Просмотр полной версии : помогите как можно дольше обойтись без операции

Больной мужчина 41 год, вес 99 кг, рост 172см. В больницу обратился в первые. Поставили диагноз: Атеросклероз аорты , артерий нижних конечностей. Стеноз брюшной аорты и подвздошных артерий . Стеноз общих бедренных артерий и начальных отделов поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, критический стеноз правой подколенной на уровне щели коленного сустава. Окклюзия подколенной артерии слева не уровне щели коленного сустава поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. Сахарный диабет 2 типа. Среднетяжелое течение. Декомпенсация углеводного обмена. Дислипидемия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
Проведено обследование: общий анализ крави Эр.5,5х1012 , Нв 166л, СОЭ 5мм/час. Тромбоциты 295х109. Общий анализ мочи относительная плотность м/м , белок 0,02, сахар не обнаружен, эритр ед. в п/зр, лейк. ед. в п/зр. Коагулограмма протромоиновое время 14,9 сек,тромбиновое время 12,7 сек. РФМК отриц., МНО 0,98, протромбин по Квику 102,2% ЭКГ – умеренные дистрофические изменения в миокарде. Биохимия крови неоднократный хилез сыворотки на фоне гипепрлипидемии. Дуплексное сканирование брюшной аорты,подвздошных сегментов и артерий нижних конечностей: брюшной отдел аорты – визуализируется в части средней инижней трети хода, проксимальнее прикрыта кишкой, видимый фрагмент диаметром 15мм-16мм, ход ровный, контур четкий, ровный, тип кровотока магистральный, ЛСК -60см/с. Справа: Общая подвздошная артерия – диаметром 9,5мм, тип кровотока магистральный ЛСК -107см/с. Внутренняя подвздошная артерия – достоверно не визуализируется. Наружная подвздошная артерия – диаметром 8,0мм, тип кровотока магистральный. ЛСК – 103см/с. Слева: Общая подвздошная артерия – диаметром 8,5мм, тип кровотока магистральный. ЛСК -124см/с. Внутренняя подвздошная артерия диаметром 4,3мм, тип кровотока магистральный. ЛСК – 170см/с .Наружная подвздошная артерия диаметром 7,2мм, тип кровотока магистральный. ЛСК – 100см/с. Справа: общая бедренная артерия диаметром 7,6мм, тип кровотока магистральный. ЛСК – 10см/с, ИМК 1,8мм, бифуркация на уровне пупарта. Глубокая артерия бедра диаметром 7,6мм, тип кровотока магистральный. ЛСК – 78см/с. Поверхностная бедренная артерия диаметром 7,3мм, дистальнее бифуркации 3,7 мм по нижнее –латеральной стенке визуализируется ветка диаметром 3,5мм в направлении передней поверхности бедра, в верхней трети тип кровотока магистральный. ЛСК -93см/с, в нижней трети ЛСК – 84см/с. Подколенная артерия диаметром 5,5мм, тип кровотока магистральный. ЛСК –от 70см/с в верхней трети до 180см/с, в нижней трети за счет выраженного диффузного изменения стенки и неравномерностью по толщине. Максимально стенозирующий проходимый просвет до 70% по диаметру. Задняя большеберцовая артерия у лодыжки диаметром до 2,0 мм, тип кровотока магистр. – измененный, ЛСК 23см/с. Передняя большеберцовая артерия диаметр у лодыжки1,9мм, тип кровотока магистральный, ЛСК 20см/с. Слева: общая бедренная артерия диаметром 8,0мм, тип кровотока магистральный. ЛСК 125см/с.КИМ -2,6мм бифуркация на уровне пупарта. Глубокая артерия бедра сразу от устья дает ветки диаметром 5,0мм и 5,8мм, тип кровотока магистральный. ЛСК-90см/с. Поверхностная бедренная артерия диаметром 5,2мм, в устье стенка его выражено диффузно-изменена, неравномерна по толщине; максимально стенозирующий стеноз проходимый диаметр до 70-75% на протяжении 40мм, дистальнее ЛСК до 60см/с, тип кровотока магистральный. Подколенная артерия диаметром 5,2мм, тип кровотока магистр- измененный с ЛСК в верхней трети до 100см/с и нижней трети до 42см/с, здесь визуализируется аналогичное изменение выше описанного КИМ с мах стенозом проходимый д до 70%. Задняя большеберцовая артерия диаметром у лодыжки 2,0мм, тип кровотока приближается к коллатеральному. ЛСК – 16см/с. Передняя большеберцовая артерия диаметром у лодыжки 1,3мм тип кровотока приближается коллатеральному. ЛСК – 16см/с. Передняя большеберцовая артерия диаметром у лодыжки 1,3мм тип кровотока приближается коллатеральному. ЛСК 13см/с.
Аортоартериография нижних конечностей: аорта. Позвздошныеартерии с атеросклеротическими изменениями, гемодинамически незначимыми. Стеноз общих бедренных артерий и начальных отделов поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, критический стеноз правой подколенной артерии на уровне щели коленного сустава, сегментарная окклюзия левой подколенной артерии на уровне щели коленного сустава.
Рекомендовано: прием весел дуэ ф по 250ЛЕ по 1таб. 2раза в день длительно до 3-4 мес. Тиоктацид БВ 600мг. по 1 таб. Утром натощак в течении 1,5 мес. Прием витамина Е. Постоянный прием аторис по20мг 1 таб.в день
Пожалуйста посоветуйте, что можно еще предпринять что бы как можно дольше обойтись без операции.

