Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух


wajper
28.03.2006, 21:48
Уважаемые коллеги! Прошу вас поделиться своим мнением об ультразвуковой диагностике заболеваний околоносовых пазух. Отвергаете ли вы такой метод напрочь? Может ли он являться альтернативным методом рентгенологическому? Использовали ли вы это в своей практике? Буду рада любому мнению.

doctor101
28.03.2006, 22:38
Уважаемые коллеги! Прошу вас поделиться своим мнением об ультразвуковой диагностике заболеваний околоносовых пазух. Отвергаете ли вы такой метод напрочь? Может ли он являться альтернативным методом рентгенологическому? Использовали ли вы это в своей практике? Буду рада любому мнению.
Мнение может быть только одно-ультразвуковое исследование НЕ ЯВЛЯЕТСЯ стандартизированным в диагностике заболеваний придаточных пазух носа.
Интерпретация даже рентгеновских снимков не всегда бывает проста, и в большинстве случаев имеет место гипердиагностика.
Фантазии же узистов общеизвестны, применение этого не стандартизированного для этой патологии метода может привести лишь еще большему количеству псевдогайморитов, и как следствие необоснованному назначению антибиотиков и ненужных вмешательств.
На сегодняшний день GOLD STANDART для этого вида патологии является CT.

wajper
28.03.2006, 22:50
Спасибо, что ответили. Я понимаю что все мы стремимся к золотым стандартам. А в эксвизитных ситуациях - беременные, дети, и если до рентгенкабинета 2 недели на собаках (оленях и т.д.) добираться?


doctor101
28.03.2006, 23:04
Спасибо, что ответили. Я понимаю что все мы стремимся к золотым стандартам. А в эксвизитных ситуациях - беременные, дети, и если до рентгенкабинета 2 недели на собаках (оленях и т.д.) добираться?
1-Это не ко мне.
2-Не"стремиться ", а работать по стандартам.Не завтра, а сегодня.
3-Что Вы ответите в суде по иску поданному на Вас пациентом, которому по Вашему назначенному узи придаточных пазух носа, описали ....и Вы, на основании этого...выполнили что-то совершенно не показанное.
Не знаю как Вам, а моя лицензия на врачебную деятельность мне дорога.
4-Вам, думается, работая в частной клинике, использование нестандартизированных методик также не к лицу.
5-Людям, проживающим в удаленных от специализированной медицинской помощи местах,ведь не делают операцию кухонным ножом при отсутствии освещения.
Система оказания мед. помощи такой части населения должна быть предусмотрена ГОСУДАРСТВОМ.И они вправе получать ее в полном объеме наравне со всеми ПО СТАНДАРТАМ,принятымв медицине СЕГОДНЯ.

Gallen
28.03.2006, 23:23
Я с целью уточнения. В основном к коллеге Полонскому - если есть "золотой стандарт", значит есть и какой-то другой? Т.е. получается "двойные (минимум) стандарты? ;) Ну а если серьёзно - к примеру моя больница и через 100 лет не будет иметь КТ. Есть только рентген и УЗИ (правда ещё никто не пробовал такой метод) - пациент в праве подавать в суд за "не стандартное" исследование? Или всё же хоть рентген прописан в хоть каком-то "стандарте"?

doctor101
28.03.2006, 23:35
Я с целью уточнения. В основном к коллеге Полонскому - если есть "золотой стандарт", значит есть и какой-то другой? Т.е. получается "двойные (минимум) стандарты? ;) Ну а если серьёзно - к примеру моя больница и через 100 лет не будет иметь КТ. Есть только рентген и УЗИ (правда ещё никто не пробовал такой метод) - пациент в праве подавать в суд за "не стандартное" исследование? Или всё же хоть рентген прописан в хоть каком-то "стандарте"?
В Израиле также не все больницы оснащены всем оборудованием.В таком случае пациент получает направление туда, где необходимое исследование можно выполнить.
В суд пациент подаст за причиненный вред здоровью.И в ходе разбирательства будет доказано,что назначенное лечение или выполненное вмешательство было назначено/выполнено на основании применения нестандартного метода.


wajper
28.03.2006, 23:41
Мнение может быть только одно-ультразвуковое исследование НЕ ЯВЛЯЕТСЯ стандартизированным в диагностике заболеваний придаточных пазух носа.ссылочку предоставьте, пожалуйста, для порядку так сказать :)

разрешено ли это Минздравом как достоверный метод диагностики?

yananshs
29.03.2006, 01:33
А в эксвизитных ситуациях - ... дети,... ?
По поводу диагностики синуситов у детей я нашла вот что:

PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001, pp. 798-808

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:
Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis

Recommendation 2a Imaging studies are not necessary to confirm a diagnosis of clinical sinusitis in children < 6 years of age (strong recommendation based on limited scientific evidence and strong consensus of the panel).

In 1981, children between the ages of 2 and 16 years presenting with either persistent or severe symptoms were evaluated with sinus radiographs.21,22 When children with persistent or severe symptoms were found to have abnormal sinus radiographs (complete opacification, mucosal thickening of at least 4 mm, or an air-fluid level), an aspiration of the maxillary sinus was performed. Bacteria in high density (104 colony-forming units/mL) were recovered in 70% to 75% of the children. This proportion of positive cultures (75%) is similar to the likelihood that a tympanocentesis will yield middle ear fluid with a positive culture for bacteria in children with otoscopic evidence of acute otitis media.30

In children with persistent symptoms, the history of protracted respiratory symptoms (>10 but <30 days without evidence of improvement) predicted significantly abnormal radiographs (complete opacification, mucosal thickening of at least 4 mm, or an air-fluid level) in 80% of children.31 For children 6 years of age or younger, the history predicted abnormal sinus radiographs in 88% of children. For children older than 6 years, the history of persistent symptoms predicted abnormal sinus radiographs in 70%. The peak age for acute bacterial sinusitis is in children 6 years of age or younger. Accordingly, in this age group, because a positive history predicts the finding of abnormal sinus radiographs so frequently (and because history plus abnormal radiographs results in a positive sinus aspirate in 75% of cases), radiographs can be safely omitted and a diagnosis of acute bacterial sinusitis can be made on clinical criteria alone. Approximately 60% of children with symptoms of sinusitis (persistent or severe) will have bacteria recovered from an aspirate of the maxillary sinus.

In contrast to the general agreement that radiographs are not necessary in children 6 years of age or younger with persistent symptoms, the need for radiographs as a confirmatory test of acute sinusitis in children older than 6 years with persistent symptoms and for all children (regardless of age) with severe symptoms is controversial.32,33 Some practitioners may elect to perform sinus radiographs with the expectation or suspicion that the study may be normal. A normal radiograph is powerful evidence that bacterial sinusitis is not the cause of the clinical syndrome.34 However, the American College of Radiology has taken the position that the diagnosis of acute uncomplicated sinusitis should be made on clinical grounds alone.35 They support this position by noting that plain radiographs of the paranasal sinuses are technically difficult to perform, particularly in very young children. Correct positioning may be difficult to achieve and therefore the radiographic images may overestimate and underestimate the presence of abnormalities within the paranasal sinuses.36,37 The college would reserve the use of images for situations in which the patient does not recover or worsens during the course of appropriate antimicrobial therapy. Similarly, a recent set of guidelines generated by the Sinus and Allergy Health Partnership (representing numerous constituencies) does not recommend either radiographs or computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging scans to diagnose uncomplicated cases of acute bacterial sinusitis in any age group.1

It is essential to recognize that abnormal images of the sinuses (either radiographs, CT, or magnetic resonance imaging) cannot stand alone as diagnostic evidence of acute bacterial sinusitis under any circumstances. Images can serve only as confirmatory measures of sinus disease in patients whose clinical histories are supportive of the diagnosis. Numerous investigations have demonstrated the high frequency of abnormal images in the paranasal sinuses of children undergoing imaging for indications other than suspected sinusitis.38-40 In a study by Glasier et al,39 almost 100% of young children who were undergoing CT examination for reasons other than sinus disease and who had an upper respiratory tract infection in the previous 2 weeks demonstrated soft tissue changes in their sinuses. A study by Gwaltney et al in 19943 found that abnormalities of the paranasal sinuses on CT scan are extremely common in young adults with acute (<72 hours) uncomplicated viral upper respiratory infections. This study and others serve to underscore that when abnormalities of the mucosa are present on images they indicate the presence of inflammation but do not disclose whether the inflammatory process is caused by viral infection, bacterial infection, allergy, or chemical irritation (eg, chlorine exposure in the swimmer).

Recommendation 2b CT scans of the paranasal sinuses should be reserved for patients in whom surgery is being considered as a management strategy (strong recommendation based on good evidence and strong panel consensus).

Despite the limitations of CT scans,338-40 they offer a detailed image of sinus anatomy and, when taken in conjunction with clinical findings, remain a useful adjunct to guide surgical treatment. Computed tomography scans are indicated in children who present with complications of acute bacterial sinus infection or those who have very persistent or recurrent infections that are not responsive to medical management.33 In these instances, the image, preferably a complete CT scan of the paranasal sinuses, is essential to provide precise anatomic information to the clinician. These are instances in which the physician may be contemplating surgical intervention, including aspiration of the paranasal sinuses.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

wajper
29.03.2006, 22:09
Яна, спасибо большое - ценная информация. КТ - это замечательно... LOR, коллега! Ваше мнение об ультразвуковой диагностике меня очень интересует, отзовитесь пожалуйста!


yananshs
29.03.2006, 22:15
ссылочку предоставьте, пожалуйста, для порядку так сказать :)разрешено ли это Минздравом
В этом случае важно отсутствие ссылок на валидацию этого метода по сравнению с другими. Удалось найти только одну финскую работу по сравнению УЗИ с рентгенографией. Поэтому, скорее всего никто не знает ни чувствительности ни специфичности УЗИ в диагностике синусита. А минздрав может и разрешить.

wajper
29.03.2006, 22:44
Во многих клиниках Москвы применяют эту самую ультразвуковую диагностику, потому и спрашиваю - неужели УЗИ околоносовых пазух - очередной "озон"???

