Просмотр полной версии : Боли в суставах. (Index of...)

Ну, коллеги, ломайте голову! :)

4-хлетняя девочка обследуется по-поводу температуры и болей в суставах. 6 недель назад ее осматривал врач по поводу сильных болей в левом тазобедренном суставе и отказе ходить. В сделанных тогда же ан.крови ОАК - в норме, ANA -в норме, снимок - без патологии. Был поставлен диагноз "Поствиральная артралгия". Однако, боли не прошли, а стали мигрировать - в область левой подвздошной кости, в локоть, в плечо, появились жалобы на боли во всем теле. Боли стали постоянными. Появилась Т 37,8 С, жалобы на ночные поты, сниженный аппетит и недомогание. Нет потери веса, тошнот, рвот.
При осмотре хорошо развитая девочка, н-ко встревожена. ЧСС - 166/мин, ЧДД - 24/мин, АД - 106/74 мм рт.ст. Вес и рост - 25 и 50 центили. Слева в области заднего шейного треугольника пальпируется 2-х сантиметровый, однородный, подвижный, безболезненный лимфоузел. Не отмечается никакого поверхностного покраснения, нет супраклавикулярной лимфоаденопатии. Сердце - систолический шум 1/6, феморальный пульс пальпируется. Живот - нет органомегалии или пальпируемой массы. Суставы безболезненны, нет местного повышения Т или признаков наличия жидкости в суставах. Кожа бледная, нет желтухи, петехий или синяков.
Анализы:
WBC - 7,45тыс.
Neutro - 44%
Lympho - 44%
Mono - 10%
Гемоглобин - 9,8 g/dL (98 g/L)
Тромбоциты - 424 тыс.
Ретикулоциты - 1,2%
Алкалинфосфатаза - 1473 U/L
СRP (С реактивный белок) - 4,8 ng/ml

???
Предлагаю начать с постановки возможного диагноза.

Железодефицитная анемия?

Не нашла нормы Алкалинфосфатазы...
Фатиг-синдром (синдром хронической усталости)?

Не нашла нормы Алкалинфосфатазы...
Фатиг-синдром (синдром хронической усталости)?

Потому что это щелочная фосфатаза и она сильно увеличена :).

Был бы взрослый написала бы миеломная болезнь, ну во всяком случае это какая-то онкология с поражением костей

Лимфогранулематоз?

Инфекционный мононуклеоз (Эпштейна - Барра).

Мне кажется, что скорее Non-Hodgkin's Lymphoma.

Я подумала о бруцеллезе или туберкулезе.

Щелочная фосфатаза повышается еще при болезни Педжета(деформирующий остит), но это заболевание встречается почти всегда у пожилых...Да и остеолитические очаги выявляются обычно уже в ранней стадии заболевания. Так что не подходит Педжет:)

Итак, ДД:
- ведущие симптомы включают в себя температура, мигрирующие боли в суставах, ночные поты, боли в костях, выраженное повышение щелочной фосфатазы (алкалинфосфатазы), анемию с несоответствующим ей низким уровнем ретикулоцитов.
- возможные диагнозы включают в себя лейкемию или др.онкологию с вовлечением костей, подострый бактериальный эндокардит, мультифокальный остеомиелит, туберкулез, коллагенозный васкулит, ювенильный идиопатический артрит, воспалительное заболевание кишечника (IBD).
Что будем делать дальше?

лейкемия и онкология - согласен, остеомиелит и эндокардит - не думаю (лейкоцитоза нет), туберкулез - возможно, но костные дефекты при туберкулезе особо не болят (печально знаменитый холодный натечник), васкулит - зачем кости болят (и разрушаются, судя по ЩФ). Артрит-не знаю. Я бы сделал снимок грудной клетки, возможно, болящих костей+ан крови на ревматоидный фактор.

В первую очередь надо исключить злокачественную опухоль.Думаю, нужно начать с пункционной биопсии увеличенного л/у. Кроме того, нужна миелограмма(стернальная пункция). Поскольку боли в костях и артралгии мигрирующие, вряд ли имеет смысл делать R-снимки. R-грамма органов грудной клетки - обязательно. Пошла думать дальше)))

Сканирование костей с радионуклидами,рентген грудной клетки, УЗи брюшной полости на предмет лимфоузлов, кальций в крови, М-градиент,биопсию костного мозга и пункцию лимофузла. Получилось много и не слишком логично.