критический стеноз правой подколенной артерии на уровне щели коленного сустава, сегментарная окклюзия левой подколенной артерии на уровне щели коленного сустава. как можно дольше обойтись без операции?


Зачем ставить опыты над человеком,которые могут привести к ампутации,непонятно.

Здравствуйте.
Это важная, но недостаточная для принятия решения о реваскуляризации (т.е. об операции по восстановлению проходимости артерий) информация.
Опишите, на что жалуется пациент. Есть ли боли в нижних конечностях, где именно, когда появляются и пр. Как сильно ограничивают в выполнении ежедневных обычных нагрузок. Есть ли длительно незаживающие ранки, язвы на стопах.

Боли при ходьбе в икрах. Проходит расстояние 700-800метров и останавливается минуты на три после этого растояние уменшается. Язв и незаживающих ран на ногах нет.

Нет никаких научных доказательств, что при таком поражении и при такой дистанции безболевой ходьбы, которые вы описали, какая либо операция улучшает прогноз по прогресированию нарушений артериального кровотока в нижних конечностях или улучшает качество жизни. Также отсутствуют доказательства эффективности лечения артериальной недостаточности какими-либо лекарственными препаратами, продающимися в России, при такой стадии заболевания. Если дистанция безболевой ходьбы не устраивает, увеличить ее можно попытаться с помощью той же ходьбы. Есть определенные программы.

Однако, пациенту необходимо по возможности постоянно наблюдаться у сосудистого хирурга, врача кабинета диабетической стопы, кардиолога и эндокринолога.

Вы моглибы посоветовать, где можно найти эти программы. Разрешено ли плавать при таком диагнозе? И бутет ли от этого польза?

Вот выдержка из ведущих международных рекомендаций по лечению такого заболевания, которые мы обсуждаем.

"Существует множество доказательств клинической эффективности программ физических упражнений под руководством инструкторов для улучшения толерантности к физической нагрузке и дистанции ходьбы. Этот тип терапии уже тщательно изучен, описаны механизмы действия и изданы практические рекомендации. В нескольких исследованиях была высказана идея, что наилучшие результаты достигаются, если упражнения выполнять под руководством инструкторов (общие, недетализированные советы врачей неэффективны). В проспективных исследованиях упражнений под руководством инструкторов было показано увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени болевого синдрома при ходьбе. Предикторами хорошего прогноза таких программ являются: достижение сильной боли во время упражнений и тренировки в течение 6 месяцев и более в виде формальных упражнений и ходьбы (по сравнению с другими видами нагрузок). Тренировки на беговой дорожке показали свою большую эффективность по сравнению с силовыми тренировками или комбинациями других видов упражнений. Тем не менее, в настоящее время применяются различные типы упражнений, в том числе циклические нагрузки на верхнюю конечность, что тоже приводит к клиническому эффекту. Ранее были изучены механизмы ответа на упражнения, включающие улучшение эффективности ходьбы, эндотелиальной функции и метаболической адаптации скелетной мускулатуры. Назначение упражнений должно основываться на трехразовых тренировках в течение недели, которые вначале длятся по 30 минут, но затем удлиняются до 1 часа. Во время таких тренировок проводится упражнение на беговой дорожке с такими скоростью и углом наклона дорожки, что перемежающаяся хромота возникает в пределах 3-5 минут. Больной должен прекратить ходьбу при умеренных болях (менее положительный эффект достигается, когда больной останавливается сразу при появлении малейшей боли). Затем больной отдыхает до уменьшения болей, после чего возобновляет ходьбы до возникновения умеренного мышечного дискомфорта. Такой цикл нагрузки и отдыха длится как минимум 35 минут в начале тренировок и возрастает до 50 минут, когда пациент адаптируется к тренировкам (следует избегать избыточного переутомления или мышечного дискомфорта!). Во время последующих тренировок увеличивается скорость или угол наклона, если больной способен идти 10 минут и более при самых медленной скорости и умеренном наклоне без выраженного дискомфорта. Можно увеличивать как скорость, так и угол наклона, но обычно рекомендуется увеличивать угол наклона, если пациент способен идти со скоростью 3,2 км/ч (2 мили/час). Дополнительной целью упражнения является достижение больным нормальной скорости 4,8 км/ч (3 мили/час), тогда как начальная скорость ходьбы пациента с ЗПА – 2.4-3.2 км/ч (1.5-2.0 мили/час). У многих пациентов есть противопоказания к нагрузочным упражнениям (например, тяжелая ИБС, заболевания скелетно-мышечной или нервной систем). Другие больные не желают участвовать в таких тренировках, в связи с, например, отдаленным от места проведения тренировок местом жительства, требующим высоких затрат на дорогу. Противопоказания наблюдаются у 9-34% населения по данным популяционных исследований. Главным ограничением методики реабилитации с помощью физических упражнений является недоступность специально оборудованных мест для таких тренировок с инструкторами. Несмотря на то, что эффективность физических упражнений при лечении уже доказана, некоторые больные просто не желают принимать участие в таких программах. В дополнению к этому следует упомянуть о том, что у больных с тяжелой диабетической нейропатией на фоне упражнений могут возникнуть трофические язвы при отсутствии специально подобранной обуви."

Вот статьи, на которые ссылаются рекомендации:

GARDNER A, POEHLMAN E. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995;274:975e980.

STEWART K, HIATT W, REGENSTEINER J, HIRSCH A. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;347(24):1941e1951.

HIATT W, WOLFEL E, MEIER R, REGENSTEINER J. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation 1994;90:1866e1874.

Только вы должны понимать, что этот метод лечения не очень распространен в нашей стране.