Просмотр полной версии : Хронический остеомелит плечевой кости

Возраст 26 лет, профессия инженер-программист
10 лет назад была травма руки - плеча, мягких тканей, растяжение.
За месяц до травмы был фурункулез.
На протяжении 10 лет, один-два раза в год рука поднывала на погоду на протяжении недели, потом все стихало. Думал старая травма.
Лечение не проводилось.

В этом году заболело и не проходило, обратился в больницу - диагностировали хронический остеомелит ( гематогенный хр.остеомелит) правой плечевой кости.

Характер боли: ноющая, редко импульсная, при прощупывании плеча не изменяется, от движения руки не зависит, при умеренной физ нагрузке усиливается, сейчас днем практически не болит, к вечеру начинает, ночью если не выпить таблетку спать не возможно.
Есть снимки, КТ, заключения.
Сделал онкомаркеры - все отрицательные (в норме).
Клиника крови - повышеный уровень лейкоцитов, повышенная СОЭ.
Болезнь проявляется только нытьем, никаких внешних признаков (свищей и тд).
Длительность обострения уже 3 мес. Пью обезболивающие мелоксикам, целекоксиб, без них никак, особенно ночью.

Месяц назад прокололи антибиотик ДАЛАЦИН (клиндамицин) 3 дня в вену + 4 дня таблетки, вроде было улучшение, но все никак.
Сейчас сдал кровь на стерильность (бак посев) - кровь стерильна.

Операцию делать никто не советует, результат 50/50 и риски...

Также были подозрения что боли идут от шейного отдела, там вроде нашли начальные признаки остеохондроза.


Остеомиелит ли? нужна ли операция? реально ли консервативное лечение, рекомендации?

Заранее благодарен за любую информацию.

Заключение КТ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок правой (больной руки) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок левой (здоровой) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок шеи 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок шеи 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Компьютерная томограмма (56мб) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

По данным рентгеновского обследования и КТ трудно однозначно выставить диагноз хронического остеомиелита. Решающее значение в верификации имеет биопсия тканей из патологического очага.

Согласен с коллегой, необходима биопсия патологического очага и через две недели все станет ясно.

Достаточно типичная рентгенологическая картина остеолитического,округлого,в типично топографически расположенном месте,без секвестров,со склерозированным стенками очага, со среднестатистическими размерами,позволяет с достаточной увереностью заподозрить абсцесс Броди/хронический остеомиелитический процесс/.

Скажите, почему многие врачи не советуют делать операцию (был в 3х клиниках), говорят есть риск получить осложнения и мучаться потом всю жизнь, так ли это?
В чем риски?

С другой стороны кроме антибиотиков широкого действия в качестве консервативного лечения ничего другого не назначали.

Возраст 26 лет, профессия инженер-программист
10 лет назад была травма руки - плеча, мягких тканей, растяжение.
За месяц до травмы был фурункулез.
На протяжении 10 лет, один-два раза в год рука поднывала на погоду на протяжении недели, потом все стихало. Думал старая травма.
Лечение не проводилось.

В этом году заболело и не проходило, обратился в больницу - диагностировали хронический остеомелит ( гематогенный хр.остеомелит) правой плечевой кости.

Характер боли: ноющая, редко импульсная, при прощупывании плеча не изменяется, от движения руки не зависит, при умеренной физ нагрузке усиливается, сейчас днем практически не болит, к вечеру начинает, ночью если не выпить таблетку спать не возможно.
Есть снимки, КТ, заключения.
Сделал онкомаркеры - все отрицательные (в норме).
Клиника крови - повышеный уровень лейкоцитов, повышенная СОЭ.
Болезнь проявляется только нытьем, никаких внешних признаков (свищей и тд).
Длительность обострения уже 3 мес. Пью обезболивающие мелоксикам, целекоксиб, без них никак, особенно ночью.

Месяц назад прокололи антибиотик ДАЛАЦИН (клиндамицин) 3 дня в вену + 4 дня таблетки, вроде было улучшение, но все никак.
Сейчас сдал кровь на стерильность (бак посев) - кровь стерильна.

Операцию делать никто не советует, результат 50/50 и риски...

Также были подозрения что боли идут от шейного отдела, там вроде нашли начальные признаки остеохондроза.


