Просмотр полной версии : ОРВИ с сыпью. Уточнение диагноза

Уважаемые доктора! Помогите определиться с диагнозом. Мальчик, 2г3мес. Рост 95 вес 15.5. Атопический дерматит, аденоиды 1 степени. В нормальном состоянии хорошо ест, не особенно капризный, нормально прибавляет в весе, бледноватый и имеет сниженный тонус плечевого пояса с рождения. Слух не снижен, речь нормальная, бывает задумчив. Бывают всплески активности, бывает вялость, капризы. Сон обычно -9-10 часов ночью, 2-3 часа днем.

За 3-4 дня до острого состояния – снижение активности, снижение аппетита умеренное;
1й день – вялость, плохой аппетит, вечером обильный прозрачный насморк, повышение температуры до 38.8,
2й день – температура 37.8-38.8, насморка нет, появление небольшой сыпи, сразу замечено не было, т.к. у ребенка есть небольшие очаги АД и гусиная кожа. Спал два раза днем, между сном лежал и тихо играл или дремал
3й день – температура 37.5-38.5, мелкая красная сыпь (к сожалению, фото нет), стала ярче и распространеннее . Локализация – плечи и предплечья, голени, меньше бедра, немного живот, щеки. На спине, ступнях, ладонях сыпи нет. Участки с АД значительно покраснели.
Осмотр врача. Лимфаузлы не увеличены, горло красное. Дыхание чистое. Диагноз: острый фарингит, предположительно вирусный. На краснуху, корь, скарлатину не похоже. Сыпь более всего напоминает аллергическую. Предложены препараты интерферона, отказалась, сославшись на аллергию.
У ребенка пищевая аллергия, однако во время болезни новые продукты не вводились, лекарства не давали, в том числе жаропонижающие.
Ночью этого дня малыш заснул, проснулся от заложенности носа, стал плакать и на фоне плача возник как бы ларингоспазм, что-то вроде ложного крупа, насколько я могла судить, захватывание воздуха со свистом, после этого затрудненное откашливание. Успокоила, положила на подушку, убедилась, что в таком положении дышит нормально и ртом, и носом. Прохладно и влажно делаю всегда. Скорую вызывать не стала из опасения попасть в стационар в тяжелые для дыхательной системы условия.
4й день – температура нормальная, начался насморк обильный, сыпь стала постепенно сходить.
Осмотр педиатра (другого, поскольку первый доктор был недоступен): сыпь похожа на аллергическую, дыхание жестковато. Диагноз: острый вирусный риноларингит.
Назначения: ингаляции нафтизина с физраствором, амброксола, цетрин. В нос солевые растворы. Про ингаляции все читала, делаем только с физраствором. В этот день дала ¼ супрастина во второй половине дня, далее не давала, ожидая консультации аллерголога.
5й день – температуры нет, сыпь практически на уровне исходной гусиной кожи, заложен нос, вибоцил не снимает заложенность, вялость, плохой аппетит, есть кашель.
Осмотр аллерголога: сыпь не аллергическая, один лимфаузел (под челюстью) увеличен до размера горошины. Отметила болезненную вялость ребенка. При прослушивании хрипов не было, но что-то было укороченное – или вдох, или выдох, я не запомнила. Горло красное. Рекомендовала срочно сделать ОАК и ОАМ. Энгистол, кленбутерол и полидекса, лазолван мы проигнорировали. Начали принимать эриус.
6й день ОАМ:
Цвет с/ж
Удельный вес м/м
Прозрачность ал
Лейкоциты 2-3
Эритроциты не обн
Эритроциты
эп плоский 4-6 в п/зр
ОАК:
Hb 151
Лейкоциты:
5.4 *109
Эозинофилы 6
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 3
Лимфоциты 83
Моноциты 4
Плазматические клетки 2
СОЭ 4
Эритроциты не указаны, бланк заполнялся вручную, анализ сделан в лаборатории городского стационара.
Температура нормальная, сыпь сошла, активность немного повысилась, но вялость еще сохраняется. Есть кашель, редко, особенно в положении лежа,с небольшим откашливанием мокроты. Делаем ингаляции физраствора.
Не знаю, насколько это важно, но у ребенка повышенное слюноотделение, лезет в рот, кажется, десны на месте двух будущих зубов сзади опухли (не красные, а просто припухшие). Что характерно, прошлое ОРВИ тоже совпало с прорезыванием зубов.
И еще: и я, и бабушка, которая с ним контактировала в период болезни, заболели (насморк, горло болит, сыпи нет)
Завтра идем на прием к педиатру, которая осматривала ребенка в момент наличия сыпи и сочла ее аллергической. Вряд ли она изменит свое мнение, когда сыпи уже нет.
Мои вопросы:
1. Как отнестись к этому ОРВИ (это же ОРВИ?): сыпь прошла, и забыли, если общее состояние нормализуется?
2. Странной показалась слабость за 3-4 дня до подъема температуры.
3. Мог ли оказаться гемоглобин столь высоким из-за того, что на фоне отказа от еды ребенку давала во время болезни железосодержащий поливитаминный комплекс (сыпь не связываю с его приемом, мы его пробовали раньше)
4. Перезвонила педиатр и спросила, сохраняется ли слабость, а то может, дать антибиотики и не ждать завтрашнего приема. Результаты ОАК я ей сообщила по телефону. Педиатр и аллерголог считают бледность, вялость признаком интоксикации, которая лечится антибиотиком. Он не нужен, судя по анализам?
5. Стоит ли обязательно подключать при ОРВИ антигистаминные, если есть отек, например, при ларингите (ребенок-аллергик, имел подтвержденный аллергический отек носоглотки). Если да, то какие все же препараты снимают отек?
6. Не знаю, насколько это имеет отношение к данной теме, и все же: у ребенка с рождения запоры, на смешанном вскармливании, чаво читала, к врачам обращались. В результате: самостоятельно стул раз в 2-3 дня, первая порция сухая, затем кашицеобразный, прием дюфалака в течение 2х недель в дозировке 10 мл никаких результатов не дает, недавно прочла на РМС, что можно увеличить или попробовать форлакс. Пока не приступили. По результатам обращения к специалистам:
кал на энтеробиоз: обнаружены энтеропатогенные эшерихии 1.0*108, прописан и выпит колипротейный бактериофаг, затем курс полезных бактерий. Обращение к гастроэнтерологу: назначены пробиотики и креон. При попытке попробовать креон (при всем моем предубеждении) началась у ребенка отрыжка, и пить не стали. Вот, проблема запоров так и не решена. На лямблиоз кал не сдавали. Как поступить? Попытаться решать проблему запора налаживанием моторики и диетой или нужно вылечить эти эшерихии и сдать кал на лямблии?
7. Как отличить проявления темперамента от болезненной заторможенности?