EVP
29.03.2006, 23:02
Во многих клиниках Москвы применяют эту самую ультразвуковую диагностику, потому и спрашиваю - неужели УЗИ околоносовых пазух - очередной "озон"???
Как много Вам еще предстоит узнать... Минздрав отдыхает.


yananshs
29.03.2006, 23:13
Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?
EVIDENCE-BASED ANSWER


Lau and colleagues (5, 10) reviewed 14 studies that compared various imaging studies with clinical evaluation or sinus puncture and aspiration with culture or both. A positive aspirate for bacterial pathogens was defined as the gold standard for diagnosis of sinusitis (Table).

X-ray vs sinus puncture. Depending on the criteria used to define a diagnosis of sinusitis on plain radiograph, estimates of sensitivity in these studies ranged from 0.41 to 0.90, and specificity estimates ranged from 0.61 to 0.85. Imaging studies that included "mucous membrane thickening" as a criterion for sinusitis were more sensitive but less specific than studies defining positive radiographs as "opacification of sinus."

CT scan, MRI, ultrasound. While a CT scan is more sensitive than plain x-ray film, (11) and MRI is more sensitive than a CT scan, (12, 13) the specificity of these studies is unclear. For example, in children and adults without symptoms of sinusitis, the prevalence of sinusitis signs on CT and MRI is 45% and 42%, respectively. (6, 7, 14) In light of such findings, these imaging methodologies are better reserved for patients in whom surgery is being contemplated, or for whom chronic sinusitis is a concern. In the 1980s and 1990s, ultrasound was studied enthusiastically. Variability in test performance is great. (6) Since the cost of this procedure is similar to that of a sinus CT, ultrasound is not indicated in the diagnostic evaluation of the sinuses.



The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology15 guideline makes the following recommendations regarding imaging:

The use of imaging may be appropriate when there are vague symptoms, or poor response to initial management

Standard radiographs are insensitive, but may be used for diagnosis of acute sinus disease

CT is preferred for preoperative evaluation of the nose and paranasal sinuses

MRI is very sensitive for diagnosis of soft tissue disease in the frontal, maxillary, and sphenoid sinuses

Ultrasonography has limited utility but may be applicable in pregnant women and for determining the amount of retained secretions.



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

yananshs
29.03.2006, 23:18
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review.

Varonen H, Makela M, Savolainen S, Laara E, Hilden J.

Department of Services and Quality, Stakes, National Research and Development Centre for Welfare and Health, P.O. Box 220, 00531, Helsinki, Finland. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

The objective of this study was to assess the discriminative properties of the methods for diagnosing acute maxillary sinusitis (AMS) in unselected patients. The study design was a systematic review of evaluation studies identified by using Medline, by searching reference lists, by hand searches, and by contacting investigators. Evaluation studies were conducted anywhere in the world. Subjects were adults with suspected AMS. Main outcome measures were: sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios of the primary studies, weighted means of these parameters in each comparison (clinical examination, radiography, and ultrasound compared to a reference standard in diagnosing AMS), and summary ROC curves and their Q* points where sensitivity equals specificity. For the years from 1962 to present, 49 study reports were found; 11 articles on studies that included a total of 1144 patients were eligible. Compared to sinus puncture, radiography was the most accurate method for diagnosing AMS: the Q* point on the summary ROC curve was 0.82 (95% confidence interval, CI, 0.78-0.85). Ultrasound was slightly less accurate than radiography compared to sinus puncture (Q* 0.80, 95% CI 0.76-0.83). Only two articles reported clinical examination compared to sinus puncture and the Q* for them was 0.75 (95% 0.58-0.86). Clinical examination is a rather unreliable method for diagnosing AMS, even in the hands of experienced specialists. Using radiography or ultrasound improves the accuracy of diagnosis. The diagnosis of AMS is rarely studied in primary care settings. Future comparative trials should preferably combine diagnosis and treatment, evaluating the two aspects of clinical management as unit.

wajper
29.03.2006, 23:21
Как много Вам еще предстоит узнать... Минздрав отдыхает.я не спорю, я про УЗИ ещё и у наших уважаемых практикующих ЛОР врачей интересуюсь! Коллеги! АУ!!!! Ну хоть кто-нибудь!!!


vsnx
03.04.2006, 18:30
Несколько лет использовал Sinusscan, портативный такой УЗИ-приборчик, думаю подобными приборами нужно оснащать каждый поликлинический ЛОР кабинет, для первичной диагностики, но не более. Насчет гипердиагностики очень сомневаюсь, я бы даже сказал гиподиагностика, по собственному опыту достоверность УЗИ я бы оценил в 50-60%, неоднократно перепроверял УЗИ тут же на приеме Rграфией ППН, в некоторых случаях разница была очень значительна и в подавляющем большинстве случаев RгрППН выявляла более тяжелый процесс в синусах, чем УЗИ. Однако нужно признать, что в определенных случаях, когда на Rграмме ничего кроме катаральных явлений в синусе не определяется, УЗИ показывает уровень экссудата и это подтверждается пункцией в/ч пазух. На мой взгляд оба метода должны дополнять друг друга, а гипер- либо гипо- диагностика в большей степени зависят от заинтересованности (платные ЛОР кабинеты, частные клиники), либо не заинтересованности (поликлинические, бесплатные ЛОР кабинеты с огромной очередью под дверями и отсутствием времени и возможности возиться с пациентом) конкретного доктора.

doctor101
03.04.2006, 19:21
.. Однако нужно признать, что в определенных случаях, когда на Rграмме ничего кроме катаральных явлений в синусе не определяется, УЗИ показывает уровень экссудата и это подтверждается пункцией в/ч пазух..
1-Рентгенолог, описывающий по рентгенограмме-"катаральные явления"-рентгенологом не является.
2-При НАЛИЧИИ жидкости в пазухах, при стандарно выполненой для этих целей укладке, и режиме снимка, она ВЫЯВЛЯЕТСЯ.
3-Фантазии узистов общеизвестны, и если уж на снимке жидкость не выявлена, то узи не может быть более сенситивным исследованием, субъективизма в трактовке гораздо больше, чем в интерпретации R-снимка.
4-Делать пункцию или нет, решает лечащий врач, опираясь на дополнительное исследование.Важно доверяет ли он специалисту, дающему ему заключение.
5-На сегодняшний день, НИ ОДИН здравомыслящий ЛОР врач, по крайней мере в Израиле/надеюсь и в других цивилизованных странах/ не позволит себе ДАЖЕ НАЗНАЧИТЬ узи исследование придаточных пазух, так как оно НЕ ВХОДИТ в стандарт исследования этого вида патологии.

vsnx
03.04.2006, 19:51
1-Рентгенолог, описывающий по рентгенограмме-"катаральные явления"-рентгенологом не является.
2-При НАЛИЧИИ жидкости в пазухах, при стандарно выполненой для этих целей укладке, и режиме снимка, она ВЫЯВЛЯЕТСЯ.
3-Фантазии узистов общеизвестны, и если уж на снимке жидкость не выявлена, то узи не может быть более сенситивным исследованием, субъективизма в трактовке гораздо больше, чем в интерпретации R-снимка.
4-Делать пункцию или нет, решает лечащий врач, опираясь на дополнительное исследование.Важно доверяет ли он специалисту, дающему ему заключение.
5-На сегодняшний день, НИ ОДИН здравомыслящий ЛОР врач, по крайней мере в Израиле/надеюсь и в других цивилизованных странах/ не позволит себе ДАЖЕ НАЗНАЧИТЬ узи исследование придаточных пазух, так как оно НЕ ВХОДИТ в стандарт исследования этого вида патологии.
В России ни больные, ни доктора не живут стандартами("к счастью"), если у доктора на приеме пациент с подозрением на синусит, а очередь на Rграфию достигает 2х недель, но есть возможность сделать УЗИ ППН, то нужно делать УЗИ, не рассказывать же больному 2недели о "золотых стандартах" принятых в цивилизованных странах.

LOR
03.04.2006, 19:57
Извиняюсь, просто добавлю от себя: на мой взгляд этот прибор "синускан" - дань моде. Если прибор позволяет заподозрить синусит, то это значит, что обычные клинические данные УЖЕ неопровержимо свидетельствуют о диагнозе. Ну так, игрушка для нас. Хороша в платном кабинете.

LOR
03.04.2006, 20:03
Оп, одновременно пишем! Стандарты - это конечно хорошо. Только российского врача стандартизировать нельзя :-) Порой даже не пойму чем мы руководствуемся, наверно, "общественным сознанием".