Остеомиелит ли? нужна ли операция? реально ли консервативное лечение, рекомендации?

Заранее благодарен за любую информацию.

Заключение КТ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок правой (больной руки) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок левой (здоровой) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок шеи 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Снимок шеи 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Компьютерная томограмма (56мб) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

для того чтобы подтвердить диагноз хронического активного остеомиелита КТ не достаточно. Вам нужно сделать скенирование костей с лейкоцитами, меченными индием или галием. Только это исследование покажет активность процесса на 100 процентов.
Кроме того, вам должны взять кровь на С реактивный протеин, леикоциты не информативны при инфекции в кости.
Для того чтобы грамотно лечить нужно взять биопсию и цитологию кости и содержимого. Только после получения посева возможно знать какие антибиотики подходят. 4 дня лечения антибиотиками для хронического остеомиелита не достаточно. Лечение 6 недель внутривенно. По другой схеме 3 недели внитривенно и 3 недели таблетки. Но не меньше 6 недель.

Лейкоциты галлием не метят.


Тем не менее, скенирование 67 Галлием в данной ситуации предпочтительнее 111 Индиум лейкоцитарному.

Лейкоциты галлием не метят.


Тем не менее, скенирование 67 Галлием в данной ситуации предпочтительнее 111 Индиум лейкоцитарному.

да уж не придирайтесь, конечно лейкоциты с индием или галий. я ведь не рентгенолог, могу и описаться. Но думаю что они оба дают похожую информацию

Я не придираюсь а уточняю....

Но. В подобных случаях чувствительность 111 Ин лейкоцитарного скена - 65-73%, а 67 Га - до 94%. Более того, если галлиевый скен негативен (нет захвата), можно с уверенностью сказать, что хронической инфекции нет.



П.С. Добавлю, что в данной ситуации я бы обдумывал ценность инвазивной диагностики только после изотопного исследования в связи с низкой диагностической ценностью и тонкоигольной аспирации, и открытого дренажа. Биопсия же в силу характерной радиологической и клинической картинах не нужна. ИМХО. Знаю, что консенсуса нет.

Спасибо за консультацию.

Имеет ли смысл сделать свежий КТ и рентген, прошло уже 2 мес. (в целом 3 мес. с начала обострения) ?

П.С. Добавлю, что в данной ситуации я бы обдумывал ценность инвазивной диагностики только после изотопного исследования в связи с низкой диагностической ценностью и тонкоигольной аспирации, и открытого дренажа. Биопсия же в силу характерной радиологической и клинической картинах не нужна. ИМХО. Знаю, что консенсуса нет.

А как без инвазивной диагностики? Допустим после изотопного исследования, обнаружиться активный воспалительный процесс. Все равно для дальнейшего лечения нужно знать какая инфекция его вызвала. Как тут без биопсии?

Очень хороший вопрос.


Ответ - проводится лечение антибиотиками широкого профиля в высоких дозах. Шансов выявить возбудителя посредством тонкоигольной аспирации 50/50.

Насколько я понял пока операцию нужно отложить и более детально разобраться в проблеме (хотели ложить после новогодних праздников).
С другой стороны 3 мес. боли, и бессонные ночи, уже морально готов ко всему.

Перед новым годом был еще в одном КТ центре, но с файлами те которые есть. Письменно мне заключение не дали, т.к не их томограмма . Но помню упоминали про абсцесс Броди тоже.

Насколько я на гуглил абсцесс Броди лечиться только хирургическим путем? Реально ли решить проблему без трепанации кости?

Я не придираюсь а уточняю....

Но. В подобных случаях чувствительность 111 Ин лейкоцитарного скена - 65-73%, а 67 Га - до 94%. Более того, если галлиевый скен негативен (нет захвата), можно с уверенностью сказать, что хронической инфекции нет.



П.С. Добавлю, что в данной ситуации я бы обдумывал ценность инвазивной диагностики только после изотопного исследования в связи с низкой диагностической ценностью и тонкоигольной аспирации, и открытого дренажа. Биопсия же в силу характерной радиологической и клинической картинах не нужна. ИМХО. Знаю, что консенсуса нет.

