Просмотр полной версии : Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

Уважаемые коллеги.

Предлагаю открыть этот топик для рассказов реальных случаев из практики, которые могут быть интересны коллегам. Случаи могут быть самыми разными. Смешными-забавными и грустно-трагичными. Крайне редкими и постоянно повторяющимися. Сложными и самыми банальными. Единственное обязательное условие включения случая в этот топик - неординарность. Еще лучше, если он будет поучительным. Или, скажем, описывать неординарное решение какой-либо медицинской проблемы в экстремальных условиях.

Причем не забывайте что поучительным он может быть и для родителей, они не могут писать в этой ветке форума, но многие - с интересом читают наши обсуждения.

Вторая цель этого топика - это желание объединить и немного расшевелить на форуме ДК РМС малоактивных "синих" педиатров. Добавить некоторой неформальности в общение. Многие врачи, сталкиваясь с жесткой модерацией форума (без которой наш форум за неделю превратится в помойку) попросту боятся начинать консультировать. Эта тема - планируется как мягкомодерируемая, поэтому она будет удобной и для новичков.

Что все же нельзя?
Злостно нарушать правила форума ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]_new_faq_item)

А в чем тогда будет заключаться "мягкая" модерация?
В лояльном отношении к разумному количеству флуда :ab:

Приглашаю участвовать в теме и смежных с педиатрией специалистов - на здоровье, лишь бы про детей. Я уверен, что у каждого из вас есть не по одному десятку случаев, которые вы вспоминаете во время дружеского застолья с коллегами, которые запомнились вам на всю жизнь, которые вы рассказываете пациентам и интернам в назидание. Вот именно они и будут особенно интересны.

Итак, по сложившейся традиции, начну я - чтобы задать тон. :rolleyes:

Сегодня мне на прием звонит мамашка, и говорит, что у ребенка болит ухо, и в слуховом проходе растет темная шишка. Типа, как попасть к ЛОР врачу. (тут надо сказать, что я работаю в деревне, и до ЛОР врача от меня - 35 км, работает он не каждый день, и вопрос мамы - вовсе не праздный)

Заподозрив, есс-но, фурункул наружного слухового прохода (да, не лихорадит вроде, но а что еще может болеть и расти??!) пригласил на прием, до конца которого оставался час и, говорю, тут решим, если что - на приемник детской ОКБ, к ЛОРам в отделение. Все равно направление мое надо и первичный осмотр.

Приехали они под конец моего приема. С виду - здоровый ребенок. В наружном слуховом проходе - действительно что-то темное, и мать клянется, что оно вчера было меньше. Болеть начало вчера, сама начала капать отофу.

Осматриваю отоскопом - фиолетовый шарик, идеально однородного цвета, полупрозрачный, очень красивый в лучах оптоволоконного света. :) Показал его, в отоскоп, матери - она медсестра. Мы с ней посмеялись - ребенку то уже лет 9, кажется - уже стыдно совать бусинки в уши. Надо доставать. Не сознается - как партизан, что именно он туда засунул.

Я говорю - может оно вчера было не меньше, а глубже? Сегодня подвылезло, и потому кажется, что оно растет. Ну не может же расти инородное тело! :) Шевелиться - ладно еще, если там жук или мошка прилипла, по расти!.. :bn: Мать и сама уже поверила в эту мою теорию - соглашается, "может и так".

Извлек аккуратно шарик петлей разогнутой скрепки, это оказалось несложно. Дал маме - говорю объясните мне, что это? Шарик, сжимается как резиновый и снова расправляется. И тут мама, в истерическом хохоте, признает в шарике некий наполнитель для цветочных горшков (не знаю, что это - не встречал еще таких). Комичность ситуации в том, что эти шарики сделаны из специального полимера - разбухают и увеличиваются при поливке. То есть мама не врала, что оно росло! :ag: Мать "поливала" его отофой - и он действительно рос в ухе, и неслабо продавил уже стенку прохода, вызвав маленький пролежень.

Получила рекомендацию покапать отофу еще 3 дня и вернуться на повторный осмотр и счастливая уехала домой, оставив меня с чувством глубокого самоудовлетворения от выполненной радикальной операции :bo: (вот за что всегда завидовал хирургам).

...Так что даже такое бывает - растущие в слуховом проходе инородные тела. :af:

Пару грустных запомнившихся случаев - приводил здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не знаю подходит или нет, может для педиатров данный случай рядовой, но для меня послужил причиной нескольких неприятных минут.
На дежурстве в одной из областных ЦРБ (совмещаю на полставочки), в 23.00 звонок из приемного, со слов медсестры, 5-и дневный ребенок с желудочно-кишечным кровотечением. Надо отметить, что опыт полостной детской хирургии у меня ограничивается аппендицитами и парой тупых травм живота, оперировать новорожденных вообще ни разу не приходилось (и надеюсь не придется). Эндоскопии на дежурстве нет.
Со слов матери, сегодня утром выписались из роддома, вечером несколько раз срыгнул кровью после кормления. После нескольких минут напряженных размышлений о различных врожденных патологиях и рассматривания пеленки с пятнами свежей крови, догадался осмотреть соски у матери. Чудо свершилось, достаточно активно кровоточащие трещины сосков. Ребенка с мамой конечно оставил, но слава богу предположение оказалось верным.

Ну, продолжим, благословясь!
За один случай из моей практики мне немного стыдно. Хотя я еще из тех "доперестроечных времен", когда все жили по принципу "В России секса нет!"
Приводит мама на прием ко мне тринадцатилетнюю девочку. Жалобы мамы (девочка молчит практически весь прием) - начала дочка сильно полнеть, на животе появились "растяжки" и прекратились месячные (да были-то эти месячные только раза три-четыре с большими интервалами). Работала я тогда в довольно-таки неприспособленном кабинете, кушетка была. но заваленная кучами бумаг от двух врачей, которые еще кроме меня в этом кабинете принимали. Так что посмотрела я девочку как "настоящий" эндокринолог (со слов начмеда - "да тебе же только щитовидку пощупать"). И опять-таки как "настоящий" эндокринолог - выписываю направления на довольно-таки большую кучу гормонов (ну аменорея же...)
Приходят мама с дочкой через недельку - с анализами! - в анализах... выраженнейшая гиперпролактинемия... слава Богу. я не успела открыть рот. Мама, краснея и заикаясь, говорит : "Мне дочка вчера призналась, что БЕРЕМЕННАЯ". (вот ведь непутевая малолетка, не могла ДО сдачи анализов признаться! Сколько бы денежек маме сэкономила)
Бо-о-ольшая мне была наука! Теперь в ЛЮБОМ возрасте при прекращении месячных (да и при первичной аменорее тоже) мое обязательнейшее действие на приеме - пальпация живота; а первая рекомендация - тест на беременность!.

Из рассказов моих учителей.

...Однажды в Иванове некая молодая мама, одевая своего трехмесячного малыша гулять зимой, закрепила непослушные и вечно сползающие с крошечных ручонок варежки - резинками для волос. То есть одела их поверх варежек - на запястья ребенка. Видимо - слишком туго. После почти трехчасовой прогулки, во время которой ребенок был абсолютно спокоен, она пришла домой, раздела малыша, и обнаружила, что кисти мертвенно-синие и ледяные на ощупь. Испугавшись - вызвала 03, ребенок поступил в ДХО.

На момент поступления - были все показания к ампутации кистей. Кисти не реагировали на уколы иглой, длительное нарушение кровоснабжения усугублялось глубоким отморожением. То есть ткани по всем признакам были мертвы, надо было их отнимать. А это - инвалидность.

С другой стороны - промедление с ампутацией грозило резким ухудшением самочувствия ребенка в самое ближайшее время, которое не позволило бы ему перенести наркоз. То есть промедление могло закончиться гибелью ребенка.

Большинство хирургов склонялось к версии немедленной ампутации, но один из них - опытный и пользующийся большим авторитетом, пошел на огромный личный риск и отложил операцию, непрерывно наблюдая за ребенком в течение 6-7 часов, проводя консервативную терапию. И признаки жизнеспособности тканей вернулись.

Закончилось все более чем благополучно. Ребенку сохранили не только кисти, но и их функцию. Но мораль этого случая - очевидна :(

Дело было на вызове. Из этических соображений не нормативная лексика опущена ("пи").
Осмотр ребенка, вопросы матери, выписка больничного листа - всё обычно. Неожиданно в комнате появляется папа в старой футболке и трениках, развязано садится на кресло и... началось:
- Вы врач?
- Да.
- Значит врач...да... Документ покажи!!!...Пи-пи!
- ???... какой?
- Что врач! Пи!!
- Нам таких документов не выдают, а сертификаты с собой не носим.
- К детям без документов?! Вы чем там, все ох...?! Пи!
- Могу показать водительские права!
- ТЫ ЧЁ!!!! Пи,пи,пи! Без документов по квартирам шастаешь!!?? Пиии!
- Я пришел к ребенку, даю рекомендации, выписываю матери больничный, что случилось? - говорю с подчеркнутой жесткостью.
- Да я щас тебя.. твою мать... пи,пи! ты у меня в крови валяться будешь, ПИИ!, - папочка встал, за ним и я.
- Ты что, ты что?! - закудахтала мама, держа мужа - иди, Миша, иди, всё-всё, ты что?!
Не долго думая, решил что и мне пора и честь знать, вышел из комнаты, стал одеваться. Он за мной.
- Пойдем, - говорит, - выйдем, недоносок!
- Спасибо, провожать не надо.
Он на меня, жена грудью на него, я за дверь...за дверью "пи-пи"...

Рассказав заведующей, решено было сделать "корочку". Купил в канцелярском отделе что-то вроде пропуска, наклеил фотографию, в поликлинике поставил печати.
И, оказывается, понадобилось еще пару раз, когда на вызове кто-то не хотел дверь открывать. Примеру последовало еще несколько врачей.

Описанный случай - лишь один из поводов "докопаться" до врача-мужчины, случаев таких у мужчин-участковых всегда хватает. И чаще всего это идет - от быдловатых подвыпивших папаш, на которых интеллигентный опрятный мужчина, трогающий его ребенка, разговаривающий с его женой в его доме - действует как красная тряпка на быка.

Однако, строго говоря - само по себе требование документа, удостоверяющего личность и профессию доктора - вполне оправданно и логично. Учитывая растущую криминогенность и мужской пол доктора - потребовать от него "корочек" в вежливой форме, если не знаешь его в лицо - совершенно справедливо. И тем печальнее - что их действительно никому не выдают, пока гром не грянет.

...Возникали такие ситуации с мусульманскими женщинами и девушками-подростками, которые буквально опешивали, увидев на пороге мужчину-врача. Впустить его в дом женщине или девушке, которая дома одна - неприемлемо по религиозным или этическим соображениям. А не впустить - значит остаться без осмотра. Но такие ситуации обычно тактично разруливал путем предложения пригласить соседку в дом, а девушке, стесняющейся раздеться при мне - придти на прием с родственником или родителем.

...Лично я, напротив, с большим уважением отношусь к таким традициям: хоть кто-то еще хранит девственность, целомудрие до брака и верность супругу даже в мелочах, это дорогого стоит в наше время.

PS надо бы и мне завести корочку нибудькакую, спасибо за напоминание :rolleyes:

потребовать от него "корочек" в вежливой форме, если не знаешь его в лицо - совершенно справедливо. И тем печальнее - что их действительно никому не выдают, пока гром не грянет.
Согласен. Для того и рассказал, чтоб документс был если шо. Особенно если участковый лицом не вышел или полом :ah:.

...Возникали такие ситуации с мусульманскими женщинами и девушками-подростками, которые буквально опешивали, увидев на пороге мужчину-врача. . Документ очень даже нужен.

...Лично я, напротив, с большим уважением отношусь к таким традициям: хоть кто-то еще хранит девственность, целомудрие до брака и верность супругу даже в мелочах, это дорогого стоит в наше время.
Это бесспорно.

Однако, строго говоря - само по себе требование документа, удостоверяющего личность и профессию доктора - вполне оправданно и логично.
PS надо бы и мне завести корочку нибудькакую, спасибо за напоминание :rolleyes:

Документ очень даже нужен.

Это бесспорно.

Угу. Нам сделали корочки. Теперь вместо "документ покажь!" можно услышать "да такую корочку на каждом углу купить можно!".

Были такие времена, когда любое лекарство ребенку можно было выписать бесплатно. Только-только появился вкусный сироп *** с парацетамолом. Осмотрела ребенка, выписала рецепт. На следующий день прихожу по активу - бабушка в слезы: "Ой, доктор, он все опрокинул и разлил, денег нет еще купить, выпишите!". Я была молодая, неопытная - выписала. На следующий день опять прихожу - те же слезы. Тут уже я отказываю - бабушка переходит на вой: "Да что же это делается, да он же с этой болезнью ничего не ест, с лица спал, так я ему этот кисельчик даю, он так хорошо его ест! "

Это было прошлым летом. Я - неонатолог в декрете, и два соседних дома "делают" меня своим педиатром :bp:
Так вот, вечером в пятницу прибегает взволнованный папа 3-месячной Полины (мама на сессии и герой-отец дома один): "Помогите, у дочки рвота!!". Девочка на ИВ с месяца (мама студентка, учится далеко, уезжает на долго), вполне здоровая хорошая малышка. Пришла, смотрю девочку, расспрашиваю как, когда началось, навожу "справки" о возможном контакте с инфекционными больными. Папа:"Да, с больными контактировали, ведь в поликлинику взвешиваться ходили!!!". По ходу спрашиваю, сколько же весим. Папа:"Бедняжка 120грамм недобирает. Вика (мама) во вторник приедет, ох и влетит мне, что плохо ребенка кормлю! Но я понял, в чем беда - смесь совсем невкусная, несладкая жиденькая такая, так я теперь вместо 3-х ложек буду 5 в бутылочку класть - ням-нямка выходит, да и калорий больше! Полине, кстати понравилось! Догоним вес к маминому приезду"
Вот так нашлась причина рвоты у малышки. Папе рассказала о адекватных способах оценки физразвития, подарила кривые веса-роста и дала адрес РусМедСерв.
P.S.Когда же в поликлинике снимут таблицы веса по Сперанскому. Я "свідома мама" иду как на экзамен на взвешивание:aw:

поделюсь одним случаем, может и рассказывал при встрече.

Девочка 2-3 лет, пенопласт в ухе, я его достал в итоге, но к рассказу это не относится. Девочка объясняет свои мысли хорошо, хоть и на очень "детском" языке. И состоялся у нас с ней диалог. Я спрашиваю - "Зачем же ты пенопласт в ухо засунула?" Она мне: "Захожу в комнату. Стоит коробка. В коробке пенопластовые шарики. И что мне еще оставалось делать?" :ae:

еще один случай со вчерашнего приема. Отнесу его к забавным.

Годовалового мальчика привела девушка - его тётя. По её словам, 6 месяцев назад он сильно ударился носом, и это ОЧЕНЬ беспокоит маму ребенка. Просьба проверить нос.

:ag:

Поддержу тему ЛОР-болезней и детей, приходящих на прием не с родителями.
...Приходит ко мне бабуля с внучкой. Обычная ОРВИ, причем очень легкая но бабуля вся требовательная и тревожная.
Больше для растягивания времени, чем по подозрению на отит - заглядываю в уши отоскопом. А там - туго забитый ватный шарик, лежащий там уже, видимо, давно и пропитавшийся серой.
Говорю об этом бабушке - волна возмущений, бабушку аж затрясло, обещает домашние кары "оболтусам-родителям" - недоглядели и проч.
Удаляю стоматологическим тоненьким пинцетом, осматриваю дальше - проход здоров. Даже капли не назначаю. По поводу ОРВИ - говорю показаться тогда-то.

...С этого случая взял себе за правило осматривать уши каждому первичному - недолго и, как оказалось, небесполезно.

...Приходит этот ребенок в другой раз, уже с мамой. Я благополучно забыл, что инородное тело было именно у этого ребенка. Осматриваю эту девочку (7 лет) и между делом говорю, чтобы не чистили уши спичкой с ватой, ибо это формирует серные пробки и вата может там же и оставаться. Вот, говорю недавно был ребенок такого же возраста, девочка, у которого в ухе нашел тугой ватный тампон. А моя медсестра и говорит: "Так это тот же ребенок и есть".

У мамы - огромные глаза, она впервые об этом слышит. Дочка тут же: "Мам, мы тебе не хотели говорить, с бабушкой, чтобы не беспокоить. Ты не будешь ругаться?".
:ag:
Я оказался в неловкой ситуации, но совесть, какгбэ, спокойна - ибо мама может скрывать от бабушки состояние дочери, а вот наоборот - вряд ли.
Использовал этот случай как сильный аргумент - почему ходить к врачу с ребенком надо самой :ad::ag:

Сразу предупреждаю, что рассказываю эту историю исключительно с "воспитательной целью":) - анамнез и осмотр это 90% диагноза - а не с целью показать, какие "у нас " все умные, а "у вас" все дураки.
Есть, как вы знаете, такое понятие - медицинский туризм. Так вот, так получилось, что я попала на прием ( "повезло мне девчонки, просто повезло" (с) :)) когда один из наших ведущих детских неврологов осматривал ребенка 6х - 7-ти лет ( первый класс ) из России. Где-то с месяц - полтора назад изменилось поведение ребенка: приступы злости, гнева, раздражения, вплоть до явно выраженной агрессии. Родители обратились к педиатру. Как обычно, куча анализов на всякие вирусы:( и направление к неврологу. Невролог связывает все это с первым классом назначает "глицин и пустырник..." (имена нарицательные) и отправляет домой. Родители - люди не бедные и, поскольку "глицин и пустырник" не помогают, то они ищут и находят, где еще можно проконсультировать ребенка. И вот они попадают на прием. При общем осмотре, в общем-то, совершенно обыкновенный мальчик, но при детальном сборе анамнеза и при детальном неврологическом осмотре выясняется, что изменения в поведении появлялись "по нарастающей", выясняется, что ребенок стал чаще падать, стал ронять предметы...Все это очень негрубо, совсем по чуть-чуть, но имеет место быть. Так же имеет место быть нарушение походки (минимальное) и нарушение пальце-носовой пробы (тоже минимальное.) Т.о. ведущeй остается жалоба на нарушение поведения. Но проф. Арэль не был бы проф. Арэлем, если бы не обратил на все это внимание. Короче, он срочно посылает ребенка на CT, MRI, и там находят большую опухоль в области ствола...неоперабельную увы!:(

Случай моей коллеги.

Однажды к ней на прием приходит мамочка с месячным малышом, доктор видит ее впервые. Мать кладет на пеленальник сверток из одеяла, и садится к врачу.
В течение пары минут идет "вводный" диалог. Мама не предъявляет никаких явных жалоб, пришла чтобы "наблюдаться".
Доктор разворачивает одеяло, а в нем лежит худющий, совершенно бледный и атоничный, как тряпичная кукла, младенец, с едва различимыми признаками жизни. Буквально - поднимаешь руку вверх, а она падает с размаху об пеленальник. Доктор в ужасе! Что это такое? Что за дикий контраст между спокойной мамой и едва живым ребенком!
Врач в ступоре!
- он всегда у Вас такой?
- да, он у меня много
- а он ест что-то?
- конечно. он на грудном вскармливании
Молчание.

Из ступора врача выводит новое событие - ребенок при враче какает обильным количеством темно-малинового желе! Стула практически не видно - сплошная кровь! Доктор с ужасом спрашивает: "Он всегда так какает?" и получает ответ "Да, всегда. С рождения".

Где этот ребенок родился? Кем наблюдался? Как вообще дожил до месяца? Это вопросы без ответа.

...Врач поднимает панику, вызывает на себя скорую помощь, но мать наотрез отказывается ехать на скорой, они на своей машине. Доктор едва уговорила ее хоть домой не заезжать - сразу мчаться в детскую хирургию. Заворачивает памперс с обильным кровяным стулом в пакетик и говорит: "Ничего не объясняйте хирургам, просто покажите им памперс".

Отзвонилась через полчаса в ДХО - прибыли, переведены в реанимацию немедленно.

...Ребенок провел ночь в реанимации, после чего был переведен в Москву, кажется - в бакулевку. У ребенка была диагностирована редкая патология сосудов брыжейки, оперирован, и, насколько нам известно, жив до сих пор. К доктору мама больше не возвращалась.

Из раздела: Анамнез - великая сила или о том, как "закон парных случаев" - вовсе не закон.
Вызывают по ургентному дежурству в инфекционную больницу. Приезжаю в 11 ночи. Реаниматологи, как всегда уже имеют свой диагноз, но согласно инструкции в истории ничего не пишут, сидят на стуле откинувшись и ждут моего осмотра. Ребенок, дев, 3 года. Главная жалоба: спутанность сознания, крик, неадекватность, не узнает родителей, отказывается кушать. Наши реаниматологи поставили диагноз энецефалит? ждут когда я буду пунктировать. Дело в том, что пару недель назад - у них в отделении ребенок скончался с ДЗ вирусный энцефалит и первыми симптомами психомоторная возбудимость, ажитация. Я слава Богу так совсем не думала...Будучи молодым врачом, вертела малышку туда сюда и терялась в догадках: очаговой симптоматики нет, судорог нет....
Еще примечательный факт: родители, так сказать "низкого социального уровня", как мне описали парочку реаниматологи. Держу в руках ручку наготове, чтобы обосновывать ЛП и предварительный диагноз. Девочка "загружена", катетеризирована и на в/в глюкозе. Я колеблюсь, медлю и мой взгляд проскользнул по окну - вижу картину: молодая женщина и молодой мужчина покидают приемный покой, держась под ручки, прижимаясь друг к другу...И тут я делаю странную вещь на глазах своих всезнающих коллег: взлетаю на подоконник, открываю форточку и кричу уходящей паре: вы родители такой-то такой-то? - Удивленные взгляд - Да...Вернитесь пожалуйста, я хочу с вами поговорить. Выхожу в приемку.Еще раз начинаю спрашивать все подробно опять и опять.И тут "низкосоциальная" "малообразованная" мать говорит мне.
- Я забыла сказать, что мой ребенок стал очень много пить. Может у него диабет?
....Сахар крови по цито: 26 ммоль на литр. Стабилизация состояния, перевод в эндокринологию.
Никогда не списывайте со счетов мать, какой бы вам она не казалась!

Наши реаниматологи поставили диагноз энецефалит?
....Сахар крови по цито: 26 ммоль на литр.

Вот не просто так в стандартный протокол Скорой у нас входит анализ на сахар крови обычным глюкометром, который должен делаться всегда, независимо от жалоб и состояния сознания б-ного.

Лет 12 назад принесли мне 3-хмесячного мальчика с Т 39, отказом от еды и без всяких других жалоб. По всем правилам протокола:ab: я его отправила на снимок, кровь и посев мочи. И "прикрыла" аугментином. Результаты анализов вернулись на следующий день - ИМВП. Но, поскольку ребенок себя уже хорошо чувствовал (Т упала, начал есть) то я не стала его госпитализировать и продолжила лечение дома. А через н-ко лет и в протоколах NICE появилась информация о том, что лечение "через рот" ничуть не хуже, чем лечение IV.

ну что ж,пришла моя очередь рассказать "страшилку". надеюсь, она послужит хорошей иллюстрацией того,что ветряная оспа не так безобидна, как кажется.
буквально на днях за 15 минут до конца приема (около 16.00) привели ко мне мальчика пяти лет. ну как привели - практически принесли - самостоятельно передвигаться он не мог.
лежит на кушетке, еле открывает глаза. худой и сухой. в зеленке.
начинаем беседовать.
-жалобы?
- слабенький, все время спит практически, не ест. бабушка с упоением рассказывает,как дедушка его держал, а она запихивала кашу в рот.
-почему в зеленке?
-так мы ветрянкой болеем, 10 день сегодня от начала заболевания.
-рвота? понос?
-да вырвало его три дня назад два-три раза. после этого не ест,не пьет - наверное, боится, что опять вырвет. три дня не какал
- а когда последний раз он мочился?
- (пауза) вчера утром
тут мои глаза открываются еще шире. начинаю смотреть. угнетен. на вопросы мои практически не реагирует, слизистые все сухие, ЧСС 60 в минуту...
-лежит ваша дорога в стационар,мои хорошие, на инфузионную терапию. как минимум - сильное обезвоживание. а как максимум - ветряночный энцефалит.
с таким диагнозом под вопросом они и отправились в детскую инфекционную больницу.
сегодня позвонила. со слов мама, в реанимации, на инфузиях размочился,но все еще угнетено сознание. на кт - признаки очаговых воспалительных изменений головного мозга. ждут результаты спинальной пункции.
а ведь можно было сделать прививку...

С ветряночным церебеллитом сталкивалась-ребенка реально шатало(признаки атаксии) примерно на 8-10 сутки заболевания.

Спасибо, коллеги, что пишите-эта тема не иссякнет.

Отпишусь и я,пожалуй..Как то на прием пришли мама с мальчиком 4 лет, я на тот момент недавно начала работать на участке и их совсем как-то не знала. Так вот жалобы были на боли в животе, периодические, сниженный аппетит, согласитесь, жалоба одна из очень часто встречаемых в педиатрии. Незадолго до этого ребенок лежал в стационаре с диагнозам гастрит и прочий диспанкреатизм. Мама, конечно, подозревала, что у ребенка паразиты, просила всякие анализы.
Из анамнеза выясняется, что ребенок перенес неонатальный сепсис, с пролонгированной катетеризацией пупочной вены, полиорганной недостаточностью и практически месячным пребыванием в стационаре, после этого ,со слов мамы был тяжелейший "дисбактериоз", наблюдались всячески у гастроэнтеролога, лечились. Несколько раз госпитализировались со рвотой(в том числе с кровью), фгдс не делалось,( живот, похоже никто не смотрел?!), узи внутренних органов норма. Ребенок физически и по психомоторному развитию-норма, посещал дду, прививался.
Так вот, в тот день я его осмотрела, стала пальпировать живот-в левом подреберье пальпировалось объемное подвижное образование 8*7 см, безболезненное, оно прямо "болталось" в животе. Пригласила завотделением, естественно круглые глаза, направление на узи, анализы(развернутая кровь, моча, биохимия)-везде практически без отклонений от нормы-анемия только(интересно, что же тогда пальпировалось-то?), подумали, отправили просто к другому узисту, там был шок-у ребенка значительная спленомегалия, изменение кровотока воротной вены печени. Далее ребенок был направлен в область, обследован, диагноз:
Портальная гипертензия,варикозное расширение вен пищевода.. На данный момент ребенок на инвалидности с этим диагнозом, наблюдаем.
Мораль сей басни(для меня) ВСЕГДА хорошо смотреть живот у детей при соответствующих жалобах и НЕ ВСЕГДА доверять узи.

Так вот, в тот день я его осмотрела, стала пальпировать живот

Не помню, рассказывала или нет, но расскажу, потому что, все-равно, много новых врачей. Работала я лет 15 назад в таком поселении Кирьят-Сефер. В этом поселении живут ортодоксы, ну о-о-о-чень религиозные. Семьи там все многодетные, в среднем по 5 детей в семье (у молодых супругов по одному, а у тех, кто женат по 15 лет, по 10 - 12 ) поэтому всегда есть маленькие дети, которые, ес-сно, болеют. Женщины их либо беременны, либо кормящие и заняты исключительно соблюдением заповедей и хождением по врачам с заболевшими малышами. Причем, ходят от одного педиатра к другому, в зависимости от того, кто сегодня принимает, поэтому о постоянном враче для ребенка говорить сложно. И вот приносят мне как-то младенца 8-ми месяцев с соплями. Поскольку я его вижу впервые, то и смотрю его "по полной программе". И при пальпации живота обнаруживаю в правом подреберье большую массу край которой спускается ниже пупка и совсем не похож на край печени. Отправляю сейчас же в п/о на предмет срочно сделать КТ. У ребенка обнаруживается Wilms Tumor. А вот теперь скажите мне, ему что? никто живот не смотрел за 8 -то месяцев? Ведь он, судя по записям в карточке, был у врача, по меньшей мере, раз 10, причем, последний раз за 2 недели до меня...

Здравствуйте коллеги.

Вот прочел, все истории. Все хорошо, диагностировали то, выявили это.
Расскажу историю, обратную, которая еще долго будет лежать грузом на моей совести.

Итак, появляется мама (кабовердиана) с малышом 6 дней жизни, с банальной жалобой, что стул ребенка зеленый. Кормит малыша грудью.
Показывает стул, какашки то бишь, и правда, зеленоватый оттенок.
Объясняю маме. что это нормально. Больше никаких жалоб, ни сомнений. День был забеганный, ребенок остался не осмотренный, как следует.

Ночью того же дня, вернее ранним утром следующего мама с ребенком опять приходит в приемный покой с жалобамина кричащего, неспокойного ребенка, смотрит малыша уже другая коллега, диагноз обычные колики, ставят ему свечку с парацетамолом, ребенок берет грудь, засыпает - мама уходит домой.

В 11 утра родственница матери приносит труп ребенка в приемный покой. Все в панике, дежурила бригада кубинских врачей, пытаются провести реанимационные меропрития, ессно безуспешно, смерть наступила более 30 мин до поступления.

Вскрытие - не показало ничего. не нашли, потому что не искали, или действительно не было ничего, не знаю.

И с этим незнанием буду жить еще довольно долго.....

Какой бы пустяковой и идиотской не была жалобы матери - всегда смотрите ребенка по полной программе.

А объяснение sudden infant death syndrome Вас чем не устраивает?
...Смотреть ребенка всегда и по полной - недостижимый идеал. В платных медцентрах разве что, когда 30 минут на больного и конец смены четко ограничен.