BBC
03.04.2006, 20:05
В России ни больные, ни доктора не живут стандартами("к счастью"), если у доктора на приеме пациент с подозрением на синусит, а очередь на Rграфию достигает 2х недель, но есть возможность сделать УЗИ ППН, то нужно делать УЗИ, не рассказывать же больному 2недели о "золотых стандартах" принятых в цивилизованных странах.
Стремление оправдать некомпетентное лечение (простите, «авторский, адаптированный к российским реалиям, подход») очередями, отсутствием аппаратуры, нехваткой информации и т.д. весьма характерно для клиник, пропагандирующих методы средневековного возраста и собственные пути, далекие от общемировых. Вероятно, весь мир, принимая стандарты диагностики и лечения «идет не в ногу» (как в известном анекдоте)…

При очереди «на 2 недели» надо искать возможность сделать снимок, а не альтернативные, доступные, но малоинформативные методы диагностики.

vsnx
03.04.2006, 20:32
Хорошо рассуждать с позиций мегаполиса, а вы на карту гляньте, Россия то очень большая, я периодически по деревням езжу с профосмотрами, там всего о чем вы рассказываете еще лет 50 не будет, народ натуральным хозяйством живет и выбраться в город для них все равно, что Северный полюс покорить, а стандарты в большинстве своем разрабатывают люди давно от реальных пациентов оторванные, да метод грешит низковатой (УЗИсты явно не согласятся) достоверностью и определенным субъективизмом, но для ПЕРВИЧНОЙ поликлинической диагностики, да еще в районах с проблемами по медоснащению, либо для пациентов с противопоказаниями к R-исследованиям - прекрасное решение.

LOR
03.04.2006, 20:40
С уважением отношусь к Вашей работе. Представляю, как сложно принимать решение без возможности дополнительных исследований и при этом быть один на один с больным и его болезнью.

Это примерно как у нас в многопрофильной больнице в центре города ночью на дежурстве- ни тебе хорошего рентгена, ни тебе КТ, ни достаточных лабораторных.

yananshs
03.04.2006, 20:47
Я не ЛОР, а диагност в основном. Насколько я знаю, синусит по большей части клинический диагноз. И американские врачи при клинике синусита не часто назначают радиологические исследования.
Не могли бы вы пояснить, в каких случаях в вашей практике пациенту с клиническим подозрением на синусит показаны дополнительные радиологические обследования. Зачем при синусите делать КТ или рентгенографию ночью?
Спасибо.

The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology guideline makes the following recommendations regarding imaging:

The use of imaging may be appropriate when there are vague symptoms, or poor response to initial management
Standard radiographs are insensitive, but may be used for diagnosis of acute sinus disease
CT is preferred for preoperative evaluation of the nose and paranasal sinuses
MRI is very sensitive for diagnosis of soft tissue disease in the frontal, maxillary, and sphenoid sinuses
Ultrasonography has limited utility but may be applicable in pregnant women and for determining the amount of retained secretions.

CT scan, MRI, ultrasound.
While a CT scan is more sensitive than plain x-ray film, and MRI is more sensitive than a CT scan, the specificity of these studies is unclear. For example, in children and adults without symptoms of sinusitis, the prevalence of sinusitis signs on CT and MRI is 45% and 42%, respectively. In light of such findings, these imaging methodologies are better reserved for patients in whom surgery is being contemplated, or for whom chronic sinusitis is a concern. In the 1980s and 1990s, ultrasound was studied enthusiastically. Variability in test performance is great. (6) Since the cost of this procedure is similar to that of a sinus CT, ultrasound is not indicated in the diagnostic evaluation of the sinuses.

LOR
03.04.2006, 20:56
А... ну спросили по адресу! :-)

yananshs
03.04.2006, 21:01
Простите? Я не поняла ваш ответ, к сожалению?

doctor101
03.04.2006, 21:06
Хорошо рассуждать с позиций мегаполиса, а вы на карту гляньте, Россия то очень большая, я периодически по деревням езжу с профосмотрами, там всего о чем вы рассказываете еще лет 50 не будет, народ натуральным хозяйством живет и выбраться в город для них все равно, что Северный полюс покорить, а стандарты в большинстве своем разрабатывают люди давно от реальных пациентов оторванные, да метод грешит низковатой (УЗИсты явно не согласятся) достоверностью и определенным субъективизмом, но для ПЕРВИЧНОЙ поликлинической диагностики, да еще в районах с проблемами по медоснащению, либо для пациентов с противопоказаниями к R-исследованиям - прекрасное решение.
Да никакое это не решение.
Диагноз синусит -клинический, и НЕ ТРЕБУЕТ, согласно все тех же ТАК НЕ ЛЮБИМЫХ Вами СТАНДАРТОВ,выполнения снимков.
Синусит, если это действительно синусит, протекает с достаточно известной клиникой, достаточно тяжелой.А если врач при любых жалобах на боль в .....ит.д ставит диагноз синусит и назначает антибиотики, то это неверно.Или при всех подобных жалобах отправлять на снимки, то и получите ту очередь, о которой пишете.Очереди создают не пациенты, а врачи, направляя на необоснованные исследования.Вот для этого-то и нужно подходить к ПРОБЛЕМЕ стандартизированно.Вот тогда на исследования будут направляться те, кому это исследование показано.

yananshs
03.04.2006, 21:12
если у доктора на приеме пациент с подозрением на синусит, а очередь на Rграфию достигает 2х недель, но есть возможность сделать УЗИ ППН, то нужно делать УЗИ, не рассказывать же больному 2недели о "золотых стандартах" принятых в цивилизованных странах.С точки зрения диагноста. Рентгенограммы и КТ делаются при синуситах обычно если планируется хирургическое вмешательство, верно? Для того, чтобы назначить антибиотики, снимки не нужны. Или я что-то путаю?

LOR
03.04.2006, 21:13
Надо заметить, что ЛОР-врачу диагностика тоже не чужда. Говоря "клинический диагноз", Вы наверное имели ввиду рутинную диагностику без привлечения дополнительных методов исследования.

Здесь целая область для неформального обсуждения этой проблемы. Я бы сказал, что мы находися в рамках неких догм, которые сформированы как традициями диагностического процесса (подхода к обучению), так и определнными взамоотношениями между обществом (в лице пациента) и врачом.
Всего сразу не рассказать.

Рентгенологическое исследование при синуситах - обьективный метод, позволяющий формально верифицировать диагноз. Однако частота его назначения как мне кажется преувеличивается в несложных амбулаторных случаях.
А ночью КТ и рентген бывают страсть как нужны, если вы работаете по неотложной помощи. Так, например, если поступает риногенный менингит. Вам надо оперировать, а что именно (какие пазухи) - может ответить КТ. Можно поступить иначе - просто вскрыть пазухи и посмотреть глазом!

yananshs
03.04.2006, 21:19
Спасибо.
Зачем при синусите делать КТ или рентгенографию ночью? Я не говорила про менингит.
Зачем ночью нужны МРТ, КТ, рентген и т.д. догадываюсь. :)

Рентгенологическое исследование при синуситах - обьективный метод, позволяющий формально верифицировать диагноз. Позволит ли УЗИ его верифицировать формально?

LOR
03.04.2006, 21:29
Нет.
Пришло время поговорить об особенностях национальной отоларингологии.
Дело и в том, что нашему пациенту надо сунуТь в нос Р-снимок.
Снимок не сделаешь - он выйдет из кабинета и скажет с ужасом в глазах "ОН ДАЖЕ СНИМОК МНЕ НЕ СДЕЛАЛ! ВЫ ПРЕДСТАВЛЯЕТЕ". Примерно то же подумают о Вас и коллеги.
С другой стороны догмой отечественной ЛОР-практики является обязательное проведение пункции гайморовой пазухи. Здесь-то и порылась собака! Как при отсутствии снимка делать пункци.?!

yananshs
03.04.2006, 21:35
А если не сделать пункцию, что будет?

LOR
03.04.2006, 21:44
Вы толкаете нас к большой дискуссии. Отношение к проведению пункции гайморовой пазухи в мире неоднозначно.
Дело в том, что гайморит гаймориту - рознь. Есть как клинические показания (относительная тяжесть течения), так и социальные - необходимость быстро пролечить больного и выписать из стационара.

А вообще-то необходимость пункции - хорошая тема! Если у кого из ЛОР-врачей есть силы это еще обсуждать - было бы интересно.

yananshs
03.04.2006, 22:10
Что-то я совсем запуталась. Пункция синуса (sinus aspiration) относится к диагностическим, а не лечебным процедурам. В США, во всяком случае. К хирургическим методам лечения синусита (в США) относятся endoscopic sinus surgery и open sinus surgery. В России другой подход?
Если нет сил - не отвечайте. :)

Hypericum
03.04.2006, 22:12
Москва не сразу строилась (с). Когда-то УЗИ и для диагностики плевритов не использовали и при обследовании суставов. Учитывая какими темпами развивается техника, очень возможно, что УЗИ будет широко использоваться и при ЛОР-патологии, для России это особенно актуально. УЗИ аппараты стоят дешевле МРТ-установок, доступность УЗИ выше, поэтому категорично исключить этот метод нельзя. Это, кстати о птичках, возможная тема для защиты. Дерзайте.

yananshs
03.04.2006, 22:24
Мне кажется, полноценному изучению этого метода будут мешать догмы и проблемы нехватки оборудования. Результаты УЗИ нужно будет сравнивать с результатами КТ того же пациента. Возможно ли это? С догмами, наверное, еще сложнее.

LOR
03.04.2006, 22:29
Что-то я совсем запуталась. Пункция синуса (sinus aspiration) относится к диагностическим, а не лечебным процедурам. В США, во всяком случае. К хирургическим методам лечения синусита (в США) относятся endoscopic sinus surgery и open sinus surgery. В России другой подход?
Если нет сил - не отвечайте. :)

В общем все так же, что касается хирургии.
Что касается пункции - мера эта носит ярко выраженный лечебный характер по принципу Ubi pus ibi evacua (где гной - там эвакуация).
Если в пазухе - явный выпот, больной испытывает страдания, лишаюшие его работоспособности, которые его и привели - пункция решает многие проблемы и позволяет достичь перелом в течении болезни уже в кабинете врача.

yananshs
03.04.2006, 22:37
Почему же пункция не входит в международные стандарты лечения синусита?

