Подбор дозировки Л-тироксина после тиреоидэктомии и измененный л.узел [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Подбор дозировки Л-тироксина после тиреоидэктомии и измененный л.узел


iunya
27.02.2012, 22:04
Здравствуйте, уважаемые доктора!

Проконсультируйте, пожалуйста, по поводу следующей ситуации.

Моей маме 65 лет, рост 165, вес 75 кг.

В декабре 2010 года ей была проведена тиреоидэктомия. Диагноз в выписке: Многоузловой нетоксический зоб II степени. Гистологическое исследование показало папиллярный рак фолликулярный вариант.

Сегодня, 27.02.12 сделали контрольное узи щитовидной железы. Цитирую заключение: эхо-признаки состояния после оперативного лечения щитовидной железы, незначительного увеличения в размерах шейных лимфоузлов, справа - измененный л/узел, возможно - вторичного характера

В течение года наблюдаются значительные изменения анализов ТТГ и Т4, никак не могут подобрать оптимальную дозировку гормона:

До операции, все показатели в норме,
анализ от 28.01.11 - ТТГ 7,43; Т4 20,93 при дозировке л-тироксина 75 Мг (С 29.12.11 до 14.01.11- 50мг, с 14.01.11 до15.03.11 - 75 мг)
анализ от 19.05.11 - ТТГ 1,23; Т4 32,46 при дозировке л-тироксина 100 Мг (с 15.03.11 до 13.08.11)
анализ от 5.09.11 - ТТГ 18,14; Т4 17,20 при дозировке л-тироксина 75 Мг (с 13.08.11 до 28.09.11 - 75 мг, с 28.09.11 до 12.12.11 - 100 мг.)
анализ от 2.12.11 - ТТГ 0,08; Т4 18,82 при дозировке л-тироксина 100 Мг
анализ от 10.02.12 - ТТГ 18,14; Т4 16,42 при дозировке Л-тироксина 50 Мг. (с 12.12.11 по н.в.)

Вопросы:
1. Почему при нормальном Т4 завышенный ТТГ? В какую сторону корректировать дозу л-тироксина
2. Каковы наши действия по поводу измененного л/узла? К кому обращаться, какие анализы сдавать?
3. Может ли на изменение Л/узла влиять правосторонний плечелопаточный периартрит?

Заранее большое спасибо за ответы.

Melnichenko
28.02.2012, 09:02
М -да....
1. ведение Вашей мамы неадекватно
2. для оценки адекватности ведения надо знать стадию рака по TNM ( должно быть в выписке )
3. в любом случае не может быть и речи о ведении женщины , опреирвоанной по поводу рака , в условиях гипотироза
4. непонятно , почему не проводится опредление ТГ и АТТГ
Начните с показаа этого текста врачу и попросите рахзъяснений
Мнее всего любопытна причина высокго ТТГ при нормальном св Т4
Ось ТТГ - св Т4 достигает равновесия в пубертате , и ведение вашей мамы должно быть минимум на низконормлаьном ТТГ ( иными словами , практически никгда не было адекватной терапии )
Единственная нормальная цифра была в декабре 11-го года

iunya
28.02.2012, 20:10
Здравствуйте, большое спасибо за ответ. Не совсем поняла некоторые моменты, если возможно, поясните:

М -да....
1. ведение Вашей мамы неадекватно
2. для оценки адекватности ведения надо знать стадию рака по TNM ( должно быть в выписке )

Цитирую результат исследования:
1. Папиллярный рак, фолликулярный вариант
2. Макромикрофолликулярный зоб (не вполне разборчивый почерк)

Показана консультация в ООД.
М 8340/3

на обороте:
клинический диагноз Многоузловой нетоксичный зоб 2 ст.
дополнительные замечания: тиреоидэктомия
Самер (неразборчиво) (5) I 149-153
(3) II 154-158

Я не знаю, что из этих цифр может быть стадией рака
Еще сверху приписано доля 3,5 х2, корич. цвета, 2 (в салф) 4х2 корич. цвета на разрезе с участком 0,8 мм белого цвета.

Еще есть справка с онкологического диспансера, но тут я вообще ничего не разбираю в почерке. Стадия Т N M G вообще пропущена, есть только клиническая группа вроде написано III. Сейчас попробую отсканировать и выложить эту справку.


3. в любом случае не может быть и речи о ведении женщины , опреирвоанной по поводу рака , в условиях гипотироза

Извините, не совсем поняла, что Вы имели в виду. Маму должен наблюдать другой врач? Или не должно быть гипотериоза? Будьте добры, поясните, пожалуйста?


4. непонятно , почему не проводится опредление ТГ и АТТГ
Начните с показаа этого текста врачу и попросите рахзъяснений
Мнее всего любопытна причина высокго ТТГ при нормальном св Т4
Ось ТТГ - св Т4 достигает равновесия в пубертате , и ведение вашей мамы должно быть минимум на низконормлаьном ТТГ ( иными словами , практически никгда не было адекватной терапии )
Единственная нормальная цифра была в декабре 11-го года


То есть мы должны ориентироваться только на ТТГ и не принимать во внимание Т4?

