Больной 62г [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Больной 62г


dmblok
02.09.2011, 14:56
Больной 62 года. Рост 174, вес 80 кг. ИМ нижний 2003 г. Артериальная гипертония (умеренная), курильщик.
Поступил с повторным трехдневним нижним ИМ (клиника+тропонин). Постинфарктная стенокардия покоя. Принято решение о КАГ.
ЭКГ перед процедурой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

КАГ:

1 - YouTube
2 - YouTubeпка до - YouTube

Стентирование ПКА и ОА:
результат оа - YouTube пка после - YouTube

Сама процедура прошла без осложнений. Отмечался небольшой дискомфорт в грудной клетке.
После перевода в блок у больного рецидивировали ангинозные боли.

На ЭКГ в Блоке:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

По ЭХО новых зон нарушения локальной сократимости не было.

Повторный перевод в рентгеноперационную.
Контроль:контроль 1 - YouTube
контроль 2 - YouTube
контроль 3 - YouTube
контроль 4 - YouTube
контроль пка - YouTube

Примерно через час после повторного возвращения в Блок:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В дальнейшем течение без особенностей:

ЭКГ на утро:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Отмечалось небольшое повышение (примерно в 5-6 раз) ферментов, свидетельствующие об очаговости.

Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

rsp
02.09.2011, 15:23
Еще ангио-контроль был после эпизода фибрилляции? В какой последовательности проводилась реваскуляризация? что жидкого, кроме контраста (кстати какой контраст?), вводилось интракоронарно в систему ЛКА при реканализации ОА?

tourunov
02.09.2011, 16:49
Еще вопрос - что на ЭКГ во время второй ангиографии?


rsp
02.09.2011, 16:57
Наиболее очевидное объяснение переднего инфаркта - это относительно большая микроэмболия в систему ПНА в процессе реканализации ОА. Достаточно известная проблема при проксимальных тромбозах ПНА или ОА. Даже помнится была целая дискуссия развернута на одном из курсов на подобном примере: оправдана ли рекнализация ОА с ангиографической картиной проксимального тромбоза и высоким риском эмболии в систему ПНА, если боковой инфаркт течет без осложнений...Сошлись помнится на том, что не стоит забывать медикаментозный путь ведения ОИМ :rolleyes:
Как вариант, другая причина произошедшего - в шприце для интракоронарного введения нитроглицерина (если его вводили) по ошибке находилось что-то другое... Надо уточнить у оп.сестры или асистента не произошла ли досадная ошибка, редко, но и такое бывает, чел.фактор :)

mizin1
02.09.2011, 18:43
Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

Например, окклюзия во время ангиопластики первой правожелудочковой веточки.

tourunov
02.09.2011, 19:19
Странно, что окклюзия такой крошечной ветки дала столь большую элевацию (да и вообще дала элевацию).


angio
02.09.2011, 20:54
В порядке бреда: может подумать о каналопатиях....:rolleyes:

......Ну-у, мол, пируэт всё-таки.

ostroumov
03.09.2011, 07:03
Больной 62 года.
Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

Думаю, здесь имело место обкрадывание, в результате того, что "отпали" коллатерали по передней стенке. Скорее очаговость была в передней стенке ПЖ. Думаю, незначительная.
“Rapid Decline of Collateral Circulation Increases Susceptibility to Myocardial Ischemia The Trade-Off of Successful Percutaneous Recanalization of Chronic Total Occlusions” J Am Coll Cardiol 2006;48:59–65
... Не все коллатерали видны при коронароангиографии...

KMN
03.09.2011, 07:12
Думаю, здесь имело место обкрадывание, в результате того, что "отпали" коллатерали по передней стенке. Скорее очаговость была в передней стенке ПЖ. ...Евгений Николаевич, а почему элевации были в грудных отведениях? Если поражен ПЖ.


mizin1
03.09.2011, 09:10
Так как никто не отвечает, в подтверждение своего тезиса одна из множества статей:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](11)00293-3.pdf

Да и по видео видно же. :ac:

ostroumov
03.09.2011, 12:53
:ab:Евгений Николаевич, а почему элевации были в грудных отведениях? Если поражен ПЖ.

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает.

mizin1
03.09.2011, 12:54
"А правожелудочковая ветвь может кровоснабжать МЖП?"

Видимо да:
"Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч-
ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки".
Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий.
+ М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. (стр. 103)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


KMN
03.09.2011, 14:49
"А правожелудочковая ветвь может кровоснабжать МЖП?"