Hypericum
03.04.2006, 22:39
Мне кажется, полноценному изучению этого метода будут мешать догмы и проблемы нехватки оборудования. Результаты УЗИ нужно будет сравнивать с результатами КТ того же пациента. Возможно ли это? С догмами, наверное, еще сложнее. При желании можно. Больно уж метод хорош. УЗИ исследование суставов тоже с этого начиналось.

LOR
03.04.2006, 22:50
Почему же пункция не входит в международные стандарты лечения синусита?

Я не представляю! Конечно, около 2/3 всех синуситов можно лечить без пункции. Но в других случаях - она просто необходима. Отрицать этот метод лечения безответственно на мой взгляд. Я бы сказал - мракобесие.

LOR
03.04.2006, 23:02
Беда в том, что стандартами мы пытаемся стандартизировать нестадартизируемое.

"На глаз" могу разделить всех больных острыми синуситами на группы :

- пункция не показана вовсе -10-20%
- можно излечить без пункции с неоправданно затяжным лечением 50-60%
- эффективно можно лечить только повторными пункциями 10-15%
- не удается излечить даже пункциями 1-2% (показано хир вмешательство)

yananshs
03.04.2006, 23:23
Вот что эти мракобесы пишут:

Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery
Anil K. Lalwani
Chapter 13. Acute & Chronic Sinusitis

Treatment

Antibiotics
Antibiotics are the cornerstone of treatment of acute and chronic sinusitis. The initial therapy for acute sinusitis should be amoxicillin or trimethoprim with sulfamethoxazole for 10–14 days. Cephalosporins are often prescribed, but should generally be reserved for refractory cases. Macrolides offer ease of administration, but resistance to these drugs is increasing. Patients who do not respond to antibiotic therapy in general are frequently treated with a -lactamase-resistant amoxicillin combination (eg, Augmentin). Increasingly, quinolones are being used in this role as well.

Chronic sinusitis is associated with a different set of pathogens and therefore demands an antibiotic with a spectrum that includes gram-negative organisms, Staphylococcus aureus, and anaerobes. In addition, longer courses of antibiotics, typically 3–6 weeks, are often recommended.

Nasal Saline, Nasal Steroids, and Topical Antibiotics
Nasal saline decreases the dryness and crusting of the nasal mucosa and improves mucous clearance. Many people report symptomatic relief with a saline douche; it may be used as frequently as is tolerated by the patient. Nasal steroids should be prescribed in addition to nasal saline, particularly for chronic sinusitis as they decrease mucosal swelling and help to open the osteomeatal unit, promoting drainage of the sinuses. Short (ie, approximately 3-day) courses of topical oxymetazoline may provide some symptomatic relief, but great care must be taken due to rebound mucosal swelling. Topical antibiotics such as gentamicin irrigation (80mg/L) may also be considered in refractory cases.

Systemic Steroids and Decongestants
Systemic steroids may significantly decrease mucosal inflammation in patients with longstanding nasal polyps. A thorough discussion with patients regarding the risks of systemic steroid administration is mandatory. Systemic decongestants and mucolytic agents such as guaifenesin may provide some symptomatic relief. Given the favorable side effects of these agents, they are often added to the therapeutic regimen.

Sinus Surgery
Maximal medical therapy, typically defined as 4–6 weeks of appropriate antibiotics, nasal steroids, and generally systemic steroid therapy, is prescribed prior to the consideration of surgical management. Surgical therapy may be necessary if evidence of mucosal disease or osteomeatal unit obstruction—as determined by either CT scan or endoscopic evaluation—persists in spite of aggressive medical treatment. Patients with clear anatomic abnormalities or sinonasal polyps may be more likely to respond to surgical therapy.

Functional Endoscopic Sinus Surgery
Indications

Functional endoscopic sinus surgery is based on several key observations: (1) widely patent antrostomies in nonanatomic positions may fail to drain sinuses due to the directionality of mucociliary flow; (2) the osteomeatal unit is anatomically constricted; and (3) the stripping of sinus mucosa leads to delayed healing and the loss of normal ciliary function. Thus, a conservative endoscopic technique has been developed. The keys to the technique are the use of "through-cutting" instruments that preserve sinonasal mucosa and the excellent visualization made possible with modern telescopes. Mucosal polyps can be carefully debrided, the natural ostia enlarged, and the ethmoid sinuses unroofed, which opens them to the nasal cavity. The improvement in symptoms with functional endoscopic sinus surgery may be expected in more than 90% of patients.

Relationship with Other Treatments
Functional endoscopic sinus surgery must be regarded as only one component of a total sinusitis treatment plan that must also include preoperative optimization of medical therapy, meticulous postoperative care, and, finally, long-term maintenance therapy. Any underlying medical conditions, such as diabetes mellitus, immunodeficiency, or atopic disease, must also be addressed if ultimate success in treatment is to be obtained.

Complications
The complications of surgical therapy are related to the close anatomic proximity of the paranasal sinuses to the brain and orbits. An intimate knowledge of this anatomy is critical to safely perform this surgery; a definite learning curve is associated with the adoption of this technique. Injury to the medial wall of the orbit may cause the prolapse of orbital fat into the nasal cavity. A violation of the orbital wall, with subsequent hemorrhage and orbital hematoma, may lead to compression of the optic nerve and blindness. Damage to the cribriform plate region may lead to CSF leak, herniation of cranial contents, meningitis, or intracranial bleeding.

Open Sinus Surgery

In spite of the versatility of endoscopic procedures, open sinus surgery is sometimes needed. One example is the Caldwell-Luc antrostomy in which the maxillary sinus is entered through a sublabial incision. The Caldwell-Luc approach allows biopsy of the sinus contents; also, once the sinus is entered, a drainage window may be made into the nasal cavity.

If surgery is not an option or the disease is refractory to surgical intervention, a trial of intravenous antibiotic therapy may be appropriate.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Про пункции я не нашла ничего. Может пукция - всего лишь традиция отечественной медицины? Или есть исследования, подтверждающие, что без пункции синуситы лечатся хуже?

terro
05.04.2006, 23:03
А у нас не только пунктируют, но иставят через иглу дренажную трубочку(обычно это обрезанный "советский" подключичный катетер), что бы потом промывать...
Но у нас иммуносупрессированные пациенты после ХТ

yananshs
05.04.2006, 23:12
Это же больно очень должно быть.

terro
06.04.2006, 23:15
опс...

yananshs
06.04.2006, 23:26
Тем не менее, думаю, детям это неприятно. А что, если окажется, что пункция при синусите бессмысленна?

vsnx
08.04.2006, 20:01
На мой взгляд пункции в/ч пазух бессмысленными в принципе не могут быть, "отрицательный результат, тоже есть результат" - первая пункция всегда лечебно-диагностическая, не получили экссудат, значит исключили гнойный процесс, что не всегда возможно другими методами,корректируете дальнейшее лечение в соответствии с полученным результатом.

vsnx
08.04.2006, 20:06
Это же больно очень должно быть.
Катетер ставить совершенно не больно, да и болезненность пункций черезвычайно преувеличена.

yananshs
08.04.2006, 21:07
На мой взгляд пункции в/ч пазух бессмысленными в принципе не могут быть, "отрицательный результат, тоже есть результат" - первая пункция всегда лечебно-диагностическая, не получили экссудат, значит исключили гнойный процесс, что не всегда возможно другими методами,корректируете дальнейшее лечение в соответствии с полученным результатом.В той стране, где я сейчас живу, при лечении синуситов обходятся без пункции. Мне кажется, если можно обойтись, зачем же ее делать?

vsnx
10.04.2006, 17:38
В том то и дело, что зачастую обойтись без нее никак нельзя, иначе в конце концов дело кончится гайморотомией, фронтотомией и т.д. и т.п. по нарастающей.

yananshs
10.04.2006, 17:55
А как же тогда? :

Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery
Anil K. Lalwani
Chapter 13. Acute & Chronic Sinusitis

Treatment
Antibiotics
Antibiotics are the cornerstone of treatment of acute and chronic sinusitis. The initial therapy for acute sinusitis should be amoxicillin or trimethoprim with sulfamethoxazole for 10–14 days. Cephalosporins are often prescribed, but should generally be reserved for refractory cases. Macrolides offer ease of administration, but resistance to these drugs is increasing. Patients who do not respond to antibiotic therapy in general are frequently treated with a -lactamase-resistant amoxicillin combination (eg, Augmentin). Increasingly, quinolones are being used in this role as well.

Chronic sinusitis is associated with a different set of pathogens and therefore demands an antibiotic with a spectrum that includes gram-negative organisms, Staphylococcus aureus, and anaerobes. In addition, longer courses of antibiotics, typically 3–6 weeks, are often recommended.

Nasal Saline, Nasal Steroids, and Topical Antibiotics
Nasal saline decreases the dryness and crusting of the nasal mucosa and improves mucous clearance. Many people report symptomatic relief with a saline douche; it may be used as frequently as is tolerated by the patient. Nasal steroids should be prescribed in addition to nasal saline, particularly for chronic sinusitis as they decrease mucosal swelling and help to open the osteomeatal unit, promoting drainage of the sinuses. Short (ie, approximately 3-day) courses of topical oxymetazoline may provide some symptomatic relief, but great care must be taken due to rebound mucosal swelling. Topical antibiotics such as gentamicin irrigation (80mg/L) may also be considered in refractory cases.

Systemic Steroids and Decongestants
Systemic steroids may significantly decrease mucosal inflammation in patients with longstanding nasal polyps. A thorough discussion with patients regarding the risks of systemic steroid administration is mandatory. Systemic decongestants and mucolytic agents such as guaifenesin may provide some symptomatic relief. Given the favorable side effects of these agents, they are often added to the therapeutic regimen.