Итак, ДД:
- ведущие симптомы включают в себя температура, мигрирующие боли в суставах, ночные поты, боли в костях, выраженное повышение щелочной фосфатазы (алкалинфосфатазы), анемию с несоответствующим ей низким уровнем ретикулоцитов.
- возможные диагнозы включают в себя лейкемию или др.онкологию с вовлечением костей, подострый бактериальный эндокардит, мультифокальный остеомиелит, туберкулез, коллагенозный васкулит, ювенильный идиопатический артрит, воспалительное заболевание кишечника (IBD).
Что будем делать дальше?

1) б/х - АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, билирубин, о. белок, альбумин, креатинин, мочевина, СРБ (кое-что уже взято, м.б. изоферменты ЩФ), электролиты, кальций, железо, ОЖСС.

2) ОАК - ручной подсчет, морфология эритроцитов. И вообще желаю полный отчет каунтера, MCV не наблюдаю и почему это СОЭ утаили? :)

3) Анализ мочи

4) Рентенография органов грудной клетки и тазобедренного сустава, наверное. Того, который давно болел.

5) ЭХО-КГ

6) Посев крови

7) Кал на скрытую кровь

Вот вопрос насчет миелограммы, конечно...ну, в больнице бы УЗИ органов брюшной полости 100%. Далее по результатам, наверное.

Kал на скрытую кровь - лишнее ИМХО.

Kал на скрытую кровь - лишнее ИМХО.

Как подойдем к версии IBD? У нас есть суставной синдром, есть анемия без подробностей. Я вот из-за отсутствия опыта в затруднении, стоит ли сразу запугивать девочку колоноскопом? Формально, в описании мы не видим хоть чуть более специфических для IBD симптомов и находок, позволяющих нам тут же взяться за эндоскоп, однако можем подозревать, что так манифестировать оно может. Соответственно, нужно спросить более прицельно :).

P.S. Кстати, биопсию л/у поддерживаю 100%, забыл вписать.

Мне тоже кажется, что кал на скрытую кровь - это лишнее. Вот еще такое робкое предположение:) Дебют красной волчанки...Редкость, но...Может, на антинуклеарные антитела анализ добавить?

есть анемия без подробностей.
С выраженным снижением числа ретикулоцитов. Это признак угнетения регенераторной функции костного мозга.

С выраженным снижением числа ретикулоцитов. Это признак угнетения регенераторной функции костного мозга.

Я заметил, что ретикулоциты не соответствуют анемии, выраженного снижения числа - не заметил. Что следует из Вашей фразы? :). Собственно, тот факт, что анемия гипорегенераторная, тоже ничего особенного не проясняет.

Как подойдем к версии IBD? У нас есть суставной синдром, есть анемия без подробностей. Я вот из-за отсутствия опыта в затруднении, стоит ли сразу запугивать девочку колоноскопом? Формально, в описании мы не видим хоть чуть более специфических для IBD симптомов и находок, позволяющих нам тут же взяться за эндоскоп, однако можем подозревать, что так манифестировать оно может. Соответственно, нужно спросить более прицельно :).

P.S. Кстати, биопсию л/у поддерживаю 100%, забыл вписать.Не имея опыта в педиатрии, я бы вообще начала с CT neck/chest/abdomen/pelvis. Занимает несколько минут и в отличии от биопсии - неинвазивная процедура.
Помню из дискуссии про лимфаденопатии (Vladlen vs Onkolog), что биопсия идет после КТ. Может, ошибаюсь.

Мне тоже кажется, что кал на скрытую кровь - это лишнее. Вот еще такое робкое предположение:) Дебют красной волчанки...Редкость, но...Может, на антинуклеарные антитела анализ добавить?

Напомню вот этот свой пост ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). IBD, как термин, объединяющий НЯК и болезнь Крона, учит нас искать кровь в кале, причем во вполне видимом количестве. Каковая встречается при болезни Крона в 20% случаев, а при НЯК - в 98%. Правда, тут нам ненавязчиво указывают, что абдоминал масс не пальпируется (а оно пальпируется при болезни Крона частенько, да?), нет боли (а боли может и не быть), что по закону таких задач с определенной вероятностью ведет к тому, что IBD сомнителен :). Но все-таки прицельно обратить внимание на каловые массы надо :). Хотя бы глазом. Стоит ли искать скрытую кровь и будет ли это ценной находкой и путем к эндоскопии - вопрос, конечно.

Не имея опыта в педиатрии, я бы вообще начала с CT neck/chest/abdomen/pelvis. Занимает несколько минут и в отличии от биопсии - неинвазивная процедура.
Помню из дискуссии про лимфаденопатии (Vladlen vs Onkolog), что биопсия идет после КТ. Может, ошибаюсь.