А вот еще недавно был случай-наблюдала я ребенка с синдромом Дауна 3 мес, не мой участок, мама скандальная, из, так сказать не совсем благополучной семьи -пришла на прием ко мне в платный медцентр(по совместительству там принимаю),с жалобами на насморк, покашливание,смотрю карту-ребенок с пороком сердца(дмжп), гидронефроз, мегауретер, риск по ВУИ, z 21+ ППЦНСы всякие. На момент осмотра диагноз ОРВИ, диспансерно в 1 месяц осмотрен, сданы все соответствующие анализы, ничего криминального, назначаю стандартное лечение при ОРВИ(МОЯ ОШИБКА-без прикрытия антибиотиками), даю телефон, все объясняю...
Через неделю звонок:
-У нас температура, не могли б вы нас посмотреть?
-Температура с сегодняшнего дня? Какая? Кашель?
-Нет 5 дней уже, просто какой то вялый, ничего не ест, нурофен не сбивает.. Наш участковый(непечатный текст) дала направление в стационар еще 3-4 дня назад, мы сказали, что наблюдаемся у частного врача..
-:ai::ai:!!??Сейчас приеду..
При осмотре-ребенок очень вялый,угнетение, потеря в весе, лихорадка, в легких хрипов нет. Даю направление в стационар уже я. В эту же ночь ребенок умирает в реанимации. На вскрытии легкие чистые, вместо почек маленькие мешочки с гноем...

(((А вот теперь скажите мне, ему что? никто живот не смотрел за 8 -то месяцев? Ведь он, судя по записям в карточке, был у врача, по меньшей мере, раз 10, причем, последний раз за 2 недели до меня))) На моем участке был аналогичный случай-через 2 недели после осмотра всех специалистов в том числе и хирурга у ребенка обнаруживается опухоль Вильмса .И первой опухоль обнаруживает мама и с ее слов несколько дней назад ее не было так как она периодически живот сама массажировала (у ребенка иногда был запор) и не могла не заметить.Опухоль растет стремительно и врачи ее 2 недели назад не пальпировали.Ребенок погибает через год(была сделана операция , 2 курса химиотерапии и от дальнейшего лечения мать отказалась и от обследования тоже).

Приходит девочка 16 лет с родителями. Мама соответственно начинает говорить вместо дитяти, папа молчаливо наблюдает чуть позади...
Дело вот в чем. Девочка, не найдя интимного и скрытого от родительских взглядов места в собственном доме, пошла в общественный туалет и сделала себе интимную стрижку - станком жилет. Вот только полоскала она этот станок в .... унитазе.
Теперь все обеспокоены не могла ли дите заразиться чем....

Попытка объяснить маме тет а тет, что проблема та не в поступке дочери, а в причинах, почему она не смогла найти в доме... личного пространства успехом не увенчалась...

лет 5 назад.вызов на дом.ребенок 1.5 года жалобы на вялость.прихожу .ребенок на оклик не реагирует.со слов мамы в подобном состоянии 2й день.вызывали скорую помощь,сказали что видимо реакция на прорезывание зубов.температуры нет,сыпи нет,на руках у мамы как тряпичная кукла.отправила их в больницу.при поступлении ребенок взят в реанимацию.диагноз острый гнойный менингит.при этом маму в течение часа уговаривала поехать в больницу.мама ехать не хотела.

Мой первый "экстрим"
Работаю 3ю неделю после интернатуры в сельской больнице на участке радиусом 30 км., до ЦРБ, то есть до детского отделения и реанимации также 30 км. В нашей же больнице отделение СМП с одной бригадой.
Прекрасный солнечный день, я с чуством исполненого долга обедаю дома. Звонит мобильный. Беру - "скорая". Из телефона истошный вопль:"......Ребенок!!!....остановка!!!...дома!!!....."Телефон отключился.Перезваниваю -занято. Через секунд 8-10 влетает моя мама :"Бегом на улицу.Сумку с собой.Ребенок 9 мес с остановкой сердца и дыхания" Я, конечно, вылетаю как была в домашних тапочках. На улице возле нашего дома картина: "скорая" с дверями нараспашку из нее двойной истошный крик ближе к ультразвуку и ,конечно, собирающаяся толпа зевак. В машине серо-синего цвета ребенок с кислородной маской, повисший на руках! у бабушки, фельдшер с круглыми глазами дико глядящими на меня. Смотрю - тахикардия, приглушенность тонов, дыхание слабое, брадипное; глаза прикрыты,периодически закатываются, зрачки сужены, менингиальных знаков нет, родничок не выбухает, даже слегка впавший. Холодный на ощупь. Кожа чистая. Во время осмотра начинаются клонические судороги больше с рук. Причем ребенок только вчера мною осмотрен-соматически немного паратрофичен, остальное без проблем, анализы норма (готовились к стац лечению в врологии с Дз: Пирамидная недостаточность, нижний вялый парапарез). Диспансеризацию проходил в положенные сроки в полном обьеме. Со слов фельдшера вызов поступил, когда они находились в ЦРБ с другим больным (за 30 км). Жалобы - ребенок икает, какой то странный, часто дышит.
Диспетчер - если есть возможность, выезжайте навстречу скорой, разденьте ребенка и оберните влажной тканью (время-август, т-ра воздуха в тени 32 градуса) скорая в ЦРБ, выезжает.
Ребенок живет в другой деревне за 12 км. Единственный фельдшер ФАПа в отпуске. "На руки" фельдшеру СМП попадает ребенок землистого цвета, без признаков жизнедеятельности примнрно минут 3-5. Ребенок переносится в "скорую". Первая помощь-адреналин около 1,5 мл в/м (в прострации фельдшер не может назвать точную дозу - стаж на СМП 26 лет!, при осмотре 2 следа укола на бедре), СЛР. Все это во время движения к моему дому!!!???
Общаюсь с бабушкой, поти не понимающей русского,через фельдшера. Минут 15-20 оставался без присмотра на веранде, пил из бутылочки сок. Мама уехала в райцентр. Температура утром 36,5. Первая мысль -перегрев или аспирация жидкости. Однако - холодный, дыхание слабое, выслушивается. Пусть будет и то и другое. Лишь бы довести, там видно будет.
Едем в ЦРБ. Реаниматологи встречают. В машине сибазон в/м (на месте пытались попасть в вену - без успеха, "бабочек" нет), кислород, пузырь со льдом к голове. Судороги волнообразно, дыхание и сердцебиение так же, 2 кратно - остановка дыхания. Для интубации конечно же ни чего нет.Температура 36,4. Детской манжеты нет - магнезия 2/3 возрастной дозировки в/м - страшно.
Ближе к ЦРБ, быстро начал выбухать родничок, судороги практически прекратились. Лазикс в/м. И УРА- ЦРБ, реаниматологи. ДОВЕЗЛИ! меньше чем за 15 минут!
Уже в реанимации температура поднлась до 40 градусов и не сбивалась 5 суток ниже 39 ни гормонами, ни гормонами с противовоспалительными. Только ГОМК.
Итог на сегодняшний день. Пролежав 3 месяца сначала в республиканской инфекционной, затем в ДРКБ в пульмонологическом отделении, неврологии выписались они с Дз: Гипертермический синдром неясной этиологии. Герпетическая инфекция, генирализованная форма (ВПГ 6 типа, Эпштайн-Барр вирус). ВАР головного мозга(аплазия мозолистого тела, прозрачной перегородки). ВЧГ. Синдром двигательных дисфункций - нижний вялый парапарез. ЗПМР. Медикаментозный синдром Иценга-Кушинга. Синдром Прадера-Вилли. Температура тела не ниже 37,5-38,0. ребенок на гормонах, весит в 1.5 года 15,5 кг. Но довольно бодрый. Оформляем инвалидность. Во время лечения в преводе в центры Москвы и Питера отказали...Теперь мы уже думаем, что у него на фоне его неврологической картины, хронической интоксикации при персистиующей герпетической инфекции установилась норма температуры в центре терморегуляции на этих цифрах...

Доброго времени суток, коллеги. За мою не долгую практику - много всего было( страшно подумать сколько еще будет ), Но больше всего меня ранил этот случай:
тогда я ещё была студенткой 6 курса и работала медсестрой в детском реанимационном отделении областной больницы.
Звонок из районного города : ожог пламенем, 60-70%, 3-4 ст,м. 4 года, везем!
Надо сказать, что ожоговые больные для меня - вершина Эльбруса,с трудом преодолевая себя, всегда старалась их вести, эмоционально они мне очень тяжело давались! Привозят: на каталке - уголёк, из не пораженных участков тела только голени, руки практически отделены от тела. Моя напарница не смогла, убежала в туалет и не вернулась. По всему отделению невообразимо-жуткий запах. А я качу каталку и слышу: "Мама, мамочка, бойно.."
И вот у меня сформировалось несколько вопросов, на которые так никто и не ответил: зачем при наличии реанимационного отд. в Ц Р Б ( пусть и взрослой) его везли за 75км.
И главное: почему никто его не обезболил, я уж не говорю о правилах 3 катетеров, почему этот маленький мальчик был осознанно в этом 3,5 часовом аду!
Он умер на 4 сутки, в сознание после наркоза больше не приходил.
С уважением, Останина.

Хочу другую темку поднять. Я на интернатуре в районной больнице на 100 коек, зеленый педиатр.
Поступает девочка, Т39, боли в животе, девочка плачет от этих болей. Живот при пальпации болезненный.
Наши хирурги подскочили тут как тут со своим аппендицитом и сразу - оперировать. Я ребенка осматриваю перед операцией - правое легкое не слышу. Хирургам - пневмония, плеврит. Лейкоцитоз в крови 20.
А они мне не поверили и прооперировали. Ну что?- катаральный отросток нашли. А потом рентген сделали грудной клетки - а там плевритище!
Я сделала вывод:
- у детей при какой угодно болезни болит живот
- хирургам в районке лишь бы отрезать)))(шутка)
- даже если врач молодой надо ему доверять
- молодому врачу - смело стоять на своем до конца в интересах пациента - отбиваться фактами!

Вот случай 20 летней давности.. вспомнился в связи с "эпидемией" кори. Очень поучительный. даже без EVM - очень показательный
Работала в поликлинике, но в одной из школ не было врача, и там случился случай кори, и пришлось идти и делать все необходимое.
Итак, школа около 1100 учащихся, заболел один. общая столовая, спорт зал, вход, и т д. Сели с м/с смотреть карты( и все карты были в школе- не жизнь- а сказка!)- на всю школу 18 непривитых( от кори) - ну время было по сравнению с теперешним- более строгое, поэтому не так много. Но ревакцинация только началась, и ревакцинировались дети на основании результатов РПГА.
сделали РПГА всем, не имевшим ревакцинации. Получили - около 60 с отр РПГА, ревакцинацию сделать не успели - по срокам уже, пока со всем этим возились, было поздно.
А результат этой эпидемии был такой:
Заболели ВСЕ 18 непривитых, и НИ один из имеющих отр РПГА, но имеющих одну вакцинацию...
Вот так - всегда привожу своим пациентам, которые говорят. что может не поможет ваша прививка?...

давайте разбавлю тему одной более-менее веселой историей, точнее ситуацией, в которой оказалась знакомая доктор-педиатр.

Приходит она на дом к младенцу, а мама вся в претензиях - мол, доктор, как вы могли, что же происходит, куда катится мир? Доктор в недоумении, спрашивает, а что случилось, что не так?
Мама отвечает - Вы ни разу мне не объяснили, как научить младенца держать головку!

Я сразу вспомнил поиски инструкции по игре в ку-ку... Не пора ли писать методические рекомендации по обучению новорожденных писать и какать? )))

И я добавлю веселенькое на тему "Младенцы". Родился полный мальчик (рост50см., вес 4800). Подкожная клетчатка хорошо развита (мини-шарпей), гениталии выглядят ну очень маленькими. Приподнимаю "жирок" над лобком и вижу, что все окей с размерами. Но родители хотят консультацию уролога. Посмотрел уролог, в историю записал "здоров". Захожу в палату к маме и вижу картину: мама раздела сына и тянет-потянет за "краник". Удивляюсь - зачем? Ответ:"Сказал врач, что все хорошо. Но врач же хорошо увидел, когда потянул, значит так и надо тянуть, разрабатывать!"

Называется "закон парных случаев".
Происходило еще в начале моей врачебной деятельности.
Прихожу смотреть ребенка месяцев 6. Жалобы мамы: "хрипит".

СМП накануне добросовестно выставила обструктивный бронхит.
При осмотре становится понятно, что "хрипы" - ничто иное, как результат обилия соплей, циркулирующих по ВДП.
Получасовые объяснения и уговоры не ехать в больницу закончились тем, что на следующий день к ним пришла участковая и также выставила обструктивный бронхит, а мама позвонила мне с претензиями: "Мне два доктора поставили такой диагноз, значит вы не правы".
Пришлось еще 30 мин распинаться и рассказывать все по второму кругу.

Так вот: буквально за несколько дней до этого, я смотрел ребенка у которого в карте был выставлен этот же диагноз,жалобы были такими же. Они без эффекта лечили его в течение недели с помощью беродуала. Я долго не мог понять почему же "обструкция" так долго не проходила???!!!
После второго случая стало понятно где крылась "эта обструкция":ag:

С тех пор я не верю никому, пока не услышу это сам, чтобы не было написано!

И я добавлю веселенькое на тему "Младенцы".Нашла статью о медицине в Голландии на сайте "" Скорой помощи "" ((Читала интервью о том, как наша белоруска вышла замуж за голландца. Поделилась своими впечатлениями. Забеременела там. Ходила на занятия вместе с мужем, готовилась к родам. Изучала как вести себя в родах, как ухаживать за новорожденным. Родила. И в течении года к ней участковый педиатр не явился ни разу! И тут приехала мама из Белоруссии и узнала об этом безобразии. Возмущению не было предела. Свое негодование она попыталась выразить семейному врачу, типа того: «Где у вас тут облздрав или Минздрав? Я на вас управу найду!» Врач спокойно нажал тревожную кнопку и маму доставили в полицейский участок, где маму как иностранку с большим трудом отпустили. За неуважение к врачу – наказание серьезное! А напоследок объяснили, что за здоровым ребенком родители обязаны ухаживать сами. И если ребенок не болен, то и потребности в осмотре педиатра нет. Знания вам на курсах дали, вас подготовили. А если вы не можете ухаживать за здоровым ребенком, «который плачет» и вам врач нужен, то мы у вас его заберем и передадим в патронажную семью, пока будет решаться его судьба.

На сайте ДНР нашла поздравление ,мне так понравились стихи и я решила вас также поздравить .
С наступающим профессиональным праздником, коллеги!!!!
Когда над «скорой» свет мерцает синий,
Шепчу я про себя в минуты эти:
Благослови врачей своих, Россия,
Спешащих на работу на рассвете.
Блажен, кто в пору юности незрелой,
Беспечность проявляя и отвагу,
В халат впервые облачился белый
И принял гиппократову присягу.
Чтобы в работе, трудной и бесславной,
Бессрочной службы сделавшись солдатом,
Бой принимать заведомо неравный
И без вины быть вечно виноватым.
Они бедны.
И сколько б ни просили,
Хозяйство их скудеет час от часа.
Благослови врачей своих, Россия!
Бойцов, что лишены боеприпасов.
Кого просить о помощи? Мессию?
Святого Духа, и Отца, и Сына?
Позор твоим чиновникам, Россия,
Которыми забыта медицина.
Осознаешь у края преисподней:
Лишь только эта специальность свята,
Когда страна огромная сегодня –
Реанимационная палата.
Они порою плачут от бессилья.
Бандитские им угрожают морды.
Благослови врачей своих, Россия,
Усталых, обездоленных и гордых.
Когда в надежде выиграть сраженье
В своих больницах, нищих и убогих,
Они находят путь из окруженья,
Уже не помышляя о подмоге
А. Городницкий

...Как анекдот, чесслово :)

Цыгане неисправимы
Герпетический стоматит у 2хлетки, весь рот в афтах
поучаю:
- вся посуда - личная, ложки, вилки, полотенца, зубные щетки - ребенку отдельные. поняли?
- Даааа
через 2 дня - 5 летний заболел тоже
- а посуду разделяли? изолировали? руки мыли?
- да, доктор, конечно. Но, может он заразился, когда сосал ее соску? Он ведь всегда сосет ее соску!
- !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1111 (вырезано жесткой самоцензурой)

А вот вчерашний случай: районная больница, обращается женщина с 3-летним ребенком.Ребенок плачет все время.Со слов матери, заболел ночью, когда начал плакать,беспокоиться, утром температура 37.5, однократная рвота зеленой желчью и желудочной слизью.При осмотре ребенок бесконечно плачет, но не говорит, что беспокоит,причем со слов матери, так сильно ребенок никогда не плакал.При осмотре незначительная гиперемия зева, заложенность носа, со слов матери уже около недели,в легких чисто.При пальпации живота сильно кричит, впрочем кричит все время, поэтому отправили на консультацию к хирургам, чтобы исключить острый живот.В ОАК лейкоцитов 16.5, палочек 15, сдвиг формулы влево.Хирурги забирают к себе с диагнозом "острый аппендицит".Температура поднимается до 39, повторная рвота, уже собираются оперировать и тут...мать вспоминает, что ночью ребенок что-то ,сквозь плач , говорил про ушко и накрывал его одеялом.Больница районная, ЛОР один, в отпуске, но вызывают на осмотр.После осмотра диагноз ясен-гнойный отит. Вот так, а вот если бы хирурги прооперировали...

А вот именно поэтому любой педиатр должен иметь отоскоп и уметь им пользоваться хоть немного. Особенно районный.

Делов то - на 2000р в "медтехнике", а на ebay.com можно и за 300р достать. А будет отоскоп - там никаких особых проблем научиться им владеть - не встанет. Смотри да смотри всем детям подряд в уши (а мамам то как нравится! ;)) и привыкнешь к тому, как обычно выглядит здоровая перепонка. И уж перфорацию б/п (гной или кровь в слуховом проходе), выбухающую б/п с уровнем серо-зеленого гноя за ней, серную пробку или инородное тело - только слепой не увидит.

...Вместо того, чтобы требовать с участковых бесконечные эпикризы, приписки по всевозможным диспансеризациям и все нарастающее число амбулаторных журналов - лучше бы отоскопами пользоваться заставили. :mad:

На днях приходил ко мне махровый такой копростазище.
Впервые столкнулся с ним в лицо, до этого - только читал. Запоры, конечно, видел, но не такие.

...Приходит мама с 9-летним ребенком. Вижу - оба смущаются, запинаются - проблема интимная. И мама говорит, что ребенок, цитирую: "стал редко ходить в туалет". Я начинаю издалека, и спрашиваю: "А раньше он всегда ходил регулярно?"
"Да, доктор - раз в два-три дня ходила без перебоев".
Окак. Я настолько привык, что мамашки считают запором отсутствие стула более 12 часов, что сразу напрягся.
"А сколько же, - говорю, - составляют перерывы между стулом теперь?"
"Да по три недели нет стула, бывает", - ответила мама. (!!)
...И молчит. Все остальные симптомы - пришлось вытягивать уже мне, хотя это было и нетрудно - там каловый камень с каломазанием - все как по учебнику.

Вкратце:
Ребенок стал бояться ходить с туалет в частном доме. То ли переехали, то ли перестроили, то ли возрастные страхи какие появились - не узнавал, не до того было (итак не уложился в получасовой интервал приема пациента в частном медцентре). Но девочка, когда я описывал маме классический порочный круг при запоре (боль при дефекации - страх последующей дефекации - стыд и сокрытие проблемы от взрослых - намеренное удержание стула - чрезмерное скопление и сгущение каловых масс - еще бОльшая боль при дефекации...) услышав про страх - сказала, озираясь боязливо на маму (как бы ища у меня защиты) сказала, что просто до ужаса БОИТСЯ какать в деревенский туалет-"дырку".

Так вот, случилось это 2-3 месяца назад, и с тех пор ребенок какает раз в 1,5 - 3 недели, и каждый раз при дефекации испытывает сильную боль и видит кровь на стуле и туалетной бумаге. Знала ли это мать, или нет - но помня о том, что в этом возрасте у нее были такие же проблемы - она ждала, пока эти запоры пройдут сами. Но не проходили.

Потом, со слов мамы, про ситуацию узнала свекровь, "подняла панику" и убедила маму дать ребенку слабительное. Слабительное было в таблетках, какое не помнит (по описанию - бисакодил, вроде), дала "четверо-кратную дозу", но эффекта не последовало.

Убедил ее обратиться к врачу только новый симптом, который уж "ни в какие ворота", - каломазание. Ребенок начал регулярно пачкать трусики какашкой.

При пальпации - весь живот болит, при даже поверхностной пальпации. Особенно - в правой подвздошной области, естественно...

...Прямо от меня ребенок поехал на приемник к детским хирургам (в частном центре негде оказалось поставить банальную клизму. Вот где пожалеешь, что гидроколонотерапия - не ЕВМ ;)), но перед этим пришлось долго рассказывать ЧАВОшку о запорах (:)), правила применения слабительных, объяснять важность правильного отношения в семье к болезни и отсутствия любых наказаний, выработки режима дефекаций и системы наград за 7 дней ежедневного стула (ребенку идея весьма понравилась :D)...

В диагноз вынес и трещину ануса (чтобы не пропустили) и Гиршпрунга (чтобы подумали о нем), но пока о первопричинах говорить рано - надо разгребать острую ситуацию, пока не случилось беды :naezd:

*******
Мораль сей басн... (зачеркнуто)
Случай интересен даже не столько самим фактом наличия трещины ануса, и столь длительными и выраженными симптомами хронического запора, сколько бездействием родственников и психологическими механизмами, которыми они себе это бездействие объясняли и оправдывали. При этом не подумайте, будто это нищая или асоциальная семья, или что маме совершенно безразличен ребенок - вовсе нет. Но "у меня прошло само, и у нее пройдет". К врачу все 3 месяца так ни разу и не обратились.

...Дал свой мейл и "пациентский" моб-телефон, просил советоваться со мной с дозами слабительных и дальнейшей тактикой, объяснил, что проблема не решится на неделю, или даже за пару месяцев. Посмотрим - не пропадут ли опять... :(

Очередное дежурство в клинике. Некоторых пациентов вообще вижу впервые.
При осмотре мальчика с обструктивным бронхитом отмечаю, что обструкция уже купирована. Однако маму не устраивает, оказывается, что ребенок уже вообще не кашляет. Тогда пришлось рассказывать, что не кашляет, потому что мокроты нет. Нечем, попросту говоря, кашлять.
Удивленная мама протягивает мне снимок (Я сначала и не поняла зачем).Оказывается по мнению родительницы в легких полным-полно мокроты, а сын не кашляет как положено.
Уже смеясь обьясняла, что сердце выкашлять очень сложно.:D

Я расскажу случай не из практики,тк не педиатр, к сожалению(
Но случай из жизни мамы-врача, не знаю, чем бы закончилась история эта, если б сама не нашла причину...
Дочке было месяцев 6-7, начала я ее кормить в стульчике, солнце на нее светило, ест она плохо, голову как-то запрокинула, замерла и подергивает странно глазами, на игрушки не реагирует. у меня шок. секунд 5-10- отошла, думаю, мало ли...кормимся дальше, ситуация повторяется. звоню в панике маме, потом в поликлинику к неврологу- та мне "срочно в больницу". Пока собираемся еще несколько раз повторяется "приступ".
я сразу прокрутила в голове все- и аппендэктомию под общим наркозом, и ветрянку во время беременности, и роды непростые. вообщем, в больницу приехала уже хорошенько накрученная. Там невролог осмотрела, при ней ничего не подозрительного не было, диагноз "двигательное расстройство детского возраста?. эпилепсия?". рекомендовано лечь для обследования.
едем домой собираться, дома опять дочка глаза закрывает, замирает на несколько секунд. решили еще показаться на кафедру педиатрии. там увидели, как и что, опять "эпилепсия?" и в больницу. даж лечение рекомендовали уже.
в больнице мест не оказалось, мы дома еще 3 дня. 3 дня в аду. лопачу интернет, реву, смотрю на малышку, папа тока все талдычит-смотри, почему лицо у нее несимметричное какое-то...доставал меня 2 дня, я не слышала его вопрошений. потом позвонила таки невролога, а та мне-ну точно неврологическое, уже лицо перекосило:ai:
тут мне на каком-то мелком немедицинском форуме тема попалась с фоткой. точно такая же ассиметрия лица там была, и "приступы" родители такие же лечили. вылечили. в Израиле аж...У офтальмолога.

Вообщем конец истории такой- после выходных мы в областную больницу к детскому офтальмологу. Диагноз- неполный заворот нижнего века. вытащили там ресничку, еще несколько недель солкосерилом восстанавливали роговицу. Встречается нечасто, но бывает. счас с юмором вспоминаю, а тогда не до смеха было. В карточке до сих пор страшная запись "эпилепсия"...

Встречается нечасто, но бывает. счас с юмором вспоминаю, а тогда не до смеха было.
Отличный случай, иллюстрирующий важность внимательного очного осмотра и нешаблонного мышления врача! Спасибо!

Ну, раз зашел разговор о глупых случаях со страшными симптомами...

...Есть у меня родные, очень близкие, точнее самые близкие после моей собственной семьи. К ним, ессно, если что-то серьезное случилось, срываешься в любое время, бросая все дела. Живут они в деревне, за 50 км от Иваново, с редким (строго дневным, ессно) автобусным сообщением, и относительно незадолго до описываемого случая я срывался к ним посреди ночи на приступ почечной колики у матери семейства, пока добирался на такси с заездом в круглосуточную аптеку - по телефону поставил на уши тамошнюю "скорую", которая так в итоге и не выехала к человеку с острыми болями в животе/пояснице (кто знает силу боли при почечной колике, и грозные хирургические болезни, от которых ее надо дифференцировать - вы меня поймете). В итоге женщина мучилась 3 часа пока сомневалась - потревожить меня или само пройдет и еще 2 часа пока я добрался самым скорым способом. А потом я капельницами лечил ее до рассвета, пока, наконец, камень не провалился в мочевой пузырь. И мы все там вполне вдоволь насладились всеми прелестями бюджетной экстренной медицинской помощи на селе.

Ну так вот. Это была прелюдия. Та история уже успела подзабыться, все здоровы, в семье подрастает ребенок-трехлетка, здоровенькая красивенькая девочка, один ребенок в семье (это будет важно чуть ниже). На одних из осенних выходных, в субботу - мы вместе собрались в гостях на большом празднике. Как это часто бывает, пока взрослые сидели в зале за праздничным столом, дети общей гурьбой в количестве до семи голов, были собраны в отдельной комнате с кучей игрушек и предоставлены сами себе, с редким контролем взрослых. Девочка, о которой пойдет разговор была самой младшей из "банды" (это тоже будет важно в конце).

На празднике я, конечно же, видел девочку, игрался с ней. Она была абсолютно здорова. Острозаболевших детей/взрослых на празднике не было. Явных травм дети не получали. Словом, ничего особенного не происходило, дети играли, бегали, прыгали, кормили кукол, катали машины, ссорились и мирились, и делали все то, что обычно делают дети, собираясь кучкой.

В субботу вечером мы разъехались по своим домам. В понедельник (!) утром, в 8-00 мне звонит мать семейства, и рыдая взахлеб в трубку произносит: "Сережа, что мне делать, у меня ребенок перестал вставать на ноги!"
Я - как перестал? Ни с того ни с сего?
Она - ей еще вчера (в воскресенье) нездоровилось, она была вся вялая, ножки были как ватные, иногда подкашивались, и побаливали, а сегодня с утра проснулась и не встает. Я ее ставлю - а она падает и ревет. И что мне с ней делать?
Я - ПОЧЕМУ ВЧЕРА НЕ ПОЗВОНИЛА??! Травмы были? Ушибы, растяжения?
Она - нет
Я - местно кожа на ножках где-нибудь горячая? Ножки где-то опухли? Трогать где-то больно? Ребнок лихорадит? Позвоночник в пояснице пальпировать не больно? Сыпи нигде нет?
Она - на все "нет". Мы с мужем к фельдшеру побежим сейчас с ней на руках, пусть посмотрит.
Я - я не знаю, что это. Абсолютно. Но если все так, как ты описываешь - надо ехать в Иваново, в травмпункт, начинать с осмотра травматолога и рентгенограммы всей девочки.
Она - ну может не надо, может пройдет само? Вчера ведь тоже с утра похуже было, а потом расходилась, повеселела...

Я в бешенстве и ступоре. Прикидываю - прием пациентов у меня на участке сегодня с 14 до 17. Если мои вызова оставить на вечер, плавно переходящий в ночь - то до 14ти я условно свободен, могу успеть. Вызываю такси, мчусь на всех парах в деревню. По дороге перебираю варианты, читаю Medscape и Scyscape в андроиде, поднял на уши всех коллег с РМСа и не только - во врачебной группе в facebook, меня и всех остальных мучает один вопрос - что это вообще может быть?! Хоть примерно!! Ведь ни во что не укладывается! Если артрит - то где боли в суставах, отек, гиперемия и проч? Если травма - то как они ее проглядели со своей хронической гиперопекой! Если перелом/ушиб позвоночника, травма копчика, то где боли при пальпации? Если инфекция, то где лихорадка? Да и какая инфекция? Полиомиелит? Вялый паралич? Миозит? Может, накануне ОПВ делали? А на ОПВ преходящая слабость в ноге развилась (я такое уже видел, хоть это и редкость). Может и правда травма позвоночника, отек корешков двигательных нервов и отсюда парез? Но боли то тогда откуда!? ...Все это может быть связано с субботней детской встречей. Что там могло произойти? Ушиблась и не рассказала? Старшие девочки запретили маме рассказывать? О чем? ..............

