Просмотр полной версии : Лекарство от скуки.

Говорят, на форуме стало скучновато? На мой взгляд, это лучшее лекарство от скуки на профессиональном врачебнои форуме. Приглашаю всех желающих (как обладателей красных ников, так и обладателей синих и зеленых) к обсуждению этой клинической задачки. :)

Девочка 1г. 9 мес. В теч. 2-х дней кашель, температура, заложенность носа. На снимке правая нижнедолевая пневмония. Назначены антибиотики, и отправлена домой.
Сегодня ночью развились фебрильные судороги, в связи с чем девочка доставлена в п.о.
Из информации в медицинской карте выясняется, что это уже 3-я правая нижнедолевая пневмония. Первая была в возрасте 6 мес, вторая в возрасте 1,5 года. Периодически бывают эпизоды weezing, но никогда не была госпитализирована по этому поводу.
При осмотре упитанный ребенок без признаков какого бы то ни было дистресса. Т - 37,3 С, ЧСС - 148 в мин., ЧДД 26 в мин. Sat (пульсоксиметрия) 96%. При аускультации крупнокалиберные хрипы справа с небольшим свистом (weezing), тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются.
В остальном при осмотре все в пределах нормы.
Ан. крови
WBC - 8,3 тыс.
Neutroph. - 26%
Lymph. - 64%
Hb - 11,9 (119g/L)
Электролиты в норме.
1) Что будем делать дальше?
2) Рабочий диагноз?
3) Диагноз?
4) Лечение?

Я очень примитивно мыслю. Как радиолог. Я бы КТ сделала. Посмотреть, что там с нижнедолевым бронхом.

Ход своих мыслей изложите пожалуйста :) .
Разбор, так разбор. (Почти цитата :) ).

ОК. Немного позже. Сейчас надо бежать.

Томографию органов грудной полости , с особенным вниманием к сосудам .

Я просто подумала о врожденных нарушениях в строении бронхиального дерева, что-нибудь вроде сongenital bronchiectasis, в результате - нарушение clearance of secretion, отсюда повторяющиеся пневмонии. Я нафантазировала?

Clinical problems:
1- ??? recurrent RLL pneumonia
2- anemia
3- status post seizure episode ( poss. febrile seizures)
Work -up as per .....

Как хирург - нет ли там инородного тела? Соответственно - бронхоскопию бы...

Первая мысль- врожденная аномалия развития легкого.
Гадать какая именно малоперспективно,так как классификация довольно обширна.
Однако можно предположить,что аномалия эта не фатальная,с которой живут долго и выявляющаяся при возникновении определенных осложнениях.
Таковой может быть кистозная гипоплазия доли/сегмента,сегментарный ателектаз,бронхо-легочная киста.
Тактика-KT.

И я бы начал от аномалии.

Излюбленная локализация инородных тел, насколько я знаю. КТ и бронхоскопия. Не бейте биолога :)

Соглашусь с коллегами - поискать инородное тело, ВПР трахеобронхиального дерева и бронхоэктазы.
Против инородного тела - смущает, что первая пневмония была в столь нежном возрасте - 6 месяцев. Хотя, детки-конфетки еще не то в 6 месяцев творят. :)
Есть ли данные о раннем неонатальном периоде? ;)

Против инородного тела - смущает, что первая пневмония была в столь нежном возрасте - 6 месяцев. ;)Vot v etom, po-moemu i samui bol'shoi podkol

Первая мысль- врожденная аномалия развития легкого.
Гадать какая именно малоперспективно,так как классификация довольно обширна.
Однако можно предположить,что аномалия эта не фатальная,с которой живут долго и выявляющаяся при возникновении определенных осложнениях.
Таковой может быть кистозная гипоплазия доли/сегмента,сегментарный ателектаз,бронхо-легочная киста.
Тактика-KT.


А я еще о секвестрации думаю . Итого- Кт , как и было сказано ...

Господа! Лейкоцитов 8 тыс без сдвигов влево. Первая пневмония в 6 месяцев.Судороги были несколько часов назад, и даже если бы ребенок аспирировал на рентгене картина аспирации не появиться в ближайщие 48 часов.
Я сильно думаю о микоплазменной пневмонии, хотя Ирина явно приготовила какую-то пакость.

Ну, в общем, всем понятно, что "ведущим синдромом" является Reccurent RLL Pneumonia :) .
Сделана КТ, и в правой половине грудной клетки обнаружена правая почка, которая сдавливает дыхательные пути, приводит к ателектазу и повторным пневмониям.
Пневмонию пролечили. :)
Что будем делать дальше?

Ну, в общем, всем понятно, что "ведущим синдромом" является Reccurent RLL Pneumonia :) .
Сделана КТ, и в правой половине грудной клетки обнаружена правая почка, которая сдавливает дыхательные пути, приводит к ателектазу и повторным пневмониям.
Пневмонию пролечили. :)
Что будем делать дальше?
А разве есть еще что,кроме операции по устранению дефекта диафрагмы, и низведению на физиологическое место почки.

