Просмотр полной версии : Пилоростеноз, пилороспазм или ГЭРБ? Какова тактика?

Здравствуйте!

Дочке 17 дней. Родилась плановым кесаревым (при начале родовой деятельности). 3600 г, 53 см. При рождении было однократное обвитие пуповины и мекониевые воды. По результатам узи мозга патологий не обнаружено. Палата совместного пребывания. Вес при выписке 3500 г (6 день). На грудном вскармливании.
С седьмого дня усилились срыгивания, срыгивание фонтаном в течение 1-2 часов после еды (несколько раз, общим объемом несколько столовых ложек). В это время практически не спит - ежится, высовывает язык. Кушает через каждые 2-3 часа, поэтому спит в принципе редко.
Примерно с этого же времени начал болеть животик - через час после еды сучит ножками, надрывно кричит (до двух часов непрерывно), краснеет, потеет.
Сейчас вес 3650 г. За последнюю неделю не изменился.
Сделан анализ кала на углеводы - 0.20%
Принимает мотилиум 3 р/д по 0,8 мл, пробовали бэбикалм, воду - без видимых результатов. Сейчас эспумизан, первый день. Пустышка для успокоения (не знаю, правильно ли? но без нее ест рукава, кричать с ней стала меньше, хотя и продолжает ежится, но не краснеет и не потеет).
Изголовье кровати приподнято, после еды держим вертикально (или почти вертикально), массируем животик, кормление ограничено, по совету участкового педиатра, но от еды не отказывается, ест жадно, но много срыгивает (как лучше поступить в этом случае - давать есть сколько захочет? Чаще кормить тоже не получается, т.к. мучается с животиком - не до еды).
Волнует в основном то, что из-за всего этого мало спит и не прибавляет в весе.
Подскажите, пожалуйста, какие еще меры можно предпринять?

Рекомендуют число кормлений увеличивать, но сокращать объем кормления.
Мочится как обычно? Если после еды раздеть ребенка и посмотреть на живот, не появляется ли видимое подвижное возвышение под кожей?

Мочится как обычно?
Что Вы имеете ввиду?
Если после еды раздеть ребенка и посмотреть на живот, не появляется ли видимое подвижное возвышение под кожей?
Вроде нет.
Рекомендуют число кормлений увеличивать, но сокращать объем кормления.
Проблема в том, что срыгивания происходят до двух часов (а иногда и больше) после кормления, плюс мается с животиком, поэтому кормить чаще не получается. Засыпает после кормления очень редко, как правило ежится и кричит, срыгивает, в животе бурлит.

Еще доп. информация - не знаю на сколько поможет, но еще до того как прочитал про информативность анализа кала на дисбактериоз на вашем форуме - сделал его (заодно с анализом на углеводы). Результат прилагаю - там обширное описание.

Имею в в иду - сколько раз писает за сутки?

объемы каждого срыгивания? сколько их в сутки? бывает ли так, что объем срыгивания превышает съеденный накануне (в последнее кормление) объем пищи?
когда начались срыгивания? еще в роддоме? недавно? нарастают/убывают по частоте/объему?

Писает раз 8-9 в сутки, не меньше (основываясь на памперсах, которые меняются каждые 2-3 часа).
Объем срыгивания варьируется, от нескольких капель до двух столовых ложек за раз.
Количество срыгиваний в промежутке между кормлениями 2-5 раз. Сразу после (еще не переваренным молоком) и через 1-2 часа уже створоженным.
Общий объем 2-4 (иногда может быть 5) столовых ложек. Не превышает объем кормления (60-80 мл - было неделю назад, когда по указанию участкового педиатра взвешивали до и после кормления).
Кормление через каждые 2-3 часа (около 10 раз в сутки), соответственно за сутки срыгивает порядка 30 столовых ложек.
Срыгивания начались еще в роддоме, тогда были конечно меньше, но и съедала она меньше. Как только пришло молоко в полном объеме срыгивания стали больше. Последнюю неделю частота и объем не меняются.

а воздух "отдает" после кормления?
вы знаете, что есть правило держать ребенка вертикально после каждого кормления 10-20 минут, в это время у ребенка отходит воздух из желудка? Следуете этому правилу?

Держим. Об этом педиатр сказала в первую очередь. Да и в роддоме еще говорили. Но выходит обычно не воздух, а содержимое желудка.
Хотя на счет этого правила читал альтернативную версию ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

При всем моем уважении к Разахацкой - здесь она дико отожгла! Просто разочарован, не ожидал от нее. Советские времена, говорите? Вбейте в гугле aerophagia in children, почитайте иностранные рекомендации. Воздух в желудке и тонкой кишке - основной фактор, усугубляющий детские колики, приводящий к дискомфорту и беспокойству, провоцирующий срыгивания.
В этой (переводной американской) статье есть раздел "выпустите воздух из желудка" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] прочтите.