...Мои размышления и терзания андроид-телефона прерывает звонок из деревни:
- Мы были у фельдшера, она едва взглянула, и заорала "Марина, да ты что, это же перелом позвоночника! Я такое видела уже, с ним и ходить можно но вот именно так, скрючившись. Давай скорую вызывать прямо сейчас! Ах, Сережа едет? Ну давайте он вас сперва посмотрит, а потом НЕПРЕМЕННО в Иваново, к травматологу"
Я - ладно тебе истерить, что она делала? ребенка осматривала? симптомы какие нашла?
Она - не раздевала даже. Я ребенка поставила, девочка подошла к снене, прижалась попой к ней, ноги вытянула как палки (не сгибает в коленях) и вот так, на трех точках опоры (стопы и попа об стену) передвигалась немного вдоль стены, а от стены отойти не может. Фельдшер как это увидела - так и голосить начала, и скорую вызывать...
Я - так, понятно, толку с такого осмотра ноль. Идите домой, я уже подъезжаю, посмотрим. Такси не буду отпускать, если что - прыгаем в машину и везем вас прямиком в ивановский травмпункт, или в инфекционку, или в неврологию - по обстоятельствам.

...Ну и как вам интрига, коллеги? Вы бы смогли поставить диагноз? :) Я заочно - не смог даже круг поиска сузить.

...Приезжаю. Вхожу. Испуганные глаза родителей. Испуганные всем происходящим глаза ребенка. Все на взводе. Но хабитус у ребенка - здоровый! Никаких признаков интоксикации, совершенно ясные блестящие жизнерадостные глазки. Улыбаюсь, шучу, снимаю напряжение, попутно осматриваю ребенка. Здорова! Ну не к чему придраться, во всех суставах пассивные и активные движения в полном объеме, позвоночник весь гнется-крутится, никаких локальных отеков-гиперемий-асимметрий, никаких симптомов при физикальном обследовании, НИ-ЧЕ-ГО. Ставлю на пол: "Пройдись-ка, зайчик". Идет вразвалку, как пингвиненок, в коленях ноги почти не гнет, но стена уже не нужна. Ребенку явно легче за час-полтора. Утренняя скованность??

А где болит то у тебя, зайчик, покажи? Тычет в ногу. Где, вот тут (колено) или вот тут (голеностоп)? Нет, тычет в середину бедра и середину голени. А еще где-то болит? Да, вот тут - тычет в середину плеча и бок.

Тут меня начинает осенять. Суммирую. Боли не в суставах, а в мышцах, но мышцы без признаков воспаления. С утра боли сильные, после физической нагрузки уменьшаются. Совершеннно здоровый внешний вид. Детский праздник два дня назад. Она впервые в компании старших (6-7 лет) ребят весь день. Они бегают, прыгают на кроватях - отрываются, пока взрослые не видят. Она старается всюду успеть за ними. И бегать столько, сколько они. И прыгать столько же. Но она младше их в 2 раза. И она растет без старших братьев и сестер. И ее так гиперопекают, что просто по дому побегать - вызывает у родителей возмущение "ну-ка не бегай, а то упадешь и шишку набьешь". Это что? Для этого ребенка это чрезмерная физическая нагрузка. А значит у ребенка банальные мышечные боли, крепатура! Это те самые боли, которые испытывали все мы, когда сперва всю зиму провалялись с чипсами на диване у телевизора, а весной решили жир посгонять и оторвались от души в спортзале, воображая себя олимпийским резервом ;)

Я истерически ржал на себя-дурака. И вот не мог я раньше догадаться? И не переться на Кудыкину гору загнав лошадей, бросив работу и все свои дела? Дал маме секретный секрет лечения: нурофен курсом, теплый мягкий массаж и время. Все пройдет в считанные дни. Успокойся и успокой ребенка - она чуть не ревет от страха перед раздутой вокруг нее истерикой.

Никуда я их не повез. Вернулся в город и поехал на работу. Три дня отсиделась дома, два дня попила нурофен и все прошло без следа :)

Вот она - сила очного осмотра, вот они - недостатки заочного консультирования. Потому и кричу в каждой второй теме на РМС: "Острые заболевания заочно НЕ ЛЕЧАТСЯ!!"

Отмечая Новый год на работе речь зашла о коллегиальности, сплетнях, отзывах. Коллега, ЛОР на пенсии, бабушка-божий одуванчик, поделилась случаем из жизни. Будучи молодым доктором она осматривала призывников.
Очередной парень при осмотре левого уха:
- У меня там хронический отит же вроде, перфорация.
Она в ответ, осматривая ухо: - Ну это ж надо.. и какой дурак тебе это сказал?
- Вы. Месяц назад.

Заканчивая рассказ под всеобщий хохот она заключила, что никогда после этого о коллегах плохо не отзывалась, чего и нам молодым пожелала.

Полностью с ней согласен.

Здравствуйте,уважаемые коллеги!Хочу поделиться интересным случаем из своей недавней практики участкового педиатра.Прихожу на адрес-ребенок -девочка полтора года,семья азербайджанская,приезжие.Мама почти не говорит на русском,какая-то бабушка в доме,тоже лепечущая по-своему.Жалобы такие-" он рвот".Пытаемся звонить на сотовый папе(он-то уж нам все объяснит!)Папа долго кричит на женщин в телефон ,те бегут за листочком каким-то.Оказывается это выписка-консультативный прием из ЛОР клиники,диагноз-острый отит,в рекомендациях отипакс и аугментин.На пальцах объясняюсь с мамой,получается ребенка рвет после приема антибиотика и ребенок категорически отказывается от приема лекарства.Прошу принести флакон,думаю-может не то купили,может не так развели,неправильно дают...Мать несет флакон ,насыпает(!!!!:ai:) в мерный стаканчик и пытается всыпать лекарство ребенку!!!То есть,они даже не развели препарат.И ребенок спасал сам себя,отказываясь принимать сухой порошок.Все закончилось хорошо!

Много ли участковых педиатров видели диафрагмальную грыжу вживую? Многие ли сумели своевременно заподозрить этот диагноз и направить ребенка по адресу, или большинство произнесло "ах вот что это было" только после выписки ребенка из хирургического отделения, обратно на участок, после того, как он вдоволь намыкался по десятку больниц?

Прочтите эти РМС-топики внимательно, зная окончательный диагноз заранее. Мне кажется, это может кое-чему научить. Например, доверять описаниям и тревогам родителей; не пренебрегать ими, брать их во внимание. Они не всегда безграмотны, неточны и беспочвенны. Далеко не всегда :(

Топик №1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Топик №2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Топик №3 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Топик №4 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Топик №5 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Сразу после Нового года мою коллегу вызвали на дом пациенты с участка (я на пол ставки на приеме, другой доктор на вызовах), ребенку почти пять лет, диагноз ОРВИ (кашель, намсморк, температура и... боли в животе). Доктор выписала лечение и дала направление на анализы общие на всякий случай из-за болей).
Ко мне они пришли 5го января закрыть больничный и взять справку.
Жалобы на боли ночью продолжались (днем ребенок вяловат, бледноват но вирусная инфекция прошла, кашель остаточный, самочувствие нормальное, в анализе крови легкая анемия и СОЭ 23.. вся формула в норме, но после 3х дней ОРВИ с температурой 38, не особо насторожилась тем более все остальные показатели в пределах допустимого). я на приеме после "праздничных" 6-ти или 7-ми детей с ацетонами и похожими проблемами говорю маме как и предыдущим, :ah:чем кормили на Новый год конфетами с мандаринами и колбасой?... назначаю диету, немного ферментов, спазмолитик и прошу прийти сразу после Рождества, если не переболит (участок у меня "веселый" - 5 или 6 общежитий от предприятия, которое почти не работает, живут там все кое-как, питаются тоже, поэтому общий вид и состояние особо не удивил... а зря... ).
пришли 8го, живот болит. Уложила смотреть, Печень +1, селезенка в норме, живот болезненный, защита мышечная особо не пропальпировать, не вздут не увеличен. Отправила на УЗИ.
9го на УЗИ объемное образование брюшной полости.
11-го КТ - опухоль брюшной полости.
14-го КТ с контрастом - метастазы в печени.
15-го отправили в институт онкологии в Киев, те лишь пожали плечами и вернули в областную больницу.
21-го умер там же в областной.
(еще не знаю результатов вскрытия и гистологии, поэтому что за опухоль сказать не могу).

Я его не вела все время, но по мед карте за пять лет ребенок часто не болел, ходил в сад, в поликлинике редко.
До последнего не было жалоб ни на боли, ни на нарушение пищеварения. Так бывает у детей?

Так бывает у всех :(

Да у меня за эти два года это четвертый случай (Чернобыль, наверное, раздает плоды)... Просто есть хоть время, месяц, больше чуть, изменения хоть самые малые, но есть...
А здесь ничего и неделя... Умом понимаю, но пока не могу это все вложить воедино..

спасибо Сергею за интересное и поучительное сообщение.Здесь вуявились не только плюсы, но и минусы виртуального сообщения и некот. неостатки неизбежные форума.Первые 2 топика- ничего необычного нет и даже после прочитанного случая никто с остановкой дыхания на 5 сек новорожденного на обследования посылать не будет,если это не сопровождается другими настораживающими симптомами или осиплый голос неск.дней.3 и 4 топики -более серьезные и тревожные и они остались без ответа-такое бывает на форуме, так как нет "дежурсва " врачей и мама, к сожелению, открывала новые темы, если бы писала в первой - не осталось без ответа,так как врачи в первую очередь консультируют "свои " темы.Последний топик респект Сергею и недоумение по поводу очных врачей

Очень хорошо и наглядно получилось у Сергея Александровича сделать "презентацию" по диафрагмальной грыже. И как написал Эдуард, "недоумение по поводу очных врачей" в последнем топике.
В субботу я пережила подобное недоумение по поводу очных врачей да и себя пожурила предостаточно. Пришла соседка, ребенок 10 мес., всысокая теп.+ рвота. Зашла посмотреть. Надо подчеркнуть, что эту девочку мне приходилось смотреть не раз (соседи по подъезду, то сопли, то колики, то в мамы лактостаз...). НО ТОЛЬКО в этот раз я заглянула в памперс ... на больших половых губах волоски где-то с полсантиметра, темные, слегка курчавые. Спрашиваю у мамы, давно ли у девочки волоски там. Мама отвечает, что с рождения. Педиатр видел, никак не прокомментировал. А я, не раз смотревшая ребенка "по-соседски", ни разу не осмотрела как следует. Мне ужасно стыдно стало за себя, да и педиатра я не поняла, того, кто видел и не придал значения.
Вот так, учусь на своей ошибке - смотреть надо ребенка полностью.
Маме посоветовала обратиться с девочкой к эндокринологу. Или педиатр прав, не придав никакого значения столь раннему оволосению? Думаю, стоит исключить все-таки эндокринную патологию в этой девочки.

Спасибо, Наталья, очень поучительно!
Или педиатр прав, не придав никакого значения столь раннему оволосению? Думаю, стоит исключить все-таки эндокринную патологию у этой девочки.

Что тут думать, обязательно к эндокринологу.
Наслушавшись рассказов от коллег про менингококковую инфекцию, всем лихорадящим детям снимаю штаны, носки, заглядываю в трусы.
Ну а про волосы. Никому доверять нельзя, мол мама разумная, участковый смотрел. Как в тюрьме: не верь, не бойся, не проси.

...нет, понимаю, что все уже с богатым опытом, но когда-то мне, как начинающему, посредственному и наивному доктору, пришлось столкнуться с пугающей, запутанной и доселе невиданной симптоматикой у ребенка.

Повод к вызову - задыхается.
Девочка, 15 лет.
Лежит несчастная на нижней койке двухъярусной кровати (в общежитии для учащихся) , рядом три девицы в растерянности, вокруг раскиданные вещи.
Руки, особенно в кистях, в болезненных тонических судорогах. В лице паника, мольба о помощи. Дыхание поверхностное, одышка до 50 в минуту. Пульс 130.
Травма? Метаболические нарушения какие-то? Наркотических вещества?...
Давление, ЭКГ, сатурация - норма... Да и кожные покровы не ребенка с ДН или НК. Пока собирал анамнез, пытаясь ухватить зацепку, фельдшер протяжно: "Ей бы корвалолу" :af:
- Корвалолу? - недоумеваю. Ну, думаю, я же знаю, что корвалол сердцу не поможет (я форум РМС читал :) ).
...Накапали ей. Щуря глаза и морща лоб, стал наблюдать, как ей становилось лучше прямо на глазах.:ay:

Конечно, потом выяснилось, ОН ее бросил, ОНА осталась одна, контрольную не написала.
Сейчас забавно, но когда в первый раз :ag:

ЛОРов я, конечно, своими примитивными деревенскими фокусами с отоскопом - вряд ли удивлю. :ab:
Но вот коллегам-педиатрам, возможно, будет интересно.

...Приходит ко мне ребенок вчера, довольно сознательный уже, лет 10, кажется. С ОРВИ. Смотрю в правое ухо - ненатянутая часть барабанной перепонки - вся деформирована, сморщена, две "струны" какие-то на ней тянутся к нижней стенке слухового прохода, а между ними - углубление. И вроде не вижу перфорации, но мало ли - за всей этой деформацией проглядеть несложно. Жалоб на ухо нет. Второе ухо - здоровое, б/п красивая.

А вдруг там перфорация хроническая? Надо бы к ЛОРам тогда направлять. А вдруг - просто деформация остаточная от отита (в анамнезе недавно - средний отит с этой стороны). Тогда просто наблюдать можно. Направлю - высмеют. Не направлю - пропущу что-нибудь. Вот сижу около нее, как дурак, и думаю :ab:

И тут меня осеняет. "Ну-ка, -говорю, - зажми нос и надуй воздух в уши. (показал на себе). А я буду в ухо смотреть"
Надувает, а перепонка в другом месте, выше предполагаемой "перфорации" - пузырем надувается, да красиво так, как воздушный шарик :)
"Ну-ка, позевай теперь" - сдувается.
Бинго - нет перфорации. Никуда не направляю, иди домой, лечи свои сопли :bp:
Ребенок счастлив, я спокоен. И доволен. Голь на выдумки - хитра. :ah:


PS Метод патентовать не планирую, ибо очень сомневаюсь, что я первый додумался :ag: Но для подобных случаев коллегам - рекомендую.
PPS Супруга моя (ЛОР) подсказывает, что подобное продувание они используют еще и когда неясно - есть экссудат в среднем ухе, или нет. Если есть, пузырьки воздуха при продувании - очень красиво появляются и медленно двигаться вверх начинают, сквозь экссудат; и скапливаются около верхнего свода среднего уха, давая четкий визуальный уровень жидкости. Я пока - такое не пробовал, ибо отиты у меня, в основном, у совсем маленьких пациентов, их продуться не заставишь. ;)

Я уже рассказывал где-то этот случай. Да и не совсем про педиатрию он... И все же знать о таких вещах, врачам любой специальности - нужно непременно.

Это было пару лет назад, с моими знакомыми (соседи родственников).

...Мать (тяжелое ожирение, СД2, АГ) и дочь (17 лет, здорова) одни в квартире. Мать готовит на кухне, дочь стирает в ванной. Внезапно мать чувствует себя плохо, у нее кружится голова, резко нарастает головная боль, ноги ватные - подкашиваются, она падает на пол и зовет дочь на помощь. Прибегает дочь, у матери - рвота, дочь пытается подать тазик, сбрызнуть водой, измерить давление матери, сообразить какую дать таблетку, но у тут и у дочери - нарастает головная боль, кружится голова, ноги делаются ватными и она падает рядом и начинает блевать. Даже после этого - обе они пытаются помочь себе сами, паникуют, ревут, но никому не звонят и не идут за помощью. Всё непременно закончилось бы смертью обеих, если бы на их счастье - в квартиру не позвонили. Это пришла подруга матери, в гости. Звонила долго, она знала, что они наверняка дома - почему же не открывают? Наконец, дочь буквально доползает до двери и отпирает ее. Женщина видит ужасную картину, абсолютно не понимает причину, но соображает позвонить в скорую. Диспетчер слушает описание произошедшего всего несколько секунд - "готовили еду, обе упали, ноги ватные, голова болит..." и моментально соображает в чем дело, командует
Первое: отпереть дверь в подъезд и оставить открытой настежь!
Второе: открыть окна в доме настежь
Третье: выключить газовую плиту и газовую колонку, перекрыть газовый вентиль
Позвать на помощь соседей и вытащить всех в подъезд или другую квартиру
Ждать бригаду.

Приехавшая бригада нашла признаки отравления угарным газом - даже у подруги матери. Ее случайный но своевременный визит, и опыт диспетчера СМП, без сомнения - спасли жизнь обеим женщинам. Иначе пришедший вечером с работы муж - нашел бы в доме два трупа.

Всему виной была - забившаяся вытяжка в старой "хрущевке". Угарный газ от газовой колонки старого типа и газовой духовки - пошел в квартиру.
Бригада (тоже не дураки) вызвала газовую службу, прошла по всем квартирам стояка (отравление было на 1м этаже) и предупредила не включать газ до разрешения газовщиков.

*****
Отравление угарным газом ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 0%B8%D0%B5_%D1%83%D0%B3%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0 %BC_%D0%B3%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BC) - чрезвычайно коварная штука. Ни запаха, ни вкуса, ни цвета. Симптомы нарастают стремительно. У отравленных - мало времени чтобы понять причину и адекватно отреагировать. У спящих - просто нет никаких шансов. Умирают целыми семьями, и дети и взрослые - в каждой деревне старожилы помнят хотя бы один такой случай (заслонку в печке рано закрыли, головня не догорела - и спать легли, а на утро никто не проснулся, все мертвы).

Эта история гуляет по просторам рунета, автора не знаю, выдуманная ли - тоже.
Боянчик, но весьма забавный, а для кого-то, возможно, и поучительный ;)

Ежели в одном месте чего прибавится...
Знакомая недавно родила. Кормит грудью. Жалуется, что ребенок плохо ест. Сосет вроде активно, но когда она его взвешивает до и после кормления, то разницы почти нет. Интересуемся методикой взвешивания. Поясняет:
- У меня специальных весов для младенцев нет, но есть японские напольные, очень точные, погрешность до 10 граммов. Беру его на руки, встаю на весы, записываю цифру. Кормлю, опять беру на руки и встаю на весы. Цифра та же самая, ни грамма не прибавляет. А должен минимум 100 г высасывать.
Я, в некотором обалдении:
- Э... а ты про закон сохранения массы слышала когда-нибудь?
- Про что?
- Неважно, проехали. Попроси мужа, пусть он взвешивает.
- Хорошо. Хотя не понимаю, как это поможет.
Помогло. На руках у мужа ребенок резко начал прибавлять в весе.

Вспомнила интересный и трагичный случай. Я работала всего лишь первый месяц. Прихожу утром в роддом, акушерка с ночной смены встречает, говорит, что ночью родилась доношеная девочка 3100, хорошенькая такая, но с таким большим-пребольшим животом, "как в лягушонка". Со слов акушерки, за 40 лет работы такого не видела. С любопытства нажала на живот - и полился жидкий коричнево-зеленый меконий, живот стал нормальный!
Осмотрела девочку - ничего плохого нет, хорошенькая такая, активная, активно сосёт грудь, правда очень долго и очень часто (в мамы третьи роды, и за неделю до родов началась лактация). И так три дня. Мама рада, что дочка так хорошо ест, правда, много писает - памперсы быстро переполнены. Какает жидким меконием.
На 4-ый день маму выписываем из роддома, взвесили девочку - 2700. ??? Потеря веса более 400 гр. Акушерка в родзале взвесила после нажатия на живот, значит "учтена" потеря жидкого мекония. Физикально - никаких признаков обезвоживания (только постоянно грудь просит). Отделение в роддоме было переполнено, и в связи с потерей веса и нехваткой времени/места на "раскручивание" диагноза, ребенка перевели в отделение патологии новорожденных областной больницы. Вечером ребенку стало хуже, в патологии начали капать. Ночью - перевели в реанимацию новороденных (судороги). К следующему вечеру - на ИВЛ.
Детали мне неизвестны, через два дня поставили диагноз: Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма. Девочка прожила месяц, умерла в отделении интенсивной терапии.

Сегодня ребенок с моего участка, которого я наблюдал и вёл с роддома, 1 год 6 месяцев, уронил на себя телевизор.
Прибило насмерть...

Обычная семья. Не алкоголики какие, не асоциалы вовсе. Обычная молодая семья...

Родители, ЧИТАЙТЕ СТАТЬИ О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА!
Это случается не с "кем-то", это случается с нами.

На днях пригласили меня к 10-месячной девочке с лихорадкой. При осмотре - кроме раздражительности и температуры тела 39 больше ничего (мочу полоской проверил - ИМВП исключил). Предположил внезапную экзантему, позже подтвердилось. По ходу общения мамой мне был задан вопрос, может ли быть связь между температурой и тем, что у ребенка врожденная лактазная недостаточность :ai:
Помня, что это extremely rare disorder активно интересуюсь подробностями постановки диагноза, предвкушая захватывающую историю. Надо сказать, мои чаяния были полностью оправданы.
Итак. Ребенок родился в срок естественным путем с весом 3,400, на исключительном ГВ, за первый месяц набор веса 1,200, за второй - 1,000. Когда ребенку исполнилось 2 месяца, мама обратила внимание, что дите стало какать не 6-8 р/сутки, а 1 раз. Задав вопрос участковому, нормально ли это, услышала авторитетное "Запор!" и получила, естественно, направление на анализ на дисбактериоз. В результате анализа - 60% Э. коли - лактозонегативная. С этим анализом мама отправляется на поиски спасения "больного" чада к дОцэнту медунивера, (к.м.н. на минуточку) и получает еще более авторитетное "лактазная недостаточность!!! На 60% фермент не работает!" Какой логикой руководствовались?..:bn:
Слушая этот рассказ, я тихо обалдеваю, но дальше меня ждали еще более интригующие подробности.
Доцент отправляет уже совсем закручинившуюся мамашку к генетику в областную больницу, которая советует сделать ПЦР на предмет полиморфизма гена, отвечающего за ЛН. Приходит генотип С/С, который лишь предсказывает вероятность развития adult-onset ЛН у ребенка, но этого выше упомянутым светилам достаточно, чтобы победоносно заявить, что диагноз подтвержден лабораторно и теперь дело за малым - лишить малыша маминого молока, ибо, дескать, если будет продолжать кормиться - "вырастет дебилом" (цитата со слов мамы). Причем абсолютно никого не волновали килограммовые прибавки и отсутствие какого-либо намека на понос... :angry: И ребенок благополучно переведен на безлактозную смесь... По сей день. Причем мама перенесла отлучение от груди жутко тяжело, потому как для нее ГВ было моментом очень интимной эмоциональной близости. Старшего ребенка она кормила до 2,5 лет...
Вот такие пироги... :ac:

Э. коли - лактозонегативная Во хороший ученый - даже бедную Э.коли полечил от лактазной недостатности!!!:af:
Ребенка и маму жаль.
Вообще, часто думаю, вот ругают врачей за недосмотр (не только истинный, но и гораздо чаще - за мнимый недосмотр), и у многих коллег выработалась плохая защитная реакция, они во всем видят патологию, и естественно "лечат", нанося ущерб здоровому ребенку. "Лучше перебдеть, чем недобдеть," - часто говорят. Я бы предложила внести ответственность за такое "перебдеть", наносящее вред.

Я бы предложила внести ответственность за такое "перебдеть", наносящее вред.Наше опчество пока к этому неготово - ответственности на врачей и так навешано шо мама не горюй, защиты никакой, врачебной солидарности никакой (каждый пытается показаться умнее, даже если ребёнка видят через несколько часов, а то и дней от первичного осмотра, восклицая: "Как такое можно пропустить!"), и "перебдельщики" в СПИД (странах победившего иододефицита) в большой цене - хороший врач тот, кто сурово нахмурив ясные доселе очи, авторитетно заявляет. что это такая да растакая сурьёзная болячка, и лечить её надо пятью лекарствами, не считая симптоматической терапии.
...Каюсь, сам страдаю периодически подобным, особенно когда времени в обрез и разобраться по-людски нет возможности (поток людей большой, рентген не работает, лаборатория фактически не работает, ребёнка не прослушаешь толково, ибо орёт при приближении даже санитарки - реакция на медкостюмы после щедрой инъекции анальгина с чем-нибудь ещё от скорой помощи, что там где болит - вообще загадка - ребёнку "болит", как упоминалось выше, от одного вида медкостюма). И появляются на свет дурацкие листы назначаений, с ненужными капельницами (самооправдание - мать ребёнка не поила весь день - "он не хотел", поздно вечером поступила и зевает, хочет, чтоб за неё всё сделали, а сама спать будет, а спецперсонала для отпаивания не предусмотрено, в палатах жарко едва ли не круглогодично и т.д.), да ещё со стероидами (самооправдание - вреда от однократного введения не будет, теоретическая польза - противовоспалительный эффект и более или менее спокойная ночь). Парадоксально, но всё это свинство имеет, как правило, положительный эффект - ребёнок получает жидкость, лихорадка ночью не возобновляется, у начальства вопросов особо и нет (особенно по поводу капельниц, по стероидам изредка возникают), у родителей - преклонение перед медициной ("Надо же, как, оказывается, заболели, что даже капельницы и даже с гормонами пришлось ставить, и помогло как", что, впрочем, неудивительно, т.к. лучше так, чем "Пить не давала, он не хотел, но зато давала афлубин, анаферон, инфлюцид, асинис, вокару и для печени галстену, а в попку вибуркол, а грудь смазывала барсучьим (как вариант - собачьим, медвежьим, козьим или байбачиным) жиром и обтирала водкой с уксусом, а "маське" всё не легчает"). Кстати, перечисленный список фуфломицинов - не досужая выдумка, а реальный список "препаратов", которым одного малыша "лечили" (обычно пара-тройка фуфломицинов). Зато утром все довольны, стало гораздо легче, жаждут лечиться.
...Это не говоря о виферонах, энтерофурилах, кои должен назначить, и об антибиотиках на четвёртый день температуры без ОАК, а также на любые (!) налёты на миндалинах при температуре; о клизмах с содой "на ацетон" (насобачился вместо соды сорбенты в клизму прописывать - от соды любит пучить, в отличие от них); о в/м введении антибиотиков, потому что "в сиропах и таблетках намного менее эффективно"; о всякой другой пакости, самооправдание же на всё это - ребёнок всё равно это получит, получу и я - по башке, за то, что не назначил, и ссылки на ВОЗ, американцев, марсиан, посланцев Альфы Центавра или Папу Римского только усугубят мою ситуацию; при этом, при вроде как борьбе с полипрагмазией, мои назначения могут оказаться ещё и "слабенькими, хиленькими, скудноватыми" или ещё какими-нибудь.
...А Вы говорите - ответственность. До тех пор, пока в сознании наших людей поглощение всякого, простите, говна в килограммовых количествах и выбрасывание денег и/или времени на сдачу ненужных анализов, выискивание реальных и мифических болячек не перестанет быть синонимом "грамотного подхода", ни о какой ответственности речи быть не может.
...Вот так и живём - душой к EBM, в листах назначений - всякая туфта. :(

Несколько раз перечитала Ваш пост. Дело в том, что я окончила педиатрический, интернатура по неонатологии, полтора года работала неонатологом. Не выдержав "фуфломицинизма", ушла на почти шестилетний декретный отпуск. Своими детьми занимаюсь сама (в смысле без педиатра с поликлиники). В песочнице слышу ужасы лечения всякими свечками, и т.д. согласно перечисленому Вами. Слушаю и молчу, как бы этим не навредили детям... Время от времени обсуждаю эти вопросы с мужем как с юристом (он - юрист). И муж говорит так же, как и вы написали, мол мало тебе той ответственности, что есть. Благодаря Вашему посту я поняла...
В декабре мне выходить на работу. Буду менять неонатологию на педиатрию, так как ночные дежурства непосильны. Работать буду в детском отделении без ночных дежурств. И у меня уже остро возникал болезненый вопрос: что учить, как учить? Закинуть Нельсона и достать Шабалова? не тратить времени на Медскейп, и сидеть на Медпросвите? ЧТО делать?

Но ведь кроме врачей, использующих принципы EBM, больше некому менять что-либо в этой трухлявой и гнилой системе здравоохранения... От кого нам ждать качественных протоколов, созвучных с современными тенденциями клинических рекомендаций? От кахвэдралов и министров? Такой пассивный и приспособленческий подход обрекает отечественную медицину на деградацию... Толку от ЕВМ в душе, если пациент получит все те же фуфломицины, что и от любого среднестатистического самодовольного полуграмотного знахаря с дипломом врача.
Не хочу никого обидеть, но мне кажется, что знания надо держать не в душе, а имплементировать в практику. Понятное дело, не молча, а аргументировать, обсуждать на пятиминутках, конференциях. Вода камень точит...

Понятное дело, не молча,
а аргументировать, обсуждать на
пятиминутках, конференциях. Вода камень точит...Обсуждал раньше, толку-то? Только сильнее получал. Кто ж одного из самых молодых врачей послушает? Аргументов не окажется - ляп какой-нибудь припомнят. Т.е. типичная ситуация, когда один в поле - не воин.

Болят ещё боевые раны из роддома за ненужность цитохрома, за обоснованность дексаметазона недоношеным и т.д. (Мое сообщение в теме Спасибо)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Аргумент - меня так учили (а Дмитрий Добрянский во Львове так и учил, он стажировался в Америке, и сейчас есть соавтором всех протоколов по неонатологии - где нет фуфломицинизма!) - не работает!!! Понимаете, протоколы педиатрические (со всеми фуфломицинами) соблюдать строго-настрого надо, а неонатологические воспринимаются как недоразумение (там желтушки не капают - во чудаки!)
Вопрос, что тяжелее/легче: конфликт с начальством или конфликт с совестью?

:ax: Извините, плиз.