Sinus Surgery
Maximal medical therapy, typically defined as 4–6 weeks of appropriate antibiotics, nasal steroids, and generally systemic steroid therapy, is prescribed prior to the consideration of surgical management. Surgical therapy may be necessary if evidence of mucosal disease or osteomeatal unit obstruction—as determined by either CT scan or endoscopic evaluation—persists in spite of aggressive medical treatment. Patients with clear anatomic abnormalities or sinonasal polyps may be more likely to respond to surgical therapy.

Functional Endoscopic Sinus Surgery
Indications

Functional endoscopic sinus surgery is based on several key observations: (1) widely patent antrostomies in nonanatomic positions may fail to drain sinuses due to the directionality of mucociliary flow; (2) the osteomeatal unit is anatomically constricted; and (3) the stripping of sinus mucosa leads to delayed healing and the loss of normal ciliary function. Thus, a conservative endoscopic technique has been developed. The keys to the technique are the use of "through-cutting" instruments that preserve sinonasal mucosa and the excellent visualization made possible with modern telescopes. Mucosal polyps can be carefully debrided, the natural ostia enlarged, and the ethmoid sinuses unroofed, which opens them to the nasal cavity. The improvement in symptoms with functional endoscopic sinus surgery may be expected in more than 90% of patients.

Relationship with Other Treatments
Functional endoscopic sinus surgery must be regarded as only one component of a total sinusitis treatment plan that must also include preoperative optimization of medical therapy, meticulous postoperative care, and, finally, long-term maintenance therapy. Any underlying medical conditions, such as diabetes mellitus, immunodeficiency, or atopic disease, must also be addressed if ultimate success in treatment is to be obtained.

Complications
The complications of surgical therapy are related to the close anatomic proximity of the paranasal sinuses to the brain and orbits. An intimate knowledge of this anatomy is critical to safely perform this surgery; a definite learning curve is associated with the adoption of this technique. Injury to the medial wall of the orbit may cause the prolapse of orbital fat into the nasal cavity. A violation of the orbital wall, with subsequent hemorrhage and orbital hematoma, may lead to compression of the optic nerve and blindness. Damage to the cribriform plate region may lead to CSF leak, herniation of cranial contents, meningitis, or intracranial bleeding.

Open Sinus Surgery

In spite of the versatility of endoscopic procedures, open sinus surgery is sometimes needed. One example is the Caldwell-Luc antrostomy in which the maxillary sinus is entered through a sublabial incision. The Caldwell-Luc approach allows biopsy of the sinus contents; also, once the sinus is entered, a drainage window may be made into the nasal cavity.

If surgery is not an option or the disease is refractory to surgical intervention, a trial of intravenous antibiotic therapy may be appropriate.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

LOR
10.04.2006, 20:55
То, что Вы приводите - банальный подход к проблеме синуитов, который лежит сейчас в основе современного представления о патогенезе и методах лечения.
Российская ринология так же широко использует эту лечебную философию, так наз. FESS (Functional endoscopic sinus surgery).

Однако, нельзя путать оказание помощи в острый период и дальнейшее хирургическое вмешательство с целью восстановления функциональных свойств структур носа. Фактически, FESS направлена на борьбу с предраспологающими факторами развития синуитов. Например, на завтра у меня назначена операция
по поводу (2) the osteomeatal unit is anatomically constricted, вызванного деформацией перегородки носа, гипертрофией структур среднего носового хода, образованием полипов.

Проблему же лечения синуита, текущего в настоящий момент, никто не отменяет.
Некоторые разногласия отечественного и зарубежного подхода к лечению синуита для меня необьяснимы.

yananshs
10.04.2006, 21:12
Вот это рекомендации американской педиатрической академии по синуситам у детей. Может быть я как не специалист не могу найти, а на самом деле там что-то написано про необходимость пункции. Посмотрите.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis

[ Technical Report: Evidence for the Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Sinusitis in Children: A Systematic Overview ]

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

"
...Recommendation 3

Antibiotics are recommended for the management of acute bacterial sinusitis to achieve a more rapid clinical cure (strong recommendation based on good evidence and strong panel consensus).

To promote the judicious use of antibiotics, it is essential that children diagnosed as having acute bacterial sinusitis meet the defining clinical presentations of "persistent" or "severe" disease as described previously.41 This will minimize the number of children with uncomplicated viral upper respiratory tract infections who are treated with antimicrobials.

In a study comparing antimicrobial therapy with placebo in the treatment of children with the clinical and radiographic diagnosis of acute bacterial sinusitis, children receiving antimicrobial therapy recovered more quickly and more often than those receiving placebo.31 On the third day of treatment, 83% of children receiving an antimicrobial were cured or improved compared with 51% of the children in the placebo group. (Forty-five percent of children receiving antimicrobial therapy were cured [complete resolution of respiratory symptoms] compared with 11% receiving placebo.) On the 10th day of treatment, 79% of children receiving an antimicrobial were cured or improved compared with 60% of children receiving placebo. Approximately 50% to 60% of children will improve gradually without the use of antimicrobials; however, the recovery of an additional 20% to 30% is delayed substantially compared with children who receive appropriate antibiotics.

A recent study by Garbutt et al42 has challenged the notion that children identified as having acute sinusitis on clinical grounds alone (without the performance of images) will benefit from antimicrobial therapy. When children randomized to low-dose antibiotic therapy were compared with those receiving placebo there were no differences observed in outcome, either in the timing or frequency of recovery. The discrepancy in results between this investigation and the Wald31 study may be attributable to the inclusion in this study of a larger cohort of older children (who may not have had sinusitis) and the exclusion of more seriously ill children with a temperature >39°C or facial pain. Current recommendations for antibiotic management of uncomplicated sinusitis vary depending on a previous history of antibiotic exposure (in the previous 1-3 months), attendance at day care, and age. Some of the children in the Garbutt study might have qualified for high-dose amoxicillin-clavulanate to overcome antimicrobial resistant pathogens.

Comparative bacteriologic cure rates in studies of adults with acute sinusitis indicate the efficacy of antimicrobial treatment.11,43 The findings of these studies indicate that antimicrobials in adequate doses with appropriate antibacterial spectra are highly effective in eradicating or substantially reducing bacteria in the sinus cavity, whereas those with inadequate spectrum or given in inadequate doses are not (Table 1).

The microbiology of acute, subacute, and recurrent acute bacterial sinusitis has been outlined in several studies.20-22 The principal bacterial pathogens are Streptococcus pneumoniae, nontypeable Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis. S pneumoniae is recovered from approximately 30% of children with acute bacterial sinusitis, whereas H influenzae and M catarrhalis are each recovered from about 20%.23 In the remaining 30% of children, aspirates of the maxillary sinus are sterile. It is noteworthy that neither Streptococcus aureus nor respiratory anaerobes are likely to be recovered from children with acute bacterial sinusitis.22

yananshs
10.04.2006, 21:12
Currently, approximately 50% of H influenzae and 100% of M catarrhalis are likely to be b-lactamase positive nationwide.44,45 Upper respiratory tract isolates of S pneumoniae are not susceptible to penicillin in 15% to 38% (average 25%) of children; approximately 50% are highly resistant to penicillin and the remaining half are intermediate in resistance.1,46,47 The mechanism of penicillin resistance in S pneumoniae is an alteration of penicillin binding proteins. This phenomenon, which varies considerably according to geographic location, results in resistance to penicillin and cephalosporin. Table 2 shows the calculation for the likelihood that a child with acute bacterial sinusitis will harbor a resistant pathogen and not respond to treatment with amoxicillin. The following should be considered: the prevalence of each bacterial species as a cause of acute bacterial sinusitis, the prevalence of resistance among each bacterial species, and the rate of spontaneous improvement. Extrapolating from data derived from patients with acute otitis media, 15% of children with acute bacterial sinusitis caused by S pneumoniae will recover spontaneously, half of the children with acute bacterial sinusitis caused by H influenzae and half to three-quarters of the children infected with M catarrhalis also will recover spontaneously.48 Furthermore, only S pneumoniae that are highly resistant to penicillin will not respond to conventional doses of amoxicillin. Accordingly, in the absence of any risk factors, approximately 80% of children with acute bacterial sinusitis will respond to treatment with amoxicillin. Risk factors for the presence of bacterial species that are likely to be resistant to amoxicillin include 1) attendance at day care, 2) recent receipt (<90 days) of antimicrobial treatment, and 3) age less than 2 years.49,50

The desire to continue to use amoxicillin as first-line therapy in patients suspected of having acute bacterial sinusitis relates to its general effectiveness, safety, and tolerability; low cost; and narrow spectrum. For children younger than 2 years of age with uncomplicated acute bacterial sinusitis that is mild to moderate in degree of severity, who do not attend day care, and have not recently been treated with an antimicrobial, amoxicillin is recommended at either a usual dose of 45 mg/kg/d in 2 divided doses or a high dose of 90 mg/kg/d in 2 divided doses (Fig 1). If the patient is allergic to amoxicillin, either cefdinir (14 mg/kg/d in 1 or 2 doses), cefuroxime (30 mg/kg/d in 2 divided doses), or cefpodoxime (10 mg/kg/d once daily) can be used (only if the allergic reaction was not a type 1 hypersensitivity reaction). In cases of serious allergic reactions, clarithromycin (15 mg/kg/d in 2 divided doses) or azithromycin (10 mg/kg/d on day 1, 5 mg/kg/d × 4 days as a single daily dose) can be used in an effort to select an antimicrobial of an entirely different class. The Food and Drug Administration has not approved azithromycin for use in patients with sinusitis. Alternative therapy in the penicillin-allergic patient who is known to be infected with a penicillin-resistant S pneumoniae is clindamycin at 30 to 40 mg/kg/d in 3 divided doses.

