Просмотр полной версии : Рецидивирующий гнойный менингит за текущую госпитализацию

Уважаемые коллеги! Встретились с необычным случаем течения гнойного менингита. Очень интересно Ваше мнение.

Больной Ю., 28 лет, поступил в инфекционную клинику 05.08.11 с жалобами на общую слабость, лихорадку до 39,5С, озноб, 2-х кратную рвоту, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

Анамнестически:
заболел остро 01.08.11, когда появились боли в горле, с 02.08.11 - субфебрильная температура,
с 04.08.11 боли в горле усилились, лихорадка до 38,5 С, на миндалинах - фолликулярные налеты,
05.04 - лихорадка до 39,5 С, 2-х кратная рвота.
СП доставлен в стационар с диагнозом: Острый тонзиллит.

При объективном осмотре
выявлено наличие фолликулярного тонзиллита, а также выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига).

05.08.11 больному произведена люмбальная пункция, ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 392, 95% - нейтрофилы, 5% - лимфоциты, 4,5 белок, реакция Панди +++, глюкоза 3,4.

Выставлен диагноз: Гнойный менингит.
Назначен антибактериальный препарат: цефтриаксон 2,0 г Х 2 раза в день в/м с 05.08 по 15.08.11, дегидратационная терапия.
Клинически состояние больного улучшилось, с 08.08.11 не лихорадил, 15.08 состояние расценивалось как удовлетворительное, жалоб больной не предъявлял, менингеальных знаков не было.
15.08.11 выполняется контрольная ЛП: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 48, 43 - лимфоцита, 5 - нейтрофилов, белок 1,44, глюкоза 2,9, реакция Панди ++. АБТ прекращается.
В тот же день вечером фиксируется подъем температуры до 37,2С. Вечером 19.08.11 подъем температуры до 38,2 С, головная боль, рвота, вновь появляется ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. 20.08.11 больной пунктируется, ликвор слабо желтоватый, мутный, цитоз 598, нейтрофилы 79%, лимфоциты 26%, макрофаги 4%, белок 3,6, глюкоза 2,7, реакция Панди +++.
20.08.11 назначен антибактериальный препарат Тивамер (меропенем) 2,0 г Х 3 раза в день в/в. С 20.08.11 состояние больного улучшается, головная боль, менингеальные симптомы разрешаются, не лихорадит. 25.08.11 в связи с проблемами с наличием препарата Тивамер больной переводится на препарат отечественного производства меропенем по 2,0 г Х 3 раза в день в/в.
Вечером 25.08.11 температура 37,4 С. Субфебрильная температура по вечерам сохранялась с 25.08 по 30.08, жалоб при этом больной не предъявлял, головная боль не беспокоила, менингеальные симптомы не определялись.
31.08 в обед появилась головная боль, вечером лихорадка до 38,4 С. 01.09 вновь выполнена люмбальная пункция: ликвор белесоватый, мутный, цитоз 716, 75% нейтрофилов, 23% лимфоцитов, 2% макрофаги, белок 5,88, Панди++++.
Смена антибактериальной терапии на линезолид (зивокс) по 600 мг Х 2 раза в сутки в/в + цефепим по 2,0 г Х 2 раза в сутки в/в, которая и продолжается в настоящее время. Состояние больного вновь улучшилось, с 01.09.11 не лихорадит утром и вечером. В настоящее время головной боли нет, менигеальные знаки слабоположительные, в остальном неврологический статус без особенностей.
Обследования:
ОАК 05.08.11: лейкоциты 15,8, эритроциты 5,15, Hb 157, тромбоциты 198, ф-ла: э - 1, п - 13, с - 80, л - 3, м - 3, СОЭ - 18; от 21.08.11: лейкоциты 7,2, эритроциты 4,74, Hb 134, тромбоциты 215, э - 3, п - 8, с - 51, л - 37, м - 1, СОЭ - 10; от 01.09.11: лейкоциты 6,0, эритроциты 5,26, Hb 147, тромбоциты 194, б - 2, п - 9, с - 37, л - 51, СОЭ - 8; от 05.09.11: лейкоциты 8,2, эритроциты 5,28, Hb 151, тромбоциты 274, э -2, п - 4, с - 24, л - 60, м - 8, СОЭ - 15.

ОАМ 05.08.11: уд.вес 1021, б - нет, гл - полож., лейк. 4-7, эр. 0-1, бактерии ++; от 30.08.11: уд. вес 1019, б - 0,222 г/л, гл - нет, лейк. 1-2, эр. изм. 1-2; от 02.09.11: уд. вес 1028, б - 0,55 г/л, эр. 0-1-2 (изм), лейк. 2-3.

