Просмотр полной версии : Альфа-липоевая кислота при диабетической полинейропатии

Интересно, как прогрессивные эндокринологи относятся к альфа-липоевой кислоте при диабетической полинейропатии?
(То есть я догадываюсь, конечно, но хотелось бы обоснования.)

Здесь неподалеку раздел - обсуждаем алгоритмы в диабетологии ..
Найду и кину ссылку ,[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А если серьезно :давным - давно , когда я была ординатором по нашему отделению ходили толпы слепых диабетиков и каждое утро начиналось с перечня гиповавших ночью до потребности в венной глюкозе , липоевая кислота назначалась каждому и всем .

Потом как-то плюнули - появились серьезные исследования во диабетологии вообще , пришли школы, самоконтроль и тд

Потом появились фирмы с увлекательным рассказом , что та липоевая была ужасть ккак плоха , а новая ну пелесть как хороша , и необлипоевленных лиц не стало в нашей стране

дискуссию в алгоритмах прочитала давно (кстати спасибо, скачала и изучаю документ), из нее уловила что АЛК обладает хоть какой-то базой доказательной в отличие от остальных актовегинов, но в основном при длительном и вв введении. И больные вымогают капельницы с ней, прямо до жалоб и угроз (доктор плохой ничем не лечит, даже капельницы не назначает)

Да, по-моему, тут важно отделять доказательную базу препарата как такового (доказательства довольно вялые, но кое-что есть, в ближайшее время приведу.....) от некоей парадигмы, прочно вселившейся в сознание большинства пациентов и огромного количества врачей.
Парадигма заключается в следующем:
- При диабете есть риск ампутации, и ноги требуют повышенного внимания (верно)
- Чтобы ампутации избежать - нужно 2 раза в год "прокапываться" препаратами для ног (неверно).
По опыту, очень у многих пациентов, стремящихся к такому лечению, имеет место большой страх ампутации (не всегда обоснованный, кстати), нередко - тревожно-депрессивные состояния.

Мне кажется, эта идея "прокапываться 2 раза в год" выросла из придуманных давно сосудистыми хирургами схемы интермиттирующего введения разных сосудистых препаратов (кстати, тоже малоэффективного) пациентам с симптоматическим атеросклерозом нижних конечностей. Но это подверглось сильным искажениям в "глупую" сторону:
а). очень многие поверили, что это тормозит прогрессирование заболевания (напр., атеросклероза), а не является просто симптоматическим лечением и
б). было перенесено с сосудистых проблем на диабетическую нейропатию - и распространено на все препараты "для ног".

В общем, я всегда поражаюсь, какое огромное количество денег и трудозатрат уходит на эти "прокапывания" по стране. Их бы на мирные цели!!! :bo:
И еще - из серии искаженной логики в искаженном мире: есть довольно много врачей, работающих в стационарах (никого из присутствующих на форуме не имею в виду :D ), которые планово госпитализируют когорту пациентов с СД 1-2 раза в год. Если им ничего не капать - то зачем же тогда их госпитализировать???? А так - удобно: койка занята, трудозатраты отн. небольшие, лечебный процесс идет, пациент благодарен... И все уже так привыкли (и пациент, и врач), что если это не делать - то чем же им тогда заниматься???

Да, действительно такой подход существует. Просто мы привыкли отвечать на него стандартным "неэффективно, недоказано" (и похожий ответ, встречается в частности на страницах РМС), а тут вроде выходит, что такой ответ будет не вполне честен. Меня в частности смутил мета-анализ, сделанный авторами из вполне уважаемой клиники г. Бостона:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

К сожалению, исследования, вошедшие в этот мета-анализ, выполнены в основном одной или пересекающимися группами авторов из Германии, и, о ужас, из России (надеюсь, никто не обидится). Впрочем, опубликованы некоторые из них в солидных журналах вроде Diabetes care.

Наверное, корректным будет отказывать в лечении альфа-липоевой кислотой в тех случаях, когда не испробованы антидепрессанты или антиконвульсанты.