Конечно после скена. Сначала подтверждение процесса. Но я сначала хотел предложить корбиопсию, но потом подумал, что трудно будет пройти кортекс умеруса и плюс взять кусок кости. Поэтому думаю, что надо брать открытым способом. А разве при опухолевом процессе нет захвата галия? Ни в таком об'еме как при инфекции, но все же?

"А разве при опухолевом процессе нет захвата галия?"

В онкопрактике изотоп стал практически безработным лет семь-десять тому назад, да и применяли его с сомнительным успехом при лимфомах, меланомах, гепатомах и, вроде, семиномах....


Что же касается лечения, насколько мне известно, согласия в ортопедических кругах нет, и со своим радиологическим рылом я в Ваш калашный ряд не полезу.....:bb: :kap:

Добавил:

Клинический анализ крови ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Исследования онкомаркеров ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Понимаю что информативности практически никакой нет, но все же для комплектности анализов.

"А разве при опухолевом процессе нет захвата галия?"

В онкопрактике изотоп стал практически безработным лет семь-десять тому назад, да и применяли его с сомнительным успехом при лимфомах, меланомах, гепатомах и, вроде, семиномах....


Что же касается лечения, насколько мне известно, согласия в ортопедических кругах нет, и со своим радиологическим рылом я в Ваш калашный ряд не полезу.....:bb: :kap:

Направление достаточно однозначно и я его написал

А насколько реален вариант, что: остеомиелит есть, и последствия от него тоже, но он сейчас в фазе ремиссии.
Просто врачи увидев ренген и КТ поставили остеомиелит высшим приоритетом.
А боль идет например от патологий в шейном/грудном отделе позвоночника.
Просто настораживает характер боли: боли по ночам, от плеча идет тянущая боль в кисть и в лопатку. Если массировать лопатку и окружающие мышцы, то наблюдаются "зажатость" мышц, потом в руку идет прилив крови, практически полное исчезновение боли, ложусь спать - через пару часов просыпаюсь от боли опять.

Кто нибудь смотрел снимки шеи?

А насколько реален вариант, что: остеомиелит есть, и последствия от него тоже, но он сейчас в фазе ремиссии.
Просто врачи увидев ренген и КТ поставили остеомиелит высшим приоритетом.
А боль идет например от патологий в шейном/грудном отделе позвоночника.
Просто настораживает характер боли: боли по ночам, от плеча идет тянущая боль в кисть и в лопатку. Если массировать лопатку и окружающие мышцы, то наблюдаются "зажатость" мышц, потом в руку идет прилив крови, практически полное исчезновение боли, ложусь спать - через пару часов просыпаюсь от боли опять.

Кто нибудь смотрел снимки шеи?
Все возможно. Но есть приоритеты. Первым делом надо исследовать образование в кости. Но конечно надо учитывать распространение боли. Это может определить только врач, осматривающий Вас. Просмотр снимков ничего не даст.

Т.к предлагают делать операцию, а решать только мне, решил сделать свежий снимок. Рентгенолог ни отметил ни положительной ни отрицательной динамики, рекомендовал воздержаться от операции

Снимок плеча 06.01.12 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Т.к предлагают делать операцию, а решать только мне, решил сделать свежий снимок. Рентгенолог ни отметил ни положительной ни отрицательной динамики, рекомендовал воздержаться от операции

Снимок плеча 06.01.12 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Вы опять не показали качественный снимок. Он должен показывать весь процесс, но увидев данный снимок, у меня уже большие сомнения по- поводу хр остеомиелита. Например это может быть болезнь Гоше или Педжет. У Вас распространенный процесс в плечевой кости с из' еденными границами кортекса, внутренними. Прежде чем оперировать, вам нужно пройти все исследования. Учитывая данный снимок, Вам нужно сделать скенирование костей с технецием 99, который даст информацию о состоянии всех костей туловища ии в зависимости от результатов продвигаться дальше. И конечно снимок должен быть более контрастным, полностью охватывающий патологический процесс.

и конечно же это никакой не БРОДИ абсцесс

pepp
c 10 числа пойду делать скенирование костей с технецием 99. Уже узнал в Харькове у нас делают.

Скажите что именно сканировать, какой отдел, плечо, все кости?
Я просто буду брать направление у своего врача он кроме того что выдать его больше думаю ничего правильного сделать не сможет.
Что писать в направлении?

pepp
c 10 числа пойду делать скенирование костей с технецием 99. Уже узнал в Харькове у нас делают.