БАК от 09.08.11: гл - 5,96, билирубин общий 12,17, прямой 2,1, АЛТ 42,7, АСТ 49,3, ГГТП 69,9, креатинин 110, мочевина 4,4, СРБ отрицательный, калий 4,35, натрий 138,3, хлор 109,6; от 02.09.11: глюкоза 5,77, мочевина 4,26, общий билирубин 11,48, прямой 2,85, АЛТ 196,8, АСТ 83,8, креатинин 66, СРБ 10
.
Бакпосев из носоглотки на менингококк от 08.08.11 № 2 - отрицательный. Кровь на стерильность от 11.08, 12.08, 27.08 - стерильно. Толстая капля крови на менингококк от 09.08 - отрицательно.

ПЦР ликвора от 05.05.11: M.tuberculosis, N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена.
ПЦР крови от 09.08.11: N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена, от 20.08.11: ВПГ 1/2, ВЭБ, ЦМВ - ДНК не обнаружена, энтеровирусы - РНК не обнаружена.
ИФА ВИЧ от 05.05.11: отрицательный.

Бакпосев ликвора от 01.09.11: в работе, предварительно роста нет.
Рентгенография ППН и ОГК от 09.08.11: без патологии, эхокардиографя от 29.08.11: ПМК 1 ст (4 мм) с митральной регургитацией 1 степени. Полости сердца не расширены. Общая сократительная функция миокарда в норме,

МРТ головного мозга от 09.08.11 и 24.08.11: без патологии, КТ головного мозга от 02.09.11: выраженных патологических изменений в головном мозге, ППН не выявлено. Левосторонний мастоидит не убедителен (в описании: ячейки обоих сосцевидных отростков пневматизированы, костные структуры без признаков склероза. Слева нижние три ячейки однородно заполнены (характер содержимого?, гной?, индивидуальная норма?) без горизонтальных уровней и признаков перестройки костной структуры,
УЗИ ОБП от 06.09.11: без эхопатологии,
ЭКГ от 06.08: без патологии. 07.09.11 запланировано МРТ спинного мозга на уровне Th8-S1 для исключения эпидурита (хотя клинически данные за эпидурит отсутствуют).
Осмотр оториноларинголога от 06.09.11: клинических данных за наличие ЛОР-патологии не выявлено, окулиста от 02.08.11: миопия высокой степени, осложненная хориоретинитом обоих глаз.
Теперь вопросы для обсуждения:
1) дальнейший поиск возможного очага - что возможно мы упускаем? какие дополнительные исследования необходимы?
2) предполагаемый возбудитель (с учетом быстрого ответа на проводимую антибактериальную терапию)?

...очень похоже на пневмококк, искать опорожнения микроабсцессов, ликворею, повторить МРТ, еще раз попить чай с ЛОР

Пока инфекционисты и клинецисты не подошли, может стаьябудет интересной:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Episodes of recurrent meningitis fall into 2 groups: recurrent bacterial meningitis, and recurrent episodes of nonpurulent meningitis. Symptomatology and cerebrospinal fluid changes in recurrent bacterial meningitis are those typical of bacterial meningitis in general. Symptoms in recurrent nonpurulent meningitis are much more variable, and cerebrospinal fluid may contain lymphocytes, neutrophils, or a mixed pleocytosis. Recurrent bacterial meningitis did not exist as a clinical entity prior to the advent of antibiotics because a single episode of meningitis was almost invariably fatal. Up to 9% of patients surviving acute bacterial meningitis may go on to have further episodes (Durand et al 1993). In children, recurrent bacterial meningitis is associated with congenital defects of the middle ear or with persistent dermal sinuses along the spinal column. In adults, recurrent episodes of bacterial meningitis are most commonly associated with traumatic defects at the skull base (Adriani et al 2007). In a minority of cases, recurrent bacterial meningitis is associated with defects in the complement system or, rarely, with agammaglobulinemia or selective IgM deficiency (Ersoy et al 1990; Goldstein et al 2008). In recurrent bacterial meningitis, identification of the infectious agent is straightforward, and the major task, after the episode of meningitis has been successfully treated, is to identify and, if possible, treat the anatomical or immunological defects that allow recurrent infections to occur

Если нет отягощающих моментов в анамнезе (алкоголизм, наркомания, ЧМТ ипроч), то причина, скорее всего - пневмококк. Отсюда и хорошая реакция на цефтриаксон и худшая - на мутные дженерики меропенема. Второй вариант - листерии (на них ПЦР не делали?). Но схемы лечения принципиально не отличаются. Зивокс тут, по-моему, лишний, Сэнфорд рекомендует при необходимости добавлять Ванкомицин (если больной не получает ГКС).