Видимо да:
"Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч-
ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки".объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?

:ab:

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает. а причем тут ПМЖВ? Разве ее хирурги трогали?

angio
03.09.2011, 14:57
объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?

конусная - первая ветвь ПКА, а правожелудочковая - третья (после синусной) :ad:

mizin1
03.09.2011, 15:14
объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?


Это я так по-простому ее правожелудочковой назвал. Артерии, кровоснабжающие ПЖ называются по порядку: конусная артерия, артерия острого края (1-я, 2-я...). А почему вы спрашиваете? Это, кажется, известный факт. По представленным видео точно не скажешь, что это конусная ветвь. Можно предполагать, учитывая все остальное.


Abugov
03.09.2011, 17:40
Друзья! Забавный спор. Особенно интересно наблюдать дискуссию, не имея возможности просмотреть видео (дача, воздушный нет, скупость…). Тем не менее, если животное мяукает как кошка, не любит собак, любит молоко, маленькое, пушистое и на 4-х лапах - скорее всего этого кошка. Завтра доберусь до "нета из стенки" и посмотрю, но предполагаю, что надо искать повреждение ПНА, которое нередко бывает при грубом воздействии на ОА.

angio
03.09.2011, 21:52
Окклюзия ОА конечно проксимальная, но от устья на ~1.5 см - ИМХО, это многовато, чтобы компрометировать ПМЖА.

KMN
04.09.2011, 06:55
Это я так по-простому ее правожелудочковой назвал. Артерии, кровоснабжающие ПЖ называются по порядку: конусная артерия, артерия острого края (1-я, 2-я...). А почему вы спрашиваете? Это, кажется, известный факт. По представленным видео точно не скажешь, что это конусная ветвь. Можно предполагать, учитывая все остальное.мне кажется закрылась первая артерия острого края, конусная жива. Она может кровоснабжать перегородку?

dmblok
04.09.2011, 09:52
Спасибо за обуждение.
Еще ангио-контроль был после эпизода фибрилляции? В какой последовательности проводилась реваскуляризация? что жидкого, кроме контраста (кстати какой контраст?), вводилось интракоронарно в систему ЛКА при реканализации ОА?Нет больше ангиографию не делали. Контраст, наверное, визипак. Больше ничего не вводили. Сначала делали ОА, потом ПКА.
Еще вопрос - что на ЭКГ во время второй ангиографии?
Элевации сохранялись примерно 12 часов.

Наиболее очевидное объяснение переднего инфаркта - это относительно большая микроэмболия в систему ПНА в процессе реканализации ОА. А почему так долго держалась элевация? Почему не видно замедление пассажа контраста во время контроля по ПНА?

Как вариант, другая причина произошедшего - в шприце для интракоронарного введения нитроглицерина (если его вводили) по ошибке находилось что-то другое... Надо уточнить у оп.сестры или асистента не произошла ли досадная ошибка, редко, но и такое бывает, чел.фактор :) Это крайне маловероятно.

С нашей точки зрения закрылась 2-я правожелудочковая ветвь ( красная стрелочка). А первая-конусная (черная стрелка) не пострадала. Может ли именно она иметь отношение к переднему ИМ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.

mizin1
04.09.2011, 10:43
Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется. :ab:

Gilarov
04.09.2011, 11:24
А может это такоцубо?

dmblok
04.09.2011, 12:06
Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется. :ab:Я за, особенно если эта "компромиссная" артерия кровоснабжает МЖП и ее окклюзия может привести к переднему ИМ.

А может это такоцубо?
По ЭХО нет новых зон, да и много других несостыковок.

ostroumov
04.09.2011, 12:53
Спасибо за обуждение.

С нашей точки зрения закрылась 2-я правожелудочковая ветвь ( красная стрелочка). А первая-конусная (черная стрелка) не пострадала. Может ли именно она иметь отношение к переднему ИМ?/...
Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.

