Просмотр полной версии : трепетание предсердий

Уважаемый коллега М.А. Гиляров!
Хочу у Вас проконсультироваться.
У нас проходит лечение больной, с пароксизмальной тахикардией (трепетание предсердий), резистентное к терапии.
У больного тяжелая бронхиальная астма, зависимость от гормональных препаратов более 20 лет. В 2000 году перенес ТЭЛА на фоне флеботромбоза правой подключичной артерии.
Настоящее ухудшение, около 15 дней, половина в стационаре (БИТ).
Приступный период астмы сочетается с трепетанием предсердий (проведение 2:1) и наджелудочковой тахикардией (170 - 140 в мин.). АД на уровне 100/70 - 85/55 мм рт. ст. весь период.
Лечение астмы: преднизолон с 360 мг в сут. в/в снижен до 180 мг сочетанно (в/в и внутрь); небулайзерная терапия вентолином, лазолваном, будисонидом, атровентом; ПФ №2; с незначительным эффектом к улучшению по течению астмы, приступы уредились до 7 - 8 в сутки.
последние 2 - 3 дня приступы носят "странный" характер, не купируются полностью вентолином (ингалятор) и атровентом (небулайзер), по тут же проходят после Баралгина в/в.
В крови постоянно - продукты деградации фибрина, фибриноген А 2,0 - 3,0 г/л (гепарин 20000 ед. в сут.);
ЭхоКГ - расширение правых отделов (и предсердие и желудочек, легочная артерия, регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах), тромбов не найдено!
Рентгенография ОГК - расширение дуги легочной артерии, пневмофиброз...

Суть в том, что дважды предпринимали попытки купировать пароксизм трепетания предсердий:
1). при поступлении новокаинамидом 1500 мг, после введения гепарина, ГИК с магнием и гепарином;
2). через 3 суток терапии астмы - ЧПЭКС (800 - 1000 - 1200 сокращений в сек)
В обоих случаях урежение до 80 в мин для желудочков, с сохраняющимся трепетанием предсердий около 300 в мин. и возврат к проведению 2:1 через 5 - 7 минут.

Ваше мнение, что делать?

Ритм восстановлен синхронизированной кардиоверсией 50 J, под внутривенным наркозом кетамином и пропофолом.
Тем не менее, все же хотельсь бы видеть мнения участников о других вариантах восстановления ритма в данном частном случае.

Уважаемый PAL!
Начну с того, что перед введением новокаинамида больному с трепетанием в обязательном порядке надо вводить верапамил 5-10 мг, т. к. без этого легко можно получить трепетание 1:1.
Далее, если речь идет о трепетании, то прекрасный эффект может дать высокочастотная аблация.
И еще. Вы к сожалению не указываете уровень калия, м. б. дело в гипокалиемии?.
В плане медикаментозной терапии, если не удается восстановить и удержать ритм, наверное стоит уредить ЧСС верапамилом или дилтиаземом.
Что касается Эхо, то, увы, трансторакальная ЭхоКГ не всегда выявляет тромбы. М. б. стоит провести чреспищеводную.

Уважаемый М.А.Гиляров, спасибо за ответ!
Уточняю:
Верапамил вводился перед применением новокаинамида в дозировке 10 мг, кроме того была проведена инфузия ГИК с магнезией (при уровне К плазмы 4,2 ммоль/л).
Впоследствии (после неудачного восстановления синусового ритма) проводилась активная терапия обострения астмы, а кроме того применялся верапамил 240 мг в сутки и кордарон по следующей схеме (300 мг в/в, затем 800 мг в сутки со снижением до 200 мг в сутки).

О преимуществах чрезпищеводной ЭхоКГ мы осведомлены, однако у нас нет данного датчика.

Высокочастотная абляция это, все таки, прерогатива специализированных центров, а в неспециализированных?

Уважаемый PAL!
Вы довольно сильно ограничены в выборе антиаритмика в связи с наличием астмы. Даже используемый кордарон имеет весьма ощутимый бета-блокирующий эффект. Естественно, аблация - удел специализированных центров, которых и в Москве немного. Вам остается лечить верапамилом и исцелять больного от астмы. Если он переносит кордарон без выраженного ухудшения по астме, то это единственный путь, который я вижу.

Уважаемый М.А.Гиляров, спасибо за ответ!
Ритм у нашего больного удерживается после кардиоверсии, а подход был тем же, что Вы предложили: активная терапия астмы, для устранения условий поддерживающих пароксизм трепетания предсердий (гипоксия + бета-адреностимуляторы).