...по сабжу. По описанным симптомам, у вашего ребенка имеется пилороспазм и/или ГЭРБ. На данном этапе - лекарственные препараты не нужны, требуется только более частое дробное кормлениями малыми порциями, как уже сказала выше Ольга Владимировна. Как можно дольше носите ребенка вертикально после кормления, это не только выпускает воздух, но и удерживает содержимое желудка внутри. Приподнимайте головной конец кровати во время сна. Не выкладывайте на живот 1,5-2 часа после еды.
Наблюдайте внимательно за объемом срыгиваний. Если появятся срыгивания более объема последнего кормления, или сумма срыгиваний будет таковой, что ребенок будет сохранять меньше половины съеденной пищи - понадобится срочная консультация детского хирурга для исключения пилоростеноза. Но я думаю, до этого не дойдет. Прочтите эту статью, обратите внимание на консервативные методы лечения, они особенно актуальны для вас сейчас: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Большое спасибо за ответы! Надеемся, что к 3-4 месяцам (как везде пишут) пройдут и колики и пилороспазм, а пока наберемся терпения и будем усердно принимать консервативные меры.

Продолжаю историю болезни... Дочке почти месяц, вес 3900 (+300 г).
Стараемся выполнять все рекомендации. Тем не менее улучшений не заметно (разве что хоть немного начала набирать вес). Только если всё время держать вертикально можно добиться минимальных рвот. Но всё время на руках носить боимся - не искривится ли позвоночник? Да и тяжело, КС всё-таки. Даже через 2 часа - положить в кроватку (прилично приподнятую с головного края) - скорее всего вырвет.
В животе бурлит. Спит только ночью и во время прогулки, иногда засыпает на руках, но в кроватке тут же просыпается и начинает крючиться. В остальное время кричит (до хрипа) и крючится.
На следующей неделе плановый обход врачей в гор. поликлинике.

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Дочке 1 месяц. Вес 4060 (при рождении 3600). Рост 54 (при рождении 53).
Рвота не прекращается, кроме того, становится больше (особенно последние дни). Объем колеблется, но порой кажется, что она срыгивает всё что съела (если бы не читал ваш форум, то тоже наверное вызвал бы скорую, как сделали некоторые товарищи, которые задавали тут вопросы, при более благоприятных симптомах, но РМС меня в некотором роде успокаивает и заставляет воздерживаться от излишнего лечения).
Может срыгнуть как сразу после кормления, так и через 2 часа и более (если после кормления засыпает или если удается удержать в ней всё, благодаря вертикальному положению).
Из положительного: иногда между кормлениями почти не срыгивает, кроме того, начала хоть по-немногу набирать вес (на второй неделе прибавки не было), что позволяет надеяться, что пилоростеноза у нее нет (нет и "песочных часов").
Сегодня были у врачей в гор. поликлинике. К сожалению, поход скорее больше вреда принес, чем пользы. Все врачи говорят разное - от дисбактериоза и стафиллококков до пилоростеноза. Толку от этих врачей нет, а куда податься? Лучше ли будет в платной клинике? Поэтому пишу сюда.
Кое-что из похода по врачам: сделали УЗИ ЖКТ и головы - всё в норме, правда аппарат, по словам врача, у них плохой, поэтому посоветовали пойти сделать еще платно. Офтальмолог увидела расширенные сосуды глазного дна, и поставила подозрение на повышенное ВЧД. УЗИ это не подтвердило (ЧаВо по ВЧД читал, про сосуды в глазном дне не нашел, но понял, что основной показатель - это размеры головы и выпячивание родничка - но с этим всё в порядке). Хирург, посмотрев на прибавку в весе (основывалась только на ней), сказала, что это не пилороспазм, а скорее всего ГЭРБ и предложила лечь в стационар на обследование. Невропатолог (вызывает у меня наибольшие подозрения в компетентности) сказала, что ребенок сильно возбудимый (это и без её слов видно - спокойно она у нас лежит только если хочет срыгнуть, при этом еще делает высовывающие движения языком (помогает вызвать рвоту?), в остальное время крутит руками и ногами по-хлеще зайца из рекламы энерджайзера) и рвота может быть отчасти и от этого, поэтому попейте успокоительный настой (валерьянка и еще что-то там, в рецепте не разберешь) и поделайте ванны с морской солью (также рассказала про дисбактериоз и стафиллокок).
В связи с этим, уважаемые доктора, есть ряд вопросов:
Насколько опасна такая малая прибавка в весе и росте?
ГЭРБ диагностируется только в стационаре? Если у нас ГЭРБ, то вероятнее всего не самый простой, т.к. частота и объемы срыгиваний весьма большие, не опасно ли ждать, когда он пройдет с возрастом (в плане появления осложнений)? Или начать диагностику и лечение как можно раньше? Сделать ли УЗИ в платной клинике, чтобы разобраться с пилороспазмом и пилоростенозом? Может быть попробовать загустители? Или до постановки диагноза не принимать мер?
Стоит ли ребенку давать травяной настой, прописанный для успокоения невропатологом? Ванны с морской солью? Вообще - насколько опасна повышенная возбудимость (двигательная активность) для развития малыша, влияет ли она на срыгивания и стоит ли что-то с этим делать?
Как лучше держать ребенка "столбиком" после кормления? Врачи в поликлинике в этом вопросе также не имели единого мнения. В основном все говорят, да и в интернете пишут, что надо класть на плечо. Но в таком случае повышается давление на живот и вместе с воздухом выходит и содержимое желудка. Мы сейчас держим вертикально боком к себе, приемлем ли такой вариант? Как лучше? Поскольку носим её вертикально круглые сутки, кроме того, на ручках спит гораздо лучше, чем в кроватке, то подумываем о покупке слинга-шарфа, но если привязывать животом к груди, то это опять давление на живот? И тут же вопрос про выкладывания на живот (в поликлинике все только об этом твердят - выкладывайте, выкладывайте по-чаще). Но Сергей Александрович постом выше писал, что выкладывать на живот не стоит 1,5-2 часа после еды, так и делаем (в связи с этим, кстати, не нравится и поза столбик на плече). А перед едой? Помогает ли это от срыгиваний или без разницы?
Очень надеюсь на Вашу помощь.
Да, и еще, нам почему-то не сделали плановую прививку, сказав, что в три месяца сделают какую-то комплексную.