Надеюсь на изменения в ближайшем будущем ,ведь говорила министр Скворцова в интервью на "Эхо Москвы" о "бесстыдно низком" уровне подготовки врачей в вузах и "обещала в ближайшие три — четыре месяца полностью обновить учебные планы всех медицинских вузов страны. Новые программы обучения будут разработаны на основе тех, что используются в немецком Хайдельберге, французской Сорбонне, британском Кембридже и американском Гарварде. Кроме того, планируется "полная переквалификация" всего преподавательского состава учебных заведений ".
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И на последней учебе профессора тоже говорили о доказательной медицине, но на практике все также продолжаем назначать фуфломицины.В июле -августе в городе была вспышка ЭВИ и всем детям контактирующим рекомендовали наш вездесущий виферон. Нельзя не назначить ведь в СП 3.1.2950-11 "Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции"написано в пункте "6.11. В очагах ЭВИ допускается применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкциями по их применению" .Вот и назначаем противовирусные .Наши карты еще и прокуратура проверяла так как жалобы были от родителей что дет.сады надолго закрывались и им детей некуда было девать.

Но "допускается" - не равно "обязательно должны быть назначены"?

Но "допускается" - не равно "обязательно должны быть назначены"?.Но как же без противовирусных? Тем более прокуратура проверяет, а тут НИЧЕГО не назначили! И как бы чего не вышло.. А вдруг осложнение? А тут противовирусного нет!

Вчера звонит соседка (экономист). Ребенку где-то 1,5 года.
Диалог.
- У ребенка температура 39 градусов. Сопли. (и т.д. соответственно ОРВИ), - говорит мама.
- Дайте Нурофен или Панадол. Что есть? - отвечаю.
- Не могу дать, у него рвота.
- Ну так свечку поставьте, Цефекон, например.
- Как свечку? Он же мальчик!
.......... :ag:

И тут я поняла, рекомендации надо давать конкретнее: свечки Цефекон в попу.

.Но как же без противовирусных?
надеюсь, вопрос все-таки риторический?
Тем более прокуратура проверяет, а тут НИЧЕГО не назначили! И как бы чего не вышло.. А вдруг осложнение? А тут противовирусного нет!
Ничего - это когда ну совсем ничего не написано, пустой лист. Назначения же начинаются с режима, диеты, рекоменованного объема жидкости и т.д., так что какие-то назначения всегда сделать можно и нужно. Опять же, написать и озвучить - разные вещи

случай не мой, из описания в одной из групп в ин-те, но поучительный , так как у каждого могут в практике проскочить 1-2 таких больных ,а от своевременной диагностики может зависить значительно прогноз
Девочка в 1.5 месяца была госпитализирована отделении ЦРБ с диагнозом,ИМВП клебсиеллезной этиологии, затем о.эпифизарный остеомиелит правой бедренной кости.В 2.5 мес. осмотрена ортопедом – реконвалесцент эпифизарногоостеомиелита правой бедренной кости. Рекомендовано: подушка Фрейка, массаж,контроль ан. крови.
За время наблюдения мать практически не предъявляла активных жалоб. Находилась на искусственном вскармливании с 2 мес. Со слов матери, рацион питания соответствовало возрастному.

При поступлении поднаблюдение....(1 год) осмотрена ортопедом:отмечено увеличение в объеме правой ягодицы, правого бедра, удлинение правойконечности. Девочка была направлена на консультацию в НИИ им. ...Консультирована в НИИ зав.отделения ...в возрасте 1 год и 1 мес. Диагноз: правосторонняя гемигипертрофия.Укорочение левой нижней конечности на 2 см.
На 1 году неоднократно ан.крови клин. и общий, ан мочи-б норме.


На втором году жизни была осмотрена педиатром в поликлинике в 1г.2 мес., в 1г.4 мес.,1г.7 мес., 1г.8мес.,1г.9 мес.

При осмотре в 2 года было выявлено ожирение – прибавка массы за 4 мес – 2.5 кг, окружности груди на7 см при отставании в росте. Ан.крови клинический – без особой патологии, ан.крови на сахар – N,в ан.мочи – следы белка, лейкоцитурия, микрогематурия. Омотрена гинекологом дважды. Мазок в пределах нормы. Отмечено незначительное оволосение лобка, отложение жира по женскому типу..

Девочка была осмотренаэндокринологом. В связи с выявленным ожирением,признаками опережающего полового развития была направлена в ....,консультированна комиссионно(2года 1 мес)
Для исключения объемногообразования было рекомендовано обследование в ДГБ(дневной стационар) или вэндокринологическом отделении ДГБ ..

При ультразвуковом обследованиивнутренних органов, проведенном в МГЦ выявлено объемное гипоэхогенное образование с неоднородными включениями 4.5*5.0*5.5 см в области правого надпочечника.

В возрасте 2г.3мес.. госпитализирована в хирургическое отделение , где была прооперирована поповоду аденокарциномы правого надпочечника.

Девочка умерла в стационаре черз месяц от послеоперационного осложнения.


Случай поучителен тем , что многие не знают , что при гемигипертрофия есть значительно повышенный риск определеной онкопатолологии и даже при верном диагнозе не проводят необходимые обследования.
Краткие сведения об этой патологии.
Гемигиперплазия или гемигипертрофия, является редким расстройством, при котором одна сторона тела вырастает больше, чем другая. Это заболевание врожденное.Гемигиперплазия встречается приблизительно 1 на 13 200 новрожденных, хотя другие исследования показывают примерно 1 из 86 000 норожденных.
Наиболее очевидный симптом гемигипертрофии - тенденция одной стороны тела быть больше, чем другой стороны.Рука или нога может быть длиннее или больше в окружности. В некоторых случаях туловище или лицо на одной стороне больше. Иногда это не очень заметно,в других случаях разница в осанки и походки очень очевидна.

Дети с гемигипертрофией находятся в группе повышенного риска развития опухолей, в частности опухолей брюшной полости. Вильмса опухоль почек является наиболее распространенной. Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественных . Другие типы опухолей, которые встречаются при гемигипертрофии : гепатобластомы ,рак надпочечников, а лейомиосаркомы (опухоль мышечной ткани).
Диагноз обычно ставится на основании медицинского осмотра. Симптомы этого заболевания могут быть связаны с другими заболеваниями, как Беквит-Видемана синдром (BWS), Proteus синдром, Рассел-Силвер синдрома и синдрома Сотос. Т к. это расстройство является редким и часто упускается из виду, рекомендуется, что диагноз быть сделаны клиническим генетиком, знаком с синдромом.
Некоторые руководства рекомендуют скрининг на опухоли в течение первых 6-7 лет:ультразвук брюшной каждые 3-6 месяца до 7 лет,анализ сыворотке альфа-фетопротеина (SAF) измерение каждые 3-6 месяца до достижения возраста 4лет.

Вроде и сюда можно... (?)

Понравилась картинка.
Есть аналогичное на русском, или может перевести и напечатать плакатов в поликлиники?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Столкнулся у себя на участке с интересным и относительно редким заболеванием - герпетическим панарицием. Когда увидел его в первый день - долго "тормозил", не мог понять что же это такое, но потом все же меня осенило. Я раньше читал про него, но вживую столкнулся - впервые.

Благодаря хорошему контакту с матерью - удалось сделать ежедневные фотографии, отражающие динамику. Фотографии не идеальны с технической стороны, но sapienti sat.

Написал кейз репорт, выкладываю здесь: полагаю коллегам разных специальностей он может быть интересен (см приложенный файл).

Бедный ребенок, и бедная мама - страшненько все это выглядело...

спасибо Сергей(одобрялка закончилась).Доза аугmентина довольно низкая, даже если и не было бы рвоты на лекарство , вряд ли бы был эффект на такой дозе

Работаю на участке.После выходных приходит одна мамочка и рассказывает: решила полечить полугодовалого ребенка горчичниками.Приклеила и забыла.Через час-ребенок плачет,успокоить не могут.Не поверите ,даже вызывали скорую,и лишь потом горе-мамаша вспомнила о горчичниках.

Да, из-за глупости много бед случается.
И не только родительской глупости.
...Ребенок (месяцев 7, кажется) лежит в палате инфекционной больницы.
Выходные. Врачом уже дважды осматривался (и утром и вечером) и тут мама выходит к медсестре и говорит что у ребенка снова 38,5.
Медсестра ребенка не осматривает, дает маме шприц с нурофеном, мать уносит в палату, дает ребенку. Через полчаса - температура 39
Медсестра говорит матери принести ребенка в процедурный кабинет та приносит, м/с колет анальгин с супрастином. Мать уносит в палату.
Через полчаса - 39,9
Вызывается дежурный врач, по пути к палате он говорит медсестре заряжать капельницу и идет смотреть.
А там - мама передвинула детскую кроватку (с высокими бортиками) впритык к мощному каменному тену, расположенному у стены. И ребенок банально от него перегревается.
Доктор отодвинул кроватку от тена, отменил капельницу и температура вернулась к норме за полчаса.

Мать глупышка + медсестра лентяйка = недалеко до беды.

Убежден, что все педиатры видели болезнь "рука-нога-рот" - многократно.
Даже те, которые не знали, что бывает такая болезнь :ad:

Сегодня у меня был очень "красивый" случай этого заболевания, причем сыпь немного нетипичная - ее мало на сгибательных поверхностях ладоней и стоп (там где и ждешь ее, собственно), немного вокруг рта и во рту-зеве, зато навалом - на тыле кистей и предплечьях.

Поделюсь с коллегами фотками:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На стопах и вокруг рта - сфоткать не вышло (вышло, ну все мутно)

PS А вообще, мракобесие нарастает, и многие врач по-прежнему в упор не знают эту болезнь. Более того, недавно одна коллега рассказывала что столкнулась в интернете с фотографиями типичной "рука-нога-рот" которая подавалась как "адовая реакция на прививку", осложнение типа. В стиле "это вообще-то следствие поражения иммунитета и вот что ваши прививки то делают с детьми!"

Так что уважаемые коллеги-педиатры, знайте эту болезнь и будьте готовы отразить такие "наезды" от родителей и неграмотных коллег :ax:

Очень интересный случай был у меня во время прохождения клинической ординатуры. Около 4 вечера я уже был готов покинуть пенаты ОКБ, однако был остановлен дежурным врачом со словами что поступает в отделение мальчик с проникающим ранением и эндофтальмитом- на завтра сделаем энуклеацию глаз то все равно аховый-иди и разбери. Мальчик 17 лет, учащийся ПТУ, три дня с момента начала болезни, направлен экстренно из районного центра с эндофтальмитом и рентгенонегативным инородным телом внутри глаза. Глаз под повязкой уже более 12 часов!Рентген сделали на месте- инородного тела не обнаружено, однако клиника не вызвала ни у кого никаких сомнений и диагноз был сформулирован именно так. Объективно- выраженный отек век правого глаза,ресницы в гнойных корках, глазное яблоко-смешанная выраженая инъекция, хемоз конъюнктивы глазного яблока, роговица отечная, язва диаметром 4 мм и примерно глубиной до 1/2-1/3 толщины роговицы, располагающаяся выше оптического центра, передняя камера средняя, заполнена экссудатом, радужка отечная, рисунок понятно практически не различается, зрачок 2 мм, глубжележащие структуры не видны (отек роговицы, выпот в передней камере, эксудативная пленка на хрусталике в области зрачка это объясняют). Острота зрение - светоощущение. С самого начала смущал анамнез пациента- он не был уверен что был факт ранения, да что то отлетало в глаз при работе, но был в защитных очках и было это дней 7 назад. Смутила выраженая гиперемия конъюнктивы век- прям таки пылающая-и большое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом. На мои расспросы о половой жизни отвечал, что ни-ни. Родителей с ним не было, только бабушка асоциального вида, которая приехала для проформы: что там с глазом ее не волновало. Дежурный врач посмотрев пациента подтвердил диагноз и связавшись с родителями сообщил им о низких шансах терапии консервативной и необходимости приехать к сыну для обсуждения энуклеации глаза. Мне были даны инструкции выполнить парабульбарную инъекцию антибиотика и написать то же на вечер. Но я думал о гонококковом конъюнктивите, который из-за грубого нарушения ведения(наложения повязки) осложнился язвой роговицы и увеитом. Признаюсь всегда имел поперечный характер и старался блюсти свое мнение, а вечер и так был испорчен поэтому я промыл конъюнктивальную полость от отделяемого, также поступил с ресницами и веками. Начал инстиллировать тогда еще ципромед каждый час самостоятельно до позднего вечера. Дважды закапал атропин. Утром,когда я уже жалевший о том, что не стал делать периокулярные инъекции, стал осматривать пациента Моему изумлению не было предела- острота зрения 0,2! Язва роговицы с чистым дном, сама роговица стала значительно менее отечная. Экссудат в передней камере значительно уменьшился, зрачок стал 6 мм и я с затруднениями, но рассмотрел детали глазного дна-норма, если не считать небольшого расширения вен. Перед конференцией за руку привел заведующего кафедрой, который выслушав меня, пациента и осмотрев его в палате с помощью карманного фонарика-констатировал "гонококковый конъюнктивит, осложненный кератоувеитом. Всю "вину" на конференции он взял на себя, а я довольный собой продолжил инстиллировать ципромед и атропин. Этим же днем взяли мазок из уретры-а там зоопарк (гонококки, хламидии, трихомонады). Еще до результатов по совету зав кафедрой назначил цефазолин внутримышечно. А после - еще и метронидазол в таблетках. Позже пациент сознался (под давлением улик)- была незащищенная половая связь. На 10 день выписали- острота зрения 1,0, явления воспаления полностью купированы, после язвы на роговице осталось нежное помутнение типа облачка...родители так и не приехали.

Семейный подряд, или Хорошо быть женатым на ЛОРе. :)

Вчера мой сын (5 лет) бегает по дому и вдруг заявляет: "Ой-ой, горлышко колет!"
Ну мы с женой сперва не придали значения, а он немного поиграется, и снова бежит: "Ой, горлышко колет".
Наконец я говорю, мол пошли взгляну в зев. Нажал на корень языка - блин, а там кость рыбная в миндалине торчит, да еще и глубоко, только при рвотном позыве при выворачивании миндалины видно (наверное, в детском саду рыбой кормили). "Жена, - говорю, - тебе есть работа!"
Ну что, нашли корнцанг небольшой, лидокаин 10% дома был. Побрызгали точечно, запеленали, превратили это в игру - и сын мужественно перенес удаление рыбной кости из миндалины. Даже не пикнул, хотя его едва не вырвало.
Я сразу зауважал супругу с новой силой! :) Я бы сам не рискнул - на приемник к ЛОРам повез бы вынимать.

...Тихий семейный вечер ничем не был нарушен. Каждый продолжил заниматься своим прежним делом. Как ничего и не случалось. :)

Сегодня эта история не кажется запутанной или сложной. А вчера я, признаться, растерялся немного.

Веду прием у себя в кабинете, вносят мне без очереди истошно орущего ребенка полутора лет. Ребенка знаю с рождения, он вполне спокойный и позитивный, не склонен орать без причины, тем более 40 минут подряд (!).

Мать (сквозь слезы и панику) объясняет что девочка легла спать здоровой, проснулась - тоже все хорошо было, была на виду постоянно, травм не было (уверяет, почти клянется!), ползала полусонная по кровати и вдруг минут через 15 после пробуждения - начала орать диким криком, держится за правое ухо (точнее чуть позади него) рукой, и ревет как от нестерпимой боли. Ребенка несли ко мне по морозу, в зимнем комбинезоне, она вся взмокла, и непонятно - есть у нее лихорадка или она просто вспотела и перегрелась.

Меня - не подпускает, брыкается, ревет - осмотр крайне затруднителен.

Что смог выяснить при осмотре: дыхание, сердце, живот, зев - без особенностей. Отоскопически - без патологии (про отит была первая мысль же). Локальный статус - не придраться: ни лимфоузелочка захудалого, ни гематомы, ни отека, ничего особенного или асимметричного. Собственно все, больше данных нет. Ставь диагноз, доктор.

Что вертелось в голове: травма ШОП? ЗЧМТ? САК? (врут/не заметили как ударилась, или затрещину влепили и стыдно рассказывать). Менингит? (поди проверь у такого ребенка менингеальные знаки!) Антрит (без отита сложно его представить, и ухо не оттопырено - но мало ли). Миозит? Невралгия?..

И думать некогда - очередь, прием идет, надо делать что-то и принимать людей дальше.
Ну, СМП ему светит и поездка в стационар, но куда? В инфекцию? В неврологию? В хирургию? В травму? Короче, растерялся немного, учитывая спешку, непрекращающиеся вопли, отсутствие зацепок в анамнезе, панику мамы и неполноценность осмотра.

Но не живот же - не грех и обезболить. Вколол неЕВМный анальгин, отправил погулять на улице полчасика и вернуться ко мне: успокоится, еще раз рассмотрим. Промедление, кажется, ничем не может тут навредить. Сходили, погуляли.

Вернулись. Вот тут уже стало куда понятнее, с порога. Ребенок пришел без слез (боль прошла почти, видимо), и зашел в кабинет со втянутой в плечи шеей, ограничивая движения головы, с вынужденным положением. Держал голову чуть набок, чуть в сторону, и если надо посмотреть вбок - поворачивался всем телом. Уже не менингит - отлегло.

Далее под "пытками" мать вспомнила что девочка любит прыгать на кровати, поджимая ноги и падая на попу. Утром (кажется) тоже прыгала, может неудачно тряхнула головой?..

Они на машине, дал им направление в стационары: и в травму, и к ЛОРам (трезвость ума ко мне еще не вернулась :), вечером жена объяснила, что антрита без отита не бывает), рекомендовал коллегам рентген ШОП и невролога. Невролог - норма, рентгенограмму делать не стали даже - травматолог сказал что перелома точно нет, подвывих С1, видимо. Он смастерил им импровизированный воротник Шанца, прописал покой и обезболивание, и прогнал домой.

Вечером они отзвонились мне счастливые.

PS Рассказал коллеге, она говорит - у ее собственного ребенка была дисплазия С1, и проявлялась привычным подвывихом даже от резкого неудачного поворота головы, без всяких травм. Она посоветовала "искать" дисплазию, раз такой анамнез (тем неприятнее, что травматолог все же не сделал RG). Подумаем.

Трухнул сегодня я здорово.

...Отработал смену в поликлинике, поехал на вызовы.

Мальчик 1 год и 7 месяцев, среднетяжелый ларинготрахеит. Семью знаю давно, мне доверяют, слушаются беспрекословно. В стационар ехать не советую, справимся дома, без цефазолина и микстуры с цитралью, как нибудь. ;)

Поговорили с мамой, сказал купить небулайзер, назначил пульмикорт, отпаивание, нурофен, рассказал экстренную помощь при ночном обострении, все разжевал. Перед моим уходом у ребенка начала снова подниматься температура, его морозило, я сказал дать нурофен. Напоследок уколол дексаметазон, ребенок долго ревел после укола.

Попрощались, я поехал по своим делам. Удачно быстро впрыгнул в автобус, за 20 минут успел отъехать весьма далеко. Вдруг телефонный звонок от мамы, от которой только что уехал: "Что мне делать, РЕБЕНОК ПОСИНЕЛ И НЕ ДЫШИТ!"

Спешно выясняю анамнез, оказалось после меня он наревелся, заснул, через 10 минут встал "со стеклянными глазами", мать взяла его на руки - а он не дышит и посинел, она тут же мне позвонила.

Надо ли говорить, что руки у меня затряслись? Смерть ребенка сразу после моего осмотра и внутримышечной инъекции, которому я даже стационар не предложил - что может быть хуже?

Я велел матери скомандовать бабушке вызвать СМП немедленно, положить ребенка на пол, запрокинуть голову ребенка назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,.. ну вы поняли короче. Я учу маму делать ИВЛ, щупать пульс на сонной артерии, смотрю по окнам автобуса такси и около двери нетерпеливо жду остановку - а на меня пялится весь народ в автобусе.

Пересел, еду обратно. Звоню опять. Вроде, задышал. Вроде, очухивается. Вроде, адекватно реагирует. Ждут скорую.

Прибегаю, СМП уже на месте. Ребенок сидит на руках у чуть-живой от страха бабушки, вид у него лучше чем когда я его оставил: дышится уже легче (дексаметазон работает, видимо). Доктора пишут неторопливо бумаги.

Все поняли, что произошло? У ребенка были фебрильные судороги. Его свело, вытянуло, он посинел и около минуты то ли не дышал, то ли дышал очень поверхностно, чем насмерть перепугал всю семью. Они даже ИВЛ поделать успели, по моим телефонным инструкциям. Дособрал анамнез - год назад у него уже были судороги, только в прошлый раз они были "типичными", а в этот раз не очень.

Осмотрел ребенка заново, пульс, ЧД, сатурация, сознание - все в норме. В стационар они так и не поехали, написали отказ для СМП. Я посидел с ними еще час, заодно научил пользоваться небулайзером, вместе сделали ингаляцию, бабушку от гипертонического криза полечил, за жизнь поболтали :)

Потом уже поехал по своим делам. Вечером позвонил им еще раз - все у них хорошо, одышки почти нет, голос звонче стал.

ЗЫ а я когда-то думал, что у участкового педиатра спокойная работа, сопли да справки :D

Вчера буквально произошло-звонят больные(бабушка/мама поочередно)ребенок кашляет,температура 38-судя по описанию банальное ОРВИ,тк я в стационаре на дежурстве предлагаю подождать до завтра или подойти посмотреться ,если есть необходимость самостоятельно,периодически звонят, уточняют,что началась рвота,девочка плохо себя чувствует, а не "рвотавирусная" ли эта инфекция?Общаемся,даю рекомендации,тут же кручусь с больными по стационару, а в 23 часа примерно привозят моих-у девочки СИЛЬНЕЙШАЯ обструкция,дыхательная недостаточность,бабуля смотрит на меня добрыми глазами и говорит"может мы дома как нибудь?",ну там укольчик поставьте...
Начинаем скакать-преднизолон, пульмикорт, беродуал,эуфиллин,примерно к часу ночи девочка не задыхается в лежачем положении и засыпает,хрипы,естественно, полностью не купируются...
Стараться не лечить по телефону,и не то что как сказал ДХ "everybody lies",просто не понимают родственники часто,на что обратить внимание, недооценивают состояние,хотя бы скорую вызвали, а не сидели до утра, на том спасибо, а то б пили смекту и амбробене...

Звонит часов в 11 утра мама 16-тилетней девочки. "Доктор Ира, дочку с утра сильно рвет и голова болит. Надо ее привести?" Говорю: "Решай сама. Я здесь до 12-ти и потом после 16-ти". Где-то в половине пятого вечера мама приводит девочку. Девочка выглядит весьма печально: вялая, токсичная и обезвожена. По ходу дела выясняется, что у нее со вчерашнего дня Т выше 39 во рту все время. Иду ставить капельницу параллельно с осмотром. И с ужасом вижу, что прямо на глазах девочка покрывается петехиальной сыпью, которая так же на глазах сливается в большущие очаги. Менингеальные знаки выражены все, как положено. Венфлон уже поставлен. 2 г Росефина в/в, Скорая, приемник. Все закончилось благополучно.

Случай от Доктора Иры:
паротит неясной этиологии, противоречивые анализы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...А у меня на участке сегодня одиннадцатая скарлатина.
Скромненько так.
Из них 10 в одном детском саду, и один - в другом.
И это, очевидно, еще вовсе не предел.

По новорожденным ходить в активы - страшно. Боюсь принести им на себе БГСА - заразить стрептококковым сепсисом или другой гадостью. Обрабатываю руки, стетоскоп, отоскоп спиртсодержащими антисептиками - несколько раз в день, на руки не беру, одеждой стараюсь не касаться.

upd: обсуждение случая вынесено в эту ветку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Медицинский случай от Dr.Ira [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Упорная лихорадка и боль в тазобедренных суставах.

Пока сюда, потому что это не загадка, а моя пациентка, а модераторы перенесут.
Итак, девочка 10-ти лет. В последние 2 недели жалобы на постоянную головную боль в затылочной и теменной областях. Боль появляется с утра, если ее будят и усиливаются к вечеру. Если просыпаeтся сама, то голова не болит. Не отмечает тошноты, рвоты, головокружения, нарушения зрения и т.п. Боль проходит после приема нурофена. Раньше жалоб на головные боли не было. Три дня назад, проснувшись, почувcтвовала, что не может двигать правой рукой; вначале вся рука, потом только кистью. Не отмечает ощущения мурашек (парастезий и т.п.) или постоянной боли в руке. Жалуется на боль в руке только при движении и прикосновении. Травму или укус отрицает. Изменения цвета не отмечает.
Из анамнеза: девочка серьезно занимается скрипкой в муз.школе. Семейный анамнез: старший брат перенес ALL в возрасте 2-х лет. (Сегодня ему 15 )
При физикальном осмотре отметить нечего, кроме слабости в правой руке и ее пронации в позе Ромберга. Рутинные анализы крови - норма. СТ головы без контраста - норма.
------
У кого какие мысли и предложения? (Я бы могла, конечно, сразу написать, что было дальше, но мне кажется, что так интересней, когда есть интрига...)

думаю, есть связь с игрой на скрипке
синдром лестничной мышцы?

думаю, есть связь с игрой на скрипке

ну, я тоже надеюсь что это не Munchausen syndrome, или не другие первичные психические расстройства
а все же что-то соматическое (скрипка под подозрением, конечно)
ибо было бы неинтересно

наводящие вопросы разрешены?
или диагноз может быть выставлен по имеющейся информации?
если можно, то
1) ЭЭГ проводилась? результаты?
2) ЭКГ, ЭХО-КГ проводились? результаты?
3) накануне пареза - мегарепетиций не было? крепатура то банальная исключена?

не думаю, что нужно ЭЭГ, не похоже на пароксизмальные состояния прежде всего по длительности
интересно.......

Два года назад из-за жалоб на "прыгающие буквы" была осмотрена окулистом; были выписаны очки, но последнее время обходится без них и жалоб на плохое зрение не предъявляет. Кроме того, год назад упала и ударила правое предплечье, но на снимке данных за перелом не было.
Девочка гoспитализирована для продолжения обследования.

ну, я тоже надеюсь что это не Munchausen syndrome Нет, это не Munchausen.
наводящие вопросы разрешены?Конечно.
диагноз может быть выставлен по имеющейся информации?
Я бы не рискнула.если можно, то
1) ЭЭГ проводилась? результаты?
2) ЭКГ, ЭХО-КГ проводились? результаты?
3) накануне пареза - мегарепетиций не было? крепатура то банальная исключена?

Я бы предложила другой "ход мысли": что исключать в первую очередь и какие обследования для этого сделать? Что исключать во вторую очредь и какие обследования сделать для этого? Ну и т.д.

не очень понятно, почему боль постоянная 2 недели, если:появляется с утра, если ее будят и усиливаются к вечеру. Если просыпаeтся сама, то голова не болит.Ночью от головной боли не просыпается? В выходные на боль не жалуется?Мне кажется , что нормальное СТ,хороший эффект от нурофена и длительность 2 недели, "поражение" руки , а не половины тела скорее всего исключают артерио-венозную мальформацию,инсульт и т.п.Для головных болей напряжения симтомы описанные в правой руке не характерны.Правая рука она не левая(если у ребенка нет декстракардии) и скорее всего с инфарктом и ишемией не связана.Brachial Plexus Palsy той или иной степени выраженности из за травматизации в прошлом+ длительной за чет игры на скрипке?Кто знает?Ортопед и невролог наверное посмотрели?

Для исключения Pseudotumor cerebri проведеносмотр глазного дна Fundus- норма, данных за Pappiledema нет.
Осмотр невролога - кисть правой руки отечна, пульс на лучевой и локтевой артериях в норме. Кисть более горячая на ощупь, отмечается легкая гиперемия, дифузная болезненность, гиперстезия. Правый лучезапястный сустав - выраженная болезненность при активных и пассивных движениях, нет признаков воспаления сустава (отека, красноты, гипертермии). В остальном неврологический осмотр без патологии. В остальном физикальный осмотр без патологии.
На основании жалоб и клиники поставлен диагноз Complex regional pain syndrome (CRPS) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и проведено лечение - физиотерапия и консультации психолога. Сегодня девочка себя чувствует хорошо, жалоб нет, рука функционирует в полном объеме.

в связи с разногласием в трактовке печеночных проб среди врачей форума в одной из сегодняшних тем я хочу вернуться к одной из тем из прошлого.Интересный случай и довольно поучительный- у ребенка серьезное заболевание оказалось .Все таки с успокаивающими рекомендациями по интернету при отсутсвии возможности осмотра и недотаточности информаци надо быть очень осторожным....
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

.Все таки с успокаивающими рекомендациями по интернету при отсутсвии возможности осмотра и недотаточности информаци надо быть очень осторожным....
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Все может быть. И наши рекомендации основываются исключительно на той информации, которую считают нужным нам сообщить топикстартеры. На основе информации этого топикстартера невозможно было предположить билиарную атрезию, тем более, что этиология ее м.б. как Viral etiologies, так и Toxic в дополнение к Immunologic etiologies и Genetic etiologies. Так что совершенно с Вами согласна в том, что Возможности консультирования по интернету , не видя ребенка, крайне ограничены....стоит проконсультироваться на более высоком уровне...

Да ,было указано в белом и желтом:Возможности консультирования по интернету , не видя ребенка, крайне ограничены.Повышение АСТ и АЛТ с преимущественным повышение АСТ бывают у неупотребляющего алкоголь не только при поражении печени любой этиологии с преобладанием холестаза(кстати, в анализах не нашел цифры щелочной фосфатазы,glutamyl transpeptidase (GGTP),И еще при описании случая длительного кровотечения и синячков на теле при существующем диагнозе гепатита не проверить фунцию печени: протеины, РТ,РТТ...... ), но и при заболеваниях мышечной ткани (нет анализов на креатинин-фосфокиназу),мышечной ткани сердца , заболеваниях почек и т.п.
При отуствии нормы и умеренные изменения при повторных анализах и у ребенка в последнем,недавно обсуждаемом случае при наличии пускай и не спецефической клиники(жидкий продолжительное время стул, возможно снижение в кривой нарастания веса-мама указала, что прибавила за месяц 200 грамм) не думаю, что стоит утверждать , что все нормально и нет необходимости провести анализы вообще и назначеные очными врачами в частности.Лучше убедиться , что все норма и исключит наиболее частые причины увеличения трансаминаз


хорошая ссылка от др Вадима по теме
Persistent hypertransaminasemia in asymptomatic children: A stepwise approach

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я учла все Ваши замечания в своем последнем ответе в другой похожей теме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Правда, там приведены н-ко другие значения трансаминаз,
соответственно, и отношение у меня к ним другое.
------
За статью спасибо. Хорошая статья.