Заранее спасибо за ответы.
С уважением, Екатерина Жигалкина

Прошу прощения за лимфаузлы. Конечно, лимфоузлы.

1. существует множество вирусных экзантем+вероятность аллергической сыпи никто не отменяет, что было,то прошло, если сейчас ребенок хорошо себя чувствует - нет смысла разбираться
2. интоксикация не всегда сопровождается повышением температуры, такое тоже может быть
3. ребенка перед сдачей ОАК поили?
4. интоксикация бывает разного генеза, наличие интоксикации не определяет необходимость в антибиотикотерапии
5.нет, более того - антигистаминные в некоторой степени могут ухудшать течение ОРВИ, потому что сушат слизистые.
6. первая рекомендация при запорах - изменение диеты. мучное, сладкое - это все сильно крепит, побольше овощей-фруктов-сухофруктов-жидкости - это слабит. если сейчас стул у ребенка сопровождается болезненными ощущениями - необходимо слабительное, дозировка которого подбирается индивидуально (это к тому, что 10мл дюфалака - не предел вовсе). про дизбактериоз прочтите в ЧАВО.
симптомов лямблиоза вы не описываете.
7. ни один врач не ответит вам на этот вопрос. вы - мама, и так,как вы, никто не знает вашего ребенка.

Уважаемая SundayMorning! Спасибо большое за внимание к нашей проблеме!