Еще, подскажите, пожалуйста, мы должны сейчас идти к онкологу или к эндокринологу. Кто нам должен назначить ТГ и АТТГ? Маме про эти анализы никто не говорил. И что значит измененный лимфоузел?


FilippovaYulia
28.02.2012, 22:12
Да, ни в коем случае не должно быть гипотиреоза. Допустимы небольшие по длительности периоды гипотиреоза при проверке ТГ и анти-ТГ в пробе с эндогенной стимуляцией (на месяце отмены тироксина).
Стадия по ТNM очень важна - она определяет необходимость терапии радиоактивным йодом, активность наблюдения и - с течением времени - дозу тироксина. Эта стадия, скорее всего, будет указана не в справке онкодиспансера, а в выписке из больницы (где делали операцию).
Чтобы что-то решить по поводу "измененного" лимфоузла - вполне может понадобиться его удаление с последующим гистологическим исследованием.

iunya
28.02.2012, 22:14
Вот ссылки на сканированную справку из онкологического диспансера

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

iunya
28.02.2012, 22:28
Да, ни в коем случае не должно быть гипотиреоза. Допустимы небольшие по длительности периоды гипотиреоза при проверке ТГ и анти-ТГ в пробе с эндогенной стимуляцией (на месяце отмены тироксина).
Стадия по ТNM очень важна - она определяет необходимость терапии радиоактивным йодом, активность наблюдения и - с течением времени - дозу тироксина. Эта стадия, скорее всего, будет указана не в справке онкодиспансера, а в выписке из больницы (где делали операцию).
Чтобы что-то решить по поводу "измененного" лимфоузла - вполне может понадобиться его удаление с последующим гистологическим исследованием.

Юлия Борисовна, большое спасибо. Завтра мама пойдет к онкологу, а потом, скорее всего, мы запишемся к вам на прием. Я почему-то не могу отправить Вам личное сообщение. Очень рады, что услышали на форуме отклик от доктора из Волгограда. Посмотрите, пожалуйста, нашу справку из диспансера, я ссылки выложила. Там же нет стадии, правильно? В больнице мама лежала только когда удаляли щитовидку, тогда еще не было результатов гистологии


FilippovaYulia
28.02.2012, 22:33
Не всем участникам форума доступна функция ЛС.
Что касается справки - мне уже стыдно за Волгоград, где врачи позволяют себе этакие... м-да, как бы цензурно обозвать... отписки. Чуть выше писАла - стадия ТNM, скорее всего, будет указана не в справке. а в выписке из больницы, где делали операцию. В остальном, скорее всего. придется разбираться на приеме - со всеми бумажками в руках. Если принесете свежий анализ на ТГ и АТ-ТГ (уж при таком уровне ТТГ, какой есть), это будет совсем хорошо.
Но дозировку тироксина надо увеличивать - вернуться хотя бы на 100 мкг (в декабре на этой дозе была хорошая цифра ТТГ) со строгим соблюдением правил приема, а там посмотрим.
Самое главное, что надо будет выяснять:
1. Нужна ли "дооперация" в виде удаления боковых лимфоузлов шеи, если лимфоузел затронут основным процессом.
2. Нужна ли радиойодтерапия.
3. На какой дозе тироксина вести дальше - супрессивной или заместительной.
Эти три вопроса тесно связаны между собой. и\. ответив на первый, получим ответы на два остальных.

iunya
28.02.2012, 22:42
Не всем участникам форума доступна функция ЛС.
Что касается справки - мне уже стыдно за Волгоград, где врачи позволяют себе этакие... м-да, как бы цензурно обозвать... отписки. Чуть выше писАла - стадия ТNM, скорее всего, будет указана не в справке. а в выписке из больницы, где делали операцию. В остальном, скорее всего. придется разбираться на приеме - со всеми бумажками в руках. Если принесете свежий анализ на ТГ и АТ-ТГ (уж при таком уровне ТТГ, какой есть), это будет совсем хорошо.
Но дозировку тироксина надо увеличивать - вернуться хотя бы на 100 мкг (в декабре на этой дозе была хорошая цифра ТТГ) со строгим соблюдением правил приема, а там посмотрим.

В больнице маме не ставили диагноз "рак", там только сделали операцию и отправили ткани на гистологию.

Подскажите, а как правильно сдавать анализ на ТГ и АТ-ТГ. У нас есть бланк направления "Диалайна", как в направлении правильно называется этот анализ?Это Анти-ТГ (КИ7) и ТГ (КИ6)?