Девочка 2-х с половиной лет с высокой Т и поносом до 20 раз в сутки со слизью без крови. В посеве кала - сальмонелла. Ждем сутки, двое, трое ...состояние не улучшается, скорее, наоборот. Госпитализируем. В ОАК лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, в посеве крови - сальмонелла. В связи с подозрением на сальмонелла-сепсис начинаем а/б терапию и, разумеется, исключаем очаги (УЗИ живота, ЭХО сердца и т.п.) В общем, девочка выздоравливает, но после выписки у нее, как минимум, раз - два раза в неделю подъемы Т до 39 - 40.
А теперь, внимание, вопрос. Какой диагноз вы бы предположили в свете этой информации? Если нужны доп. данные, спрашивайте!

Очень интересно. Можно подсказку для интерна?;)

Можно подсказку для интерна?;)

Это не "загадка для интерна", а моя пациентка. Вот у Вас такая пациентка может быть. Какой Вы предложите план обследования, что Вы хотите посмотреть, какие анализы сделать? Вы спрашивайте, а я, если эти анализы и обследования были проведены, напишу результаты.

Я бы предположила либо наличие так и не выявленного очага в первую очередь, во вторую- какой-то вид циклической лихорадки, может даже малярии.
Вопросы по обследованию (пока самые простые, чтоб дальше строить предположения): кроме подъёмов температуры есть ещё жалобы? при осмотре что-то обращает на себя внимание?
ОАМ, посев мочи?
Что сейчас наблюдается в об.анализе крови?

Вопросы по обследованию (пока самые простые, чтоб дальше строить предположения): кроме подъёмов температуры есть ещё жалобы? при осмотре что-то обращает на себя внимание?
ОАМ, посев мочи?


О.К. За время наблюдения до постановки диагноза (что заняло несколько месяцев) дважды был поставлен диагноз пнемония (подтвержден снимком) отит, несколько раз все списывали на ОРВИ, т.к. была соответствующая симптоматика. В один из подъемов Т был поставлен диагноз ИМВП (подтвержден посевом.) УЗИ живота, мочевыводящих путей, ЭХО сердца в рамках обследования - норма. Посев крови в момент повышения Т - отр. Формула крови без особенностей: нет явного лейкоцитоза или выраженного сдвига влево. Кровь на вирусы - IgG антитела ко всем вирусам (краснуха, корь, ветрянка и т.п.) присутствуют, кроме антител к гепатиту В, хотя прививку она получила по графику.

Проводилось исключениие иммунодефицитных состояний,включая и селективного иммунодефицита иммуноглобулина А?семейный анамнез чего то похожего?

Здравствуйте!
Давно я не писала на форуме, в лучшем случае "запрыгну" на секунду, ибо все свободное время идет на чтение политических событий. Увы - печально...

Почти полгода работаю педиатром в детском отделении для детей до 3-х лет, регулярно спорю с не-ЕВМ лечением, успех не обнадёживающий, но все же: "вода камінь точить".

Хочу рассказать случай на этой неделе - инородное тело ВДП.
Во вторник после обеда поступает по направлению поликлиники девочка 5 месяцев с диагнозом "Правосторонняя пневмония". Болеет 10 дней. Сначала беспокоил сухой кашель, сопли. Медсестра на ФАПе (девочка из села, врач 2 раза в месяц приезжает на осмотр) назначила цефиксим и пектолван. Эффекта от лечения мама не наблюдала, и в субботу (24.05) поднялась температура тела до 39-40,0 С. плохо сбивалась нурофеном, парацетамолом.

При поступлении тахипное, диспное, аускультативно - справа дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах правого легкого. Рентгенограмму врач-рентгенолог описывает как Правостороння плевропневмония (но как-то не совсем все складывается: мне виднелся внизу треугольник, а рядом уж очень бедненькая легочная ткань, ну прямо вообще нет легкого, да плевропневмония тоже есть: междолевая плевра видна хорошо)
Как в нас принято, ребенку назначено лораксон и лорикацин в/в, в/в инфузия. На утро состояние без положительной динамики, и появились сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. К лечению добавила еуфиллин в/в, свист ушел.

Где-то в 15.00 мама ловит меня на корридоре: "Доктор, наша медсестра велела вам сказать, что где-то 2-3 месяца назад дочка подавилась подсолнишниковыми семечками". Начинаю расспрашивать, оказывается, старшые дети угостили кроху семенами подсолнуха. Мама якобы "все" достала и "вытрусила, перевернув ребенка вверх ногами".
Обратилась к педиатру, в поликлинике девочку прослушали, жалоб не было и отпустили домой (без снимка!).
На протяжении этих 2-3 месяцев мама иногда замечала, что девочка шумно дышит, медработник ни разу ничего не слышала, и маме эпизоды шумного дыхания объясняла "узкими носовыми ходами".

На следующее утро ребенка перевели в отделение гнойной хирургии областной больницы. По телефону вчера торакальный хирург рассказал, что такого давно не видел: много гнилых семечек и шелухи, гнойный эндобронит с грануляциями, деформация бронхов, ателектаз, эмфизема. Со слов лечащего врача, ребенку предстоит еще несколько бронхоскопий перенести.

К сожалению, снимок вам не покажу: уехал с ребенком.

Выводы:
1.внимательно относиться к возможным аспирациям инородных тел.
2.внимательно собирать анамнез.
3.если описание рентгенограммы рентгенологом оставляет вопросы - идти к рентгенологу и уточнять.

P.S. Россияне - мы Вас любим! Помните это, плиз...

Проводилось исключениие иммунодефицитных состояний,включая и селективного иммунодефицита иммуноглобулина А?семейный анамнез чего то похожего?

На самом деле, повторные тяжелые бактериальные инфекции заставили задуматься о наличие дефекта в системе комплемента. Результаты С3 и С4 были в норме. Тогда сделали сканирование селезенки и выяснилось, что накопления изотопа в селезенке практически не отмечается (очень- очень) мало. В общем, в свете всего вышеизложенного девочке поставлен диагноз Functional hyposplenism и отношение к ней такое же, как к пациенту с Asplenia.

Обратилась к педиатру, в поликлинике девочку прослушали, жалоб не было и отпустили домой (без снимка!).



И это правильно. Потому что семечку на снимке увидеть невозможно, а воспалительной реакции еще нет.

На протяжении этих 2-3 месяцев мама иногда замечала, что девочка шумно дышит, медработник ни разу ничего не слышала, и маме эпизоды шумного дыхания объясняла "узкими носовыми ходами".
А вот здесь, конечно же, медработник категорически не права. Повторные жалобы такого рода, даже, если ничего не слышно при физикальном осмотре, обязательно требуют снимка и дальнейшего обследования в зависимости от результатов.

семечку на снимке увидеть невозможно, а воспалительной реакции еще нет
Ира, я с Вами согласна. Но, быть может на рентгенснимке могли быть уже тогда очаги гиповентиляции?

Вот ещё один случай инородного тела бронха. Девочка 1,7 лет поступила в реанимационное отделение на второй день заболевания с фебрильной лихорадкой и тяжёлой дыхательной недостаточностью. В крови лейкоцитов было 16тыс. Думал тотальная пневмония, хотя обращало внимание что самочувствие не было сильно нарушено. В итоге, рентгенологом было рекомендовано КТ. В день проведения КТ, мать между делом говорит, что сегодня утром она заметила как из носа ребёнка выпал кусочек ватки и показывает мне. Делаем контрольный снимок и всё становится ясно.:ab:

Но, быть может на рентгенснимке могли быть уже тогда очаги гиповентиляции?

Думаю, что в первые часы не было бы.
----
У меня на днях был такой ребенок. Ракушкой подавился на пляже. Мама с перепугу, конечно же, стала пальцами вынимать, но более хладнокровный папа сумел сделать Heimlich maneuver, и ребенок благополучно раздышался. После этого ему дали грудь, и все пошло своим чередом. Ко мне пришли на следующий день. Жалоб нет, при осмотре тоже ничего. А примерно через дней 5 пришли с жалобами на Т. При осмотре - ослабленное дыхание справа, на снимке описание рентгенологической картины пневмонии (справа ес-сно.) Я так думаю, что мама кусочек ракушки протолкнула внутрь. В общем, в свете вышеизложенного, я ребенка отправила к пульмонологу решать вопрос о необходимости бронхоскопии.

А вот и продолжение: Бронхоскопию пока делать не хотят (пульмонолог не расценил снимок, как пневмонию) и предлагают вначале сделать Larynx Optical Fiber и посмотреть, не там ли проблема, которая привела к изменениям на снимке.

Раз уже все заговорили о семечке и инородном теке в верхних дых.путей...В 1990-м у меня на участеке был случай.Ребенок ел семечкис бабушкой и подавился,стал задыхаться.Вызвали скорую, но до приезда ребенок чувствовал себя нормально.Через примерно 40-50 минут после скорой опять задыхаться стал, даже посинел-со слов родителей.Скорая приехала-ребенок чувствует себя нормально.Отвезли в областную, сделали рентген- все нормально, оставили под наблюдение.через 1.5 часа опять приступ.Хорошо, что в эти годы в областной уже выполняли бронхоскопию: оказалось, что ребенок ел белые тыквенные семечки и тонкая пленочка (или шкурка, не знаю как назвать правильно)покрывающая тыквенную семечку и легко отделяющаяся переодически закрывала дыхательные пути, то открывала их под воздействием кашля и напряжения ребенка из за того, что очень тонкая и легкая

Пара слов о невусе Ядассона:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А вот печальная история, которая произошла у родственников нашего врача. Мальчик 7-ми лет не проснулся утром. Приехавшая Скорая констатировала смерть. В анамнезе хр. заболеваний нет, в последнее время (со слов родителей) тоже ничем не болел, в медицинской карте за последние 3 месяца обращений к врачу не было. Полиция заставила делать Post Mortum. Я читала заключение. В крови высеялись клебсиелла и энтерококк. Сердце - изменения соответствуют инфекционному миокардиту. И все. Больше никакой патологии не описано. Как так может быть, не понимаю?

Клебсиелла и энтерококк в крови - возможно, посмертное проникновение из кишечника. П/а признаков инфекционного миокардита это, однако, не объясняет.

Ребёнок, 2 г 10 месяцев, девочка. К моменту обращения болела 4-й день. Из первоначальных жалоб: температура 38,0-38,5, разжижение стула, также пожаловалась несколько позже на "болит зубик". Ничем особенным, кроме обильного питья и Нурофена, не лечилась. На четвёртый день проснулась и сказала, что не может встать. Мамой замечена припухлость ручки. Родители повезли девочку в детскую больницу. Ребёнок осмотрен педиатром, хирургом, ЛОРом и стоматологом, проведена рентгенография ОГК, выполнен ОАК и ОАМ (ОАМ - без криминала, кроме ацетона, ОАК в работе). В целом ребёнок не вызывал опасений ни у кого, педиатр хотела отпустить ребёнка домой, но встревоженная мама настояла на госпитализации; т.к. у ребёнка имелся уже основательно жидкий к тому времени стул, было дано направление на госпитализацию в детский стационар инфекционного профиля. Хирург ещё на всякий случай прописал компресс с диоксидином. ОАК предварительно - тройка: Hb около 120, СОЭ 2, лейкоциты 7.
При осмотре/обследовании в инфекционном стационаре: температура 38,3, живот урчащий, безболезненный, по остальному ничего особенного, кроме:
1) Ручка, по словам мамы, ещё больше опухла; объём и пассивных, и активных движений - полный, без всяких претензий; ручка безболезненна.
2) От места компресса (читай - припухлости) - мелкопятнистая сыпь не более миллиметра, при надавливании исчезает; распространяется, однако, на всю руку, и видно. что переползает на грудь и живот.
3) Изредка ребёнок начинает как-то странно дышать, по несколько шумных вдохов, потом всё в норме.
4) Изо рта несёт кетонами.
В целом, ребёнок весьма активен (хоть и капризен), несмотря на раннее утро и бессонную ночь, бегает и просится домой. Из эпиданамнеза ничего особенного, кроме старшего братика со стрептодермией, тоже 4-й день болеющего.
Назначается в/в инфузия глюкозо-солевыми растворами; с учётом осмотра хирурга, припухлость расценивается как ангионевротический отёк, сыпь, с учётом локализации, как реакция на диоксидин. Дополнительно на кетоз - стандартная клизма с содой (так принято). В инфузию добавляется преднизлон и что-то из антигистаминных. Ребёнок почти уходит в отделение, в это время отзвон из ДГБ с уточнением ОАК: п32, суммарные нейтрофилы около 70-и. В догонку назначается цефтриаксон.
Через час на обходе: медсестра возмущается, почему такой ребёнок не пошёл в реанимацию. Из нового разговора с мамой выясняется, что ребёнок, пока шёл в отделение (2-3 минуты из приёмного покоя) начал "вянуть", пока в отделении оформляли бумаги, ещё бегал, но к концу бумажных действий загрузился совсем загрузился. При осмотре: сознание сохранено, но ребёнок вялый как тряпка, капризен, на подключение катетера почти не прореагировал. Живот вздут, урчит. Стул после клизмы жидкий, весьма пахнущий, с желтоватым оттенком, обильный. Дыхание - как у диабетика перед загрузкой, шумное, до 30-и, кетонами пахнет при входе в процедурную. Сыпь уже не исчезает при надавливании, чёткие петехии, распространились дальше, рука ещё больше опухла. Вызвана реанимация, снова взят ОАК (пресловутая тройка - без особенностей: гемоглобин почти без изменений, лейкоциты 9,2, СОЭ 4, п40ю4м2, суммарные нейтрофилы около 80-и). Ребёнок переведён в реанимацию, вызван на дополнительную консультацию хирург, в итоге совместный приблизительный диагноз: остеомиелит (правой плечевой кости), сепсис, ИТШ. Ребёнок возвращён в ДГБ, начата интенсивная терапия, очаг дренирован, из очага - высев Str. pyogenes. Произведено дренирование очага, проведена интенсивная антибиотикотерапия (и вообще интенсивная терапия), некоторое время ребёнок находился в коме, потом лечился от возникшей пневмонии, от синегнойки, при возвращении из комы "как заново родился" - учился есть пить, ходить, говорить (по выражению родителей - "как будто грудничком снова стала"). Выздоровела. Восстановилась. Хеппи-энд.
Выводы:
1) Не стесняйся звать на консультации кого бы то ни было, если видишь непонятную хрень.
2) "На хирургов надейся, сам не плошай". Т.е. относись с долей скепсиса ко всем заключением предшествующих тебе врачей.
3) Не стесняйся отсылать на повторные консультации.
4) Не делай клизмы с содой.
5) Прислушивайся иногда к "сердцу матери" - здесь оно сработало лучше, чем несколько врачей, и заподозрило неладное.
6) Прислушивайся к собственной заднице и левой пятке, а также к "малозначимым" симптомам - тоже сработало, несмотря на заключение четырёх врачей, рентген и внешнюю активность и не внушающее опасений общее состояние ребёнка. Вроде всё так-сяк, а отпускать домой из самого нутра претит...
7) Помни, что кроме студенческих симптомов болячки, есть также интерновские, аспирантские, доцентские и прочие, далеко не всегда попадающие под описание из книжки по общей хирургии.

Вроде как P.S.: Когда родители узнали, что гнусный стрептококк может обитать в носоглотке, посдавали всей семьёй и родственниками-гостями посевы. В посевах у некоторых гостей, приехавших недавно, найден Str. pyogenes.

Недавний случай коклюша у двухнедельного малыша.
Поступили в пятницу вечером около восьми.
Жалобы: сильный упорный кашель, почти до рвоты, не может откашляться - "давится", синеет. В межприступный период вполне здоровый мальчик.
Болеет с недельного возраста, сначала кашель был легче, амбулаторно лечили ОРВИ и по назначению участкового принимали муколик (!!!) и назоферон.
Мама ребенка за неделю-две до родов начала кашлять, кашель сухой, упорный, в основном -ночью, катаральных явлений у мамы нет, кашель обясняла предположительной аллергией на растения, цветущие у окна.
Вызвали ургентного педиатра (около 30 лет стажа) и неонатолога. Осмотрев, сделав снимок ОГК ребенку выставляют двустороннюю пневмонию и госпитализируют в пед.отделение. На снимке - местами повышение прозрачности легочной ткани, расширены корни, о очагах снижения прозрачности рентгенолог ничего не пишет (их нет). ОАК - вариант нормы.
В субботу дежурный персонал обращает внимание на "коклюшеподобный" кашель, вызывают ургентного педиатра, педиатр - инфекциониста. Решено - в понедельник сделать мазки на коклюш у мамы и у ребенка +ПЦР. Ребенка оставили в отделении. В воскресенье приступы кашля усилились, вызывают меня (я ургентна). Родители настаивают на переводе в областную больницу.
Звоню, докладываю о возможном коклюше, в ответ: "Что за чушь, у новорожденных не бывает коклюша, потому что мамины антитела и грудное вскармливание" и т.д., аргументируя настаиванием родителей (!) добиваюсь соглашения на перевод. Дитя забирают санитарным транспортом (доктор областного отделения реанимации новорожденных) и переводят в отделение патологии новорожденных.
На следующее утро областной неонатолог передал всем "Привет" и "похвалил". Коклюш подтвердили. Ребенок неделю провел в реанимации, дышал правда самостоятельно.
Двухмесячному малышу соседу по палате назначили азитромицин с целью профилактики (кстати, пришлось к заведующей идти с книжкой, где написано о необходимости такого назначения)
Выводы:
1. прислушиваться к словам среднего и младшего персонала (больше видели и больше видят больных);
2. иметь свое мнение и доказывать, аргументируя книжками (на слова не всегда верят :( );
3. учиться... читать...

А как подтвердили конкретно?
Говорят, были IgM и у мамы, и у ребенка. Посевы из носоглотки положительны у ребенка, у мамы ничего не высеяли (выписки, увы, у меня нет)

сейчас есть рекомендации для профилактики коклюша и детей первых 2-3 месяцев жизни пpививат от коклюша мам
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Проблема - младенцы на первом году жизни, особенно первые 6 месяцев жизни ,т.к они очень восприимчивы к коклюшу, и смертность от коклюша довольно существенная.Если Вы смотрите на все смертельные случаи от коклюша, 35% из них среди младенцев меньше чем 1 месяц, и дополнительные 50% находятся за первые 3 месяца жизни. Смерть от коклюша - большая проблема в младенчестве.
Как мы защищаем ту группу? Рекомендации общеприняте, как Вы знаете:прививки в 2, 4, 6 месяцев возраста или похожее.
Новая стратегия - стремится защищать или иммунизировать тех вокруг ребенка так, чтобы они не переносили инфекцию новорожденному... Материнская иммунизация, рекомендуемая в третий триместр беременности, могла бы повышать иммунитет и уровни антителу матери. Те уровни антитела тогда переданы через плаценту , чтобы, когда ребенок рождается, у них уже была существенная защита от коклюша. ...

Вызов на дом на дежурстве(на дворе выходной день).Ребенок-мальчик 1 год.Мама предъявляет жалобы на припухлость щечки,которое заметили пару часов назад.В семье есть старший ребенок,который полностью привит,здоров.Родители здоровы.Ребенок домашний.На момент заболевания находились в деревне,ни с кем не контактировали.Мальчик не привит от кори-краснухи-паротита(планировали вакцинацию буквально на следующей неделе).Со слов матери на диспансерном учете у специалистов не состоят.Мальчик полностью здоров.Осматриваю ребенка-в целом активный и веселый малыш.улыбается,занимается игрушками.температура тела не повышена.Кожные покровы и слизистые розовые ,на ножках-пара маленьких синячков(мама отмечаеи,что ребенок только только начал ходить сам и часто падает)Лимфоузлы не пальпируются.со стороны носоглотки-все спокойно.при аускультации кроме нежного систолического шума в сердце нет никаких претензий.стул и мочеиспускание в норме.Живот абсолютно спокойный.В области правой щечки припухлость диаметром примерно 4 на 4 см,с неизмененной кожей на поверхности.При пальпации-нет никакого беспокойства ребенка.Следов от укусов нет.На настойчивые расспросы о возможной травме-отрицают.(Говорят ,что ребенок был все время на виду.)Хотя локализация отека не очень типичная,даю направление на консультацию в инфекционную больницу,с рекомендацией там же сдать анализ крови клинический.Выхожу на улицу и чуствую внутреннее беспокойство.Что то упустила.Возвращаюсь обратно в квартиру,еще раз смотрю на ребенка и вижу,что в центре уплотнения начинает просвечивать гематома.И тут вдруг мама вспоминает ,что ребенок в возрасте 1 месяца госпитализировался с пупочным кровотечением в гематологическое отделение,откуда был выписан с диагнозом тромбоцитопатия.На прием к гематологу с тех пор ни разу не ездили(со слов мамы об этом полностью и благополучно забыли).приписываю на направление cito .Диагноз-гематома???Обьясняю необходимость срочно ехать в стационар.Прошу вечером отзвониться по результату госпитализации.Вечером звонка нет.Думая,что слишком заняты в отделении перезваниваю рано с утра...Ответ мамы просто убил-мы вчера решили не ложиться,а посмотреть ,что будет с утра....с утра-отек распространился на всю половину лица.Глаз не открывается.На кт-огромная гематома.По скорой уехали в гематологию(100 км от нашего города).
для себя-анамнез,анамнез и еще раз анамнез....
не верить родителям на слово-звонить самой,проверять и перепроверять(ужасно корю себя что не проконтролировала госпитализацию сама с вечера).

1) В стационаре оно натекло бы не меньше. Этамзилат и наблюдение - все, что ребенок бы получил. Тромбоциты сутки бы решали-заказывали-привозили-разогревали. У нас тут не сериал ER
Главное что не в мозг
2) Всех ненаконтролируешься, их право не ехать - пусть пользуются.
Это детский сад: уговаривать, вечером звонить, пугать-упрашивать.
Свое мнение сказал, обосновал, об исходах предупредил - дальше забота родителей.
3) Но за наводку спасибо. Я бы не подумал про гематому и тромбоцитопатию при обычном отекена щеке. Лимфаденит/паротит/флюс - в сто раз вероятнее.
ЗЫ Вы - молодец. Что зависело от вас - сделали, "на коленке" и безошибочно. Виниться не за что.

Про возможность кровоизлияния мозг до сих пор думаю с содроганием.Хотя при выписывании направления говорила родителям и об этом грозном осложнении...

Вниманию коллег предлагается загадка :af:
Меня вызвали к лихорадящему ребенку, 7 мес.
Среди прочих жалоб - мать утверждает, что у ребенка "ужасно густая моча"
В доказательство приносит горшок, с вот такой картиной (не знаю, видно ли на фото - но там типа застывшего свечного парафина на дне)
Говорит что посадила на горшок, он немного посикал, и моча за минуту вот так застыла.
Ваш диагноз?


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Плохо видно, но предположу - свечка. Или жаропонижающая, или **ферон (не к ночи будь помянут).

Бинго!
Цефекон и есть :)

Это была несерьезная загадка.
А теперь серьезная.

На прием ко мне обратилась мать с ребенком 2010 гр.

Жалобы и анамнез Ребенок заболел остро, 26 сентября, две недели назад. Поднялась высокая лихорадка (выше 39,5) мать сбивала нурофеном (снижалась плохо), со второго дня болезни появилась интенсивная полиморфная сыпь по всему телу (папулезная и пятнистая), началась с живота, паха и на ягодиц. Затем сыпь распространилась на щеки, появилась яркая эритема щек и отек на лице, увеличились затылочные лимфоузлы. Вызвали СМП, поступили в 1 ГКБ с диагнозом «ОРВИ, аллергия на нурофен», получили назначения, отказались от госпитализации, вернулись домой и дальше наблюдались участковым педиатром; отек лица стал спадать с третьего дня болезни (на следующий день от появления). Кожа была шершавая, яркая сыпь. Лихорадка держалась неделю, повышалась до 39,5, сбивалась обычными антипиретиками плохо, хорошо помогал только нимесулид. Лихорадка перестала подниматься к 4 октября, то есть неделю назад. Участковый педиатр сперва лечил флемоклавом несколько дней, затем супракс 5 дней. Конъюнктивы во время лихорадочного периода были гиперемированы, губы сухие со множеством мелких трещин. Язык был - «малиновый», выраженный отек сосочков языка, гиперемия языка. С 8го дня болезни началось активное шелушение кожи, мелкопластинчатое, на пальцах кожа слезала более крупными пластинами, особенно на кончиках пальцев.
Прошла неделя после стихания лихорадки, сыпь то бледнеет, облезает, то снова становится более яркой, вчера вечером стали появляться новые яркие высыпания, и мать решила показаться другому педиатру (мне) для получения второго мнения.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту

Кожные покровы сухие, полиморфная папулезно-пятнистая сыпь с остаточным небольшим шелушением, особенно заметным на кончиках пальцев, ягодицах и паховой области, разгибательных поверхностях коленей и локтей. На ягодицах, в паху, - сыпь самая яркая, сплошным горячим красным пятном, возвышается над уровнем кожи, несколько напоминает рожистое воспаление кожи. На предплечьях, голенях — мелкопалулезная полиморфная сыпь (напоминающая скарлатину), на кончиках пальцев мозолеподобная сыпь, крупнопластинчатое шелушение. В зеве налетов нет, умеренная остаточная гиперемия небных дужек. Язык - «малиновый», сохраняется отечность сосочков языка и гиперемия слизистой языка. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей, заднешейные — увеличены до 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены. Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

Проведен страптатест (экспресс-анализ на бета-гемолитический стрептококк в зеве), результат отрицательный.

К сожалению, мать не разрешила мне публикацию фотографий сыпи ребенка.

ВОПРОС
Предположительный диагноз ребенка?

Доктора Иру - прошу не комментировать, для нее это слишком просто :) (собственно, именно она, в свое время, и научила меня этому диагнозу).
Краснониковых докторов прошу предлагать варианты в желтом, хотя почти уверен, что диагноз не составит для них трудностей. Вопрос ориентирован, прежде всего, на синениковых коллег.

Псевдотуберкулёз возможен?

Возможен
Именно с ним чаще всего наши инфекционисты эту болезнь и путают
Но эффекта от антибиотиков - не было (см анамнез)
...Давайте для простоты предположим, что он исключен

А мононуклеоз исключён?

Ангины нет, выраженной лимфоаденопатии по разным группам л/у нет, сыпь появилась до антибиотиков.
При чем бы тут ВЭБ?
Сыпь на ягодицах - как рожистое воспаление, один-в-один. Вы хоть раз видели такое при мононуклеозе? Да и шелушения после него не остается, тем более одновременного с сыпью.

болезнь японского мотоцикла.

"Верно" - не дописалось, дрогнула рука :)
Ждем остальных

Ангины нет, выраженной лимфоаденопатии по разным группам л/у нет, сыпь появилась до антибиотиков.
При чем бы тут ВЭБ?
Сыпь на ягодицах - как рожистое воспаление, один-в-один. Вы хоть раз видели такое при мононуклеозе? Да и шелушения после него не остается, тем более одновременного с сыпью.
Не, не видел, на всякий случай спросил :) Плохо, что фоток нет.
Кавасаки?

Да, это болезнь Кавасаки
Впервые в жизни поставил такой диагноз.
Ребенок направлен к ревматологу, диагноз подтвержден, сейчас получает курс аспирина, ВВИГ не назначен, так как посчитали, что время для ВВИГ упущено (лихорадочный период прошел). На первой ЭХО-КГ аневризм пока нет. Будем наблюдать.

Фото главы из Нельсона 17 по этой болезни:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дошло вдруг, причем здесь мотоциклы. Погуглил. До сего момента слово "Кавасаки"для меня ассоциировалось исключительно с болезнью. Отстал я от жизни :)

Кавасаки конечно, впервые узнала о такой болезни из этой темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи];àâàñàêè

Уже после слов "длительная лихорадка, сыпь, конъюнктивит, хейлит, лимфаденит" было понятно, что за диагноз. И все дело в том, как мастерски Сергей Александрович описывает больного. Браво. :ay:

Читала бегло, но: инфекционная эритема?
Р.S:Написала, не прочитав 10 страницу.
Про Кавасаки не высказалась, т.к диагноз далек от постановки в Российских условиях.

Спасибо! Напомнили.

Ребенок 10.5 мес.,беременность и роды без особенностей, росители 30лет, здоровы.С 7 мел посещащет частные ясли (6 детей на 2 воспитательницы).С 8 мес ежемесечно болеет ОРВИ, последний раз 10дней наса понос 3 дня без температуры.У ребенка 4 дня температура до 39-39.4, легкий насморк,на 4й день -генерализованая легкая мелкоточечная сыпь.На 5 йден утром мама позвонила и сказала ,что температура сохраняется 39.4 и характер сыпи изменился-неск.элементов как точечные укусы красные.При осмотре:состояние и самочуствие удовлетворительное,температура спала после дачи парацетамоля и ребенок ведет себя почти ка обычно.Легкий насморк и покашливание.Сыпь розовая пятнистая ь 3-4 елемента -мелкоточецные гемморагические 0.5-1 мм.Лимфоузлу не увеличеныь кроме одного на бок.поверхности шеи 8*5 ммь безболезненный.Зев=умереннаы гиперемоя без налетов и афт.Уши-норма.Легкие и сердце-без видимой патологии.Живот мягкий,печень и селезенка не увеличены.Ан мочи нормален.В анализе крови : лейкоциты-10 тыс.,лимф-64.7% моно-13.8%,нейтро-18.5%.СОЭ-14.0.Печеночные энзимы-норма.Щелочная фосфатаза-6210(норма лаборатории-до 450),ЛДГ-норма.Ig EBV M and G-отр.,CMV IgM-отр,cmv IgG-71.6(слабо полож.).После сдачи анализа температура более не поднялась, ребенок чуствует себя удовл.Причина возможная повышения щелочной фосфатазы и дальнейшая тактика

Тактика: пересдать, убедиться, что не лаб.ошибка. Если повышенный уровень сохраняется при нормальных печеночных ферментах- поискать причину, не связанную с данной инфекцией(экзантемой), например заболевание костной ткани. Ну и УЗИ печени и ЖВП на всякий случай.