Вообще, вопрос доказательной базы по этому препарату очень неоднозначен... :bn:

Во-первых, во всех исследованиях изучалось влияние препарата на болевую симптоматику (и другие неприятные ощущения в ногах), но не ставилась задача оценить влияние на риск новых язв, ампутаций и т.п.


Попалась ссылка на очень интересную статью (правда, 2003 г):
Botanicals and Dietary Supplements in Diabetic Peripheral Neuropathy
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там честно разбираются как аргументы в поддержку АЛК, так и недостатки проведенных исследований.

И я бы сказал, что опровергается распространенное среди некоторых эндокринологов заблуждение, что внутривенное введение АЛК снижает сахар крови...
Правда, в числе побочных эффектов по исследованию ALADIN II обсуждается как possible - гипогликемия, но в конце этого же исследования (АЛК внутрь 2 года) уровень HbA1c не отличался от группы плацебо
И еще там интересное:
"Patients and physicians need to be aware that alpha-lipoic acid is a chelating agent and might cause mineral shortages in the body. As a result, iron levels should be monitored in patients taking alpha-lipoic acid. In addition, a vitamin B supplement should be taken if alpha-lipoic acid is given to patients who are thiamine-deficient (eg, alcoholics). Patients taking other medications that chelate with alpha-lipoic acid (eg, antacids) should space the dosing of these products by at least 2 hours."

Поэтому: доказательная база есть ТОЛЬКО по симптоматическому эффекту

Помимо симптоматического эффекта, выявлено влияние на некоторые суррогатные параметры (чувствительность, скорость проведения по нерву, вариабельность сердечного ритма в исследовании DEKAN, но суррогатные - они и есть суррогатные.

Во-вторых, в отношении собственно доказательной базы по симптомам:
Действительно, был ряд плацебо-контролируемых исследований
ALADIN, SYDNEY, ORPIL, SYDNEY 2, and ALADIN III

По результатам этих исследований уменьшение нейропатических симптомов после 3-недельного внутривенного введения препарата оказалось более выраженным, чем долговременное влияние на функцию нервных волокон при пероральном приеме. С другой стороны, в вышеназванных исследованиях улучшение достигнуто не по всем параметрам. Так, в ALADIN III не зафиксировано уменьшение симптомов нейропатии (по шкале TSS), несмотря на уменьшение неврологического дефицита (шкала NDS). В ALADIN II было улучшение по данным ЭНМГ, но не по показателям NDS (симптоматика ДПН в этой работе не оценивалась). Позже были проведены исследования SYDNEY I, SYDNEY II, ORPIL, NATHAN I, NATHAN II. Большинство проведенных исследований были кратковременными (3-5 недель), лишь ALADIN II длилось 2 года, а NATHAN I – 4 года. Последнее исследование было завершено в 2005 г, но до его результаты до сих пор не опубликованы (они включены лишь в мета-анализ по эффективности АЛК [Ziegler et al., 2004].

Критический анализ качества проведенных исследований можно посмотреть здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но тем не менее, очень авторитетная и уважаемая группа специалистов по диабетической нейропатии опубликовала в 2010 рекомендации ADA по этому вопросу (дайджест на русском - здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), и там написано:

Лечение болевой ДПН заключается в назначении симптоматических препаратов. Единственным патогенетическим лечением является внутривенное введение альфа-липоевой кислоты, чья эффективность подтверждена в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях и мета-анализом (уровень доказательности А).
/ Но, опять же, эффективность подтверждена лишь в отношении болей.

