Просмотр полной версии : Очень жизненная история (Index of...)

15-летняя девочка доставлена в п/о по-поводу 11-тикратной рвоты с желчью в теч дня и болями в животе. Нет истории температуры, поноса, дизурии, травмы, подозрений на пищевое отравление, контакта с инфекцией, менструации в норме. Ведет половую жизнь, периодически предохраняется с использованием презервативов.
При осмотре выглядит встревоженной, насторожена, постоянные позывы на рвоту. Живот мягкий, не вздут. В эпигастральной области чувствителен, перистальтика не слышна. Область костовертебрального угла безболезненна. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Ректальный осмотр - все в норме. Тест на беременность отрицательный.
Вот такая больная поступает в Ваше дежурство. Что будем делать?
Тактика?
ДД?
Необходимые обследования?
Диагноз?
Лечение?

Миоз? Следы инъекций?

Лекарственный анамнез? Рост и вес?

Когда был стул последний раз.
Обзорный снимок брюшной полости.
US печени селезенки и желчного пузыря.
Биохимия функции печени, почек.
Непроходимость?
Отравление?/зрачки,реакция на окружающую обстановку/
Зонд в желудок+капельница.
Далее по результатам обследования.

- консультация хирурга
- обзорная рентенограмма легких и брюшной полости вертикально и в латеропозиции
- анализ мочи и кала
- клинический анализ крови
- АлАт, о.билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза
- УЗИ брюшной полости

О.К. Ход мыслей ясен.
Результаты имеющихся анализов на момент осмотра:
ОАК : WBC 3,2 тыс. Гемоглобин, тромбоциты, энзимы печени, билирубин, панкреатические энзимы, общий анализ мочи - все в норме. Обзорный снимок живота соответствует картине илеуса. КТ живота с контрастом - нет данных за патологию.
Что будем делать дальше? Оставим? Выпишем? Назначим какое-нибудь лечение?

А компьютерный томограф живота?

Budd — Chiari :)

Что на УЗ?

Гинеколога попросил бы посмотреть...

А все-таки, есть указания на прием наркотиков?

И еще: постоянный прием каких-нибудь препаратов с лечебной целью? Анализы на ВИЧ?

15-летняя девочка ...Ведет половую жизнь...При осмотре выглядит встревоженной, насторожена, постоянные позывы на рвоту...
Уважаемые доктора, только не "убивайте", что влезаю в топик. :)
А может, ей к психотерапевту?
(И анализ содержимого желудка...)

Обзорный снимок живота соответствует картине илеуса.
Тонкая,толстая?
Отходят ли газы?
Какова распространенность чаш-единичные, множественные?
Оставить на 24 часа под наблюдение и проведения комплекса консервативных мероприятий, направленных на устранение паралитической/повидимому/ непроходимости.

Непроходимость кишечника психотерапевты пока лечить не умеют. Хотя, кто знает, куда нас кривая заведет...
Не написано, что илеус механический, может, динамический. Повышенный тонус блуждающего нерва, способный вызывать рвоту и легкую лейкопению, может быть вызван стрессом (может, дите первый раз оральным сексом занималось, спермы наглоталось, и рвет ее от отвращения).
Уж извините, просто ход мыслей объяснила.
Ухожу, ухожу...

Опиоиды как раз и вызывают непроходимость. Я за версию с опиоидами, тем более, что о зрачках нам не докладывают, а это неспроста!

Оставить на 24 часа под наблюдение и проведения комплекса консервативных мероприятий,
Оставлена.
Дали ранитидин, жидкость в/в, зонд, мониторинг. На следующий день по назогастральному зонду отошло 30 мл коричневой жидкости с положительной реакцией на кровь + маленькие сгустки крови. Эндоскопия - эзофагит, дуоденит, эрозивная слизистая желудка, но нет признаков свежего кровотечения. Повторно взяты печеночные пробы; ALT - 2697 U/L, AST - 251 U/L, общий билирубин - 18,7 (1,1 mg/dL), аиилаза - 181 U/L, липаза - 515 U/L. Протромбиновое время удлинено до 14,1 сек. В крови ацетаминофен не обнаружены аспирин или ацетаминофен.
О чем будем думать дальше? Консультация какого специалиста нам сейчас очень нужна для остановки диагноза? Кстати, о каком диагнозе идет речь на основании имеющейся информации.