Еще у мамы при увеличении дозировки начинается сильная тахикардия, эндокринолог снижает дозу тироксина и выписывает милдронат.

iunya
28.02.2012, 22:45
Самое главное, что надо будет выяснять:
1. Нужна ли "дооперация" в виде удаления боковых лимфоузлов шеи, если лимфоузел затронут основным процессом.
2. Нужна ли радиойодтерапия.
3. На какой дозе тироксина вести дальше - супрессивной или заместительной.
Эти три вопроса тесно связаны между собой. и\. ответив на первый, получим ответы на два остальных.

Подскажите, пожалуйста, а определение необходимости "дооперации" происходит на основании результатов анализов ТГ или нужно делать пункцию узла? И кто должен принимать решение о этой дооперации?


FilippovaYulia
28.02.2012, 22:47
Да, именно эти обследования.
За эндокринолога тоже стыдно. Да, супрессивная терапия, балансирующая на грани передозировки, не совсем безобидна - но... во-первых, именно такой вариант терапии продляет жизнь пациентов и улучшает исходы заболевания; во-вторых, "сердцебиение" может не иметь никакого отношения к тироксину (а быть вызвано, например, страхом перед "гормоном" или самим гипотирозом. который тоже никак не улучшает состояние сердца); в третьих, если при супрессивной терапии появляется тахикардия, есть препараты. которые прекрасно ее корректируют (бета-блокаторы). То есть появление сердцебиения на супрессивной дозе тироксина ни в коем случае не является поводом для снижения дозы.

FilippovaYulia
28.02.2012, 22:51
Подскажите, пожалуйста, а определение необходимости "дооперации" происходит на основании результатов анализов ТГ или нужно делать пункцию узла? И кто должен принимать решение о этой дооперации? Принимается во внимание вся совокупность обследования, включая УЗИ-характеристику. Честно скажу, что пункция лимфоузла конкретно у наших онкологов малоинформативна, обычно приходится удалять лимфоузел и смотреть гистологически. Решение о "дооперации" принимает онколог на основании рекомендации эндокринолога (поскольку онкологи в данном Вашем случае адекватным обследованием пациента не заморачиваются).

iunya
28.02.2012, 22:58
Принимается во внимание вся совокупность обследования, включая УЗИ-характеристику. Честно скажу, что пункция лимфоузла конкретно у наших онкологов малоинформативна, обычно приходится удалять лимфоузел и смотреть гистологически. Решение о "дооперации" принимает онколог на основании рекомендации эндокринолога (поскольку онкологи в данном Вашем случае адекватным обследованием пациента не заморачиваются).

Огромное спасибо, все очень доступно рассказали. Еще вопрос, а на лимфоузел не мог повлиять правосторонний плечелопаточный периартрит? (у мамы с августа болит плечо, хирург поставил такой диагноз). Или наоборот, периартрит спровоцирован лимфоузлом?


FilippovaYulia
29.02.2012, 06:20
Нужен снимок плечевого сустава. Если действительно то, что называют обычно периартритом - с лимфоузлом это не связано никак.

iunya
01.03.2012, 13:54
Здравствуйте!

Мама вчера была у онколога, он сказал, что узел маленький, будем наблюдать. Явка через 3 мес. По поводу отсутствия стадии рака, сказал что поскольку операция была не в онкологическом диспансере, а в обычной больнице (№25, отделение ангиохиругии), то определить эту стадию не представляется возможным.

Сегодня получили результаты анализов на ТГ - 1,67 и АнтиТГ - 19,9. Я так понимаю, в нашем случае ТГ должен быть меньше 1?

Melnichenko
01.03.2012, 14:26
В данной ситуации вряд ли размер имеет значение.
Принципиальное отличие дифферцированного рака щж от других раков именно в том , что при правильном лечнии в люой точке мира понятно , что желать дальше и когда говорить об излечении.


iunya
01.03.2012, 16:15
Спасибо, Галина Афанасьевна. Какая тактика, как Вы считаете была бы более приемлемой? Меняют ли в какую-то сторону нашу ситуацию результаты анализов, которые мы сегодня получили? ТГ - 1,67 и АнтиТГ - 19,9.

Melnichenko
01.03.2012, 16:45
У Вас в городе рядом с Вами хороший врач , условно говоря , на недостаточной стимуляции ( ТТГ около 20 ) все же не высокий безумно ТГ,
не знаю отрезного диапазона для АТТГ

А теперь самое главное - предположим , что у мамы Т3 - тогда нужен был бы радиоактивный йод , предположим , что Т1 - тогда можено дальше не суетиться ..
Можно ли хоть получить описание гистологии ?

iunya
01.03.2012, 17:44
Спасибо, примерно поняла. Вот ссылки на сканы гистологии

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Melnichenko
01.03.2012, 17:47
Увы,,, это весьма поверхностное описание

iunya
01.03.2012, 17:59
Вот такие нам выдают :-(. Наше основное действие сейчас - очная консультация у эндокринолога, правильно?

Melnichenko
01.03.2012, 21:29
Вам повезло - врач Вашего города уже знает , о чем речь ..