Еще в 2010 был проведен систематический обзор рандомизированных исследований ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),
в котором авторы указывают, что внутривенное применение в течение 3 недель действительно вызывает значимое уменьшение болей (уровень доказательности А). Применение же пероральное (имеются лишь убедительные данные по коротким исследованиям - 3-5 нед; длительное NATHAN-I, видимо, провалилось) вызывает статистически достоверное уменьшение болей, но оно клинически не значимо (в большинстве исследований - менее 30%). Поэтому остается неясным, есть ли польза в пероральном применении.
И отсюда вырастает еще одна проблема: если убедительные данные получены только для внутривенной терапии, а при ДПН боль имеет хронический характер - то этот диссонанс снижает пользу препарата в клинической практике с точки зрения доказательной медицины.

Большое спасибо за резюме (одобрялки иссякли)!

Все же руководство ADA-2012 (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) в вопросах фармакологического лечения диабетической болевой нейропатии дает отсылку к Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation-2011 (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])), где сказано:

One Class I and 2 Class II studies showed benefit from
-lipoic acid in reducing pain in PDN, but pain was not a predefined endpoint in these studies. The effect size in pain reduction was moderate (20%–24% superior to placebo)
и
There is insufficient evidence to determine whether vitamins and
-lipoic acid are effective for the treatment of PDN.

Спасибо большое за столь подробный и развернутый ответ.

Пользуясь случаем, хочу поблагодарить за прекрасную книжку "Эндокринология: типичные ошибки практического врача". Очень полезное и интересное чтение. Давно не читал о медицине на русском языке.

А обратили ли Вы внимание , сэр Хантер , что по эндокринологии пишущих на русском о медицине все больше и больше ?
И мы это сделали ! И форум нам помог !

Конечно заметил, Галина Афанасьевна!
И спасибо Вам за это огромное. Эту книгу не только читаю сам, но и навязчиво рекомендую всем своим коллегам.

Есть еще один мета-анализ, опубликованный позже, в принципе, с тем же результатом, так как исследования включили почти те же. Но интересно сравнить два мета-анализа.
Alpha Lipoic Acid for Symptomatic Peripheral Neuropathy in Patients with Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Gerritje S.Mijnhout,1 Boudewijn J. Kollen
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Любопытно было узнать, что смерть в группе а.липоевой кислоты наступала в два раза реже, но полный текст исследования NATAN I мне не попадался, поэтому сложно судить, насколько это достоверно.
Serious adverse events and deaths occurred in 88 (38.1%) and 3 (1.3%) patients in the ALA group and 63 (28.0%) and 6 (2.7%) partients in the placebo group, respectively.

...полный текст исследования NATAN I мне не попадался...

Хитрость как раз в том, что результаты этого большого 4-летнего исследования нигде не были опубликованы, но были включены в мета-анализ :)

Трайл явно был не запланирован для оценки конечных точек как смерть, а значит, разница по этой точке там случайна... думаю, что спонсеры трайла даже постеснялись его печатать (или пожалели денег)...

Разница скорее всего случайна, но вовсе не потому, что смертность не была конечной точкой. Спонсоры возможно обанкротились.
А как прогрессивная общественность относится к альпростадилу и простациклину?

Тема о нейропатии-прогрессивная общественность просит выразить мысль во врачебных терминах

The Effects of Long-Term Oral Benfotiamine Supplementation on Peripheral Nerve Function and Inflammatory Markers in Patients With Type 1 Diabetes: A 24-month, double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Diabetes Care, 04/28/2012 Clinical Article
Fraser DA et al. – The findings suggest that high–dose benfotiamine (300 mg/day) supplementation over 24 months has no significant effects upon peripheral nerve function or soluble markers of inflammation in patients with type 1 diabetes.

Methods
The study randomly assigned 67 patients with type 1 diabetes to receive 24–month benfotiamine (300 mg/day) or placebo supplementation.
Peripheral nerve function and levels of soluble inflammatory variables were assessed at baseline and at 24 months.
Fifty–nine patients completed the study.
Results
Marked increases in whole–blood concentrations of thiamine and thiamine diphosphate were found in the benfotiamine group (both P < 0.001 vs. placebo).
However, no significant differences in changes in peripheral nerve function or soluble inflammatory biomarkers were observed between the groups.
Read this article in Diabetes Care