А что она нам даст в плане двухсантиметрового л/у, т.е. локализованная лимфоаденопатия? Подход, конечно, ударный, но хотелось бы ответов на некоторые вопросы для начала :)

Лимфаденопатия может быть и не локализованной. КТ позволит исключить генерализованную аденопатию (mediastinum, hila, retroperitoneum, etc)
По-моему ничего ударного в методе нет. Занимает несколько минут. Но это с точки зрения радиолога.
Мне кажется более ударным количество анализов крови. :)

Сканирование костей с радионуклидами,рентген грудной клетки, УЗи брюшной полости на предмет лимфоузлов, кальций в крови, М-градиент,биопсию костного мозга и пункцию лимофузла. Получилось много и не слишком логично.Сканирование костей мне кажется лишним. Показанием к сцинтиграфии скелета будет поиск костных метастазов при известном онкологическом диагнозе для которого характерны osteoblastic metastases (например, рак груди, простаты, легких). При лимфоме повреждения костей остеолитические. Cцинтиграфия как правило бесполезна. Может быть у вас какие-то другие мысли были по поводу сцинтиграфии. Что вы хотели исключить (подтвердить) с ее помощью?
Узлы лучше видны на КТ чем на УЗИ.

Лимфаденопатия может быть и не локализованной. КТ позволит исключить генерализованную аденопатию (mediastinum, hila, retroperitoneum, etc)
По-моему ничего ударного в методе нет. Занимает несколько минут. Но это с точки зрения радиолога.
Мне кажется более ударным количество анализов крови. :)

Может, диагноз лимфомы-то вообще вероятен, с этой целью /л/у/, собственно и рентгенография (несмотря на монструозную малоинформативность в этом плане..., ну вот не поднимается рука назначить КТ до результатов рентгена, хотя если они и будут нормальные ;)), и УЗИ. КТ-то конечно да, но как-то хочется сначала ответов на вопросы по пунктам.

P.S. А что с кровью? Без этого никак :).

P.S. А может быть, мое отношение к КТ - это из-за комплексов, ведь на него у нас очередь 1 мес., а сейчас-то и вообще он сломан :)

Не знаю. Вы хотите делать УЗИ и рентген. А я - КТ. У нас все это в одном месте и одинаково доступно. КТ - более информативнa, на мой взгляд.
P.S. Сейчас придет Ира и будет меня ругать. :)

Сканирование костей мне кажется лишним. Показанием к сцинтиграфии скелета будет поиск костных метастазов при известном онкологическом диагнозе для которого характерны osteoblastic metastases (например, рак груди, простаты, легких). При лимфоме повреждения костей остеолитические. Cцинтиграфия как правило бесполезна. Может быть у вас какие-то другие мысли были по поводу сцинтиграфии. Что вы хотели исключить (подтвердить) с ее помощью?
Узлы лучше видны на КТ чем на УЗИ.

Наверно Вы правы скорее, чем я.
В отношении УЗИ vs Кт мною двигали предрасудки в отношении облучения ребенка и т.д. Так как есть высокая щелочная фосфатаза, то видимо есть и органическое поражение костей, и причем, не локализованное , как его оценить? Просто кроме сканирования ничего не смогла придумать.
КТ всего организма без конкретной клиники меня как-то вообще смущает, я начала бы все-таки с пункций и биопсий.

Пункции и биопсии - болезненные процедуры, IMXO. Лучевая нагрузка при КТ где-то 15-20 millisievert, если не ошибаюсь.

Не имея опыта в педиатрии, я бы вообще начала с CT neck/chest/abdomen/pelvis. Занимает несколько минут и в отличии от биопсии - неинвазивная процедура.
Помню из дискуссии про лимфаденопатии (Vladlen vs Onkolog), что биопсия идет после КТ. Может, ошибаюсь.
Полностью согласна. КТ, правда, это достаточно большая лучевая нагрузка. Можно было начать с рентгенограммы грудной клетки, но есть вероятность, что в средостении мы ничего не найдем, и вопрос снова останется открытым. Поэтому - да, именно КТ.

Собственно, тот факт, что анемия гипорегенераторная, тоже ничего особенного не проясняет.
Неа, не проясняет:) Но для чего-то же в условии задачи этот момент фигурирует, в отличие от СОЭ:) Вот я и задумалась.

Пункции и биопсии - болезненные процедуры, IMXO. Лучевая нагрузка при КТ не очень велика.
Вопрос к радиологу: будет ли МРТ достаточна информативна для поиска лимфоузлов и оценки поражения костей?