пересдать срочно или чуть погодя?Не уверен , что эта инфекция -экзантема или розеола инфантум. так как при розеоле сыпь появляется обычо после спада температуры, а здесь появилась более ь чем за сутки до спада температуру(рано утром на 4-й день мама заметила сыпь у ребенка).Внешних признаков и при осмотре, что страдает костнатя система , нет( обычная активность, безболезненность при осмотре, нет клинических признаков Рахита и т.п.) , а так же живит мягкий, безболезненный,печень не увеличенаь кожа и склеры без признаков желтухи.К тому же(признаюсь по секрету) ребенок-мой внук и колоть лишний раз почему то не хочется...А на Узи у нас никогда дискинезию ЖВП не видят

Если ребенка ничего не беспокоит и все эти анализы: aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, total and direct bilirubin, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), calcium, phosphorus, 25-hydroxyvitamin D (calcidiol), parathyroid hormone (PTH), blood urea nitrogen, and creatinine в норме, то скорее всего у ребенка "Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood". Тогда рекомендуется мониторинг ЩФ каждые 6-8 недель с целью убедиться что она снижается (мониторить до норм. цифр) (по рекомендациям из аптудейта написанным педиатрами из Гарварда) - в данной же публикации из Флориды специалисты рекомендуют повторить результат через 3-4 мес. ( в 20% случаев доброкачеств. гиперфосфатаземия может давать повыш. рез-ты ЩФ более 4 мес (до 6 мес.):

Elevated Alkaline Phosphatase in Children: An Algorithm to Determine When a “Wait and See” Approach is Optimal [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Под экзантемой я подразумевала не внезапную, а вообще инфекцию, сопровождающуюся сыпью. Под УЗИ ЖВП- не поиск дискинезии. А при таком уровне ЩФ есть повод взять повторно, я так думаю.Я бы, откровенно, первично не брала бы биохимию, ограничилась бы ОАК из пальца. А раз уж нашли- не закрывать же на это глаза.

Вот результат скрининга на дефицит витамина Д среди детей 8-24 мес. возраста - дети были здоровые на момент осмотра/обследования и их родители дали согласие участвовать в данном исследовании: среди чуть больше 300 детей у 9 (3%) были цифры ЩФ более 1000 (до 4 тыщ), у большинства детей (которые таки пришли на повторный визит через месяц-другой или позже) ЩФ нормализовалась у всех. Авторы подчеркивают возможную причастность недавних ( у 2/3 детей в пределах месяца до визита) вирусных инфекции в этой гиперфосфатаземии>1000:

During the month prior to enrollment, two-thirds of our study participants with TH had symptoms consistent with a possible viral infection. This symptom prevalence estimate should not be affected by recall bias, because these symptom data were reported prior to the diagnosis of TH. Although this symptom prevalence may appear high, there is likely to be a high prevalence of respiratory and gastrointestinal symptoms among all infants and toddlers attending well-child visits. Data suggest that infants and toddlers experience 2 to 8 episodes of acute respiratory infection per year,19, 20 with the highest incidence occurring in the first year of life.21 The incidence of acute diarrheal disease in children under age 2 has been estimated at 1-3 episodes per child per year.22
---
Pediatrics. 2009 Aug;124(2):703-9.
Prevalence of transient hyperphosphatasemia among healthy infants and toddlers.
Huh SY, Feldman HA, Cox JE, Gordon CM.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Э-э-э-э.....
Затрудняюсь с оценкой такого осмотра
Ортопед ! ? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Жестко...
Может популярный остеопат?

Вадим Валерьевич как всегда или почти всегда прав.Ребенку я хотел сделать просто ОАК+СОЭ, но осмотревший его в тот день педиатр(своих детей и внуков лучше не лечить) решила, чtо сыпь похожа на инф. мономуклеоз и сделала +печеночные пробы+ серологию.Так как температура нормализовалась и самочуствие было удовлетворительное, не было клинических и лабораторных данных за заболевание печени или костей, решено было , что повышение щел.фосфатазы-транзиторное после перенесенного 2 нед.назад кишечного заболевания или настоящего вирусного заболевания и повторить анализ через 2-3 недели.После "гугления " и прочтения статей о доброкачественной транзиторная гиперфосфатаземия
решено пересдать анализы через 2 месяца, добавив в исследование вит Д, паратгармон,ЛДГ,кальций, фосфор,билирубин,GGT...Щелочная фосфатаза через 2 мес. была 350, другие показатели тоже в норме...Конечно, первое желание при таком результате может быть сразу же пересдать и при подтверждении такого повышения- кучу исследований и родителей ввести в панику и депрессию.Но все же хорошо, что не надо бежать , как когда то , в Центральную Медицинскую библиотеку,а получить более достоверную информацию с интернета. чему то поучиться, не травмировать лишний раз ребенка и родителей, да и неоправданное транжиривание денег мед. учреждения в некоторых странах не поощрается...
Вот еще одна из статей
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



Доброкачественная транзиторная hyperphosphatasemia это термин, используемый для описания временного но значительное увеличение в сыворотке крови ALP(Сывороточная щелочная фосфатаза ) у маленьких детей, которые не имеют никаких доказательств заболевания печени или костного заболевания .Критерии диагностики BTH согласно Kraut др :(1) возраст моложе 5 лет; (2) отсутствие симптомов или наличия несвязанных болезней, в том числе задержки развития, судороги, диарея, рвота и рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей; (3) нет клинических и биохимических свидетельство кости или печени заболевания; (4) повышение сывороточного ALP в диапазоне от 3 до 50 раз верхний нормального значения для возраста; (5) изофермент анализ, показывающий кости и / или печени увеличение изоферм. и (6) возврата к нормальным величинам в сыворотке ALP в течение 4 месяцев.Более подробно отрывочный перевод здесь

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

замечательный взгляд

Оказывается, на РМС я еще не выкладывал эту историю
Был уверен, что выкладывал, сейчас поиском пытался найти - не смог
Копирну с другого ресурса тогда, свой рассказ полугодовой давности:

Педиатр должен быть ясновидящим. Я давно это понял.
Ну, или по крайней мере иметь какое-то чутье, профессиональную интуицию.
Потому что родственники детей иногда так подставляют, что просто чудом удается "разрулить" ситуацию без жертв.

Однажды приезжаю, как участковый педиатр, на домашний вызов.
Утром поступил вызов, жалобы на трехкратную рвоту у школьника; его записали в журнал вызовов (у меня был амбулаторный прием с 9 до 12). Затем я спокойно пообедал, и поехал по домашним вызовам. В порядке очереди доезжаю до этого пациента - к 14-00 примерно.

Мальчик 8 лет. Родители, как это часто бывает, уехали на работу - сидеть с заболевшим ребенком дома некогда. Дома с ним дедушка, который, как это не менее часто бывает, имеет весьма обрывочные сведения об анамнезе.

Я - что случилось?
Дед - да вот, рвало его утром, сейчас не рвет
- сколько раз?
- несколько, не знаю
- живот болел? жидкий стул?
- вроде болел немного. вроде поноса не было
- что-то сами делали? жаропонижающие, обезболивающие препараты не давали?
- нет, ничего не давали. Мать сказала вас вызвать и уехала на работу.
- когда поняли, что ребенок болен?
- часов в 10 его "рвало" то
- а почему тогда в школу с утра не пошел, если до 10ти все в порядке было?
- ну я не знаю, наверное плохо себя чувствовал
- температура повышалась?
- нет, вроде

...в таком ключе - весь разговор. Сам ребенок может сказать еще меньше.

Ладно. Давайте смотреться.
Зев, аускультация, отоскопия - все в норме. Сейчас не тошнит.
Живот пальпирую - четких симптомов раздражения брюшины нет, дает промять глубоко, немного газов, около пупка и в эпигастрии - вроде бы чуть побольнее, но в целом - никакой конкретики. Но неспокойный живот, не пойму почему - но неспокойный.

- Встань. Поднимись на носочки и упади жестко на пятки. Не больно?
- Нет
- Попрыгай тихонько. Не больно?
- Немного
- Где?
- Не знаю, везде.
- Ляг снова

Мну живот еще. Вроде бы спокойный, но у меня тревога есть какая-то, что-то не так с этим животом.

Да мало ли этих блевунов, два-три раза вырвало и прошло: сутки диеты, гидровит попить - и назавтра как огурчик. Но тут что-то не укладывается, есть что-то, что я не могу сформулировать и назвать симптомом, но это что-то не отпускает уехать от ребенка.

Сижу. Еще анамнез поспрашивал. Еще живот погладил. Мочу тест-полоской посмотрел - норма. Еще поспрашивал. Сижу.
Дед начинает на меня злиться. Становится неловко, пора что-то делать.
Надо бы детским хирургам ребенка показать. Но до них - далеко ехать, я - деревенский врач, отправлять их на скорой в город, мать с работы срывать - целое приключение, а хирурги ткнут два раза пальцем, скажут "нет тут ничего, чо приперлись" - и в следующий раз не только этот пациент, но и многие другие - не будут доверять моему мнению, прослыву безграмотным перестраховщиком.

Так что зря направлять - очень не хочется. С другой стороны оставить аппендицит дома - много хуже.
Дилемма. Сижу, думаю.
Глазами вожу по комнате.
Вдруг на тумбочке, поодаль от детской кровати - вижу сироп парацетамола. Рядом с ним - мерная ложка.

Я: Так, а парацетамол зачем достали?
Дед: (раздраженно уже) мать с утра давала, чтоб живот не болел. И я давал еще, полтора часа назад.
Я: СТОП! Вы мне утверждали на голубом глазу, что ни жаропонижающих, ни обезболивающих не давали!
Дед: а парацетамол разве обезболивающее?
Я: так мать же его давала именно "чтоб живот не болел", это же ваши слова!
Дед: ну я не знаю, мать давала что-то, я даже не знаю чего - за ними не уследишь...

Бинго. То есть этот живот такой неспокойный и подозрительный - еще и под действием обезболивающих. Значит у ребенка все-таки аппендицит.
Вызываю на себя "скорую" перевозочку, пишу направление в хирургию, говорю собирать вещи, звонить матери чтоб в ДХО приезжала сразу - от нее согласие понадобится на операцию.
В этот момент мальчик мне заявляет: "Доктор, а я вчера вечером парацетамол пил, боль полностью проходила, а утром и днем пил - она уже до конца не проходит, это почему?". У меня волосы дыбом: "Так у тебя болит живот СО ВЧЕРАШНЕГО ВЕЧЕРА??".
Дед уже прячет от меня глаза...

...Короче через несколько недель мальчик приехал ко мне за справкой в школу, и сует выписку из ДХО: у мальчика был флегмонозный аппендицит с разрывом и локальным перитонитом, его в тот же день соперировали, поставили дренажи для оттока гноя из брюшной полости и несколько дней наблюдали в реанимационном отделении.

А я его чуть дома тогда не оставил, на гидровите и диете!
Вот пронесло так пронесло - подумал я.
Как говорил доктор Хаус, все врут.

Сегодняшний случай на работе.
Ребенок 8 месяцев госпитализирован с бронхитом. Не напрягаясь просматриваю анализы мочи. в моче глюкоза 1000mg/dL и всё (кетонов нет) я в шоке.
Пытаемся собрать мочу, чтоб посмотреть тест-полосками. Ребенок по нашему желанию не хочет эту мочу отдавать. Берем глюкометром кровь - глюкоза 5,0.
Чуть позже по моче - кетоны и глюкоза отрицательно. Звоню (дело в 7 вечера) заведующей лаборатории домой. Терроризирую может ли быть глюк аппарата (анализ из анализатора). Она исключает такое.

Я голову ломаю, говорю маме завтра мочу пересдать. Мама начинает жаловаться, что ей очень сложно собрать мочу. Сегодня еле-еле собрала в кружку.
Стоп, в какую кружку - говорю я.
Как в какую в обычную, чай из нее пью - отвечает мама.
А чай с сахаром пьете? - спрашиваю я.
Да, с сахаром люблю - отвечает мама.

И смех и грех...

Добрый день, уважаемые коллеги! Хочу поделиться случаем из жизни. Он не по моему профилю, и для педиатров РМС довольно банален и прост. Но, возможно, будет интересен врачам, забежавшим "на огонек" или родителям.

О важных мелочах, которые стоит держать в уме, или "несбиваемая температура".

Неделю назад заболел мой старший ребенок 3,5 лет ОРВИ. Ну заболел и заболел, второй год в саду, привыкли уже. Температура фебрильная, повышается быстро, озноб, кашель небольшой, нос заложен немного. Напоила, окошко открыла, дала парацетамол. Температура упала, все нормально. На следующий день снова температура высокая, ребенок спокойней, чем обычно, есть не хочет, да я и не заставляю, просто обильно выпаиваю. К вечеру -снова ползет температура, с ознобом, слабостью, вялостью. Даю нурофен, но температура почти не снижается. Несмотря на это, ребенок засыпает. С утра третьего дня болезни история повторяется. Поклевал немного еды, выпил много-много воды, парацетамол температуру почти не сбивает. После обеда температура шкалит, ребенок лежит тряпочкой, бледный, вялый и несчастный. Нурофен в правильной дозировке температуру не снижает вообще.Муж по телефону наводит панику:давай вызывай скорую (он не врач). А я всячески сопротивляюсь. Во-первых, не хочу анальгина-димедрола, во-вторых, у врачей скорой есть дела поважнее температуры, и в -третьих, понимаю, что я что-то упустила. Пока я размышляю, взгляд мой падает на балкон. А на балконе стоит торт. Бабушка привезла для любимого внучека тортик, который даже в холодильник не влез. И тут меня осенило. Бегу на кухню, беру горсть мармелада, пару зефирин и в приказном порядке все это скармливаю ребенку. Через 15-20 минут человек ожил, температура снизилась практически до нормальной и детство пошло крушить окружающую действительность в штатном порядке:-). Дело было в том, что в эту болезнь ребенок почему-то соглашался пить только простую воду. Я не возражала, лишь бы пил (а зря!). Во все предыдущие брлезни удавалось договориться на питье компота за конфету, а так как пить я всегда заставляю много, то и конфет набегало прилично. А тут сознательность повысилась, пил сам, без дополнительной мотивации. Уже потом, когда ребенок помочился, почувствовала явный и резкий запах ацетона... Все закончилось хорошо, дальше пил компот и ел конфеты, температура снижалась без проблем, а через день и вовсе стала нормальной. Муж, когда я ему все это рассказала, выдал сакраментальную фразу: " чтоб меня так в детстве лечили! Компотом и конфетами!".
Действительно, абсолютно банальный случай "ацетона", таких детей- пруд пруди. Но сколько мам в подобной ситуации запаникуют и вызовут скорую? А сколько педиатров отправят в больницу на капельницу, а там и цефтриаксон в мышцу, и муколитики, и куча вирусов... А всего лишь нужно- дать малышу конфетку:-)

Кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, их появление при лихорадке - явление вторичное, сами они лихорадку не вызывают и не поддерживают. Пример - дети с сахарным диабетом 1 типа, у которых кетозы бывают часто, но лихорадкой не сопровождаются (разве только декомпенсация диабета не наступила на фоне какой-нибудь инфекции).

Fever is not a sign of DKA itself and, if present, signifies underlying infection.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] tabolism/diabetic_ketoacidosis_dka.html

Fever - this is not normal for DKA and a source of sepsis must be sought.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ситуация, возникающая с завидной регулярностью - звонок: "Доктор, у нас ацетон!", и это все, что беспокоит мамочку, а при расспросе выясняется, что у ребенка температура 40, в последующем при осмотре - ангина, пиелонефрит, отит и все прочее, что может ускользать от внимания мамы (а частенько - и участковых педиатров, которые, собственно, и культивируют мнение, что "ацетон" привел к повышению температуры).

SergMak, спасибо за критику, сподвигли на чтение в течение вечера:-)
Но мы с Вами все-таки говорим о разных вещах. В случае моего ребенка, это не диабетический кетоацидоз, а idiopathic ketotic hypoglycemia.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Лечение, собственно, я выбрала верно: легкоусваиваемые углеводы в большом количестве. Я не нашла сведений о связи высокой температуры и идиопатической кетозной гипогликемии. Вполне возможно, что при купировании симптомов гликемии улучшилось общее состояние ребенка. Т.е. ухудшение состояния не являлось следствием высокой температуры, а было следствием именно гипогликемии. А температура снизилась уже сама по себе.

А где я сказал, что у Вашего ребенка диабетический кетоацидоз? Я лишь привел ситуацию с ДКА как аргумент в пользу того, что кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, то есть не воздействуют на центр терморегуляции гипоталамуса, смещая установочную точку на повышение теплопродукции/уменьшение теплоотдачи. А проще говоря - не провоцируют лихорадку.
Я не нашла сведений о связи высокой температуры и идиопатической кетозной гипогликемии. Вполне возможно, что при купировании симптомов гликемии улучшилось общее состояние ребенка. Т.е. ухудшение состояния не являлось следствием высокой температуры, а было следствием именно гипогликемии. А температура снизилась уже сама по себе.

Как бы об этом и речь :ab:
В целом, здесь ни для кого не секрет, что употребление сладкого способствует уменьшению кетогенеза у болеющего ребенка, а потому несколько улучшает его состояние (учитывая, что избыток кетоновых тел в такой ситуации все же делает определенный вклад в самочувствие).
Акцент был как раз на том, способны ли углеводы влиять как-либо на лихорадку.

Уважаемые коллеги
Сейчас скажу банальность, но у меня есть основания ее говорить

Если у ребенка тяжелое психиатрическое заболевание с грубой задержкой развития, и если он вдруг по этому заболеванию декомпенсировался (ведет себя неадекватно, орет, кидается, кусается, мечется по кровати, головой мотает, сон нарушен и тд) не спешите госпитализировать его к психиатрам или неврологам! Подумайте же о соматике, ну хотя бы об остром животе!

А если вы взяли на себя смелость ввести ему анальгетик, и тяжесть "психического заболевания" уменьшилась на время действия анальгетика - хотя бы тут включайте голову!

Почти трое суток аппендициту, который несколько СМП подряд и участковый педиатр лечили кеторолом и пустырником. Госпитализирован. Соперирован. Каким чудом там перитонита еще не было - ума не приложу.

У "психических" деток - тоже бывают аппендициты. И отиты, и острые мошонки, и много чего еще. Оказывается, это знают не все врачи :(

если про аппендицит,то еще один случай из практики и вывод :исключение о.аппендицита хирургом не исключает его наличие на 100%.На дежурстве вечером позвали к 2-х летнему ребенку из за беспокойства его в течении более часа, лечившемуся 2-й день в стационаре по поводу астматического бронхита с положительной динамикой:температура снизилась, одышка меньше.При осмотре заподозрил локальную болезненность справа и пригласил хирурга,которых свою патологию не нашел.Сделали Ретген легких- норма, на случай Лор врач- ничего своего не нашел.Через 3 дня опять дежурю, возвращаюсь в 6 часов утра с приемного покоя в ординаторскую-слышу ребенок орет в соседней палате(не задремать).Захожу -оказывается тот же самый ребенок переведен в соседнюю палату (в тот день была пустая), так как плакал и не давал спать в своей палате.Его за день до этого повторно смотрел хирург и свою патологию исключил.Опять при осмотре чуть более заметна болезненность справа,правда не так четко, как прошлый раз, как мне показалось.В 7 часов сдаю дежурство и докладываю, что все таки у ребенка явно"что то с животом " не так, ребенок не капризничает, а плачет от боли.Зам.зав.отделения посылает на УЗИ и находят небольшую перфорацию и области аппендикса...

Признаюсь честно: до этого случая я даже не слышал о такой болезни.

Привозят тут ко мне ребенка на прием. Издалека, из другой области. Ребенку 11 месяцев, его показывали нескольким педиатрам и дерматологам - диагноза как не было, так и нет. Почему-то решили и мне показать.

Мальчик внешне здоровущий, умный и красивый. Единственное, что с ним не так - это небольшие плотные папулы на коже, около 10-12 штук. Три на правой голени сзади, три на правом боку, одна правом плече на границе верхней и средней трети плеча (словно БЦЖ справа ввели) и тд. Папулы светло-коричневого цвета, 4-5 мм в ширину, 1-2 мм в толщину. Никак ребенка не беспокоят, не зудят (по крайней мере сильно). Их вполне можно было бы принять за укусы насекомых, скажем, блох - только держатся они без динамики уже более полугода.

История такая: Сыпь появилась впервые в 3 месяца жизни, в виде красноватых папул на правой голени сзади. 2-3 месяца эти три папулы были красноватыми, затем приобрели светло-коричневый оттенок и сохраняются до сих пор, только несколько побледнели. С 6 мес такие же папулы с той же динамикой стали появляться на туловище. Сперва они розоватые, затем через пару месяцев темнеют. Ни один элемент не пропал после появления, они только несколько видоизменяются. Анализы крови - всегда были нормальными, сдавали часто (это со слов мамы, мне анализы не привезли).

Еще одна немаловажная деталь. В 3-4 месяца ребенка случайно подвергли кратковременному перегреву (одели не по погоде, слишком тепло). Это немедленно спровоцировало сильную генерализованную крапивницу, которая постепенно прошла за 1-2 дня). Даже это меня не натолкнуло на диагноз. Потом, читая про мастоцитоз, я понял, насколько типичен этот анамнез. Но, как говорит мой учитель, педиатр профессор Копилова: "Нельзя поставить диагноз, которого не знаешь".

Диагноз их местного дерматолога "Ксанома", на словах сказал "из кожи выходит плохой жир, волноваться не нужно". Родителей этот ответ не устроил.

Я закончил опрос и осмотр, признался что понятия не имею что это, но обещал почитать и поспрашивать дерматологов. Обменялись емейлами.

Придя домой я написал в личку дерматологам nastassia ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и Dr.Volgina ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), выложил описание случая коллегам в закрытой группе и пошел читать.

Перечитал несколько дифдиагностических таблиц по папулезной сыпи, прошелся по всем похожим внешне сыпям, вчитывался в текст, если было похоже. У меня получилось, что больше всего анамнез и внешний вид были похожи на
Ювенильную ксантогранулему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Мастоцитоз [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И кожную лимфому [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Педиатры стали отвечать, в основном склонялись к мастоцитозу.

Я больше склонялся к ксантогранулеме:

Ювенильная ксантогранулема является поражением кожи, возникающим преимущественно у детей раннего возраста и детей младшего возраста, чаще у мальчиков; в 20% случаев присутствует сразу после рождения. Однако в 10% случаев встречается и у взрослых. Этиология неизвестна.

Элементы в начале представляют собой гладкие и розовые шишечки, но позже они желтеют и могут покрываться чешуйками. Большинство элементов имеют размер около 0,5 см в диаметре (папулы), но иногда встречаются и гигантские узелки - до 2 см. Они могут возникнуть на любой части тела, но чаще появляются на туловище и верхних конечностях. Иногда они также появляются на глазах или внутренних органах.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Потом ответила Анастасия, сказала что надо было проверить симптом Унны. Я нагуглил что это за симптом (:ab:) и написал маме, чтобы проверила. Сперва папула просто раскраснелась, а спустя некоторое время - приподнялась над остальной кожей. Симптом положительный. Окончательный диагноз может дать только гистология, но это почти наверняка мастоцитоз - все сходится идеально.

Потом и Любовь Сергеевна ответила, она тоже за мастоцитоз была.

Для меня и родителей было главное, что это не нейрофиброматоз или другая гадость, требующая срочных мер (поездка в Москву, биопсия кожи с гистологическим исследованием, консультации специалистов в зависимости от результатов гистологии...)

Выжидательная тактика: наблюдать, не перегревать, фенистил при зуде, кетотифен курсом при отрицательной динамике. Если отрицательная динамика сохранится - биопсия кожи и консультация высококвалифицированного дерматолога. На том пока и расстались.

Вставлю сюда сканы Нельсона, для тех, кто внезапно захотел почитать про мастоцитоз :ad:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=c95bd30b1d3e87b9dd036d85f3c9e899&oe=55417A05

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=09168f832220d5c78cbcc7067e4f67c6&oe=5527262D&__gda__=1429460595_601ecf5e6ca82fd48d64aa69319021f 3

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=a9e81800313f8e5b34e06cbca66e2622&oe=552537ED

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=f5b08f9ca0d98e786f39e49c44ebb2e6&oe=556A3215

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=267e99010fb7305a2efcb9631aef4a2d&oe=552D7ADA

Признаюсь честно: до этого случая я даже не слышал о такой болезни.



Спасибо Сергей(одобрялки кончились).Но замечу, что все таки на форуме в дерматологии было неск. десятков тем про мастоцицитоз.Заглядывай иногда , например неплохая:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну, во-первых, весь РМС не перечитаешь, даже если перестать есть и спать :)
А во-вторых, чем именно тема по ссылке "неплохая"? Если бы ко мне пришел ребенок с биопсией и гистологически подтвержденным диагнозом - я бы тоже так смог ;)
Нагуглил бы гайд AAFP и распечатал бы, переводите мол :D

Если российские коллеги столкнутся с этой проблемой, то наверняка будут раскручивать ее с того же конца, что и я.

В хорошее время живешь .Столкнулся первый раз с мастоцитозом где то в 1988-89г.А тогда интернета не было, а в областной медицинской библиотеке одни монографии(для справки: медицинская монография-книга , отражающая определенную тему,содержащая 2-5% информации, и 95-97 "наполнителя"-платилось то ли построчно, то ли побуквенно авторам).Хорошо дерматолог был знаком с заболеванием...

Вчера на импетиго назначил бактробан и не мыть
Знал что он у них дома есть, не стал писать другие варианты в справке
Сейчас перезваниваю им сам, не пошло ли дальше несмотря на бактробан, не назначить ли аугментин.
Мать: "Стало больше, мокнет, кровит, он чешет, ему больно... Я сижу вот все утро, реву. Даже кровь со щеки отмыть боюсь - вы сказали нельзя мочить. А бактробан оказался просроченным, мы его выкинули и в аптеке новый заказали, сегодня вечером привезут"

- Так, и чем вы намазали вместо бактробана?
- Ничем, бактробан ждем. Вы не написали других мазей.
- А почему мне не позвонили?
- Не хотелось вас дергать лишний раз, беспокоить, я и так уж вам надоела...

И это мои постоянные и хорошие пациенты, мой телефон знают больше трех лет.
Как дети прямо.

Мораль: всегда записывать пациенту варианты, не полагаться на одно здравомыслие. Это тоже не гарантия, но хоть совесть врача чиста будет.

Не могу не поделиться :ah:
Впервые поставил такой диагноз не заочно (на РМС попадаются такие регулярно, но вживую - впервые)

Скопирую сюда из истории болезни, убрав личные данные:

ПЕДИАТР
Ребенка на прием к врачу привела мать.
Цель обращения: консультация педиатра по поводу острого заболевания.

Жалобы и анамнез На момент осмотра жалобы на «отекшие мешки под глазами» и легкое вздутие живота. Мать связывает это с недавней лихорадкой и приемом антибиотиков.

При сборе анамнеза: ребенок почти двух лет, женского пола, до года был практически здоров. С возраста одного года у него начались странные приступы лихорадки: сперва сутки он был вялым, капризным, начинали припухать лимфатические узлы на шее и голове. На следующий день поднималась лихорадка до 40, почти не сбивалась антипиретиками, держалась 3-4 дня, сопровождалась афтозными высыпаниями на слизистой рта, нёба и миндалин, выраженной шейной лимфоаденопатией, затем температура и все остальные проявления болезни уменьшались и ребенок полностью выздоравливал. Вне обострения ребенок был полностью здоров, размеры лимфоузлов возвращались в норму.

Характерной особенностью этих приступов была их однотипность и одинаковые временные интервалы здоровья между приступами, мать даже могла назвать день, когда случится следующий. В год появился первый приступ, затем еще три — через равные интервалы (около месяца), затем 2 месяца был «перерыв» - приступы начинались, но текли очень легко: только припухали лимфоузлы, чуть приподнималась температура и все проходило, но последние 4 месяца все снова повторяется с абсолютно идентичной клинической картиной. Каждое обострение с высокой температурой участковый педиатр лечил антибиотиками с первого дня, итого ребенок получил восемь курсов антибиотиков за последние 10 месяцев. Ставились диагнозы «ангина», сдавались посевы на флору из зева (там только золотистый стафилококк) и множество ОАК и ОАМ, без значимых отклонений.

Именно такое обострение было у ребенка 2 недели назад, они снова лечились антибиотиками и с тех пор сохраняются «подглазины» и «дискомфорт в животе». В остальном самочувствие не нарушено, играет, кушает — как обычно. У ребенка есть южные корни (папа чистокровный украинец)

Мать принесла 7 ОАК и 4 ОАМ разных сроков давности — циклическая нейтропения и амилоидоз исключены. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка - соответствуют возрасту.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту

Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В зеве налетов и гиперемии нет, миндалины нормальных размеров, язвенных поражений во рту и зеве - нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей, в том числе шейные и головные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: без патологии. Менингеальные симптомы не выявлены.
Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

Диагноз и рекомендации — см справку.