Ох-ох.. Пересаживать? Такая аутотрансплатация..

Извините, если глупость сказала, никогда не видела детей с почками в плевральной полости (не слышала даже про них).

Ох-ох.. Пересаживать? Такая аутотрансплатация..

Извините, если глупость сказала, никогда не видела детей с почками в плевральной полости (не слышала даже про них).
Где Вы узрели трансплантацию? :confused:
Почка не выросла в плевральной полости,а попала туда/скорее всего/ через дефект диафрагмы.Не пересаживать ее нужно,а НИЗВОДИТЬ.
Дефект диафрагмы устранить.

Давайте просто позовем доброго дядю хирурга,- пусть он себе решает.Хотя мне очень непонятно, что почка оказалась справа.

Девочка выздоровела от пневмонии, и через 2 недели пришел добрый дядя хируг, :) который и вернул почку туда, где ей полагается быть - в брюшную полость. Заодно, вернул туда же и большую долю печени, которая тоже оказалась в грудной клетке... :)
Врожденная диафрагмальная грыжа - относительно частая неонатальная проблема ( 0.08 - 0.45 на 1000 живых новорожденных). В 80% случаев эти грыжи слева ( papadoctor удивился совершенно справедливо :) ). Отношение полов м : ж = 2 : 1. Типичное проявление у новорожденных - ладьевидный живот, не проводится дыхание на стороне грыжи. Эти младенцы и выглядят, и, на самом деле, тяжело больны.
У 10 - 15% детей ДГ проявляется после периода новорожденности. Клиникa похожа на клинику у новороженных, поэтому диагноз обычно ставитcя на 1-м году жизни. Правосторонние грыжи диагносцируются позже (клиника похожа на описанную - повторные пневмонии, астма). Гастроинтестинальные проявления (рвота, боли в животе) более характерны для левосторонних грыж. Интересно, что 10% больных асимптоматичны, и грыжа выявляется случайно при обследовании по совершенно другому поводу.
Пренатальная диагностика - УЗИ,
Постнатальная - часто достаточно рентгена (но не всегда, как, например, в этом случае.)

Где Вы узрели трансплантацию? :confused:
Почка не выросла в плевральной полости,а попала туда/скорее всего/ через дефект диафрагмы.Не пересаживать ее нужно,а НИЗВОДИТЬ.
Дефект диафрагмы устранить.

Да нет, это я одновременно с Вами написала глупость. Это не реакция была, а собственные непутевые мысли. Просто убирать их не стала, решила - пусть видят меня без прикрас :o

решила - пусть видят меня без прикрас :o
А мне нравится! :) (c)

Девочка выздоровела от пневмонии, и через 2 недели пришел добрый дядя хируг, :) который и вернул почку туда, где ей полагается быть - в брюшную полость.


Занудствую- в забрюшинное пространство. :D

Постнатальная - часто достаточно рентгена (но не всегда, как, например, в этом случае.)То есть, ты хочешь сказать, что за 2 госпитализации на снимке никто не увидел гипоплазированное легкое и печень в плевральной полости????
Казуистика....
Я думала о диафрагмалке, но мне в голову не могло прийти, что она не была диагностирована раньше.

Не удивляйтесь. Если у ребенка нет ОДН, диафрагмальную грыжу в роддоме могут и не распознать.Каждый год в нашей клинике оперируется от 1 до 5 детей в возрасте от 6мес. и до 2-х лет с ВДГ. Действительно чаще с правосторонней. Что касается гипоплазии легкого , ее не будет, если ДГ без грыжевого мешка, то есть просто дефект диафрагмы. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства перемещаются из брюшной полости в грудную. Иногда бывает ущемление и тогда ребенок поступает в больницу с ОДН, болевым шоком. Тогда - обезболивание наркотическими анальгетиками, интубация трахеи, перевод на ИВЛ, стабилизация гемодинамики, затем оперативное вмешательство, иногда торако- или лапароскопическое.

Ира! Спасибо за задачку. Хоть я и не.., но ... - и было очень интересно.
;)

Для Натальи и Дениса
Правосторонние грыжи диагносцируются позже (клиника похожа на описанную - повторные пневмонии, астма).
Интересно, что 10% больных асимптоматичны, и грыжа выявляется случайно при обследовании по совершенно другому поводу.
Так что не такая уж это и казуистика. :)

Ира! Я не имешла ввиду, что возмущена поздней диагностикой врожденной патологии. :) Просто меня смутило то, что ДГ не была диагностирована при предыдущих госпитализациях по поводу пневмонии.

Так что не такая уж это и казуистика. :)

Неужели за все предидущие госпитализации не было сделано и одной рентгенографии? Или не увидели? Или пленку экономили (обрезали диафрагму)?

Я, конечно, могу заблуждаться, ведь в силу многих обстоятельств моим больным делается снимок "лежа", а он в данной ситуации более информативен...