IBD, как термин, объединяющий НЯК и болезнь Крона, учит нас искать кровь в кале, причем во вполне видимом количестве. Но все-таки прицельно обратить внимание на каловые массы надо :). Хотя бы глазом. Стоит ли искать скрытую кровь и будет ли это ценной находкой и путем к эндоскопии - вопрос, конечно.
При IBD обычно бывает нейтрофильный лейкоцитоз, а здесь такового не наблюдается. Впрочем, согласна, анализ кала не помешает, тем более, что это неинвазивная процедура и входит в любую простейшую программу обследования:)

Вопрос к радиологу: будет ли МРТ достаточна информативна для поиска лимфоузлов и оценки поражения костей?Не думаю. К тому же для ребёнка МРТ - пытка.

Вопрос к радиологу: будет ли МРТ достаточна информативна для поиска лимфоузлов и оценки поражения костей?
Для оценки поражения костей МРТ малоинформативна и не применяется, а для "поиска" тем более лучше воспользоваться другими методами - ИМХО

Дискуссия получилась замечательная! :) Все следующие задачки буду выкладывать именно в такой форме. :) (Да, давайте условимся, что, поскольку, больной условный, то аргументы, типа " в нашей больнице этого не делают", не принимаются. Предполагается, что у врача есть возможность провести самое полное и современное, на сегодняшний день, обследование и лечение).

А теперь, что сделано:
Была сделана КТ всего тела и , учитывая наличие системных жалоб, костное сканирование (bone scan).
Сканирование показало остеолитические поражения в левой плечевой кости, ребрах, sacrum, ischium и в правом femur.
КТ всего тела показала наличие гомогенной массы в left adrenal fossa, размером 33,6 х 3,2 см, "простирающейся" в сторону почки, но, похоже, что почка не вовлечена в процесс. Масса была удалена, на гистологии - neuroblastoma. Учитывая наличие метастазов - stage 4.
Девочке назначена химиотерапия, результаты которой были весьма хороши. В перспективе - пересадка костного мозга, чтобы подкрепить эффект от химио- и привести к долгосрочному выздоровлению.

Сканирование показало остеолитические поражения в левой плечевой кости, ребрах, sacrum, ischium и в правом femur.
Ира, сканирование с Tc99m MDP показывает остеобластические очаги. Изотоп в них накапливается. Остеолитические не видны. Только если там патологическиe переломы. Или они mixed - blastic/lytic.
Разве что если они гиганские - тогда фотопенические. Как ваши радиологи увидели остеолитические поражения?

Ира, сканирование с Tc99m MDP показывает остеобластические очаги. Изотоп в них накапливается. Остеолитические не видны.
Точно! Может, какой-то другой изотоп?
Но задачка просто супер!:)

Neuroblastoma.

Neuroblastoma - это эмбриональный рак периферической симпатической н.с., развивающийся из neural crest cells. Может развиться в любом месте и является 3-ей по частоте, среди онкологии у детей. Средний возраст диагностики 2 года, 90% опухолей диагносцируется в возрасте до 5-ти лет. Клиника зависит от месторасположения опухоли и выраженности заболевания. 75% всех нейробластом расположены в животе, в области надпочечников или ретроперитонеального симпатического ганглия. Клиника, в этих случаях, обусловлена продукцией катехоламинов, а также наличием и месторасположением метастазов.

Как ваши радиологи увидели остеолитические поражения?
Это ваши радиологи. :) Задачка из американского журнала. :) В тексте - osteolitic lesions. А как -они не пишут :) .

Mы детям с нейробластомой тоже делаем Tc99m MDP bone scan. Там mixed lesions. Просто заключение сцинтиграфии некорректное в этой задаче. Должно быть просто "очаги накопления изотопа "там-то и тан-то", а авторы задачи переделали их в остеолитические потому что так выглядят повреждения при нейробластоме на рентгене.

остеомиелит и эндокардит - не думаю (лейкоцитоза нет).
У меня был один ребенок (сегодня он уже служит в армии) с жалобами на боли в спине, субфебриллитет и слабость, у которого не было лейкоцитоза (12 тыс для 9-летнего ребенка - это не лейкоцитоз) и СОЭ было в пределах 15. В конце-концов, оказался остеомиелит в поясичном отделе. Разумеется, я уже не помню подробостей, но помню, что меня это очень удивило, а наш з.о. (он детский онколог-гематолог) сказал мне на это сакраметальную фразу :) , что в медицине все бывает (разумеется :) ).