Вам не сделали "гепатит В", в три месяца сделают "Бубо-Кок" (АКДС+геп В). Вполне разумное решение, ИМХО.

...Что касается срыгиваний. При такой картине в первую очередь нужна не куча педиатров, и не невролог тем более, а детский хирург. УЗИ сомнительный метод, и субъективный. Нужна рентгенография с барием, для определения скорости эвакуации содержимого желудка. Исключим пиролостеноз - станет намного спокойнее, вот там можно будет думать и о загустителях.
Учитывая, что хирург смотрел ребенка и явных симптомов не нашел - думаю, сейчас нужно пока продолжать прежнюю тактику дробного кормления и щажения живота, и посещать педиатра раз в неделю - для описания жалоб и изменения понедельной прибавки веса. Чтобы не получилось, что через месяц вы пришли, а прибавка "в минусе".
Что касается позы "на плече" - не думаю, что она критична своим давлением. Но найдете удобную позу с еще меньшим давлением - на здоровье. Не принципиально.

Травяные настои и ванны с солью - в помойку.

PS Нумеруйте вопросы, если их много

Спасибо, Сергей Александрович! Про нумерацию понял, еще раз задам вопросы на которые хотелось бы услышать мнение врачей РМС:

1. Насколько опасна такая малая прибавка в весе (+400 г/мес) и росте (+1 см/мес)?
2. Не опасно ли ждать, когда ГЭРБ пройдет с возрастом (в плане появления осложнений)? Или рентгенография с барием и загустители еще опасней?
3. Опасна ли повышенная возбудимость (двигательная активность) для развития малыша, стоит ли что-то с этим делать?
4. Если привязать ребенка слингом к груди (в вертикальном положении) - будет ли это хорошей профилактикой срыгиваний? Не будет ли излишнего давления на живот?
5. Помогает ли в профилактике срыгиваний выкладывание на живот перед едой?
6. Заметили, что срыгивает больше, если беспокоится до и во время кормления (видимо колики), с другой стороны - не кормить тоже нельзя... начинает беспокоиться от голода (беспокойство проявляется истошными криками и большой двигательной активностью). Какой будет правильная методика в такой ситуации?