а почему бы и не пневмококк, если он наиболее частый возбудитель менингита гнойного.А то, что рецедивирует-теоретически причина может быть связана или с иммуносупрессией, или с анатомическим нарушением, облегчающем проникновение микроба

...все-таки непрерывно-рецидивирующий (практически без значимых светлых промежутков, которые характерны для ликвореи и дефицита терминальных компонентов комплемента) скорее всего связан не просто с проникновением микроба, а с опорожнением гнойного содержимого.
Из личного опыта ОРИТИБ непрерывно-рецидивирующего течения вспоминается десяток случаев опорожнения микорабсцессов после перенесенного пневмококкового менингоэнцефалита (но слишком легкое течение первичного эпизода в данном случае, не потребовавшее нахождения пациента в ОРИТ), 5 случаев фронтогенного (а хорошо ли были визуализированы лобные пазухи на КТ?, не был ли шаг поболее сантиметра?), 4 случая сосцевидный и пара решеток. Все случаи были пневмококковыми.

Ну только ПЦР на пневмококк отрицательная была, а так, конечно, он - самый вероятный. Для абсцессов длительность АБТ - 14 суток и то при условии адекватного хирургического дренирования.

Ну только ПЦР на пневмококк отрицательная была,
...чудеса - ПЦР от мая, а заболел в июле, может и ПЦР поэтому отрицательная? :bo:

Май - это описка, скорее всего.

...чудеса - ПЦР от мая, а заболел в июле, может и ПЦР поэтому отрицательная? :bo:

ПЦР от августа - опечатка, приношу извинения. Ранее все случаи пневмококковых менингитов ПЦР у нас подтверждались практически 100%.

Не могу понять смысла посевов мазка, крови на менингококк (да и других) на 3-4 день эффективной антибиотикотерапии, как и пытания вирусов при явном гнойном менингите, но при этом ликвор не сеется до 1 сентября. Может быть идет какое - то КИ?
Очаг все равно искать нужно, а с определением фамилии микроба, видимо, придется расстаться (если не заморозили сыворотку на серологию в динамике). И быть готовым к очередному рецидиву: тогда уж по полной программе - и на аэробы, и на анаэробы.

Рентгенография ППН и ОГК от 09.08.11
Через 3 суток от начала антибактериальной терапии?
С выведением основной пазухи?

05.08.11 больному произведена люмбальная пункция.
15.08.11 выполняется контрольная ЛП
На посев ликвор от 05.08.11 отправлен?
А почему через 10, а не через 3 суток?

На посев ликвор от 05.08.11 отправлен?
А почему через 10, а не через 3 суток?

К сожалению, ликвор на посев 05.08.11 не отправлен, так как врач, который пунктировал больного, предполагал наличие серозного менингита и не взял бакпосев (мы берем их в отдельные пробирки для микробиологического анализатора).
Пунктирован на 10-ые сутки, т.к. была хорошая клиническая динамика, а выполнять контрольную пункцию раньше 10 суток при гнойном менингите смысла нет.

выполнять контрольную пункцию раньше 10 суток при гнойном менингите смысла нет.

Позволю не согласиться. Не только есть смысл, но и необходимо. Динамика ликворологических параметров за 48 часов весьма информативна, в первую очередь в плане адекватности и эффективности терапии.

Посмотрите, может пригодиться (?):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Позволю не согласиться. Не только есть смысл, но и необходимо. Динамика ликворологических параметров за 48 часов весьма информативна, в первую очередь в плане адекватности и эффективности терапии.

То есть Вы считаете, что пациенту с гнойным менингитом при положительной клинической динамике доставит удовольствие дополнительная пункция через 48 часов от начала терапии (помимо контрольной пункции по окончанию терапии)? Если есть соответствующие западные рекомендации по этому поводу - приведите, пожалуйста, соответствующие ссылки.

Посмотрите, может пригодиться (?):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за ссылку. Данную статью мы изучили в первую очередь. Из имеющихся в свободном доступе полнотекстовых статей на тему рецидивирующих гнойных менингитов одна из самых детальных.