СПРАВКА

**** Ксения *****, ** 04 2013 гр
Консультация педиатра
DS Синдром Маршалла (PFAPA)?

Рекомендовано:
1) Вне обострения лечения не требуется.
2) В первый день новой атаки — придти ко мне для осмотра и проведения пробы с преднизолоном, 2 мг/кг однократно для подтверждения диагноза.
3) При подтверждении диагноза — каждую атаку обрывать пероральным приемом преднизолона, до 5-6 лет (после чего атаки должны самопроизвольно пройти)
4) регулярно сдавать ОАМ, следить за уровнем протеинурии

** 01 2015
Педиатр Бутрий СА

____________________

В очередной раз выложу полезные ссылки по этой проблеме:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и см прикрепленные файлы

в статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :самопроизвольное выздоровление в течение 5-10 лет

Приведу пример реакции на вакцину Превенар 13.

Не берусь утверждать, что стало причиной столь бурной реакции на такую, обычно, легкопереносимую вакцину, как Превенар. Однако нельзя не сказать, что были допущены определенные технические ошибки:
1) вакцина не была хорошо согрета перед введением (со слов мамы)
2) вакцина не была тщательно встряхнута перед введением (со слов мамы)
3) место для введения вакцины было выбрано неверно (ребенок старше двух лет с выраженной подкожной клетчаткой - не должен был получить инъекцию в бедро, из-за риска подкожного попадания препарата)
4) ребенок не был надежно фиксирован во время процедуры, сильно вырывался в момент введения препарата (со слов мамы).

Итак. Мать обратилась ко мне с ребенком 3г 4мес через сутки после проведенной вакцинации препаратом Превенар 13 (вакцина вводилась в районной поликлинике), с жалобами на субфебрильную температуру, боль в левом бедре, выраженную гиперемию и плотный инфильтрат в толще подкожной клетчатки бедра.

Фото бедра через сутки после инъекции. Фотографии кликабельны

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На фотографиях видно границы инфильтрата, границы гиперемии (более широкие). Вечером этого дня родители обвели ручкой края гиперемии.

Ребенок осмотрен, инфильтрат и отек плотные, горячие на ощупь, флюктуации нет, после приема нурофена - боли почти нет. Назначен нурофен сироп 3-4 раза в день и супрастин. Гормональные кремы, которые могли бы значительно ускорить разрешение инфильтрата, но снизить эффективность проведенной иммунизации - не наносились.

Через двое суток после проведения иммунизации инфильтрат стал еще крупнее, площадь гиперемии и степень отека - увеличились.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

У меня не было возможности осмотреть ребенка в этот день, поэтому родителям рекомендовано обратиться в приемное отделение детской хирургии. Осмотрен хирургом, флюктуации нет, в хирургическом лечении не нуждается.

Через три дня после введения прививки ребенок осмотрен снова. Не фотографировал. Площадь гиперемии продолжала нарастать, но инфильтрат стал заметно меньше, отек - мягче и флюктуации по-прежнему не было. Болезненность в ноге сохранялись, нурофен и супрастин - продолжить.

Через четыре дня после введения прививки у ребенка, наконец, получена выраженная положительная динамика, угроза гнойного расплавления полностью прошла. Лечение прекратить.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

...Такая реакция является довольно необычной при введении Превенара. Обычно педиатры видят такое только при цельноклеточной АКДС.

Напомню коллегам тактику: если есть риск грубого нарушения асептики - нужен антибиотик с первого дня, для профилактики нагноения. Супрастин облегчает местный отек, нурофен снимает боль и лихорадку. Гормональные кремы (Адвантан, элоком и проч) показаны при любом постинъекционном инфильтрате, кроме поствакцинальных - так как есть данные, что они способны снижать эффективность вакцинации. При флюктуации (гнойном расплавлении в центре) показано незамедлительное вскрытие и дренирование абсцесса, для профилактики флегмоны.

на прошлой неделе впервые столкнулась с таким же инфильтратом на введение Пневмо 23 ребенку 2,5 лет. Так же был болевой синдром при ходьбе. В первый же день повысилась температура до 38, ночью до 39, практически не сбивалась. На 2-е сутки ребенок осмотрен хирургом, учитывая нарастающий инфильтрат с дорожкой (типа лимфангоита) к паху, сохраняющуюся фебрильную температуру, начат флемоксин.

У моего пациента (красивейший рыжий мальчишка четырех лет, абсолютно здоровый и редкоболеющий ОРВИ) 4 дня назад родители заметили легкий односторонний экзофтальм.

Обратились у окулисту - глиома зрительного нерва, размером с перепелиное яйцо, зрение упало на этом глазу до Ш и Б. Все шокированы, включая меня. Собирают экстренно средства для поездки в Израиль на органосохраняющую операцию, надеются спасти глаз и зрение на нем. Такие дела :(

...Про глиому емедисин: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Нельсон 17:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=d4a0badf06c0cc60b356a8f9d75710f1&oe=55AEBE83&__gda__=1437969137_8eb79f42b7e7985055b343fce8cff46 f

Собственный ребенок он же пациент. 5 месяцев, однократный подъем температуры до 38,6, на следующий день типичные высыпания опоясывающего герпеса вдоль всей задней поверхности правой ножки, начиная с ягодиц до пальчиков стоп. в 3-х недельном возрасте был домашний активный контакт с болеющими ветряной оспой братьями. через 2 недели на животе появилась одна крупная везикула и все. не стали расценивать как ветрянку. в итоге - в 5 мес такая картина [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Подобное в таком возрасте наблюдаю впервые)

на прошлой неделе впервые столкнулась с таким же инфильтратом на введение Пневмо 23 ребенку 2,5 лет
А знаете, коллеги, я у детей старше 2 лет выраженные местные реакции на Пневмо 23 вижу не так уж редко. Чаще бывают, чем нет. Разные сестры вводят вакцину в разные участки (бедро, плечо), т.е.предположительно, нет единой ошибки в технике вакцинации, но отек, боль и краснота выглядят почти одинаково. Все дети были направлены для вакцинации из-за частых болезней (ОРВИ, бронхиты). Я для себя объясняла высокую частоту и выраженность местных реакций сенсибилизацией из-за предшествующей встречи с пневмококками.
С Превенаром 13 у младенцев пока с подобным не столкнулась.
Сергею Александровичу огромный респект (как обычно) за напоминание о внимании к технике проведения вакцинации и за тактику лечения поствакцинальных реакций.
Кстати, я, увы, впервые об этом слышу... Стыдно признаться... Чего-то не дочитала... Не поделитесь ссылочкой?:ax:

Справедливости ради следует отметить, что производителем указано в инструкции к вакцине: У детей старшего возраста при первичной вакцинации Превенар 13 наблюдалась, более высокая частота местных реакций, чем у детей первого года жизни.

Вчера на импетиго назначил бактробан и не мыть

.

А почему не мыть?

Не поделитесь ссылочкой?:ax:

Хм
Так и я с РМСа все это взял
Какой-либо отдельной статьи, посвященной проблеме поствакцинальным инфильтратам - не встречал

А почему не мыть?

Бактериальная инфекция распространяется с каплями воды
Нередко у ребенка 1-2 элемента, а после ванны - через несколько часов уже все тело в очагах импетиго

Хм
Так и я с РМСа все это взял
Какой-либо отдельной статьи, посвященной проблеме поствакцинальным инфильтратам - не встречал

Круг замкнулся:ag:

Любителям неординарных случаев - просьба заглянуть в топик
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Бактериальная инфекция распространяется с каплями воды
Перечитала дважды всю тему про импетиго в Uptodate. Нигде не нашла запрета на мытье.:bn: Скорее наоборот - рекомендуют держать кожу в чистоте и постоянно мыть руки. The infection usually occurs in warm, humid conditions and is easily spread among individuals in close contact; risk factors include poverty, crowding, poor hygiene, and underlying scabies Нередко у ребенка 1-2 элемента, а после ванны - через несколько часов уже все тело в очагах импетигоПосле того не означает вследствие того (с). Вспомните рекомендации -цатилетей давности при ветрянке.

... и за тактику лечения поствакцинальных реакций.
Кстати, я, увы, впервые об этом слышу... Стыдно признаться... Чего-то не дочитала... Не поделитесь ссылочкой?:ax:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи].htm

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Случай гиперергической пробы Манту (фото, хоть и мутное):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Этот пациент не мой, наблюдала его будучи интерном, но помню как сейчас. Пациент, поступил в возрасте 3 мес на кожное отделение с диагнозом атопический дерматит, тяжелое течение.
Мальчик от нормально протекавшей I беременности, срочных родов, нормального роста и веса при рождении. Состояние в род.доме удовлетворительное, вскармливание грудное. Вакцинирован БЦЖ-М. Выписан домой на 5 д.ж.
Родители молодые, здоровые. Наследственность не отягощена по атопии. Проблемы с кожей начались в 1,5-2 месяца. Лечили, как атопический дерматит, но ситуация прогрессировала. Инфекционными заболеваниями не болел.
При осмотре: кожа тотально поражена - гиперемия, на ее фоне множественные элементы папуллезной сыпи под белыми и желтыми корками, на бедрах и щеках мокнутии. Пастозен.
Назначена а/б терапия, преднизолон, местная терапия.
В клиническом анализе крови при поступлении: лейкоцитоз 37,3, эозинофилия 43% (!).
В общей сложности пациент провел в больнице месяц на разных отделениях (кожа, карантинное - за лихорадку, реанимация - по совокупности данных, гастро - после улучшения состояния кожи и положительной динамики в анализах, но за диарею). Получил 5 курсов а/б - на их фоне *улучшение и клинически и лабораторно (лейкоцитоз снижался до 20, эозинофилы до 15), но при прекращении а/б - снова лихорадил, ухудшалось состояние кожи.
Глистно-протозойные инвазии исключены.
Миелограмма: относительное снижение клеток лимфоидного ряда, выражена реакция эозинофильного типа. Но данных за неопластический процесс нет. Сделали иммунограмму: повышено количество Тh, снижены Tk, В л - 0 (!), резко снижено содержание IgA,M и G, зато IgE общий выше 2000МЕ/мл (норма лаборатории <2 МЕ/мл).
Диагноз: первичный ИДС. Агаммаглобулинемия с дефицитом В клеток. В лечение добавлен интраглобин.
По результатам генетического исследования (материал отправляли в Москву) диагностирован синдром Оменна.
Ребенок переведен в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, где через 1,5(2?) месяца была проведена трансплантация костного мозга. Но, к сожалению... *

Выводы:
1. Если заболевание упорно не поддается лечению, возможно, что надо подумать о другом диагнозе.
2. Помни, что редкие болезни существуют. *

Синдром Оменна - чрезвычайно редкое заболевание, ТКИД. Подробнее: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Из Нельсона:
Синдром Оменна представляет собой редкое аутосомно-рецессивное фатальное состояние с резко повышенной восприимчивостью к инфекциям и инфильтрацией кожи, кишечника, печени и селезенки Т-лимфоцитами. У больных наблюдаются эритродермия, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и упорный понос. В некоторых случаях обнаружены мутации генов, кодирующих RAG1 и RAG2. Таким образом, этот синдром является одной из форм ТКИД. У больных грудного возраста находят постоянный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией и лимфоцитозом, повышенный уровень IgE, низкое содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке, почти полное отсутствие В-лимфоцитов и увеличенное число аутореактивных Т-лимфоцитов. Преобладают Тh2 с резко нарушенной функцией.

Поделюсь случаем нескольколетней давности из своей практики, который может быть полезен педиатрам.

Новый пациент выписался из роддома. Мальчик от II беременности ( I - старший брат, здоров), протекавшей на фоне анемии беременных легкой степени, ОРВИ во II триместре. Роды на 36 неделе, физиологические. Рост и вес при рождении в пределах нормы. Вскармливание грудное. Выписан на 5 день с БЦЖ-М.

Провела у них 2 патронажа: после выписки и через неделю. Прибавки весовые на нижней границе нормы, но стабильные. На 2-ом патронаже обратила внимание на небольшой синячок (3х2 мм) на спинке. Со слов мамы - на пеленальнике лежала погремушка, неудачно положила на нее ребенка. К стыду своему, не подумала тогда о том, о чем надо было. Телефон мой у мамы есть, распрощались на неделю.

Выходной день, я за городом, на завтра запланирован 3-й патронаж к пациенту. Звонит мать - ребенка вырвало с утра 2 раза, плакал. Думая о пилоростенозе, рекомендую вызвать дежурного врача. Дежурный был, поставил ФРЖКТ (до его прихода рвоты не повторялись, но ребенок был вял, плаксив). Назначил клинический анализ крови. Вечером созвонилась с матерью: рвот больше не было, ест вяло, памперсы мокрые.

Прихожу к 9.00 следующего дня, мать меня встречает с плачущим (хотя, это скорее была уже изможденная попытка плача) сыном на руках. У него рвотные позывы, рвет белой пеной и водой, которой в промежутках его поят. Так с раннего утра, часов с 6-7. Вот тут я поняла, что такое "мозговой" плач, монотонный и мучительный.
Ребенка положили на пеленальник и я вижу, что на спинке у него, в тех местах где только что были материнские пальцы остались синяки по 1 см в диаметре, под каждым пальцем.
Минут за 15 до моего прихода ушла лаборантка, бравшая клинический анализ крови по назначению дежурного педиатра. Палец продолжал кровить.

Госпитализирую с геморрагическим синдромом. Гемофилия? Геморрагическая болезнь?
Неотложка приехала через 20 минут. Со слов матери, ехали по пробкам минут 40 в другой конец города в ДГБ №1, отделение гематологии, палец кровил всю дорогу, и в приемном покое тоже...

МРТ при поступлении: внутричерепные кровоизлияния - одно в вещество мозга в *височной области, *второе в субарахноидальное пространство в теменной.
В стационаре, при обследовании не выявлено каких-либо заболеваний печени, исключены врожденные коагулопатии.
Клинический анализ крови, взятый на дому перед госпитализацией, оказался абсолютно нормальным.
Основной диагноз при выписке: Геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя форма.
Все обошлось. Выписан домой через 10 (!) дней.
В дальнейшем, ребенок развивался соответственно возрасту. *

Викасол в роддоме ребенку не вводился. Почему-то в тот год так было. Причем в некоторых выписках значилось, что инъекция была, но матери отрицали какие-либо подобные манипуляции (уж они-то не пропустят). *

У меня не совсем вяжется дефицит витамин К-зависимых факторов и длительное капиллярное кровотечение после забора крови. Возможно была преходящая тромбоцитопатия?
И можно ли было, увидев тот первый маленький синячок, назначить коагулограмму, викасол, госпитализацию и затормозить развитие болезни? *

О данной проблеме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Педиатрам на заметку - случаи отравления маленьких детей гомеопатической беладонной, которая содержится там порой совсем не в гомеопатических дозах:

Am J Ther. 2014 Nov-Dec;21(6):e196-8.
Seizures caused by ingestion of Atropa belladonna in a homeopathic medicine in a previously well infant: case report and review of the literature.
Glatstein M, Danino D, Wolyniez I, Scolnik D.

Atropa belladonna is a poisonous plant that can cause anticholinergic effects when ingested. Roots, leaves, and fruits of the plant contain the alkaloids atropine, hyoscyamine, and scopolamine, which can lead to an anticholinergic toxidrome; however, not all characteristics of the toxidrome are necessarily present in each case of poisoning. We present an infant who suffered serious seizures after ingestion of a homeopathic agent containing A. belladonna. The 20-day-old infant arrived at the emergency department with fever and generalized seizures for 30 minutes, 2 hours after ingesting the correct dose of a homeopathic medication agent used for infantile colic. The patient was treated with intravenous benzodiazepines and antibiotics after a full sepsis work up; all the laboratory results were normal and the fever resolved after several hours. The infant recovered fully with normal neurological function and a normal electroencephalogram. This infant probably manifested what is known as the central anticholinergic syndrome. We discuss his presentation and review of the literature on this topic.


здесь испанские доктора описывают похожий случай на примере Вибуркола, хорошо известного снадобья в РФ:

Homeopathic products: The importance of correct information
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Aim: The aim of this systematic review was to critically evaluate the evidence regarding the adverse effects (AEs) of homeopathy.

Method: Five electronic databases were searched to identify all relevant case reports and case series.

Results: In total, 38 primary reports met our inclusion criteria. Of those, 30 pertained to direct AEs of homeopathic remedies; and eight were related to AEs caused by the substitution of conventional medicine with homeopathy. The total number of patients who experienced AEs of homeopathy amounted to 1159. Overall, AEs ranged from mild-to-severe and included four fatalities. The most common AEs were allergic reactions and intoxications. Rhus toxidendron was the most frequently implicated homeopathic remedy.

Conclusion: Homeopathy has the potential to harm patients and consumers in both direct and indirect ways. Clinicians should be aware of its risks and advise their patients accordingly.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

у кого не работает линк на медскейп - оригинал в пдф:
Adverse effects of homeopathy: a systematic
review of published case reports and case series
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

еще один кейс, когда новорожденный подавился гомео-лекарством, которое ему дали от колик, и у него развилась аспирационная пневмония:

Choking caused by a homeopathic drug [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здесь израильские врачи анализируют жизнеугрожающие случаи попадания детей в больницу и находят, что в 10% им давали Гали-кол (антиколиковое гомео-средство):
Use of a Homeopathic Preparation for “Infantile Colic” and an Apparent Life-Threatening Event [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

а испанцы приводят случай интоксикации (случайной передозировки) белладонной новорожденного по той же причине, которое спровоцировало суправентрикулярную тахикардию на фоне имеющегося синдрома Wolff–Parkinson–White:
Rodríguez-González M, и соавт. Toxicity of remedies for infantile colic. Arch Dis Child. 2014 Dec;99(12):1147-8.

Мать семилетнего мальчика обратилась ко мне 3.10.2015 с жалобами на непонятное образование на десне. Никаких других активных жалоб не было.

Фото образования тут:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=c239fb32d0000473d13e0a0c9ea241e1&oe=568AFBDF

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=dc00be8d9c0420d081470104256ab591&oe=5696CC00
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=83be5db9ce8eaba4a28ced3d26d63c48&oe=568A8E24&__gda__=1456415682_8973c21ae637c3f4b52ac8c735a0afe 4
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=29a83356e5091f80153e629bf456a93a&oe=56CC9422
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=d4c5e0eb3f81f94a3ddef409f00563d0&oe=56CE1019

В анамнезе - 2 месяца назад залеченный глубокий кариес между 4 и 5 верхними правыми зубами. После лечения пару раз говорил "ой" при кусании на правую сторону и показывал, что болит верхняя правая четверка, но других жалоб не было. При осмотре - легкая болезненность при давлении на "четверку" и на образование. Собственно, образование является грануляциями с гнойными головками под тонкой покрышкой (пустулы во рту, если так корректно говорить).

Я проткнул их иглой от шприца, чуть подавил на грануляции чтобы убрать гной и направил к стоматологу. Отправил фото и стоматологу Foxa ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), которая ответила "Это похоже на формирующийся свищ от четверки, периодонтит". Диагноз был подтвержден очно, ребенок направлен на удаление зуба.

Сегодня утром рот выглядел так:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=acca6bea1e20d8ff8233c3ad0f59a30c&oe=568E27B8
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=fafb533e6f65ea6e3c4bf7508eb6aa2a&oe=56C3076D
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=3bc9fc76ce8c30f89ecbc742a913dfea&oe=568FAD2B
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=c6363b1b8fe087cd0db781bc3f39964e&oe=568B6DCB

Гной с прошлого протыкания больше не скапливался.

Под наркозом удалена четверка. Во время удаления вылетела пломба из 5го зуба. Вечером рот выглядел так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=c6363b1b8fe087cd0db781bc3f39964e&oe=568B6DCB

Не очень удачное фото, но видна обширная кариозная полость 5го зуба, он требует залечивания. Гноя после удаления из лунки, по словам хирурга, не было (весь вытек через свищ, видимо).

Собственно, не думаю, что этот случай очень уж особенный, но я столкнулся с таким впервые и не смог сходу поставить диагноз, поэтому делюсь им с коллегами.

PS Фотографии опубликованы с согласия родителей.

Наблюдение - часто это путь к правильному диагнозу.

Прошлая неделя как никогда была насыщенной на интересные случаи.

Поступила ко мне девочка 12 лет с подозрениями на гастрит в стиле "все болит ничего не помогает". 4 дня загибается, ничем боль не снимается. На ФГС поверхностный гастрит (ничего в принципе странного для 12 летнего ребенка).

Дежурю ночь. В полпервого ночи звонок с поста у нее судороги (до этого никогда не было). Я несусь.
Девочка бьется в судорогах (все тело, кроме головы), тахикардия 140, тахипноэ порядка 80 в мин, в сознании, отвечает на простые вопросы да-нет, выполняет простые действия (сожми мою руку). Но при этом ее на кровати бьет в судорогах минут 15. Давление 180/128. Думаю ну может гипертонический криз. А снимать нам его нечем, кроме магнезии.

Ввожу реланиум 10 мг. Транспортирую в процедурку, ставим катетер, начинаем капать магнезию, немного успокаивается, но приступы судорог повторяются через каждые 20-30 сек. При этом девочка между приступами отлично разговаривает и абсолютно вменяема.

Проходит час. Девочку так же периодически трясет. Давление нормальное. Приступы судорог по 1,5-2 мин с перерывом 30-40 сек.

Ввожу дробно еще 2 мл реланиума. Звоню в реанимацию. Говорят, если что переводите.

В это время, как обычно, поступает стеноз (времени третий час ночи). Сижу рядом с девочкой, говорю, что сейчас заполню историю и буду переводить в реанимацию. Но через минуту судороги уменьшаются.

Отзвонилась в реанимацию, что перевод откладывается.

Через полчаса вновь появились судороги, но вновь когда встал вопрос о реанимации - судороги прошли.

Тут у меня закрались мысли (поздновато, конечно, но лучше поздно, чем никогда), что приступы больше психосоматические.

Днем, когда вновь появились судороги после введения физраствора в/в и через 9 минут слова реанимация - судороги проходили через 15 секунд.

Честно, я не верила, что могут быть такие приступы судорог в следствие психосоматической реакции (про то, что не видела никогда такого и говорить не стоит).

43-летняя жительница Кигинского района Башкортостана подозревается в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности). По версии следствия, утром 31 октября женщина делала своей грудной дочери укол. Она нарушила предписание врача и развела антибиотик раствором лидокаина вместо новокаина.

Ребенка доставили в районную больницу в крайне тяжелом состоянии. По заключению судебно-медицинских экспертов, смерть наступила от токсического действия лидокаина.

Сейчас следователи устанавливают все обстоятельства происшествия. Расследование уголовного дела продолжается.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Какая глупая и ужасная ошибка! :(

Вот еще и поэтому педиатры должны максимально избегать внутримышечных инъекций у детей; главная причина - это бессмысленная и совершенно неоправданная боль (об этом подробно здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), а дополнительная причина - риск осложнений, в том числе фатальных.

Вторая большая проблема, которую поднимает этот случай, это опасная практика продажи 10% лидокаина в аптеках без рецепта.

Для тех, кто не в теме: существует два вида инъекционного лидокаина - 2% (который разводится до 1% физраствором и в таком виде может использоваться для разведения внутримышечных антибиотиков) и 10% (который используется только врачами/фельдшерами как препарат для лечения тахиаритмий, поскольку резко замедляет сердечный ритм). Оба вида лидокаина свободно продаются в аптеках без рецепта, и хорошо еще, если на коробке "антиаритмийного" лидокаина написано "10%" - это еще может напомнить, мол что-то не то, а если на коробке написано "100мг/мл", то даже врач может запутаться, какой это лидокаин, 2% или 10%. (См фото [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В этой ужасной ситуации, скорее всего, мать развела антибиотик 10% лидокаином, и после его введения у ее ребенка развилась критическая брадикардия и остановка сердца. Даже в условиях стационара ребенка было бы крайне сложно спасти, а дома - абсолютно невозможно.

В таком случае в этой смерти виновата не только мать, но и продавец в аптеке (фармацевтом назвать его - не поворачивается язык), который продал матери одновременно антибиотик, шприцы и 10% лидокаин (все равно, что выдать ребенку канистру бензина и зажигалку), и сам врач - если у него была хоть какая-то возможность заменить внутримышечный антибиотик пероральным.

опасная практика продажи 10% лидокаина в аптеках без рецепта.

10% (который используется только врачами/фельдшерами как препарат для лечения тахиаритмий, поскольку резко замедляет сердечный ритм). Оба вида лидокаина свободно продаются в аптеках без рецепта, и хорошо еще, если на коробке "антиаритмийного" лидокаина написано "10%" - это еще может напомнить, мол что-то не то, а если на коробке написано "100мг/мл", то даже врач может запутаться, какой это лидокаин, 2% или 10%.

Поддержу Сергея Александровича. Препарат этот (лидокаин) как антиаритмик очень и очень нишевой и практически уходит с арены лечения аритмий. Для сиюминутного успеха в лечении аритмий есть масса других вариантов, включая электрическую кардиоверсию. А для улучшения прогноза он бессмысленен, т.к. или не влияет на него или ухудшает.
Кроме того, и в лечении аритмий, даже в условиях стационара и реанимации с такими надписями на упаковках не исключается передозировка, которая опасна мозговой смертью:
Передозировка
Симптомы: психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость, снижение АД, тремор, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, возможна AV блокада, угнетение ЦНС, остановка дыхания.
И лечение этого существует только симптоматическое:
Лечение: прекращение приема, легочная вентиляция, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии — холинолитики (атропин). Возможно проведение интубации, ИВЛ, реанимационных мероприятий. Диализ неэффективен.

Кейс лидокаиновой токсичности у младенца из-за неверного подсчета макс. дозы врачом:

Lignocaine toxicity; a complication of local anaesthesia administered in the community
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

спустя 6 лет молодые врачи все также не в состоянии подсчитать правильно терапевт. дозу лидокаина и треть из них бы назначила токсическую дозу:

The results showed that less than half of the CT/F2 group knew the maximum dose of lignocaine 1%. 80% of these doctors were unable to calculate the maximum dose of lignocaine 1% for an 80 kg man, and nearly one-third would administer a toxic dose.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"У каждого в голове свои тараканы", - думал я сегодня утром, доставая это из уха ребенка :)

Мать с ребенком обратились ко мне 30 12 2015

Жалобы и анамнез Ребенок заболел остро, неделю назад. Появились красные небольшие пятна на коже, которые быстро превратились в папулы, стали увеличиваться в размерах и зудеть. Накануне ребенок не получал никаких необычных продуктов питания, сладостей и облигатных аллергенов, не получал лекарственных препаратов, за две недели до появления сыпи ребенок был привит V1 Варилрикс, поэтому сперва мать подумала, что это специфическая реакция на вакцину. Температура не повышалась.

С тех пор элементы сыпи продолжают появляться каждый день, причем они не пропадают через несколько часов бесследно, как это обычно бывает при крапивнице, а держатся несколько суток без динамики, зудят умеренно, большого беспокойства ребенку не доставляют. Через 3-4 суток от появления — элементы начинают угасать, оставляя за собой неяркие, цветущие экхимозы. Самочувствие не нарушено, играет, кушает — как обычно, сон не нарушен. Со второго дня болезни мать дает фенистил по 15 капель 3 раза в день, эффекта от него не видит. Никакого другого лечения не проводила. Дома все здоровы.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту
Кожные покровы умеренной влажности, на коже туловища, передней и внутренней поверхности бедер, половых губ, меньше — на коже щек, шеи, рук и голеней — крупные папулезные элементы (от 1 до 7 см в диаметре), плотные, теплые на ощупь, возвышаются над уровнем здоровой кожи на 2-3 мм, не шелушатся, окрашены темно-красным цветом, следов расчесов не вижу. Ниже пупка, а также на передне-внутренней поверхности левого бедра, на месте бывших элементов сыпи (со слов мамы) имеются цветущие желто-синим экхимозы, имеющие мраморное распределение цвета, без четких границ со здоровой кожей. В зеве налетов и гиперемии нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Суставы интактны. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены.

Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.
Учитывая зуд и типичные уртикарные элементы — основной диагноз острая крапивница, атипичное течение. Однако фиксированный характер сыпи может указывать на лекарственную фиксированную сыпь (например, на варилрикс), а медленный регресс элементов сыпи и экхимозы на их месте — могут указывать на уртикарный васкулит. Других признаков васкулита нет (поражения суставов, легких, глаз), поэтому расширенное серологическое обследование и консультацию гематолога считаю преждевременными, назначена терапия крапивницы, будем наблюдать в динамике за ответом на терапию.
Диагноз и рекомендации — см справку.

СПРАВКА
**** Варвара Николаевна ** ** 2014 гр
Консультация педиатра
DS Острая крапивница? Фиксированная лекарственная сыпь?? Уртикарный васкулит???
Рекомендовано:
1) ОАМ и ОАК сдать
2) Консультация дерматолога, аллерголога.
3) Обильное питье.
4) Гипоаллергенная диета: исключить сладости, сладкие фрукты, рыбу, шоколад, цитрусовые, орехи, все лекарственные препараты, кроме назначенных сегодня. Ограничить молочные продукты.
5) Эриус сироп по 5 мл 1 раз в день 14 дней. Фенистил по 15 капель на ночь 1 раз в сутки
6) Адвантан наносить на 2-3 самых ярких элемента сыпи 1 раз в день тонким слоем 5 дней и следить за результатом (предварительно обвести эти элементы ручкой или зеленкой)
7) Повторная консультация педиатра через 3-5 дней, или при резком ухудшении самочувствия — раньше.
30 12 2015
Педиатр Бутрий СА
____________________

Выглядел ребенок так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=d7279d5f1b4763e3691fe59d958aed3b&oe=57114C5C
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] h=d68d1ae355bf17949553fe1beeb81121&oe=5710A6BB
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=bf0c15146dc3b401cc4b6d0745ea46f4&oe=570E11CD
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 458414fb332e63bdd541ef3b7ec57adf&oe=5748B10D
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?oh=30e4fe84791c76d9bef0982b988540ee&oe=5706188C
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В этот день и дальше мы с мамой регулярно переписывались, после работы я почитал, посоветовался с коллегами, в том числе с докторами ОльгаШа ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и Dr.Volgina ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (которым отдельная благодарность за помощь) и диагноз "Уртикарный васкулит" стал основным. Давать преднизолон без анализов не хотелось - лечение не изменил, выждали сутки, получили анализы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] oh=8c3c801180de6d4ea0ce120fb24c2459&oe=570C78A3
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] =d93df0d19d3641217f370613630ea684&oe=56FD9276

Убедился что протеинурии нет (васкулит не поразил почки) и что эозинофилии нет (острая крапивница стала еще менее вероятной). Заложил бы обязательно в гематологию, если бы до нового года не оставалось 12 часов - протеинурии нет, на адвантан пробные элементы отлично ответили (за несколько часов полностью пропали без экхимозов и следов), решили с мамой рискнуть и полечить амбулаторно.