То есть все-таки изменения из передней стенки ПЖ...
Скажите пожалуйста,
1 Правый желудочек как-нибудь оценивали (ЭХО, ЭКГ, про изотопы не спрашиваю)
2 Инфаркт по Вашему мнению состоялся? Если да, то какой и его топография.
3 Если инфаркта не было, то как вы оцениваете клиническую ситуацию?
Заранее Спасибо!
PS Правожелудочковые ветви (я так понял, что речь идет об артерии острого края) тоже бывают разные, как и ситуации в которых они "участвуют".:ab:

rsp
04.09.2011, 13:02
Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется. :ab:
тогда уж третья... ;)на повторных ангиограммах от самого устья ПКА отходит первая конусная, которая не контрастировалась на исходной ангиограмме до пластики.

dmblok
04.09.2011, 13:45
То есть все-таки изменения из передней стенки ПЖ...
Скажите пожалуйста,
1 Правый желудочек как-нибудь оценивали (ЭХО, ЭКГ, про изотопы не спрашиваю)
2 Инфаркт по Вашему мнению состоялся? Если да, то какой и его топография.
3 Если инфаркта не было, то как вы оцениваете клиническую ситуацию?
Заранее Спасибо!
PS Правожелудочковые ветви (я так понял, что речь идет об артерии острого края) тоже бывают разные, как и ситуации в которых они "участвуют".:ab:
Про изменения ПЖ мне ничего неизвестно.
1) Никаких данных за инфаркт ПЖ, с моей точки зрения, нет. ЭХО, конечно, делали. Я никогда не видел ИМПЖ с такими элевациями V1-V3.
2)Состоялся. Топография, судя по ЭКГ - передняя. Если есть другие идеи - будем благодарны.
3)Клиническая ситуация стабильная.

Вопрос: может ли дистальная эмболия в русло одной коронарной артерии привести к ИМ в бассейне другой?

Abugov
04.09.2011, 13:59
Добрался, посмотрел. Мда..., редкая ситуация. Ответа я не знаю, одни предположения...
:ab:

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает.
Свободная стенка ПЖ крайне редко и незначительно кровоснабжается из ПНА. Основной источник - ПКА.

мне кажется закрылась первая артерия острого края, конусная жива. Она может кровоснабжать перегородку?
Действительно, закрылась правожелудочковая ветвь. И это не конусная артерия, несмотря на раннее отхождение. Конусная артерия кровоснабжает выходной отдел ПЖ (конус). Эта артерия идёт на свободную стенку и не участвует в кровоснабжении перегородки.

Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.
Да этот профессор, вместе с коллегами, всю жизнь плевал на правожелудочковые ветви и не встречался с неприятностями от их закрытия.
Повторяю, что ответа я не знаю, но милее всех мне версия от РСП. Тем более, что использовался Амплатц, который всегда грубо воздействует на устье ПНА. Обращает внимание очень большой перфоратор, сдавливаемый в систолу. Создаётся впечатление о серьёзной гипертрофии МЖП. В этом случае, эмболия в одну из септальный ветвей может привести к большому объёму некроза.
Так что я за эмболию.
P.S. Вспомнил, у меня было несколько случаев передних ИМ, после суперселективных инъекции в конусную артерию, коллатерализирующую окклюзированную ПНА. Впрочем, к данному случаю это, скорее всего, отношения не имеет.

ostroumov
04.09.2011, 14:31
Про изменения ПЖ мне ничего неизвестно.
1) Никаких данных за инфаркт ПЖ, с моей точки зрения, нет. ЭХО, конечно, делали. Я никогда не видел ИМПЖ с такими элевациями V1-V3.
2)Состоялся. Топография, судя по ЭКГ - передняя. Если есть другие идеи - будем благодарны.
3)Клиническая ситуация стабильная.

Вопрос: может ли дистальная эмболия в русло одной коронарной артерии привести к ИМ в бассейне другой?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction.
В интернете есть, например, такие работы. Тем более, что "субстрат" Вашего случая как раз под такую топографию.
--Извините за надоедливость, почему Вы считаете что ИМ состоялся, ведь через 12 часов ЭКГ нормализовалась, а на Эхо Вы ничего не нашли?
Спасибо еще раз!:ab:

А вот в этой работе элевация в тех же отведениях не меньше, чем в Вашем случае [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
?????

dmblok
04.09.2011, 15:32
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction.
В интернете есть, например, такие работы. Тем более, что "субстрат" Вашего случая как раз под такую топографию.
--Извините за надоедливость, почему Вы считаете что ИМ состоялся, ведь через 12 часов ЭКГ нормализовалась, а на Эхо Вы ничего не нашли?
Спасибо еще раз!:ab:

А вот в этой работе элевация в тех же отведениях не меньше, чем в Вашем случае [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
?????
ИМ состоялся, потому что есть три признака - боль, ЭКГ, ферменты. Кроме того есть связь с манипуляцией и тд.
Спасибо за "наводку" про ПЖ. Будем ее рассматривать. Основное отличие представленного случая и примеров из статей в том, что у данного больного не было изменений в других отведениях кроме V1-V3. Кроме того во время процедуры пострадала небольшая веточка ине было окклюзии основной магистрали.

tourunov
04.09.2011, 15:35
В этом случае, эмболия в одну из септальный ветвей может привести к большому объёму некроза.