Второй вариант - листерии (на них ПЦР не делали?). Но схемы лечения принципиально не отличаются. Зивокс тут, по-моему, лишний, Сэнфорд рекомендует при необходимости добавлять Ванкомицин (если больной не получает ГКС).

Листерии маловероятны. Пациент четко ответил на цефтриаксон, листерии к цефтриаксону природно резистентны (поэтому при подозрении на листериозную этиологию менингита у групп риска добавляют обычно ампициллин вторым антибиотиком).
Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.

МРТ, КТ проводились с контрастом?

МРТ, КТ проводились с контрастом?

Нет. Какое исследование необходимо провести с контрастом и с какой целью?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что касается линезолида, выбран с фармакокинетических позиций и из-за возможности при необходимости ступенчато перейти на пероральную терапию. Кроме того, в качестве зивокса уверенность есть, а в качестве распространенных у нас дженериков ванкомицина - нет.
У линезолида, в отличие от ванкомицина, не зарегистрировано показание "Инфекции ЦНС". Работы по его применению при менингитах есть, но, в основном, американские - там актуальна проблема резистентности пневмококков к ЦС-III. В России (и, думаю, в Белоруссии) таких пневмококков меньше 5%.
Так что при эффективности первого курса цефтриаксона и отсутствии подозрений на MRSA я бы ни Зивокс ни ванкомицин к терапии добавлять не стал. На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

На крайний случай, если уж очень хочется расширить спектр, можно добавить триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) в/в. Но это уже так, "мысли вслух", в плане дискуссии.

Что даст назначение бисептола? Какие возбудители Вы имеете ввиду?

Листерии и стафилококки (в т.ч. MRSA) прежде всего. Американцы рекомендуют его еще как альтернативный препарат в отношении энтеробактерий, но тут ситуация, обратная пневмококкам - в России энтеробактерии намного более устойчивы к ко-тримоксазолу, чем в Америке.

Листерии и стафилококки (в т.ч. MRSA) прежде всего. Американцы рекомендуют его еще как альтернативный препарат в отношении энтеробактерий, но тут ситуация, обратная пневмококкам - в России энтеробактерии намного более устойчивы к ко-тримоксазолу, чем в Америке.

В данной ситуации в ко-тримоксазоле смысла нет. Линезолид закрывает L.monocytogenes, в различных гайдах ко-тримоксазол не рекомендуется в качестве монотерапии MRSA (только в составе комбинированной терапии и при этом данный момент схемы его применения нуждаются в дальнейших клинических исследованиях).
Касательно применения линезолида в терапии гнойного менингита - не видим повода не верить в американские публикации и исследования, выполненные на хорошем методологическом уровне.

Если говорить только о листериях и MSSA, то ко-тримоксазол все-таки подешевле линезолида и схема "цефтриаксон + ко-тримоксазол" для эмпирической терапии вполне клинически и экономически оправдана. MRSA - да, в комбинации (с ванкомицином).
По линезолиду - несколько статей - это еще не клинические рекомендации, а применение препарата не по показаниям может грозить серьезными неприятностями. Скорее всего он действительно м.б. эффективен при некоторых менингитах, но Вам тогда надо ну очень тщательно обосновать свое назначение и красиво оформить всю возможную документацию. Не знаю, как у Вас, а в РФ это должно быть заседание ВК с регистрацией в журнале заседаний ВК, + клинфармаколог + зав. отделением.

То есть Вы считаете, что пациенту с гнойным менингитом при положительной клинической динамике доставит удовольствие дополнительная пункция через 48 часов от начала терапии (помимо контрольной пункции по окончанию терапии)? Если есть соответствующие западные рекомендации по этому поводу - приведите, пожалуйста, соответствующие ссылки.
Например:
1. Decrease in Serum Procalcitonin Levels Over Time During Treatment of Acute Bacterial Meningitis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Laboratory Tests
Blood samples for C-reactive protein (CRP), PCT, fibrinogen, lactate and creatinine assays, and complete blood count were taken on admission, then once daily during the first week. Lumbar puncture (for total and polymorphonuclear leucocyte count and assay of proteins, lactate and glucose) and bacteriological sampling (blood cultures) were performed before starting the initial antibiotic treatment.
These tests could be repeated between 48 and 72 hours later at the discretion of the clinician.