Most patients with acute bacterial sinusitis who are treated with an appropriate antimicrobial agent respond promptly (within 48-72 hours) with a diminution of respiratory symptoms (reduction of nasal discharge and cough) and an improvement in general well-being.11,23,31 If a patient fails to improve, either the antimicrobial is ineffective or the diagnosis of sinusitis is not correct.

If patients do not improve while receiving the usual dose of amoxicillin (45 mg/kg/d), have recently been treated with an antimicrobial, have an illness that is moderate or more severe, or attend day care, therapy should be initiated with high-dose amoxicillin-clavulanate (80-90 mg/kg/d of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg/d of clavulanate in 2 divided doses). This dose of amoxicillin will yield sinus fluid levels that exceed the minimum inhibitory concentration of all S pneumoniae that are intermediate in resistance to penicillin and most, but not all, highly resistant S pneumoniae. There is sufficient potassium clavulanate to inhibit all b-lactamase producing H influenzae and M catarrhalis. Alternative therapies include cefdinir, cefuroxime, or cefpodoxime. A single dose of ceftriaxone (at 50 mg/kg/d), given either intravenously or intramuscularly, can be used in children with vomiting that precludes administration of oral antibiotics. Twenty-four hours later, when the child is clinically improved, an oral antibiotic is substituted to complete the therapy. Although trimethoprim-sulfamethoxazole and erythromycin-sulfisoxazole have traditionally been useful in the past as first- and second-line therapy for patients with acute bacterial sinusitis, recent pneumococcal surveillance studies indicate that resistance to these 2 combination agents is substantial.51,52 Therefore, when patients fail to improve while receiving amoxicillin, neither trimethoprim-sulfamethoxazole nor erythromycin-sulfisoxazole are appropriate choices for antimicrobial therapy. For patients who do not improve with a second course of antibiotics or who are acutely ill, there are 2 options. It is appropriate to consult an otolaryngologist for consideration of maxillary sinus aspiration to obtain a sample of sinus secretions for culture and sensitivity so that therapy can be adjusted precisely. Alternatively, the physician may prescribe intravenous cefotaxime or ceftriaxone (either in hospital or at home) and refer to an otolaryngologist only if the patient does not improve on intravenous antibiotics. Some authorities recommend performing cultures of the middle meatus instead of aspiration of the maxillary sinus to determine the cause of acute bacterial sinusitis.53 However, there are no data in children that have correlated cultures of the middle meatus with cultures of the maxillary sinus aspirate.54

The optimal duration of therapy for patients with acute bacterial sinusitis has not received systematic study. Often empiric recommendations are made for 10, 14, 21, or 28 days of therapy. An alternative suggestion has been made that antibiotic therapy be continued until the patient becomes free of symptoms and then for an additional 7 days.23 This strategy, which individualizes treatment for each patient, results in a minimum course of 10 days and avoids prolonged courses of antibiotics in patients who are asymptomatic and thereby unlikely to be compliant...

LOR
11.04.2006, 20:59
Currently, approximately 50% of H influenzae and 100% of M ... courses of antibiotics in patients who are asymptomatic and thereby unlikely to be compliant...

Спасибо за изложенную информацию. Хотя наш подход к антибактериальной терапии вполне совпадает, я уверен, что Вы помогли уточнить некоторые важные принципы.

yananshs
11.04.2006, 21:15
Это были рекомендации Американской Педиатрической Академии по ведению синуситов у детей, в которых я не нашла пункции. Больше мы с вами, по-моему, ничего не обсуждали.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

yananshs
20.04.2006, 16:27
Наверное, привычка пунктировать сохранилась с тех времен, когда не было антибиотиков. И в России целесообразность этой процедуры никогда не пересматривалась.

брукса
20.04.2006, 17:15
Где гной, там вскрой...

yananshs
20.04.2006, 17:29
Мне всегда казалось, что синусы - это не замкнутые полости.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В. Сноу, К. Моттур-Пилсон, Д.М. Хикнер
Клинические рекомендации: часть I. Принципы правильного использования антибиотиков при остром синусите у взрослых больных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Snow V., Mottur-Pilson C., Hickner J.M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495—7.

В этих клинических рекомендациях приводятся имеющиеся доказательства и конкретные советы, каким образом врач может провести дифференциальную диагностику между острым синуситом бактериального и вирусного генеза, а также определить случаи, когда назначение антибиотиков окажется эффективным. В квадратных скобках (выделено курсивом) приводятся ссылки на соответствующие разделы статьи "Принципы правильного использования антибиотиков при остром риносинусите у взрослых больных: научное обоснование", которая является II частью данных клинических рекомендаций.

Острый синусит

Термин "синусит" означает воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа. Поскольку синусит неизменно сопровождается воспалительны ми изменениями прилежащей слизистой оболочки носа, более предпочтителен термин "риносинусит". Риносинусит — один из 10 наиболее частых диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5-е место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики. Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, считают синусит острым бактериальным инфекционным заболеванием и назначают антибиотики в 85—98% случаев. Однако синусит часто вызывается вирусами. Кроме того, в большинстве случаев синусит (даже бактериальной природы) проходит без применения антибиотиков [1.0].

Длительность клинических проявлений острого риносинусита не превышает 4 нед. Острый синусит бактериальной природы обычно бывает вторичным; бактериальная инфекция развивается на фоне обструкции отверстий придаточных пазух носа и/или нарушения механизмов очищения слизистых оболочек вследствие острого респираторного заболевания (ОРЗ), вызванного вирусами. Согласно эпидемиологическим оценкам, у взрослых больных ОРЗ осложняется присоединением бактериального синусита лишь в 0,2—2% случаев. "Золотым стандартом" в диагностике бактериального синусита считается пункция придаточных пазух носа; при этом из полученного материала чаще всего высеваются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Однако данное инвазивное вмешательство редко проводится на этапе первичной медицинской помощи. Из-за отсутствия простых и точных методов диагностики острого бактериального синусита в амбулаторных условиях врачи обычно ставят диагноз на основании результатов клинического обследования. Однако клинические проявления острого бактериального синусита и затянувшегося ОРЗ вирусной природы очень схожи, что часто приводит к гипердиагностике бактериального синусита [1.1, 1.2].

Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного синусита

Гипердиагностика острого бактериального синусита неудивительна, поскольку нет таких специфических симптомов, которые бы отличали его от вирусных ОРЗ. Больные и врачи часто считают, что лечение антибиотиками уменьшит длительность любых респираторных инфекций. В 1 исследовании изучалось естественное течение риновирусных инфекций; их длительность составляла от 1 до 33 дней. При этом большинство больных чувствовали себя хорошо или удовлетворительно через 7—10 дней, а у 1/4 больных симптомы сохранялись и через 14 дней. Длительность клинических проявлений бактериального риносинусита редко составляет менее 7 дней. Поэтому сохранение симптомов заболевания в течение 1 нед и более — умеренно чувствительный, но не специфический фактор, позволяющий судить о наличии бактериальной инфекции [3.0].

С 1976 г. появились публикации о 7 исследовани ях, в которых была предпринята попытка определить специфические признаки острого бактериального риносинусита. Все эти исследования имели методологические недостатки, такие как выбор неоптимального диагностического стандарта или нечетких критериев включения больных (например, в испытания включались больные с длительностью заболевания >1 мес). Однако результаты всех 7 исследований свидетельствуют о том, что наличие гнойного отделяемого из носа, зубной или лицевой боли (особенно односторонней) в области верхней челюсти, односторонней болезненности в зоне придаточных пазух носа и ухудшение клинической картины после начального улучшения повышают вероятность наличия бактериальной инфекции у больных с симптомами, напоминающими риносинусит [3.2].

Некоторые исследователи оценивали точность диагностики гнойного синусита с помощью рентгенографии придаточных пазух носа, используя в качестве диагностических критериев полное затемнение, наличие уровня жидкости в пазухе или утолщение слизистой оболочки различной степени. К наиболее специфичным признакам гнойного синусита относятся полное затемнение (специфичность диагностики по наличию данного признака составляет в среднем 85%, варьируя от 76 до 91%) и наличие уровня жидкости в пазухе (специфичность этого способа диагностики составляет в среднем 80%, варьируя от 71 до 87%). Утолщение слизистой оболочки — менее специфичный признак; результаты такой диагностики скорее всего не более точны, чем мнение квалифицированного врача (в этом случае специфичность диагностики составляет от 40 до 50%). Отсутствие всех 3 рентгенологических признаков характеризуется чувствительностью, равной 90%, и помогает исключить бактериальный риносинусит. Однако с учетом указанных характеристик метода и частого наличия рентгенологических изменений у больных с вирусным риносинуситом, диагностическая ценность рентгенографии придаточных пазух носа в повседневной практике выявления острого бактериального риносинусита невелика [4.0].

Лечение

Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания, в которых бы проводилось микробиологическое исследование материала, полученного из придаточных пазух носа больного с острым бактериальным риносинуситом до и после лечения антибиотиками, отсутствуют. В 5 рандомизированных двойных слепых клинических испытаниях с применением достоверных методов оценки сравнивалась эффективность антибиотиков и плацебо при остром риносинусите у взрослых больных. Недавно были опубликованы результаты 2 мета-анализов, один из которых выполнялся под руководством Кокрановского сотрудничества, а другой — Агентства по оценке исследований в области здравоохранения и контролю качества (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ). Эти мета-анализы показали, что по сравнению с плацебо применение антибиотиков в большей степени способствует уменьшению выраженности симптомов риносинусита или их полному исчезновению через 10 и 14 дней, но выявленные различия оказались очень небольшими (хотя и статистически значимыми). Более того, улучшение наступило у большинства больных, получавших плацебо. В мета-анализе AHRQ уменьшение выраженности симптомов заболевания или полное их исчезновение через 14 дней в группе плацебо было отмечено у 69% больных (при 95% доверительном интервале от 57 до 79%). Точность диагностики бактериального риносинусита на основании клинической картины составляет 40—50%, а применение антибиотиков характеризуется умеренной эффективностью. Поэтому, согласно результатам применения модели эффективности затрат, разработанной AHRQ, лечение антибиотиками показано больным с умеренно выраженной или тяжелой симптоматикой, а при наличии слабо выраженных симптомов рекомендуется проведение симптоматической терапии [5.0—5.3].