1. Сама по себе - не опасна. Есл дальнейшая понедельная прибавка составит 100-200 гр - то беспокоиться не о чем.
2. А вы не ждете, вы проводите консервативные мероприятия.
а) барий безопасен абсолютно, рентген - минимально вреден. Это не проблема. Проблема в том, что для этого обследования, зная российские реалии, вас непременно положат в отделение детской хирургии. А без показаний этого очень не хочется - по ряду причин.
б) загустители, пока не исключен пилоростеноз, вряд ли добавят проку. Они ведь еще немного затруднят эвакуацию содержимого желудка через суженный (или спазмированный) привратник. Оптимально (как мне видится на данный момент) дождаться 3 месяцев (в этом возрасте пройдет пилороспазм и исключится окончательно пилоростеноз) и тогда, когда это станет чистой ГЭРБ тогда можно начинать загустители.
Это в том случае, если симптомы сохранятся к этому сроку. Потому что если, скажем, они связаны только с пилороспазмом, то с его уходом - уйдут и симптомы.
3. :) что например? загнать в медикаментозный сон до 3х месяцев?
Она не опасна, она просто может напрямую усиливать срыгивания (напряжение мышц передней брюшной стенки увеличивает давление в желудке). Но снижать ее - нечем, да и незачем.
4. вот затрудняюсь
я видел только лежачие слинги
все же когда вы держите ребенка руками - вы прижимаете его таз и поясницу к себе. Это не увеличивает давление в брюшной полости само по себе, только за счет прижатия еще и животика весом ребенка. А вот за что держит ребенка такой слинг? За подмышки? Скорее всего так даввление выше, и я не знаю насколько это физиологично. Я как то интуитивно против, а там - смотрите сами. Советуйтесь очно, может я заочно что-то не понимаю просто.
5. Не знаю, вряд ли. Выкладывание на живот полезно само по себе, но срыгивания предотвращать оно вряд ли может, скорее только наоборот. Поэтому выкладывать я советовал в самое дальнее от кормления время, оптимально - перед следующим. Только из тех соображений, что такая тактика сводит к минимально возможному - риск регургитации содержимого желудка (часть пищи ведь уже ушло из желудка, а может и полностью).
6. Не кормить нельзя - это очень тонко подмечено :)
Еще раз - ЛЮБОЕ беспокойство малыша и даже любая двигательная активность, и даже любое кормление - вызывают увеличение брюшного давления и провоцируют срыгивание. То есть избегать этого - ваша задача. Настолько, насколько это возможно. Без фанатизма.

Просто же ;)

Топик выходит довольно показательным.
Изменю его название, чтобы будущие пациенты легче находили его поиском.

Супер! Огромное спасибо!
Вот еще кое-что о ребенке: перед срыгиванием она часто с усилием выгибает туловище и голову назад, чаще в левую сторону - это нормально?

Это надо видеть. Не знаю.

Сергей Александрович, с Вашего позволения задам еще такой вопрос (хотя он отчасти и освещен в ЧаВо):
Почти после каждого кормления (а со временем - всё чаще), даже находясь в вертикальном положении, ребенок извивается, выгибается и кричит. Это происходит независимо от того - срыгнула она или нет (хотя её беспокойство, как уже было сказано постами выше, повышает такую вероятность в дальнейшем).
Потом она может либо успокоиться, минут через десять, и уснуть, похрапывая (обычно поздним вечером, видимо уже от усталости), либо кричать минут по десять с короткими перерывами (особенно долго по утрам, хотя и вечером тоже, но тогда её беспокойство также обусловлено бурлением в животе), срыгивать.
Осмелюсь предположить, что это происходит от того, что содержимое желудка попадает в пищевод (хотя и не обязательно доходит до ротовой полости), кислота дает раздражение и ребенку больно?
Собственно вопрос:
Есть смысл принимать препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого, чтобы исключить такое беспокойство и дополнительные срыгивания?

Антациды и антисекреторные - я вам точно по интернету не назначу.
Отличить ГЭРБ от всего остального - тоже не смогу.
Это дело гастроэнтеролога.

я вам точно по интернету не назначу
Да, жалко, что технологии до этого не дошли :)
Сегодня очередной педиатр, узнав, что сильно срыгиваем, прописала нам антирефлюксную смесь.

Вам не сделали "гепатит В", в три месяца сделают "Бубо-Кок" (АКДС+геп В).
По поводу прививок. Рациональнее было бы сделать сейчас V1 против гепатита В, через месяц V1 Пентаксим + V2 против гепатита В

Рациональнее было бы сделать сейчас V1 против гепатита В, через месяц V1 Пентаксим + V2 против гепатита В
Но сейчас нам месяц, а по календарю прививок пентаксим в 3 месяца.

V1 сейчас, V2 - в 3 месяца.