2. Ceftriaxone for Bacterial Meningitis in Children: 5 vs 10 Days. F1000 Ranked: "Changes Clinical Practice"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Changes clinical practice: Where possible and in keeping with the inclusion criteria of this study (weight 3.0-18.5kg; acute bacterial meningitis with positive cerebrospinal fluid [CSF] culture or latex for Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, or Neisseria meningitidis;
CSF culture negative, then CSF white blood cell count [WBC] >10/ml and blood culture positive by day 3), children over two months of age with uncomplicated meningitis and susceptible organisms should be treated with five-day courses of ceftriaxone to minimize the length of hospitalization, costs and antibiotic exposure.

Исследование ликвора в ПЦР на S. pneumoniae от 01.09.11 - ДНК не выявлена. Бакпосев ликвора от 01.09.11 - роста не дал. Бактериоскопия ликвора от 01.09.11 - единичные Грам-положительные кокки (в малом количестве).
На сегодняшний день состояние пациента удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Неврологический статус - без особенностей. Продолжается текущая антибактериальная терапия.

Ув. доктор вы совсем не отразили в описании эпид.анамнез. Может там есть факты которые возмозно подскажут в плане диагностики. Я бы ещё обследовал больного на наличие иерсиниозного менингита (характерены фаринготонзиллит, небольшой цитоз в ликворе). Уж очень похожа клиника!
Моё мненине, если вы ставите гнойный менингит, то назначение только одного антибиотика ещё в начале лечения думаю было маловато (может я и ошибаюсь, но у американцев в рекомендациях идёт комбинация ЦС III+ампициллин).

Ув. доктор вы совсем не отразили в описании эпид.анамнез. Может там есть факты которые возмозно подскажут в плане диагностики. Я бы ещё обследовал больного на наличие иерсиниозного менингита (характерены фаринготонзиллит, небольшой цитоз в ликворе). Уж очень похожа клиника!
Моё мненине, если вы ставите гнойный менингит, то назначение только одного антибиотика ещё в начале лечения думаю было маловато (может я и ошибаюсь, но у американцев в рекомендациях идёт комбинация ЦС III+ампициллин).

Точно, забыл написать эпиданамнез: за пределы г. Минска в ближайшие 2 мес до заболевания не выезжал. Работает каменьщиком (делают надгробные плиты), работа осуществляется в помещении, со слов грызуны там замечены не были, установкой памятников самостоятельно не занимаются. Воду сырую не пьет, на рыбалку не выезжал. В анамнезе ЧМТ не было. До этого случая практически не болел (кроме ОРВИ).
Что касается комбинированной терапии гнойного менингита, ампициллин добавляется лишь в случае подозрения на листерии. У пациента отсутствуют факторы риска листериозного менингита (иммуносупрессия, СД, беременность и т.д.), поэтому в начальной комбинированной антибактериальной терапии смысла нет. См. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На 14.09.11: люмбальная пункция - ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 38 клеток, 33 клетки - лимфоциты, белок 1,2. Антибактериальная терапия отменена 14.09.11. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Неврологический статус сохраняется прежним. По данным МРТ спинного мозга (грудной и пояснично-крестцовый отделы) эпидурит исключен.

"По данным МРТ спинного мозга (грудной и пояснично-крестцовый отделы) эпидурит исключен."



МРТ с контрастом?

Нет. Но у наших больных с клиникой эпидурита специалисты МРТ всегда подтверждали диагноз без контрастирования.

"...Но у наших больных с клиникой эпидурита специалисты МРТ всегда подтверждали диагноз без контрастирования..."

У ваших специалистов стоит поучиться радиологам всего мира т.к. приучены к давней мудрости:

"Epiduritis is best detected on sagittal or axial images acquired after gadolinium injection using T1-weighted spin-echo or phase-opposed gradient-echo sequences."

" У ваших специалистов стоит поучиться радиологам всего мира т.к. приучены к давней мудрости:

"Epiduritis is best detected on sagittal or axial images acquired after gadolinium injection using T1-weighted spin-echo or phase-opposed gradient-echo sequences."

К сожалению, все опять упирается в деньги. Ввводить контраст или нет, решает не клиницист, а врач, осуществляющий диагностику. Если он видит в этом необходимость, то контраст вводиться. При нормальной МРТ без контрастирования и ОТСУТСТВИИ КЛИНИКИ ЭПИДУРИТА заставить ввести контраст мы не можем.

Больной выписан из отделения 19/09 в удовлетворительном состоянии после 5 дней от момента окончания антибактериальной терапии. В ИФА на микоплазму: IgM положительные, IgG положительные.
Кто-нибудь сталкивался с микоплазмозными менингитами?

Но ни Зивокс, ни цефтриаксон на микоплазму не действуют...