Однако явных признаков дистальной эмболии на контроле не видно. Как я понимаю, между появлением болей и контролем прошло минимальное время, странно что столь несерьезная эмболия, если она вообще была, дала такие мощные изменения ЭКГ. Конечно, STEMI из-за закрытия ветви 2мм диаметра - это тоже очень и очень необычно...
P.S. ПЖ-ветвь действительно не снабжает МЖП (если нет окклюзии ПМЖВ). М.б., элевацию ST дало повреждение правого желудочка - тогда понятно, почему нет зон на эхо... Ради интереса, можно сделать МРТ.
P.P.S. Как обещал про элевацию в передних:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(спасибо д-ру Хомицкой за ссылки :ay:)
P.P.S.№2 Интересная ЭКГ и в статье от д-ра Мизина (1-я стр темы)...

ostroumov
04.09.2011, 15:44
ИМ состоялся, потому что есть три признака - боль, ЭКГ, ферменты. Кроме того есть связь с манипуляцией и тд.
Спасибо за "наводку" про ПЖ. Будем ее рассматривать. Основное отличие представленного случая и примеров из статей в том, что у данного больного не было изменений в других отведениях кроме V1-V3. Кроме того во время процедуры пострадала небольшая веточка ине было окклюзии основной магистрали.

Извините, Дима, нисколько не хотел вас "доставать".
Если это не вовремя, можете не отвечать, но
1- потому в других отведениях и не было, что в представленных статьях поражена ПКА, а не только ветвь острого края, как в Вашем случае
2- как я понял последние ЭКГ "без следов".
3- ферменты могут быть и при "оглушении" (stunning). (Извинте, ссылки при желании найдутся в интернете).
Моя версия прежняя - локальность из ПЖ при клинике ОКС, разрешившаяся "оглушением". Поскольку веточка небольшая, а других исследований (сцинтиграфия, диастолическая функция обоих желудочков и т.д.) не проводили, а тех, что провели, нарушений после нормализации ЭКГ выявили, не могу от нее отказаться. ИЗВИНИТЕ:ab:
PS Кстати, в представленных случаях на ЭХО тоже ничего не нашли, а там была ПКА, а не только ее ветвь!!!:ad:
А МРТ вам покажет только сформированную зону кардиосклероза, чувствительностью в других вариантих нарушений перфузии со сцинтиграфией ей не сравниться...

Abugov
04.09.2011, 16:08
Однако явных признаков дистальной эмболии на контроле не видно. Как я понимаю, между появлением болей и контролем прошло минимальное время, странно что столь несерьезная эмболия, если она вообще была, дала такие мощные изменения ЭКГ. Конечно, STEMI из-за закрытия ветви 2мм диаметра - это тоже очень и очень необычно...

Я особенно не настаиваю на своей версии, но - при алкогольной аблации части септального перфоратора, мы видим аналогичные изменения на ЭКГ. Это сопровождается болями и достоверным повышением ферментов. При этом глобальная функция ЛЖ не страдает. Окклюзированную ветвь можно и не заметить.

dmblok
04.09.2011, 16:39
Я очень прошу показать мне статью, с примером, где окклюзия одной правожелудочковой ветви приводит к изолированным(!) элевациям с V1-V3, как следствие ИМПЖ. Я не говорю, что это невозможно в принципе, просто сам найти не смог. Вполне подойдет и просто любой ИМПЖ, с элевациями в грудных, без нижних.
Уважаемый Евгений Николаевич, есть общепринятые критерии ИМ и мы пользуемся. Довольно успешно. Тут они соблюдены.
Если версия ИМПЖ покажется нам правдоподобной (с Вашей помощью и помощью коллег), мы отправим больного на сцинти.

tourunov
04.09.2011, 16:49
ЭКГ из статьи от д-ра Мизина:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Закрылась конусная.
P.S. ЛКА нормальная.

dmblok
04.09.2011, 17:13
Отлично. Спасибо большое. Теперь осталось убедиться, что закрытие другой ветки (не конусной), может дать такую картину. Что лучше сделать для визуализации локализации ИМ?