Скажите что именно сканировать, какой отдел, плечо, все кости?
Я просто буду брать направление у своего врача он кроме того что выдать его больше думаю ничего правильного сделать не сможет.
Что писать в направлении?

Все кости, надо знать есть ли в других местах что то подобное. И концентрация описания на руку, что из себя представляет данное образование. Они должны определить на данном обследовании, приблизительно что за процесс. Тогда возможно понять, какое исследование следующее на очереди и нужно ли исследовать другие места.

Они должны определить на данном обследовании, приблизительно что за процесс. Кто "они"? Если будут делать исследование в институте терапии, то можно предположить, про что "они" расскажут. Дай бог, чтобы я ошибся.

Кто "они"? Если будут делать исследование в институте терапии, то можно предположить, про что "они" расскажут. Дай бог, чтобы я ошибся.

Буду делать в ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. С. П. ГРИГОРЬЕВА
Пушкинская 82. Перед этим еще зайду в институт Ситенко, может они посоветуют чтото лучшее.

Кто "они"? Если будут делать исследование в институте терапии, то можно предположить, про что "они" расскажут. Дай бог, чтобы я ошибся.

Врачи, которые будут описывать данный процесс на исследовании.

Буду делать в ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. С. П. ГРИГОРЬЕВА
Пушкинская 82. Перед этим еще зайду в институт Ситенко, может они посоветуют чтото лучшее.Это правильно. Зайдите перед исследованием к тому врачу, о котором я Вам сказал.

Врачи, которые будут описывать данный процесс на исследовании.Просто разные врачи-исследователи бывают: одни "сидят" на терапевтических проблемах и кости в упор не видят, другие - наоборот.

Просто разные врачи-исследователи бывают: одни "сидят" на терапевтических проблемах и кости в упор не видят, другие - наоборот.

Конечно те, которые специализируются на костях. Мне кстати странно это слышать, т.к. рентгенолог, который читает скенирование, он должен знать любую патологию . Так у нас происходит.

Вмешаюсь в качестве радиолога. Снимок, конечно, плохого качества, но исключить хроническую инфекцию нельзя.

Что совершенно точно - ето не б-нь Педжета или Гоше. Что касается 99Те скена - он не очень поможет - будет неспецифическая картина.

Дифференциальный диагноз -


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вмешаюсь в качестве радиолога. Снимок, конечно, плохого качества, но исключить хроническую инфекцию нельзя.

Что совершенно точно - ето не б-нь Педжета или Гоше. Что касается 99Те скена - он не очень поможет - будет неспецифическая картина.

Ваши доводы. Не ради проверки знаний, а ради совершенствования наших познаний в рентгене.

Мне кстати странно это слышать, т.к. рентгенолог, который читает скенирование, он должен знать любую патологию . Так у нас происходит.А у нас происходит так, что в своей ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ больнице я за много лет работы ни разу не консультировался у врача-рентгенолога по поводу картинок-рентгенснимков.

Дифференциальный диагноз -


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это вопрос?
Гадать не буду, понятия не имею. Просветите.

А у нас происходит так, что в своей ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ больнице я за много лет работы ни разу не консультировался у врача-рентгенолога по поводу картинок-рентгенснимков.
Есть снимки которые нет, но снимки, связанные с опухолевыми процессами, обменными процессами, гнойными процессами, конечно рентгенолог умнее нас с вами, я уже не говорю об УЗ,КТ, СКЕНИРОВАНИЕ, МРТ.

Есть снимки которые нет, но снимки, связанные с опухолевыми процессами, обменными процессами, гнойными процессами, конечно рентгенолог умнее нас с вами, я уже не говорю об УЗ,КТ, СКЕНИРОВАНИЕ, МРТ.Хотелось бы, чтобы было так. Увы...

и конечно же это никакой не БРОДИ абсцесс
Не стОит так категорично.Не Педжета это точно,и Гоше также.

Не стОит так категорично.Не Педжета это точно,и Гоше также.

Насчет педжета и гоше, я не утверждаю, а предполагаю поэтому и прошу подключиться рентгенологов, которые с полной ответственностью смогут нам ортопедам подсказать патологический процесс и определить дальнейшуюю тактику в лечении.