Предыдущее лечение отменил, назначил гипоаллергенную диету и преднизолон в дозе 2 мг/кг, то есть 6 таблеток по 0,5мг, 4 утром 2 вечером.

На преднизолоне в первые сутки приема быстро прошли почти все элементы, кроме экхимозов, но на 2й день терапии снова ухудшилось - по интенсивность почти как 30 12 2015. Терапию продолжили, сыпь начала угасать. 1 и 2 января ребенок был необычно плаксивым, начал жаловаться на боли в животе, небольшой интенсивности и непродолжительные. Плач и капризы приводили к усилению сыпи (появлению новых элементов и усилению цвета старых).

Вот пример сыпи на лице от 1 января.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2го января также была волна усиления сыпи, но уже менее интенсивной [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] =a880da46d308a54e0121babbe4d0cb48&oe=570D1DC7

В целом, во время курса преднизолона сыпь вела себя как при типичной крапивнице - элементы держались недолго (пару часов), были типичными волдырями, зудели.

4 января повторный визит ко мне.
Описание ребенка в направлении к гематологу:

НАПРАВЛЕНИЕ

**** Варвара Николаевна 27 05 2014 гр
Консультация педиатра повторная
DS Уртикарный васкулит? Острая крапивница???

Направляется на консультацию детского гематолога в поликлинику ОКБ.

Ребенок заболел остро, 23 12 2015. Появились красные небольшие пятна на коже, которые быстро превратились в папулы, стали увеличиваться в размерах и зудеть. Накануне ребенок не получал никаких необычных продуктов питания, сладостей и облигатных аллергенов, не получал лекарственных препаратов, за две недели до появления сыпи ребенок был привит V1 Варилрикс, поэтому сперва мать подумала, что это специфическая реакция на вакцину. Температура не повышалась.

С тех пор элементы сыпи продолжали появляться каждый день, причем они не пропадали через несколько часов бесследно, как это обычно бывает при крапивнице, а держались несколько суток без динамики, зудели умеренно, большого беспокойства ребенку не доставляли. Через 3-4 суток от появления — элементы начинали угасать, оставляя за собой неяркие, цветущие экхимозы, без четких границ. Самочувствие ребенка не было нарушено даже на пике сыпи, сон был спокойным.

30 12 2015 Мать впервые обратилась ко мне с этой сыпью. Объективно: Кожные покровы умеренной влажности, на коже туловища, передней и внутренней поверхности бедер, половых губ, меньше — на коже щек, шеи, рук и голеней — крупные папулезные элементы (от 1 до 7 см в диаметре), плотные, теплые на ощупь, возвышаются над уровнем здоровой кожи на 2-3 мм, не шелушатся, окрашены темно-красным цветом, следов расчесов не вижу. Ниже пупка, а также на передне-внутренней поверхности левого бедра, на месте бывших элементов сыпи (со слов мамы) имеются цветущие желто-синим экхимозы, имеющие мраморное распределение цвета, без четких границ со здоровой кожей. В зеве налетов и гиперемии нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Суставы интактны. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены.
Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

30 12 2015 сдали ОАК и ОАМ — там без отклонений том числе нет эозинофилии и протеинурии.

Ситуация была расценена скорее как уртикарный васкулит (из-за нетипично медленной динамики сыпи, синячков на месте бывших элементов сыпи и весьма умеренного зуда), назначен преднизолон в дозе 2 мг/кг массы на неделю, основная часть дозы в утренние часы, с последующей плавной отменой. В день начала терапии сыпь быстро регрессировала, почти нигде не оставив за собой экхимозов. Затем новые элементы сыпи появлялись (уже с 31 12 2015), в основном сыпь локализовалась выше уровня сосков. Однако 02 01 2016 мать отмечала резкое ухудшение сыпи, генерализованного характера, по интенсивности и характеру сыпь была схода с картиной, которую я видел 30 12 2015. Новых препаратов мать не вводила, давала только преднизолон в прежней дозе, и 03 01 2015 обострение стихло.

Сегодня, 04 01 2016 Объективно: Кожные покровы умеренной влажности, на запятстья предплечья, груди и лице — типичные уртикарные волдыри, без следов расчесов. На животе слева от пупка и на внутренней поверхности левого бедра — неяркие расплывчатые цветущие экхимозы. В остальном объективноый осмотр — без отклонений.

04 01 2016
Педиатр Бутрий СА

Договорились показаться гематологу сразу после праздников.

С 5го января сыпь полностью бесследно прошла.
с 7го января начали снижать дозу преднизолона, по 1/2 таблетки в сутки, сохраняя баланс 2:1 между утренней и вечерней дозой соответственно. Сегодня мать продолжает снижать дозу преднизолона, посетили гематолога. На сегодня никаких жалоб нет, гематолог ориентировалась на мое описание, анамнез от мамы и представленные в этом посте фото.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g?oh=24a7df2dd73b413afe817df6b5890ded&oe=570966FC

Кажется, идем к полному выздоровлению. Снижаем преднизолон очень плавно и долго - из-за рецидивов в первые дни терапии. Если будет новый рецидив - сообщу.

Попался интересный случай описания работниками лаб. звена стрептококковой инфекции у ребенка с атипичными мононуклеарами и ложноположительными тестами на вирусные инфекции - ЦМВ, ВЭБ, герпес.

An Unusual Case of Atypical Lymphocytosis [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ушные пробки-слепки в слуховых проходах семимесячной армянской девочки. Обратились из-за диареи, обнаружены при рутинном осмотре, удалены, так как мешали отоскопии

Заполняли слуховые каналы сплошь, полагаю - снижали слух. Удалены легким крючком Воячека (пинцетом тонким наверняка было бы удобнее, но под рукой не оказалось), пришлось завести поглубже и жестко позацеплять, а то соскальзывали. Боялся расцарапать нежную кожу ушного канала вкровь, но обошлось

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Гайдлан по ушным пробкам, кому интересно, тут
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
скоро обещают выпустить обновление, буквально в мае 2016го

Девочка 10 лет. Осмотрена в 8.15 утра. Утром после нормальной дефекации сильные схваткообразные боли в животе. Сильные настолько, что "ищет пятый угол". Тошнота, позывы на рвоту. Т нет. Живот мягкий, диффузная болезненность по всему животу. Признаков раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. По Таннеру 0 - 1.
Отправлена в п/о. Там осмотрена хирургом, сделано УЗИ живота и в 13.00 прооперирована. О.аппендицит. Аппендэктомия.

Случай атипичной серонегативной целиакии с уртикарным дерматитом у подростка - как понимаю к биопсии клиницистов подтолкнул слабополож. тест на антитела к эндомизиуму, диета ликвидировала все симптомы за две недели и добавила 4 см роста и 9 кг веса за год, подробнее:

Seronegative Coeliac Disease in Children: A Case Report and Review of the Literature

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(25):e7369
A case report of hyperosmolar hyperglycemic state in a 7-year-old child
An unusual presentation of first appearance of type 1 diabetes mellitus
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Родилась тройня. Две девочки монохорион, диамнион, и пацанчик - "сам по себе". У девчонок вес 1,7 и 1,8кг, сосут отлично, а мальчонка 1,4кг, сосательного рефлекса нет. Мальчика оформляем в стационар на выхаживание. Девочек мать кормит, они прицепом лежат рядом. Просто им вес измеряем ежедневно. Понедельник. Прихожу на обход, осматриваю малыша, все он стабилен, увеличиваю объем кормления, и уже напрпарляюсь к следующему пациенту, а мать мне: доктор гляньте вторую девочку, с вечера не сосет и не плачет. Открывает кулек, я смотрю и вижу вид септический. Серо-желтый. Смотрю на глазах ребенок ухудшает, нерегулярно дышит, остановка дыхание к меня под руками, я его Амбу Раздыхиваю, даю аминофиллин, нет эффекта, наоборот пульс урежается, я прибавляют аминофиллина, амбу, еще амбу.... Сердца нет, я компрессую, адреналиню, еще амбу - короче продолжаю несколько минут. Кровит с носа. Сердца нет. Я останавливаюсь. Кладу руку на лобик ребенка, констатирую смерть. Выражаю соболезнования. Мать всхлипывает. Мне тоже фигово. Все произошло со скоростью света, так быстро. Нерадивый дежурант должен был оформить малышку сутками раньше, мать ведь жаловалась. Он не расценил серьезно. Крою про себя дежуранта, и тут.... Ощущаю тепло под рукой. Рука до сих пор на головке малышки, чую - пульсация. Стетоскоп в уши - сердце есть. Само собой!!! Через 5 минут после констатации смерти и соболезнований.... Амбу, три вдоха - задышала. Дышит. Оформляю. Лечу. Антибиотики. Выхаживание. Зондовое кормление. Лечим выхаживаем. Идет отлично. Каждый день не верю своим глазам. 20 дней спустя - выписка всех троих на ГВ! Не чудо ли?? Сто процентное.

Могу рассказать интересный случай. Ребенок 3 года. Из жалоб было только 2 дня (!) боли в животе слегка, понос и т-ра. Вроде и не сильно тяжёлый, но чутье подсказало, что надо госпитализировать. + ещё и эпиданамнез: были на море.
Единственно, что показалось странным - большой живот, списали на газы, действительно, урчал.
В стационаре ЦРБ двое суток клиника ОКИ. Вроде все по плану, 39 два раза за сутки всего лишь, пару раз понос, болей особых не было, спал много. Мама сама дает нурофен и даже персонал не зовет. К концу 2х суток начал орать от боли, вызов хирурга - о. живот? Срочно ОАК, УЗИ, б/х.
Пока УЗИ вызвали (пару часов), подходит ОАК: лейкоцитоз со сдвигом. Ребёнок орет. Решается вопрос об АБ, у него аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Выбрали амикацин. После его введения подходит б/х тааам... Креатинин 171, Na 95 и т.д.
Тут же и УЗИ на подходе: одна почка подковообразная, а другая двойная, гидронефроз и мегауретер, вся эта красота занимает половину живота.
2 дня его последние нефроны ещё работали, а потом после развертывания клиники он прожил 18 часов. Клиника развертывалась стремительно. В ОАК: лейк. 1,7, пал 22%. ЧСС 200, 5 раз остановка сердца, септический шок и ОПН (это причина смерти, плюс банальная ОКИ, которая ускорила, а может и амикацин?).
А теперь самое интересное:
Как выяснилось, ребёнок болен уже минимум год (мочился каждые полчаса и много, последние 14 дн. он был вялый, а до обращения он температурил неделю!), но сказали это в садике воспитатели!
Они его ежедневно отправляли к врачу, но мама считала, что это норма. И она это вспомнила на пороге реанимации.
Вот так ОКИ превратилась в ОПН на фоне ВПР почек.

Выбрали амикацин.

Без обид, но когда уже в РФ прекратят детишек малых амикацином травить? Неужели мало всего остального арсенала антибиотиков, что такой очень токсичный и глубокий резерв идет малышам сплошь и рядом? Не говорю уже, что можно обойтись без инъекций...
И все ли и всем ли делают пациентам аудиометрию до назначения амикацина и гентамицина? А положено всем...

Я согласна с вами. Но в стационаре такая политика, к сожалению... Даже если во время поступления не назначишь, потом обязательно подключают (почти всегда). Это ужасно. В вопросу выбора... ещё, если кроме цефалоспоринов, амоксициллина, амикацина и меронема в стационаре ничего нет, не колоть же меронем сразу? Время - ночь, при всем желании, аптеки с 8 утра, круглосуточных нет.

Я согласна с вами. Но в стационаре такая политика, к сожалению... Даже если во время поступления не назначишь, потом обязательно подключают (почти всегда). Это ужасно. В вопросу выбора... ещё, если кроме цефалоспоринов, амоксициллина, амикацина и меронема в стационаре ничего нет, не колоть же меронем сразу? Время - ночь, при всем желании, аптеки с 8 утра, круглосуточных нет.

1. Почему сразу "колоть"? Есть куча сиропчиков.
2. Главное - безопасность, "не навреди". Поэтому если выбор столь странен: карбапенем или амикацин, то однозначно карбапенем.
3. Нужно быть честными перед собой и перед пациентами. Если больница нищая и глупая, а аптек рядом круглосуточных нет (21 век!?), то неглупый врач должен иметь собственный запас вменяемых антибиотиков (сироп азалидов, клиндамицин, фторхинолоны т.д.).
4. За амикацин деткам отрывал бы руки. Амикацин - глубочайший резерв, до начала его применения всем нужно делать аудиометрию и проверить функцию почек.

Гематидроз/гематогидроз (кровавый пот) - редкий феномен, описываемый в мед. литературе, в недавней публикации (чаще у девочек школьного возраста, пребывающих в сильном стрессе)

Hematidrosis: A Fascinating Phenomenon—Case Study and Overview of the Literature
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ред. комментарий к этому случаю
Hematidrosis: “Blood, Sweat and Fears” or A “Pigment of Fertile Imaginations" ?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Редкий случай (но не для Норвегии) врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры у новорожденного, которая привела к его смерти (быть может и в том числе из-за неверной тактики педиатра - введение тромбоцитов при ТТП ухудшает течение болезни) с картинкой периферической крови, где шизоциты и единичные тромбоциты:
A neonate presenting with jaundice, anemia, and thrombocytopenia
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ниже обзор 2016 г. от норвегов об этой форме болезни:
Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Фатальный случай коклюша у младенца, осложненный гиперлейкоцитозом:

Fatal malignant pertussis with hyperleukocytosis in a Chinese infant
A case report and literature review
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

гиперлейкоцитоз (более 45-50 тыс) указывает на неблагоприятный исход, применение обменной трансфузии крови повышает шансы на выживание:

Pertussis leukocytosis: mechanisms, clinical relevance and treatment
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я не так давно работаю, а читать доказательную медицину стала только когда родила,до этого 9 мес лечила феронами(
И этот случай нельзя назвать неординарным) но я запомнила его очень хорошо.Ко мне обратилась одна мама, с жалобой,что уже 3 мес её дочь 5 лет не посещает сад, т.к.стали чаще болеть и иммунолог запретил. Думаю интересно, что там? Прихожу и вижу девочку, которая бегает по квартире,активная, ни разу (а я была там около часа) не кашляла. И мама грустная, а на столе просто огромная стопка бумаг.
Сначала я осмотрела девочку, все в норме, живот, лёгкие, носовой дыхание, даже зев не гиперемирован).
Говорю,что было то? Мама рассказала, что ребёнку был выставлен диагноз инф.мононуклеоз лечились Вифероном, курс Вильпрафена(!), ну и питье, орошение зева мирамистином , от кашля лазолван, пульмикорт и беродуал в ингаляциях, ну и кашель остался почти на 3 недели небольшой, чаще ночью. Мама нервная, решила поехать к иммунологу. Иммунолог говорит, вы что после ВЭБ ещё и в сад ходите, срочно снимайте,организм слабый,хотите осложнений? И назначает:
-определение ДНК к ВЭБ, ЦМВ, герпес 6 тип.
-Клинической анализ крови;
-НСТ-тест
-иммунный статус (фагоцитоз),
-иммунологич.панель 1 уровня (CD3,CD4,CD8,CD16,CD19, CD4/CD8).
ИгА, Иг Е.,G,М.
-Чувствительность лейкоцитов к полиоксидонию,тактивину, тимогену
-Интерфероновый статус с определением Чувствительности к препаратам интерферона.
Я даже не знаю зачем это сдавать, какая Чувствительность к полиоксидонию? Или я владею какой то неверной информацией? Но это ещё на минуточку и 20 тыс рублей вникуда (со слов мамы столько они потратили на эти анализы).
Данные остались в карте в клинике, но на основании результатов выставлен диагноз:
Аллергический ринит (сенсебилизация к эпидермадьным аллергенам).
Вторичная иммунная недостаточность (ЧБД!) (хотя ребёнок болел около 6 раз за год, со слов мамы,просто последний раз кашель длительно).
Аденоидит, обострение.
Герпетическая инфекция(ВЭБ, ВПГ 6 типа), реактивация.
И лечение: супракстинекс, секстафаг, стафилококковый бактериофаг, авамис, изопринозин, виферон, ренгалин, пульмикорт.
А после всего им назначили курс полиоксидония! Видимо чувствительны Лейкоциты оказались)
Я отменила все, кроме авамиса. И посоветовала начать снова посещать сад. В итоге на данный момент все нормально!
Фото прилагаю с назначениями.

Честнте слово, нет на свете термина " читать доказательную медицину "
.. поверьте, фраза на редкость нелепа.
Впрочем, "читать медицину "- тоже нелепое сочетание слов

Крайне редкий случай болезни Кавасаки у новорожденного - своевременно начатое лечение в/в иммуноглобулином при наличии 3 из 5 клин. признаков болезни в течение 48 ч нормализовало состояние ребенка - авторы смогли обнаружить в англоязычной литературе всего 15 случаев болезни Кавасаки у новорожденных (в первые 28 дней от рождения)

Kawasaki Disease in the neonate: case report and literature review [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Рапунцель синдром у 14-летней девочки из-за пики/тяги вырывать и поедать собственные волосы на фоне ЖДА:

Rapunzel syndrome: an infrequent cause of severe iron deficiency anemia and abdominal pain presenting to the pediatric emergency department
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

К счастью, не трагичное описание случайного употребления ривароксабана 3-летним ребенком - кормление ребенка активированным углем похоже способствовало более быстрому выведению препарата:

Anti-factor Xa Monitoring and Activated Charcoal for a Pediatric Patient With Rivaroxaban Overdose
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Еще один признак при неполной болезни Кавасаки у детей первого года - реактивация/локальное воспаление на месте введения БЦЖ:

кейс 2016 в полной версии Bacillus Calmette-Guérin reactivation as a sign of incomplete Kawasaki disease.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

диагностическая ценность этого симптома на примере 3 летнего наблюдения за болезнью Кавасаки в детской больнице Сингапура:

Significantly more infants with KD (69.7%) had BCG site changes than older children (27.8%; p < 0.001). It also presented earlier in the course of KD; < 5 days (53.3%) compared to ≥ 5 days of fever (30%; p < 0.001). Positive predictive value of BCG site reaction or induration for KD was 90.8% (95% confidence interval [CI] 0.82-0.96) for infants and 96.2% (95% CI 0.87-0.99) for older children.
Erythema and induration of the Bacillus Calmette-Guérin site for diagnosing Kawasaki disease
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Улыбнуло название этого редкого синдрома (назван так из-за сходства с героем комиксов на картинке внизу):

A Rare Case of Michelin Tire Baby Syndrome in a Newborn.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Актив после выписки из инфекционного отделения. ребенок 10 мес.2 дня температура 38,5, мама вызывает скорую. ребенка госпитализируют в инфекционное отделение. Сразу назначают а\б в\м. На 4 день температура нормализуется, появляется сыпь. Ребенка выписывают домой. Диагноз в выписке-внезапная экзантема. Контакт по кори. Ребенок получил курс антибиотиков, проконтактировал с больным корью, получил иммуноглобулин... и это всего лишь была внезапная экзантема((

Актив после выписки из инфекционного отделения. ребенок 10 мес.2 дня температура 38,5, мама вызывает скорую. ребенка госпитализируют в инфекционное отделение. Сразу назначают а\б в\м. На 4 день температура нормализуется, появляется сыпь. Ребенка выписывают домой. Диагноз в выписке-внезапная экзантема. Контакт по кори. Ребенок получил курс антибиотиков, проконтактировал с больным корью, получил иммуноглобулин... и это всего лишь была внезапная экзантема((

У страха глаза велики, не хватило терпения...
Если не секрет, то каким антибиотиком лечили в/м? Не Амикацином случайно?

У страха глаза велики, не хватило терпения...
Если не секрет, то каким антибиотиком лечили в/м? Не Амикацином случайно?
Я ставлю на цефалоспорин 3-го поколения(цефтриоксон)

Актив после выписки из инфекционного отделения. ребенок 10 мес.2 дня температура 38,5, мама вызывает скорую. ребенка госпитализируют в инфекционное отделение. Сразу назначают а\б в\м. На 4 день температура нормализуется, появляется сыпь. Ребенка выписывают домой. Диагноз в выписке-внезапная экзантема. Контакт по кори. Ребенок получил курс антибиотиков, проконтактировал с больным корью, получил иммуноглобулин... и это всего лишь была внезапная экзантема((
Неужели внезапную экзантему в выписке написали?

Неужели внезапную экзантему в выписке написали?
как сопутствующий диагноз. лечили цефалоспоринами.

Приносят на прием девочку 6 мес, на голове повязка с бантиком. делаю комплимент-"какая модница, уже с бантиком". Мама серьезно объясняет, что повязку рекомендовал носить хирург, так как у девочки ушки торчащие))

Два кейса в полной версии о ятрогенном гипотиреозе у детей, когда после удаления кисты тироглоссального протока, как единственно функционирующей тироидной железы в организме, не было после операционного скрининга на ТТГ:

A case of iatrogenic hypothyroidism presented with cardio-inhibitory syncope and resolved by thyroxine supplementation
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Delayed diagnosis of hypothyroidism following excision of a thyroglossal duct cyst
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

такие случаи описывали и ранее, но большинство публикаций было в прошлом столетии и имеются в пабмеде лишь тезисно

Рецедивирующий панкреатит у ребенка, консультировавшегося на форуме.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Найдена мутация n34s-spink1-gene.К сожалению даже информации в интернете не так уж .Попрошу коллег, Вадима,может кому то пападалась более подробная информация. Одна из ссылок [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Болезнь Вильсона Коновалова диагносцирована у ребенка, консультировавшегося на форуме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Едуард, ссылка в псоледнем сообшении не открывается

исправил ссылку:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Еще раз об отводах от вакцинации
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

....считаю нужным поделиться с вами такими наблюдениями:
(я сначала сочла это своей надумкой, но муж подтвердил)
Вчера от ребенка жутко пахло свежей рыбой, от тела. Я пол дня не могла понять откуда запах, пока не вошла к ребенку в комнату - пахло очень сильно. Понюхала его - пах весь: от шеи и до стоп. И пахлатодежда в которой гулял и потел и пледтна который лег, когда пришел. Помыла его, но запах рыбы остался, не такой сильный как до мытья, на утро запах пропал и до сих пор больше не было. Мы на постоянной основе пьем д3, йод и омегу (ребенок совсем не ест ничего рыбного, даде запах не переносит), утром омегу не стала давать, тк грешить больше не на что было. Совпаление или нет, что запаха не стало и отмена омеги - не знаю, но вот так вышло.
....


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
думал, что фантазия родителелей но потылся в инернете и столкнулся
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Trimethylaminuria ('fish odour syndrome')
Триметиламинурия (ТМАУ) является редким заболеванием, вызывающим неприятный рыбный запах. Это также называется «синдром запаха рыбы».

Иногда это вызвано дефектными генами, которые человек наследует от своих родителей, но это не всегда так.
В настоящее время нет лекарства, но есть вещи, которые могут помочь

Симптомы триметиламинурии могут присутствовать с рождения, но они могут начаться только в более позднем возрасте, часто в период полового созревания.

Единственным симптомом является неприятный запах, обычно гниющей рыбы - хотя его можно охарактеризовать как обоняние, как и другие вещи, - который может повлиять на:
• дыхание
• пот
• моча
• вагинальные жидкости

Запах может быть постоянным или может приходить и уходить. Вещи, которые могут сделать это хуже, включают:
• потливость
• стресс
• определенные продукты - такие как рыба, яйца и бобы...
.........

интересный и поучительный случай, который обсуждался на форуме у ребенка с повышением трансаминаз с рождения и дальнейшим развитием событий
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
-что говорит о том, что редкие случаи могут встречатся в практике любого врачаи и с каждым годом возможности их выявления улучшаются

В нас в неск.клиниках у стране уже стали внедрять для быстрой дифдиагностики вирусного и бактериального заболевания Memed diagnostics, что важо особенно в педиатрической практике, так как во всех странах неоправданное(перестpаховочное) назначение АБ широко распространено
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Миссия MeMed состоит в том, чтобы трансформировать лечение инфекционных заболеваний, переводя сложные сигналы иммунной системы в простую диагностику, обеспечивая правильное лечение в нужном месте и в нужное время. Компания MeMed разработала и утвердила MeMed BV™, белковую сигнатуру на основе иммунной системы, позволяющую точно различать бактериальные и вирусные инфекции, незаменимый инструмент в борьбе с чрезмерным использованием антибиотиков и устойчивостью к противомикробным препаратам, что является одной из самых серьезных проблем здравоохранения на сегодняшний день. MeMed также разрабатывает MeMed Key™, платформу для измерения нескольких белков и сигнатур, традиционных и инновационных, с точностью в центральной лаборатории на месте оказания медицинской помощи.
Недавно израильская компания получила разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) 510(k) на анализ крови MeMed BV, который позволяет различать бактериальные и вирусные инфекции у взрослых и детей.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересный случай и может быть даже оказаться полезных не только для педиатров....
Пару месяцев назад ко мне обратилаь коллега и спросила совета, какие анализы стоит сделать...
У ее внучки 12.5 лет умеренный желзезодефицицит без анемии, ферритин пару лет держится на цифрах 8.5-10.5, несмотря на периодичекое лечение железом.У девочки первая менструация в 11.5 лет,необильные, питается хопрошо, включая мясо и все остальное.Низкие цуфры и"пограничные" были и до менструаций.Жалобы на боли в животе- очень редко и самопроходящие( что достаточно распростанено у детей).
Посоветовал посмтреть все возмозные приchины потери крови:анализ кала на крытую кровь,общий анализ мочи.+ кровь серолология на целиакию,Срб+попросить анализ кал на кальпротектин(у нас проверка с разрешения гастроэнтеролога, но я иногдадаю и безь обманываю , что есть, проверяют редко, пока не попался).
Лечащая врач на кальпротектин давать отказалась,дала повторить анализу+серология на целиак, неохотно ОАМ и кал на скрытую кровь+направление к гастроэнтерологу.Все анлизы оказались нормальные ферритин 9.8,но анализ кала на скрытую кровь раз положителен.Направил гастроэнтеролог на кальпртектин- вифррезултат 1150 и 1100 ( норма до 50,при острых кишечных заболеваниях , синдроме раздраженного кишечнка редко увеличивается до 200).Результат гастро колоноскопии: болезнь Крона.Лечение в наст. время назначена:довольно строгая диета с большими ограниченниями.Ребенок в шоке,говорить что бы лучше дали бы лекарство,а не диету. Но обьяснили родителям и может до ребенка дойдет постепенно: лекарственное лечение имеесерьезные побочные эффекты,обьяснилиь что скорее всего всей семье (по крайней мере дома) для поддержке ребенка стоит переключится на такую диету
P.S. многие лаборатории в референтных значениях пишут референтные цифры ферритина 10 и выше и немало врачей по сей причине цифры ферритина типа 11-14 не считают низкими. Благодаря инфомации на форуме и др.Вадиму у меня настороженность по крайней мере при цифрах ферритина 20 и ниже значительно повысилась, что помогло в ранней диагностике в данном конкретном случае

Спасибо, Эдуард, за интересный случай: ниже португальские врачи оценивали гемоглобин и ферритин у детей примерно такого же возраста 12-16 лет с болезнью Крона и результат их лечения в/в железом, у большинства детей была лёгкая анемизация, но после лечения их показатель гемоглобина повысился до взрослых норм, низкий ферритин 6-7 был у детей в ремиссии, а при обострении был ложно-нормален:

19 patients (median age: 15.5 years) with remissive/mild disease were included.
At recruitment, the median hemoglobin was 10.5 g/dl, (median s-ferritin: 20.1 ug/l, median transferrin saturation; 6%) and 4-6 weeks after treatment was 12.7 g/dl.

Median hemoglobin according to age groups before vs. after treatment:
<12 years: 11 vs. 12.0 g/dl;
females ≥12 years: 9.9 vs. 12.6 g/dl; and
males ≥12 years: 11.1 vs. 13.3 g/dl.

Patients with remissive vs. mild disease had median Hb of 10.5 g/dl vs. 10.6 g/dl, and median s-ferritin: 6.8 ug/dl vs. 43.3 ug/dl, respectively).
9 patients were treated with iron sucrose (median dose 672.6 mg/dl) and 10 patients with ferric carboxymaltose (median dose 811.5 mg/dl).
No major adverse reactions occurred, 6 patients needed re-treatment after a median 15.5 months period.
---
Scand J Gastroenterol. 2017 Jan;52(1):29-33.
Pediatric Crohn's disease, iron deficiency anemia and intravenous iron treatment: a follow-up study

здесь случай интересен и тем, что почти что случайная находка(po suti "доклинический" случай): клиники никакой не было,расcтройсва стула никогда не было,боли очень редкие и непродолжител'ные,С реактивный белок был нормален, не было анемии, только отсутсвие подьена ферритина несмотря на лечение 2-х валентным железом несколько озадачило бабушку-врача...
И случай потверждает,как важно искать причину железодефицита ,особено при отсутсвии положительного результата лечения железодефuцита/ анемии препаратами железа...