Сегодня посетили врача. Осмотр: горло лучше (видимо, менее красное), один лимфоузел за ухом немного увеличен, но это характерно для вирусной инфекции, при прослушивании хрипов нет, дыхание жестковатое справа. У врача вызвало опасение количество эозинофилов – 6 (хотя ребенок – аллергик). Назначение: ингаляции продолжать, пить эреспал.
Сейчас меня и ребенка беспокоит кашель. Приступообразный, влажный, усиливается в положении лежа. Умеренная заложенность носа, на ночь снимаем ксимелином.
Сейчас лечение: аквалор в нос, ингаляции физраствора через небулайзер, эриус
Остались вопросы:
1. Бактериальные инфекции, которые нужно лечить антибиотиками, ВСЕГДА вызывают подъем температуры и увеличение количества лейкоцитов? Если температура нормальная и не повышено кол-во лейкоцитов, антибиотики не нужны? Или есть еще что-то, на что обращать внимание?
2. А если ОРВИ сопровождается аллергическим отеком, его как-то снимать? Для чего вообще антигистаминные? На АД не влияют, при ОРВИ не нужны.. Только при поллинозе и крапивнице, выходит?
3. Я про дисбактериоз вдоль и поперек перечитала все )))). И на этот анализ пошли только когда ребенку был уже 1г и 8мес (тогда я не знала о РМС и не читала про длительные схемы применения слабительных, диетой пытались регулировать всегда) и обострился атопический дерматит. И в принципе, после бесполезного лечения бактериофагом решила больше к этому вопросу не возвращаться, но, в очередной раз перечитывая интересующие меня темы на РМС, наткнулась на сообщения, в которых доктора рекомендовали лечить эти энтеропатогенные эшерихии. Но не бактериофагом, а как-то по- другому. Вот и начались сомнения…
4. При наличии жесткого дыхания через какое время стоит прослушать еще раз, или наблюдать за характером кашля?
5. После ингаляций физраствора кашель, естественно, усиливается. Это хорошо при жестком дыхании или прекратить ингаляции?
6. Может ли применение отхаркивающих средств (я имею в виду аброксолы, эреспал) провоцировать бронхообструкцию?
7. Эозинофилы 6 – на этом заострить внимание?
Спасибо за ответ,
с уважением, Екатерина Жигалкина

P.S. Может, эриус отменить для смягчения дыхания?

1. если бы все было так просто. я не могу вас здесь и сейчас научить дифференцировать вирусную инфекцию от бактериальной. это задача грамотного доктора. а ваша задача - такого доктора поискать.
2. аллергическим отеком чего? если есть аллергический ринит, то смысл в антигистаминных есть. если это банальная орви - антигистамины не нужны. при АД антигистамины нужны для снятия зуда.
3. ...
4. не знаю, нужно очно смотреть
5 тоже не знаю. ингаляции с физраствором призваны субъективно облегчить самочувствие пациента. если они не приносят облегчения - не нужно их делать.
6. отхаркивающие средства могут осложнять бронхообструкцию, а иногда и провоцировать - при аллергическом генезе обструкции.
7. это верхняя граница нормы.

1. Это задача задач ))) И задача невыполнимая. Эти поиски дают только смену лиц, бесконечное назначение энгистолов, амброксолов, виферонов. Все дети, которые лечатся у докторов, которых мы не пробовали, пьют иммуностимулирующие разнообразные, плюс антибиотики, если температура больше трех дней.
2. Ну, по словам очных докторов, у аллергиков происходит аллергический отек ВСЕГО, т.е. все дыхательные пути отекают...(не отек Квинке, а именно осложнение ОРВИ)
4. Если очный врач послушает через неделю, нормально, или лучше через два дня?

разве очный врач не назначил повторный визит на какую-то дату?

Очный врач принимает два раза в неделю. В следующий раз это будет через два дня вернее, через день (вторник, четверг - приемные дни), а потом - через неделю. Она сказала, что можно приходить через неделю, через день нет необходимости, но не исключено, что просто стесняется, что мы оплатим прием (хотя я дала понять, что это не страшно)... Так что мне решать.
Еще посетили ЛОРа, к которому давно попасть собирались. На фоне ОРВИ не самая удачная была идея, но я решила не отменять прием, просто хотя бы задать давно волнующие меня вопросы.
После осмотра доктор сказал, что картина аллергического ринита налицо. Рекомендовал альбуцид, заменить солевые капли на воду для инъекций, продолжать эриус до 14 дней.
После пяти дней альбуцида начать авамис длительно.
Учитывая хорошие результаты применения и безопасность гормональных спреев, о которых не раз писали врачи РМС, может быть сразу претворила в жизнь все назначения, но смутило то, что доктор предложил потом полечить носительство «синегнойки», делать эндоскопическое обследование аденоидов (есть рентген, слух не нарушен, рот закрыт), альбуцид смутил, вода для инъекций, то, что доктор лично оперировал семимесячного ребенка со сформированной гайморовой пазухой…
Не знаю, насколько важно: при первом обращении к аллергологу (ребенку был 1г. 10 мес) сдавали анализы на
эозиногенный катионный протеин - 141 нг/мл при норме 24
Ig E общий 49.38
Теперь каждый раз, глядя на эти цифры, аллерголог удивляется, что у ребенка не было бронхообструкций!