Резюме

В большинстве случаев развитие острого риносинусита, диагностированного в амбулаторных условиях, обусловлено наличием неосложненной вирусной инфекции. Дифференциальная диагностика вирусно го и бактериального риносинусита на основании клинической картины затруднена. Вероятность бактериального риносинусита повышена при длительности симптоматики і7 дней, наличии гнойного отделяемого из носа, зубной или лицевой боли в области верхней челюсти и болезненности при пальпации зоны придаточных пазух носа. При длительности клинических проявлений <7 дней диагноз бактериального риносинусита маловероятен. Широкое применение рентгенографии придаточных пазух носа для диагностики заболевания не рекомендуется. В большинстве случаев острый бактериальный риносинусит проходит и без применения антибиотиков. При слабо выраженной симптоматике следует назначит ь симптоматическую терапию и успокоить больного. Применение антибиотиков показано при наличии тяжелой симптоматики, отвечающей критериям клинической диагностики острого бактериального риносинусита (независимо от длительности заболевания). Сначала следует применять антибиотики узкого спектра действия. По данным клинических испытаний, в этих случаях наиболее эффективны амоксициллин, доксициклин и триметоприм—сульфаметоксазол [5.4, 5.5].

yananshs
20.04.2006, 17:34
Рекомендации

Рекомендация 1. Выполнение рентгенографии придаточных пазух носа для диагностики неосложненного синусита не рекомендуется.

Эффективному применению антибиотиков при остром бактериальном риносинусите прежде всего препятствует отсутствие простых и точных методов диагностики. До появления более эффективных диагностических тестов, пригодных для применения в амбулаторных условиях, диагностика этого заболевания на этапе первичной медицинской помощи будет оставаться неточной. Большое значение имеет длительность клинических проявлений, так как острый бактериальный риносинусит редко продолжается менее 7 дней. При любой длительности заболевания вероятность наличия бактериального риносинусита низка в отсутствие гнойного отделяемого из носа, зубной или лицевой боли в области верхней челюсти, а также болезненности при пальпации зоны придаточных пазух носа.

Рекомендация 2. При слабо или умеренно выраженных симптомах острого бактериального синусита применять антибиотики не следует.

В большинстве случаев риносинусит проходит без применения антибиотиков. Поэтому сначала больному следует назначить симптоматическую терапию, включающую анальгетики, жаропонижающие и противоотечные препараты в соответствующих дозах; кроме того, ему следует объяснить, почему была выбрана именно такая тактика лечения.

Рекомендация 3. При наличии тяжелых или стойких умеренно выраженных симптомов, а также специфических признаков бактериального синусита показано применение антибиотиков. К препаратам первого ряда относятся антибиотики узкого спектра действия.

В большинстве случаев применение антибиотиков показано только при наличии специфических признаков бактериального синусита — гнойного отделяемого из носа в течение длительного времени, лицевой боли или болезненности в зоне придаточных пазух носа — выраженность которых не уменьшается через 7 дней, или больным с тяжелой клинической картиной заболевания, независимо от его продолжительности. Согласно результатам клинических испытаний, к наиболее эффективным антибио тикам относятся амоксициллин, доксициклин и триметоприм—сульфаметоксазол.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пункции нет.

yananshs
20.04.2006, 17:45
Синусит у детей: диагностика и антибактериальная терапия
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тоже пункция не рекомендуется.

terro
21.04.2006, 01:35
Наверное, привычка пунктировать сохранилась с тех времен, когда не было антибиотиков. И в России целесообразность этой процедуры никогда не пересматривалась.
Ну и аппендкс воспаленный можно не удалять . а залечить антибиотиками ...бахнуть например тиенамаи(мепинема) и затинет все если еще с гепарином так и вовсе пройдет навероное у 75 % СЛУЧАЕВ . но первое 25 % закончат перетонитом( данные из старого журнала серджери от 89 года, когдато по нем тысячи в институте сдаввал :-))
а второе и- фармакоэкономика - операция обойдется дешевле

yananshs
21.04.2006, 03:28
Аналогия не правомерна. :)

vsnx
21.04.2006, 17:33
Статьи, исследования конечно должно и нужно изучать всем ЛОРам, но реальная жизнь зачастую вносит такие коррективы, которые не соответствуют никаким даже самым достоверным исследованиям.Вы вероятно видели не так много синуситов, а у меня каждую неделю больные дети получавшие амбулаторное, БЕЗПУНКЦИОННОЕ лечение с 2мя и даже 3мя курсами а/б-терапии в течении нескольких недель(зачастую попадавшими в спектр а/б-ми!!!) для которых подобное лечение закончилось осложнениями и как результат гаймороэтмоидотомией или в лучшем случае хронизацией процесса. А сравнение с аппендиксом вполне достоверное, потому что и то, и другое при консервативном подходе "русская рулетка" и не так уж и важно где гной, в животе или голове.

LOR
21.04.2006, 17:58
Синусит у детей: диагностика и антибактериальная терапия
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тоже пункция не рекомендуется.

Вы в плену заблуждений.

Рекомендации по фармакологическому лечению не исключают использование хирургических или иных инвазивных вмешательств.
В практике лечения гнойных заболеваний антибактериальная терапия следует паралельно с эвакуацией гноя. Проведение операции не отменяет назначения антибиотиков.

Я так же вновь хочу обратить внимание, что гайморит гаймориту - рознь.
Лишь некоторая часть заболевших нуждается в пункции, причем есть такие где это вопрос жизни.

yananshs
21.04.2006, 17:58
Особенно мне понравилось "зачастую попадавшими в спектр антибиотиками" :)

yananshs
21.04.2006, 18:06
В диагностической пункции и по американским рекомендациям нуждается только часть заболевших:

If patients do not improve while receiving the usual dose of amoxicillin (45 mg/kg/d), have recently been treated with an antimicrobial, have an illness that is moderate or more severe, or attend day care, therapy should be initiated with high-dose amoxicillin-clavulanate (80-90 mg/kg/d of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg/d of clavulanate in 2 divided doses). This dose of amoxicillin will yield sinus fluid levels that exceed the minimum inhibitory concentration of all S pneumoniae that are intermediate in resistance to penicillin and most, but not all, highly resistant S pneumoniae. There is sufficient potassium clavulanate to inhibit all b-lactamase producing H influenzae and M catarrhalis. Alternative therapies include cefdinir, cefuroxime, or cefpodoxime. A single dose of ceftriaxone (at 50 mg/kg/d), given either intravenously or intramuscularly, can be used in children with vomiting that precludes administration of oral antibiotics. Twenty-four hours later, when the child is clinically improved, an oral antibiotic is substituted to complete the therapy. Although trimethoprim-sulfamethoxazole and erythromycin-sulfisoxazole have traditionally been useful in the past as first- and second-line therapy for patients with acute bacterial sinusitis, recent pneumococcal surveillance studies indicate that resistance to these 2 combination agents is substantial.51,52 Therefore, when patients fail to improve while receiving amoxicillin, neither trimethoprim-sulfamethoxazole nor erythromycin-sulfisoxazole are appropriate choices for antimicrobial therapy. For patients who do not improve with a second course of antibiotics or who are acutely ill, there are 2 options. It is appropriate to consult an otolaryngologist for consideration of maxillary sinus aspiration to obtain a sample of sinus secretions for culture and sensitivity so that therapy can be adjusted precisely. Alternatively, the physician may prescribe intravenous cefotaxime or ceftriaxone (either in hospital or at home) and refer to an otolaryngologist only if the patient does not improve on intravenous antibiotics. Some authorities recommend performing cultures of the middle meatus instead of aspiration of the maxillary sinus to determine the cause of acute bacterial sinusitis.53 However, there are no data in children that have correlated cultures of the middle meatus with cultures of the maxillary sinus aspirate. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

vsnx
21.04.2006, 19:00
Особенно мне понравилось "зачастую попадавшими в спектр антибиотиками" :)
Подтверждалось имевшимися на руках у родителей а/б-граммами(судить о достоверности данных мазков не берусь, раз сделано в лаборатории и родители утверждают, что выполняли все назначения надо хотя бы первично верить).