прошу подключиться рентгенологов,
Подключился.:p

Это вопрос?
Гадать не буду, понятия не имею. Просветите.

Может это педжет. Есть очаг литический и очаги склеротические.

Склерозирующий остеомиелит Гарре никто не рассматривал?

И почему не предлагают сделать МРТ? Судя по данным ниже он позволяет определить специфичность процесса до 90% в отличии от КТ 50%.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Взято отсюда

Diagnosis and Management of Osteomyelitis.pdf ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] pdf)

Обзорно-информационная статья для семейных врачей, коим Вы не являетесь и поетому не поняли клинические ситуации и показания к применению различных диагностических модулей.


"И почему не предлагают сделать МРТ? Судя по данным ниже он позволяет определить специфичность процесса до 90% в отличии от КТ 50%."


МРТ очень полезна в начальной стадии подозреваемого острого остеомиелита.

FRSM закончите пожалуйста свою фразу "Дифференциальный диагноз -" и картинка. Я понимаю что врачи все поняли, но я тоже должен знать и упомянуть это своему лечащиму врачу.


Сегодня мои снимки смотрел д.м.н. проф. зав каф рентгенологии:

" На представленных рентгенограммах плечевых суставов - правого в динамике от 26.11.2011 и 06.01.2012 определяется участок деструкции в метафизе правой плечевой кости у основания большого ..... размерами от 02.11.2011 2х1.2см, от 06.01.2012 2.5х2см.
Заключение: метафизарный костный абсцесс в стадии прогрессирования
" - рекомендована операция.

"Заключение: метафизарный костный абсцесс в стадии прогрессирования..."

Согласен с заключением, но как заметил ранее, провёл бы скен с 67Галлием.

Что же касается снимка, он был приведен для врачей. Пожалуйста, не волнуйтесь - он демонстрировал абсолютно доброкачественный, но запушенный костный процесс.

FRSM закончите пожалуйста свою фразу "Дифференциальный диагноз -" и картинка. Я понимаю что врачи все поняли, но я тоже должен знать и упомянуть это своему лечащиму врачу.


Это не ваш случай,и к вам не относится.
Заключение специалиста рентгенолога,соответствует высказанному ранее заключению.

Последние данные

КТ пленка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

КТ заключение ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Решено сделать биопсию и отправить кусочек кости на анализ.

Последние данные

КТ пленка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

КТ заключение ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Решено сделать биопсию и отправить кусочек кости на анализ.

Это то к чему мы пришли изначально, когда я говорил, что нужно сделать скенирование технеция 99, что бы посмотреть есть ли подобные изменения в других местах.

Выложил диск с КТ ~ 600Mb

ДИСК КТ от 16.01.2012 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

( direct connect load speed up to 5-10Mb/sec)

Сделали операцию.

Хотели взять биопсию, но после трепанации под давлением начал выходить гной. Незнаю что делали конкретно. Сейчас лежу 14 дней под дренажем, промывают декасаном + принимаю далацин 1800 мг/сутки в капсулах.
Бак посев материала выявил золотистый стафилококк 10в7 степени чувствительный практически ко всем антибиотикам.

Вопрос про антибактериальный имплантант, пока предлагается использовать простой метод - вводить в кость левомеколь. Но врачи говорят есть Taurolin но только достать проблема. Смотрю в Москве есть конторка которая предлагает.

Насколько целесообразно искать Taurolin? есть ли другие современные более доступные препараты, варианты?

Сделали операцию.

Хотели взять биопсию, но после трепанации


Давайте взглянем на рентгенограммы после операции.

Вопрос про антибактериальный имплантант, пока предлагается использовать простой метод - вводить в кость левомеколь. Но врачи говорят есть Taurolin

Вариантов действий очень много, и чтобы посоветовать оптимальный в конкретном случае, надо хорошо преставлять, где и что находится, какая рана, как там дренируется.
Пока заочно не сильно понятно, где какого размера гнойная полость.
Насчет тауролина - у некоторых врачей есть непонятно на чем основанная убежденность в каких-то его особо "волшебных" свойствах.
В случае остеомиелита проблема в любом случае решается не тем или другим антисептиком, а в первую очередь радикальной хирургической санацией и хорошим дренированием очага. Если получилось, систему орошения можно потом сделать с простой водой.