Остались вопросы:
1. Любая степень аллергического отека должна сниматься гормональными спреями? Даже если ребенок дышит носом и «похрюкивает» иногда? Т.е. степень аллергического отека достовернее всего оценивает отоларинголог при осмотре, мои субъективные ощущения не должны иметь решающего значения?
2. Есть смысл оценивать степень аллергического отека после ОРВИ и отмены эриуса или лучше сразу подключать авамис?
3. Наличие аллергического отека действительно провоцирует учащение ОРВИ?
4. Длительное применение гормонального спрея должно вызвать длительную десенсибилизацию к аллергенам? Или может вызвать, а может и не вызвать?
5. При наличии аллергического отека нельзя начать лечение, скажем, с кромогексала какого-нибудь, учитывая, что ребенок достаточно маленький? Или это будет потерей времени?
6. Есть смысл в консультации еще одного лора?
Заранее спасибо за ответ.
С уважением, Екатерина Жигалкина.

1. Можно пробовать кромоны, но золотой стандарт лечения - интраназальные стероиды. Осмотр врача тоже бывает субъективен ;) Если отек выражен, Вы и так это услышите, попросите ребенка зажать пальцем одну ноздрю и подышать, затем другую.
2. Авамис
3. Да
4. Нет. Десенсибилизацию вызывает АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия или прекращение контакта с аллергеном на длительное время.
5. См. п.1
6. не знаю.

На третьем году жизни 6% эозинофилов - верхняя граница нормы.

Ольга Владимировна, спасибо за внимание к нашей проблеме.
Зажимать по одной ноздре не пробовала, но обязательно попробую.
Причина моих сомнений по поводу стероидов в нос (помимо «стероидофобии», как вы это называли как-то :) в седующем:
Если я вижу, что очаги с АД ребенок начинает чесать, я понимаю, что этого допускать нельзя и промедление с применением гормонального крема приведет к печальным результатам. Помазали пару раз, затем увлажняем до следующего обострения (в длительных курсах еще ни разу не было необходимости, очаги АД бывают на попе и сгибах ног и рук, плюс на спине ближе к подмышкам, где мы его поднимаем на руки).
А вот с носом и не понятно: никаких мучений в период между ОРВИ с носом нет. Он дышит носом ВСЕГДА. Даже ночью. Но зачастую при дыхании слышно побулькивание, похрюкивание какое-то в глубине, плюс в носу сухо, при том, что режим температуры и влажности в помещении мы соблюдаем с рождения. Напомню, у ребенка аденоиды 1 степени. Я все-таки очень хотела отнести это похрюкивание на счет аденоидов.. А беспокойство вызывает именно то, что ребенок стал чаще болеть на фоне этого хрюканья. Но, опять же, и разрастание аденоидов этому может способствовать, ведь так?

Ответьте, пожалуйста:
1. Могло ли затемнение на рентгеновском снимке, на основании которого ребенку был поставлен диагноз «гайморит», на самом деле указывать на аллергический отек?
2. Риноцитограмма информативна при диагностике аллергического ринита? Т.е. если ребенок не принимает антигистаминный препарат и в мазке эозинофилы – 4%, это не аллергический отек или здесь тоже субъективные факторы играют роль?
3. На фоне приема антигистаминных эозинофилы в крови снижаются?
4. Разрастание аденоидов способствует учащению ОРВИ?
5. Наши показатели: эозиногенный катионный протеин - 141 нг/мл при норме 24 и общий иммуноглобулин Е 49.38. Какие мы можем сделать достоверные выводы по ним?
6. При сохранении чувствительности к аллергенам, может после применения назальных стероидов не развиваться какое-то время аллергическая реакция в виде отека? Или ими необходимо пользоваться все время, пока есть аллерген?
7. Установление наличия аллергии к клещам домашней пыли до трех лет невозможно?
8. Кокосовое волокно в матрасе может быть аллергеном? Матрас с рождения, но проблемы с кожей появились с прикормом, а с носом - после 1г. и 8 мес.


P.S. И вопрос по поводу запоров, чтобы новую тему пока не создавать:
Ребенку такого возраста можно отруби понемногу (например, кашу из хлопьев с отрубями), не вредит слизистой кишечника?
Заранее спасибо за ответ,
С уважением, Жигалкина Екатерина

1. Могло.
2. Риноцитограмма - дополнительное исследование, нормальный результат не исключает аллерг. ринит.
3. Нет.
4. Да.
5. Эти показатели могут быть повышены при аллергических заболеваниях, не не являются 100% маркерами атопии, т.е. могут повышены и при других состояниях. В то же время могут быть нормальными при аллергических реакциях.
6. Местные стероиды устраняют аллергическое воспаление, но при сохраняющемся контакте с аллергеном оно может постепенно возвращаться.
7. Возможно.
8. Теоретически, все может быть аллергеном. Хотя кокосовое волокно считается гипоаллергенным.