брукса
21.04.2006, 20:08
Мне всегда казалось, что синусы - это не замкнутые полости.
Если на рентгенограмме в пазухе виден уровень гноя - значит полость не дренируется, замкнутая она там или не замкнутая.

yananshs
21.04.2006, 20:25
Все, сдаюсь. В России другие синуситы: Sinusitis soveticus. В Америке - Sinusitis americanus. Поэтому и лечение разное.

vsnx
24.04.2006, 19:35
3-4 года назад я работал в крупной(для нашего города) частной клинике, довольно часто ко мне обращались русскоязычные пациенты проживающие зарубежем и приехавшие в Россию к родственникам или по делам. Чаще из Англии, Германии, иногда из восточной Европы, было 2 человека из Австралии и у всех практически одинаковый анамнез: клиника о.синусита-в назначениях ГКС спрей, ни дополнительных исследований, ни местных процедур-результат у некоторых, переход в гнойную форму; была пациентка с субатрофическим ринитом-опять же ГКС, назначенный длительным курсом-результат носовые кровотечения, изъязвление слизистой и т.д.

yananshs
24.04.2006, 20:12
ни местных процедур...Каких "местных процедур"?

alexdr
25.04.2006, 12:29
Если на рентгенограмме в пазухе виден уровень гноя - значит полость не дренируется, замкнутая она там или не замкнутая.
Вопрос, конечно, не из моей специальности совершенно, sorry... Но меня учили на кафедре хирургии, что если есть гнойник - его необходимо дренировать и лечить пункциями практически бесполезно. Оставив недренирующуюся полость, даже если и эвакуируем гной, неминуемо получим рецидив. Или при синуситах это не так?

vsnx
25.04.2006, 17:37
Вопрос, конечно, не из моей специальности совершенно, sorry... Но меня учили на кафедре хирургии, что если есть гнойник - его необходимо дренировать и лечить пункциями практически бесполезно. Оставив недренирующуюся полость, даже если и эвакуируем гной, неминуемо получим рецидив. Или при синуситах это не так?
Если пункции при синусите-это не дренирование, то что тогда дренирование-гайморотомия по вашему?

yananshs
25.04.2006, 17:42
Во всех англоязычных источниках перед словом "пункция" стоит слово "диагностическая".
А дренирование может быть в англоязычных источниках это:

"Sinus Surgery
Maximal medical therapy, typically defined as 4–6 weeks of appropriate antibiotics, nasal steroids, and generally systemic steroid therapy, is prescribed prior to the consideration of surgical management. Surgical therapy may be necessary if evidence of mucosal disease or osteomeatal unit obstruction—as determined by either CT scan or endoscopic evaluation—persists in spite of aggressive medical treatment. Patients with clear anatomic abnormalities or sinonasal polyps may be more likely to respond to surgical therapy.

Functional Endoscopic Sinus Surgery
Indications

Functional endoscopic sinus surgery is based on several key observations: (1) widely patent antrostomies in nonanatomic positions may fail to drain sinuses due to the directionality of mucociliary flow; (2) the osteomeatal unit is anatomically constricted; and (3) the stripping of sinus mucosa leads to delayed healing and the loss of normal ciliary function. Thus, a conservative endoscopic technique has been developed. The keys to the technique are the use of "through-cutting" instruments that preserve sinonasal mucosa and the excellent visualization made possible with modern telescopes. Mucosal polyps can be carefully debrided, the natural ostia enlarged, and the ethmoid sinuses unroofed, which opens them to the nasal cavity. The improvement in symptoms with functional endoscopic sinus surgery may be expected in more than 90% of patients.

Open Sinus Surgery

In spite of the versatility of endoscopic procedures, open sinus surgery is sometimes needed. One example is the Caldwell-Luc antrostomy in which the maxillary sinus is entered through a sublabial incision. The Caldwell-Luc approach allows biopsy of the sinus contents; also, once the sinus is entered, a drainage window may be made into the nasal cavity." ?

P.S. Что же такое "местные процедуры"?

vsnx
25.04.2006, 18:16
Мой английский конечно хромает, но складывается впечатление, что вы изучаете научно-исследовательскую литературу, а на практике с больными острыми гнойными синуситами обусловленными блокадой остиомеатального комплекса сталкиваетесь редко. Пункции не только диагностическое мероприятие, но и лечебно-диагностическая и также лечебная манипуляция. Если у вашего пациента гнойный синусит, не поддающийся консервативному лечению, а это и значит, что есть блок соустья и вы его пунктируете с целью постановки катетера для постоянного дренирования синуса-разве это диагностическое мероприятие? Это в чистом виде лечебная процедура.

брукса
25.04.2006, 18:17
Конечна я не ЛОР, но еще раз позволю себе встрять. Ну не распространена в нашей стране настолько фиброскопия пазух. Что теперь поделать? Пусть с гноем ходят?

yananshs
25.04.2006, 18:24
Мой английский конечно хромает, но складывается впечатление, что вы изучаете научно-исследовательскую литературу, а на практике с больными острыми гнойными синуситами обусловленными блокадой остиомеатального комплекса сталкиваетесь редко. Пункции не только диагностическое мероприятие, но и лечебно-диагностическая и также лечебная манипуляция. Если у вашего пациента гнойный синусит, не поддающийся консервативному лечению, а это и значит, что есть блок соустья и вы его пунктируете с целью постановки катетера для постоянного дренирования синуса-разве это диагностическое мероприятие? Это в чистом виде лечебная процедура.Мне просто хочется понять, почему подходы настолько разные.
То, что я цитирую - это то, что используют ЛОРы в США на практике. Все это написано практикующими ЛОРами, а не теоретиками. Это не научно-исследовательская литература. В США пункция синуса, насколько я понимаю, - диагностическая процедура.
Вы правы, я не ЛОР и ни одной диагностической или лечебной ЛОР процедуры не сделала. Простите, если вопросы от не ЛОРа вас раздражают. Просто интересно.

vsnx
25.04.2006, 18:47
да вопросы то как раз и не раздражают, просто немного не понятна ваша настойчивость в желании отбить охоту к пункциям у Российских ЛОРов.
Вот конкретный пример: ближе к ночи, в прошлую пятницу, поступает из офтальмологического т/п ребенок с реактивным отеком век OD и предварительным DS:О. гаймороэтмоидит спр. . На RгрППН подтверждается гаймороэтмоидит, в анамнезе уже неделю получают амоксиклав по затяжному насморку, последние 2 дня динамика отрицательная. На снимке кстати не так уж и плохо, чтобы пунктировать, но есть реактивный отек век и частично щеки(Офтальмологи в подобных случаях с сомнительной RрППН однозначно требуют от нас пункций) при пункции получаю гной. После 2й пункции разблокировалось соустье, ребенок переведен на консервативное лечение. 1я пункция была лечебно-диагностическая, 2я чисто лечебная, неужели у ваших ЛОРов была бы другая тактика?

yananshs
25.04.2006, 18:59
Думаю, да.

vsnx
25.04.2006, 19:17
Думаю, да.
По собственному опыту могу сказать, что продолжение чисто консервативных мероприятий, в подобных случаях часто закончивается операционным столом, т.к. не каждому ребенку уже на 2й день от появления реактивного отека, повезет попасть в ЛОР стационар, зачастую им меняют а/б терапию, но блок соустья сохраняется, сохраняется и депо гноя, реактивный отек нарастает(оперировал как то девочку с возникшей на этом фоне компрессией зрительного нерва), как результат гаймороэтмоидотомия. Так зачем гадать "выскочит, не выскочит" пациент на одних а/биотиках, когда можно быстро и уверенно решить все на уровне малой хирургии.

yananshs
25.04.2006, 19:22
Наверное, вопрос еше в том, является ли пункция хирургией. А может вы называете пункцией совсем не то, что американцы. Хорошо бы если бы подключился ЛОР, работаюший за пределами СНГ.
Спасибо за ваши ответы.

LOR
25.04.2006, 20:19
Во всех англоязычных источниках перед словом "пункция" стоит слово "диагностическая".
А дренирование может быть в англоязычных источниках это:

"Sinus Surgery
Maximal medical therapy, typically defined as 4–6 weeks of appropriate antibiotics, nasal steroids, and generally systemic steroid therapy, is prescribed prior to ...
into the nasal cavity." ?

P.S. Что же такое "местные процедуры"?

Кажется, в основе наших разногласий - недостаточное представление о том, что же мы называем "пункция гайморовой пазухи".
Что касается Functional Endoscopic Sinus Surgery - так этот подход широко используется в том числе и у нас и направлен на реконструкцию внутриносовых структур:
Вот картинка демонстрирующая наш хирургический подход к соустьям гайморовых пазух. У этого больного - рецидивы синуситов. Операция направлена на профилактику повторных заболеваний.

yananshs
25.04.2006, 20:32
У меня тоже была такая мысль, наверное пункция в вашем понимании совсем не то, что имеется ввиду в американском учебнике. Термина "лечебная пункция" я в нем не нашла, только "диагностическая".
Если вам интересно, могу поискать описание хирургических процедур, которые делают здесь при синуситах. Спасибо за ваш ответ.

LOR
25.04.2006, 20:51
Ультразвуковые картинки при исследовании пазух заметно отличаются от привычных нам. На картинке - датчик УЗД аппарата для диагностики воздушности пазух. Как видите - на нем дисплей отражающий эхо-ответ. Собственно, привычная нам картинка не формируется.

Gallen
25.04.2006, 21:11
Так. А теперь скажите мне, о каком измерении толщины слизистой может идти речь, в таком случае. Автор топика это утверждала.

Я вот ещё и такой нашёл - в этом, похоже, вообще монитора нет - только лампочки... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

LOR
25.04.2006, 21:34
УЗИ пазух - мертворожденный способ диагностики. Его диагностическая ценность в десятки раз меньше обычного осмотра и беседы с пациентом.

Gallen
25.04.2006, 21:46
Разумно, даже на мой взгляд.

yananshs
08.06.2006, 17:20
Уважаемый ЛОР.
Действительно, хирургическое дренирование синусов при остром синусите иногда делают и у нас. Значительно реже, правда, "when appropriate medical therapy has failed to control the infection, resulting in prolonged or slowly resolving symptoms, or when the patient has complications of sinusitis. Another indication for sinus puncture is to provide culture material to guide antibiotic selection when empiric therapy has failed or when antibiotic choice is limited. This is particularly important in patients who are immunocompromised or under intensive care, in whom sinusitis can be a prominent source of sepsis."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Прошу прощения за внесение путаницы. :)

FESS для лечения, в частности хроническх синуситов, - те же процедуры, что и у вас, по-моему - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]