Здрайствуйте, уважаемые коллеги. В субботу столкнулись с нестандартной ситуацией. В пятницу вечером в отделение кардиологии поступила пациентка 57 лет с клиникой переднего инфаркта. Из анамнеза - раньше болей не было, сахарного диабета нет, есть морбидное ожирение. Проводился тромболизис с сомнительным эффектом. На утро в субботу кардиологи решили подать ее нам. На коронарограммах отсутсвие каких-либо признаков атеросклероза в коронарных артериях, за исключением тромба в средней трети ПМЖА с окклюзией дистальных отделов.
Видео:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
После совещания со старшими коллегами было решено выполнять тромбэкстракцию, а дальше смотреть по-ситуации. В итоге после тромбэкстрактора и баллонной ангиопластики в ср/3 ПМЖА в места интереса было имплантировано три Xience.
Видео:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Из медикаментозной поддержки использовал интегреллин и гепарин. Сейчас ее состояние стабильное, без ухудшений.
Интересует два вопроса:
1. Какая причина такого массивного тромбообразования в относительно "чистых" коронарных артериях?
2. Что еще можно было предпринять в плане лечебных мероприятий?
oldangio
26.12.2011, 18:03
какие размеры стентов и куда поставили, во вторую очередь вопрос - зачем так много?
angio
26.12.2011, 21:16
1.
а) насколько мне известно, размер атеросклеротической бляшки и процент их дестабилизации не имеют четкой корреляции, т.е. тромбоз может произойти даже в отсутствие гемодинамически значимого стеноза.
б) однососудистое поражение - далеко не редкость.
в) к другим причинам тромбоза коронарных артерий можно отнести диссекции (в том числе и спонтанную)
2. Как вариант - видимо, можно было уже ничего не делать.
rsp
26.12.2011, 21:24
Интересует два вопроса:
1. Какая причина такого массивного тромбообразования в относительно "чистых" коронарных артериях?
2. Что еще можно было предпринять в плане лечебных мероприятий?
Если честно, гадать о причинах тромбоза основываясь исключительно на ангиографических данных весьма неблагодарное занятие. Сбор анамнеза иногда позволяет найти возможную взаимосвязь между основным заболеванием и различными формами его проявления. В данной ситуации, во первых, надо исключить эмболическую природу тромбоза, например, вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Кроме того, нельзя исключить возможность пародоксальной эмболии из венозной системы. Если Вы выполнили тромбэкстакцию, имело бы смысл отправить тромб на гистологию, чтобы понять его природу. Несколько лет назад, например, выкладывался случай эмболии казеозными массами, как проявление туберкулеза. Далее во время процедуры, если Вы "пытливый ангиографист-ученый", имело бы слысл выполнить ВСУЗИ, дабы исключить расслоение артерии, а заодно проверить в истинном ли Вы канале пребываете, перед тем как стентировать...
P.S. Мое первое впечатление от нативной ангиограммы - спонтанная диссекция. Но для доказательства или опровержения этой идеи, исходных ангиографических данных, увы, недостаточно
drangio46
27.12.2011, 15:35
какие размеры стентов и куда поставили, во вторую очередь вопрос - зачем так много?
Стенты были следующих размеров: 3,0х18; 2,5х15; 2,5х12.
Ставили в те участики ср/3 ПМЖА, которые казались подозрительными (диссекция).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
drangio46
27.12.2011, 15:39
Если Вы выполнили тромбэкстакцию, имело бы смысл отправить тромб на гистологию, чтобы понять его природу. Несколько лет назад, например, выкладывался случай эмболии казеозными массами, как проявление туберкулеза. Далее во время процедуры, если Вы "пытливый ангиографист-ученый", имело бы слысл выполнить ВСУЗИ, дабы исключить расслоение артерии, а заодно проверить в истинном ли Вы канале пребываете, перед тем как стентировать...
Тромба в экстраткоре мы так и не получили, а ВСУЗи у нас к сожалению нет.
SitAV
27.12.2011, 16:57
Тромба в экстраткоре мы так и не получили, а ВСУЗи у нас к сожалению нет.
а сколько времени прошло от попадания пациентки к кардиологам до коронарографии и до основного действия?
drangio46
29.12.2011, 13:40
а сколько времени прошло от попадания пациентки к кардиологам до коронарографии и до основного действия?
Клиника появилась в 8 часов вечера в пятницу, в 23-00 она поступила в стационар. На догоспитальном этапе проводился тромболизис с сомнительным эффектом. Утром в субботу в 11 часов ее привезли на коронарографию, и почти сразу же (минут через 30) началось "основное действие".
Сейчас у нее при УЗИ нет зон гипо- и акинеза, хорошая фракция выброса (70%).
angio
29.12.2011, 22:01
А чем Вы объясняете не-рефлоу после манипуляции?
drangio46
01.01.2012, 20:06
А чем Вы объясняете не-рефлоу после манипуляции?
Наличием тромбов в дистальном русле..
Не текло как до ЧКВ, так и после.
angio
01.01.2012, 22:02
Не текло как до ЧКВ, так и после.
Как Вы оцениваете ангиографический успех данного вмешательства?
drangio46
03.01.2012, 13:34
Как Вы оцениваете ангиографический успех данного вмешательства?
Намекаете на то, что эффективность пластики приближается к нулю.
Оставалась надежда, что гепарин и интегреллин, а также собственная фибринолитическая система улучшат кровоток уже после.
Приведу пример из собственной практики.
Около года назад поступила к нам пациентка с острой окклюзией средней трети ПМЖА. После реканализации увидели дистальную эмболию. Ограничились имплантацией стента в место осложненной бляшки.
Через месяц она в вновь поступила с тромбозом стента (перестала принимать клопидогрель). Тромб удалось реканализировать, баллоном подули в стенте, и на коронарограмме: вполне нормальная ПМЖА от начала до конца.
Этот случай навел на мысль, что после первой пластики на фоне гепаринотерапии произошел лизис тромбов в дистальной трети.
angio
03.01.2012, 15:06
Оператору, оно, конечно, завсегда виднее и понятней, что происходило "на столе" - не сравнить с отдельными сериями, да еще и через видеохостинг.
ИМХО, наиболее важную роль в подобных манипуляциях занимает клинический аспект - наличие показаний к инвазии. Ну, хотя продолжающийся/рецидивирующий болевой синдром.
Если уж Вы с кардиологами решились на КГ, видимо, показания были. (только откровенно, я не очень понял какие именно :bn:). Да и собственно, сейчас это не так важно.
Здесь ранее как-то обсуждалось, что наличие магистрального/коллатерального кровотока не свидетельствует о жизнеспособности миокарда. Другое функциональные тесты. Какие? - это уже предмет отдельной дискуссии.
Если Вас интересует именно мое мнение, то: no-reflow является отрицательным ангиографическим результатом пластики. Что же касается клинического результата, его можно пытаться оценить по стресс тестам на толерантность к ФН.
drangio46
03.01.2012, 21:06
Если Вас интересует именно мое мнение, то: no-reflow является отрицательным ангиографическим результатом пластики. Что же касается клинического результата, его можно пытаться оценить по стресс тестам на толерантность к ФН.
НЕ могу с Вами не согласиться..
Я сам многого не понимаю:confused: