет сто, она была предложена Кристианом Бором (папой известного физика Нильса Бора) еще до изобретения всяких ангиографий и КТ. Она может дать только примерную информацию о величине Dead Space Ventillation, т.к. содержит ряд известных условных приближений. Тем не менее, знать ее нужно и формулы расчетов Dead Space ventillation и Qs/Qt - фракции шунта есть в любом анестезиологическом учебнике и на экзаменах по специальности базисной физиологии дыхания посвящено достаточно много вопросов.

В рутинной практике она может пригодиться например, чтобы примерно прикинуть и обосновать вмешательство у больного с тромбоэмболией, который по тем или иным причинам не может быть транспортирован для выполнения ангиографии или КТ, ну и просто для того, чтобы знать причины, по чему у больного во время операции, например, может происходить внезапное резкое снижение EtCO2 и правильно на это реагировать.

По 03 всего-то 1 мл фентанила ввели (кстати, интересно, как списали неполную ампулу?)

На Московской СМП закупается фентанил в ампулах по 1 мл. А списать остаток проблемы не составляет.