PS Интересно мнение доктора Мизина.

ostroumov
04.09.2011, 17:23
а на сцинтиграфии хорошо видно ПЖ?.

Извините за каламбур, "кое-где" либо "когда как"
Главное, любой умеющий читать сцинтиграммы исключит нарушения перфузии в передней стенке ЛЖ (то что вызвало вопросы) Если же посмотреть с синхронизацией ПЖ (что есть далеко не у всех), то там можно оценить и перфузию и функцию ПЖ.
На мой взгляд, главное исключить очаговость в передней стенке ЛЖ. Все остальное в компетенцию гайдов, так любимых многими, не входит. Извините.:ad:
Конечно, специалитсты МРТ скажут, что у них выше разрешение а при сцинти рубцы менее 3 мм можно не увидеть. Но, если это область закрытой к.а., то зона нарушений перфузии при рубце 1-2 мм будет больше 3 мм за счет гипоперфузии перирубцовой зоны.

ostroumov
04.09.2011, 17:48
В данном случае интерес выше - с больным все ок.
Вот и хорошо, что сцинтиграфия Вам поможет хоть в чем-нибудь. Впрочем, это как раз по гайдам от 2008 согласованным Европейской ассоциацией кардиологов и всеми американскими обшествами. Там сцинтиграфия при ОИМ с неясной ЭКГ получила 1А.:ah:

dmblok
04.09.2011, 17:52
Да этот профессор, вместе с коллегами, всю жизнь плевал на правожелудочковые ветви и не встречался с неприятностями от их закрытия.

Кстати, вспомнил. Лет десять назад один другой известный рентгенохирург из Милана, стентировал правую артерию у моего пациента. Он металлизировал весь сосуд, закрыв все ветви острого края. У больного таки развился ИМПЖ с клинически значимой гипотонией, зоной по ЭХО и тд. Больного на сутки задержали в госпитале, вот и вся тактика.

mizin1
04.09.2011, 18:26
Отлично. Спасибо большое. Теперь осталось убедиться, что закрытие другой ветки (не конусной), может дать такую картину. Интересно мнение доктора Мизина.

Спасибо.
У нас (уж не знаю к счастью или нет) уже несколько лет рутинно после РТСА определяется тропонин. Все мои протесты были напрасными. Всем почему-то утром интересно знать этот тропонин. Кроме самого оператора. Теперь зато, я почти безошибочно могу определить насколько вероятно повреждение миокарда во время ангиопластики. Чудес на мой взгляд очень мало. Окклюзия боковой ветви скорее всего приведет к повышению ферментов. Понятно, что на степень повышения влияет множество факторов.
Поэтому в данной ситуации я бы отправной точкой сделал не изменения ЭКГ, а ангиографическую картину (окклюзия сосуда). Тем более, что противоречий немного. Если на ваш взгляд предположить участие этой артерии в кровоснабжении МЖП невозможно, тогда остается согласиться с тем, что зона критического кровоснабжения этой артерии находилась под V1-3 электродами.

thorn
04.09.2011, 19:16
Я очень прошу показать мне статью, с примером, где окклюзия одной правожелудочковой ветви приводит к изолированным(!) элевациям с V1-V3, как следствие ИМПЖ. Я не говорю, что это невозможно в принципе, просто сам найти не смог. Вполне подойдет и просто любой ИМПЖ, с элевациями в грудных, без нижних.Случай очень доставил. Спасибо. ИМХО и правда изолированный инфаркт ПЖ при закрытии ветви ПКА. Посмотрел в пабмеде - похожие описания есть, насколько соответствуют - надо вчитываться. Вот например ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Там на ЭКГ случай 1 и 5 - изолированная элевация V1 - V3. Буду снимать V3R - V4R теперь в похожих ситуациях...

ostroumov
05.09.2011, 06:56
Кстати, вспомнил. Лет десять назад один другой известный рентгенохирург из Милана, стентировал правую артерию у моего пациента. Он металлизировал весь сосуд, закрыв все ветви острого края. У больного таки развился ИМПЖ с клинически значимой гипотонией, зоной по ЭХО и тд. Больного на сутки задержали в госпитале, вот и вся тактика.

И где же была эта "зона по ЭХО?
Спасибо!