Продолжаю дневник состояния ребенка. Думаю людям со схожими проблемами может быть полезен.
Нам 6 недель. Вес 4150. Срыгивания в целом уменьшились, во многом благодаря тому, что ребенок постоянно находится в вертикальном положении. Хотя для нас конечно проблематично всё время быть с ней на руках. Подумывали о покупке слинга, но у неё не разводятся на нужное расстояние ножки (дисплазия?) для положения "вертикально к себе". Хирург горполиклиники предположила, что это повышенный тонус, но как-то неуверенно.
Хотя срыгивания беспокоят меньше, легче особо не становится, т.к. сразу после еды в течение 30-60 минут кричит и извивается, и так целый день. Затем минут 40 спит, просыпается и снова начинает беспокоиться, уже в ожидании еды. Ночью несколько лучше. Во время кормления также стала беспокойной. Таким образом, она почти не бывает в спокойном состоянии (не считая сон). В животе что-то не только бурлит, но и перетекает... Днем в кроватке не спит в принципе, только на руках.
Еще одна проблема - сильное раздражение на попе. Вызвано оно по-видимому тем, что она постоянно жидко какает когда кричит (при каждом переодевании обкакивает всё вокруг). На форуме нашел, что полезно воздушные ванны, но как их делать, если она кричит и снова какает? Постоянно держать её голой? Пробовали присыпку, но улучшений нет.
Нумерую вопросы:
1. С чем может быть связан крик ребенка в течение 30-60 минут сразу после каждой еды? Стоит ли беспокоиться?
2. Может ли быть связана невозможность достаточного разведения ножек с повышенным тонусом? Или следует принять какие-то меры?
3. Чем еще кроме воздушных ванн и крема под подгузник можно помочь ребенку с раздражением на попе? (там уже скоро язвы кажется пойдут) Источник проблемы видимо в очень жидком кале, с чем это может быть связано?

Хотелось бы уточнить еще один момент.
В интернете прочитал, что срыгивания, те что нормальны для здорового ребенка, не сопровождаются изменениями в поведении и самочувствии - т.е. "срыгнул, живу дальше, снова срыгнул и т.д.".
В нашем же случае ребенок длительно к этим срыгиваниям "готовится" - замолкает -> высовывает язык и корчится всем телом (несколько минут) -> срыгивает -> кричит. Но срыгивает не обязательно "фонтаном", хотя бывает и так.
О чем могут говорить такие симптомы? (Нашел на ютубе видео с похожими на наш симптомами)

Ваши вопросы все больше выходят за рамки виртуальной консультации.
Ответить на них можно только одно: нужно смотреть

PS фото опрелостей выложите, возможно это кандидозный пеленочный дерматит и уже требуется противогрибковый крем
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Понимаю... Но осмотр в поликлинике результатов не дал. Хочется понять -стоит ли ехать в больницу - всё-таки это тоже то еще приключение.
А по видео можно что-то сказать? Правда если там синдром Сандифера, то он вроде как кривошеей сопровождается, а хирург и другие врачи кривошеи не видели. Но в целом очень похоже, только наш активнее двигается.

П.С. Фото выложу.

Понимаю... Но осмотр в поликлинике результатов не дал.
Это смотря какие цели Вы ставили. Зачастую пациенты ставят перед врачами невыполнимые задачи.
В очередной раз выслушивать о "плохих врачах" в поликлиниках - нет ни малейшего желания.
Убежден, что главное они сделали - исключили острую патологию, требующую немедленного хирургического вмешательства.
Хочется понять -стоит ли ехать в больницу - всё-таки это тоже то еще приключение.
Если очные врачи не смогли однозначно ответить Вам на этот вопрос - что Вы ждете от нас?
Для этого нужно найти адекватного и внимательного врача, которому Вы сможете доверять - и довериться ему. Врачи форума - это только некоторая информационная поддержка, не более.
В Москве есть высококлассные врачи, следующие принципам доказательной медицины и консультирующие на этом форуме. Если Вы изъявите желание - скину Вам в личку их контактные данные, договоритесь о платной консультации.

А по видео можно что-то сказать?
Видео заведомо иного ребенка - я не вижу смысла просматривать.
Мне даже неловко объяснять - почему.
Ситуация смахивает на старый грузинский анекдот: "Запорожец купил, да! Цвет какой? Ну вот ты закат солнца в горах после жаркого дня - видел? Вот такой же, только зеленый!"

скину Вам в личку их контактные данные
Буду Вам очень признателен! Хотя я Вам и так уже очень признателен :)

Фото попы прилагаю.

фото ужасное по качеству
но да - это кандидозный пеленочный дерматит
нужен противогрибковый местный препарат, например кандид (или кандид Б) мазь

PS координаты педиатра - отправил в ПС

Спасибо огромное, Сергей Александрович! (мы, к слову, полные тезки)
За качество фото извиняюсь, торопились, пока еще чистая)