Небольшой я педиатр, так что по-крестьянски.
Итак, мне кажется вероятным, что описанное состояние - следствие приема какого-то вещества. Про наркотики нам упорно не рассказывают, поэтому версию с опиатами пока оставлю рабочей. Кроме того, ничего не известно об ИМТ девочки и ее отношении к своему внешнему виду - оставляем препараты и БАД (включая домашнего приготовления) для похудения. Третья версия - экстренная контрацепция. Кого позвать...

... позвать Мюллера. Чтобы девонька рассказала, чего все-таки съела. Вот.

И растительные яды еще.

О чем будем думать дальше? Консультация какого специалиста нам сейчас очень нужна для остановки диагноза? Кстати, о каком диагнозе идет речь на основании имеющейся информации.

Об отравлении, токсикологе...Как бы не травами хитрыми китайскими, БАДами :confused:

Ну а какой рабочий диагноз? Клиника чего у нас имеется?

Отравление гепатотоксичным веществом.Острый гепатоз.
Может клей дышала :confused:

Отравление уксусной эссенцией? Попытка суицида?

В общем, нужен психотерапевт.

Я неспроста спрашивал про ВИЧ и постоянный прием препаратов - жалобы, илеус и лейкопения уж больно характерны для антиретровирусных или противопаразитарных препаратов (не считая НПВС :) ). Если бы девушка принимала опиаты, то не была бы столь возбужденной, или была бы диаррея. Хотя, я не сталкивался с наркоманами, плотно сидящими на спидболе или амфетаминах и поэтому на эту тему промолчу... Однократный же прием наркотиков, популярных в подростковой среде не приводит к столь ярко выраженной клинике.

Протромбиновое время, его увеличение - НПВС, которых не обнаружено. Как фантастический вариант (а подростки бывают очень изобретательны) - крысиный яд, который антикоагулянт.

Если брать отравление, как рабочую версию, то вмешательство психиатра просто необходимо - просто так, и в присутствии родителей девушка не расскажет какую болезнь она у себя нашла, и чем пыталась ее лечить, а если это все-таки крысиный антикоагулянт, то опять же, выяснить обстоятельства и причину приема "лекарства от тяжелой девичей доли".

А зрачки какие при поступлении? Многократная рвота - могут быть опиаты, у начинающих, но откуда такая печень и все остальное в ЖКТ?
Похоже девочка глотанула что то типа уксуса, во всяком случае низкоконцентрированного. Суицидальная попытка? И возраст подходящий. Позовем мы коллегу психиатра на консультацию ;)

Итак, все пришли к выводу, что речь идет об отравлении гепатотоксическим ядом. Теперь мы действительно позовем Мюллера (в смысле, психиатра :) ) и выясним, что ночью, накануне обращения в больницу, девица выпила 15 таблеток Талейнола (7,5 г ацетаминофена или 100мг/кг) и 1,5 oz гидрокодона (подавляющий кашель препарат, содержащий кодеин). Она поссорилась с матерью и братьям/сестрами, была на них очень зла, с ее слов, не могла уснуть, у нее сильно болела голова, поэтому она приняла эти лекарства, чтобы "лучше спать".

Минимальная токсическая доза ацетаминофена 5 - 15 г (для взрослого), летальная доза 13 - 25 г. У детей доза в 150 мг/кг гепатотоксична. У детей моложе 12 лет поражения печени выражены меньше, чем у взрослых, несмотря на более высокую концентрацию асетаминофена, видимо, из-за использования другого метаболического пути. Абсорбция ацетаминофена очень быстрая и очень полная. Т/2 ацетаминофена всего 2 - часа, при больших дозах до 4-х часов. Применительно к этой больной, в то время, когда ей брали кровь на наличие ацетаминофена, его следов в крови уже не было!

ДД ребенка, поступающего с болями в животе и рвотой, включает в себя достаточно большое количество заболеваний: вирусный гастроэнтерит, пищевое отравление, язвенная б-нь, желчнокаменная б-нь, б-нь Вильсона, отравление токсическими в-вами, гепатиты, ЭБ-вирус инфекцию, Рейе-подобный синдром.
В случае, когда речь идет об отравлении, как в этом случае, врач всегда должен помнить о возможности отравления ацетаминофеном, несмотря на отрицательный результат анализов, т.к это одно из наиболее частых отравлений у детей.
Девочка получила соответствующее лечение (NAC) и была переведена в психиатрическое отделение для дальнейшего лечения.

М б рвота как реакция на апоплексию яичника. И почему не сказано об интенсивности боли и локализации? (весь живот болит? :rolleyes: )

Если нет - то версия с опиоидами имеет преимущество