P.S. можно

Ольга Владимировна, спасибо большое за ответы.
Вопросы остались, но завтра на очную консультацию аллерголога, попробую сначала задать их лечащему доктору.
Спокойной ночи.
С уважением, Екатерина Жигалкина

Добрый вечер, уважаемые консультанты форума.
Склоняюсь к Авамису. Купила уже. Нос дышит, но что-то с ним все же не так…Можно показаться еще десяти лорам, но, похоже, это добавит только иов-малышей, коризалий, причудливых диагнозов и сомнений.
1. Можно ли применять Авамис сразу после ОРВИ?
2. «Подготовку» альбуцидом и водой для инъекций, рекомендованную лором, пропустить?
3. Рекомендован эриус параллельно с Авамисом еще 14 дней (5 дней пьём уже). Нельзя не пить его, а только местно лечиться?
4. Авамис назначен на 10 дней по 2 раза в день, затем до месяца – по одному. Такой длительный курс обязательно? По два раза в день сначала обязательно? Или можно начать по одному и через какое-то время показать нос лору?
5. Я действительно сейчас могу заразить ребенка вирусом, которым заразилась от него?

Большое спасибо за ответы.
С уважением, Екатерина Жигалкина

Добрый вечер, мои вопросы еще актуальны. ))

1. можно
2. пропустить, перед Авамисом необходимо промыть нос солевым раствором
3. можно оставить один Авамис, если эффект будет недостаточен добавить эриус
4.можно по 1дозе 1 раз в день в течение 1 месяца
5. вряд ли, если у Вас до этого ОРВИ были вызваны одним и тем же вирусом

Уважаемая dobrada! Спасибо огромное за ответ.
А какого эффекта ждать от Авамиса?
Беспокоило только хрюканье, ребенок носом дышал, хрюкал только. Лечение назначено, поскольку много накопилось информации, подтверждающей наличие аллергического ринита. Плюс ОРВИ участились.
Должно хрюканье прекратиться или должно улучшиться состояние слизистых при осмотре лора?
Если хрюканье прекратится, скажем, через 10 дней, отменять Авамис? Идти к лору?
Насчет вируса я уверена, просто аллерголог сказала, что он может соединиться с моей флорой, и тогда.. Не может он мутировать, если тот же?
Если придется добавлять антигистаминный препарат, может это быть зиртек (стоит целый флакон) или эриус все же лучше?
Заранее спасибо за Ваше время и внимание.
С уважением, Екатерина Жигалкина.

Нет, вирусы так просто не мутируют, соединившись с чьей-то флорой ))

Авамис нужно продолжать еще некоторое время после исчезновения симптомов.
Можно и Зиртек.

Ольга Владимировна, спасибо большое!
Будем лечиться.

Доброго времени суток, уважаемые консультанты форума.
Мальчик 2г. 8мес., вес 15.8, рост 98, имеет проблемы со стулом, о которых писала выше, с рождения. Стандартное «противозапорное» питание и дюфалак в больших дозах (45мл) не приводили к регулярному опорожнению кишечника. Рискнула и стала давать понемногу киви. Уже три недели каждый день даю 1-2 плода. Проявлений пищевой аллергии нет. Стул ежедневно, один раз в день, кал кашицеобразный (уточню, что последняя порция кала была кашицеобразной всегда, даже при дефекации раз в три дня). Самочувствие ребенка нормальное.
Мучаютвопросы:
1. Является ли жидкая консистенция стула признаком раздражения кишечника?
2. Можно ли ребенку такого возраста вообще каждый день киви? Я понимаю, что каких-то исследований влияния киви на детей определенного возраста, скорее всего, нет, но теоретически может что-то вредить: кислоты, механическое раздражение…
3. И, опять же, что гипотетически хуже: запоры или жидкий стул один раз в день?
Заранее большое спасибо за внимание к моей проблеме.
С уважением, Екатерина Жигалкина

1. Нет
2. Не знаю. В киви содержаться мощные протеолитические ферменты, пожалуй, не стоит давать его натощак.
3. Запоры.

Спасибо большое, Ольга Владимировна!