Ничего не могу сказать... :) Задачка взята из "задачника". :)

Можно поподробнее о том, у каких больных более информативны рентгеновские снимки лежа?

Можно поподробнее о том, у каких больных более информативны рентгеновские снимки лежа?
Лежать на столе для снимков можно на спине,животе,с опущенным или приподнятым головным концом,на боку и очень многих других положениях
Существует целый учебник рентгенологических укладок.
Положение пациента на столе,называется укладка.
Клиницисту совершенно незачем их знать.
Рентгенолог получает информацию о пациенте,предполагаемый диагноз и вопрос об исключении той или иной патологии.
В зависимости от этого РЕНТГЕНОЛОГ указывает рентгенлаборанту/а если рентгенлаборант опытный что предполагается,то он сам знает/ укладку пациента,для создания оптимального положения для выявления предполагаемой патологи.
Это же касается и при выполнении скопии.
Почему пропускаются диафрагмальные грыжи,потому,что не создается оптимальное положение пациента-Тределенбург.В этом положении степень выявляемости значительно возрастает.
Положение больного на боку, и выполнение латерограммы,позволяет выявить наличие жидкости и ее количество в плевральной полости.
Выполнение с этой же целью снимка на спине значительно менее информативно,и т.д.
Заключение-чем конкретнее сформулирован вопрос к рентгенологу,тем больше вероятность получить конкретный ответ.
Но если,как это бывает зачастую,пациент направляется в рентгенотделение искать"что-то,где-то" то и заключение получает соответствующее.

[QUOTE=doctor101]
Существует целый учебник рентгенологических укладок.
Положение пациента на столе,называется укладка.
Клиницисту совершенно незачем их знать.
Зря Вы так возмущаетесь. Может у Вас в клинике очень хорошо с укомплектацией рентгенологами.А у нас ( не в худшей, между прочим в стране ) рентгенологи в реанимацию не ходят. И укладывает больного врач. Как уложит, такой снимок и получит. Поэтому, может и не обязаны клиницисты знать укладки, но вынуждены.

Почему пропускаются диафрагмальные грыжи,потому,что не создается оптимальное положение пациента-Тределенбург.В этом положении степень выявляемости значительно возрастаетundefined.

Проблема в том, что все-таки большинство детей с диафрагмальной грыжей имеют тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. И уложить их в положение Тренделенбурга без риска фатального ухудшения состояния практически невозможно. Поэтому , если есть возможность, снимаем вертикально. Подтверждаем на УЗИ ( к счастью у нас о-о-очень высококласный специалист).

Извините пожалуйста, почему-то не получилось с цитатами как нужно.

Занудства ради...

Даже, если рентгенологи не приходят в реанимацию, то рентгенлаборанты то приходят (не сам же анестезиолог делает снимок?). Мне представляется уместным напомнить, что примерно 30% времени подготовки рентгенлаборанта занимает тема "укладки".

Если Ваш р/л не готов помочь Вам выбрать правильную укладку, имеет смысл поставить вопрос о его подготовке.

P.S. Для вставки цитат исользуйсте тег [QUOTE} - правая кнопка над полем текста в ответе (там еще подсказочка всплывает)

Не удивляйтесь. Если у ребенка нет ОДН, диафрагмальную грыжу в роддоме могут и не распознать.ОДН - это далеко не абсолютный признак ДГ. Все-таки, при ДГ есть смещение средостения - если нормально осматривать ребенка в родзале и через 2 часа после рождения, то ДГ, кстати, выявить можно. Ведь даже не очень выраженное смещение средостения может быть выявлено банальной перкуссией границ сердца.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Можно поподробнее о том, у каких больных более информативны рентгеновские снимки лежа?У новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей.

ОДН - это далеко не абсолютный признак ДГ. Все-таки, при ДГ есть смещение средостения - если нормально осматривать ребенка в родзале и через 2 часа после рождения, то ДГ, кстати, выявить можно. Ведь даже не очень выраженное смещение средостения может быть выявлено банальной перкуссией границ сердца.
При этой патологию как врожденная диафрагмальная грыжа и атрезия пищевода, характерным будет выраженный респираторный дистресс синдром.

Коллега Полонский, я имела ввиду то, что наличие ОДН не обязательно подразумевает под собой наличие ДГ. К тому же, ДН развивается через несколько десятков минут-час-полтора-два.
Вот, нашла фото правосторонней ДГ - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

При атрезии пищевода ДН в первые сутки - признак сопутствующей патологии - СДР, в/у пнемонии. Позднее - аспирационная пневмония.

Это из экзаменационных вопросов на право называться педиатром-специалистом. Вопросов у меня больше 200, правильных ответов у меня нет. Давайте искать вместе. :)

Ребенок страдающий астмой в тяжелой форме и получающий постоянно преднизон 2мг/кг с ветряночной сыпью на лице. Что правильно?
- 1. Ацикловир Р.О.
- 2. Ацикловир I.V.
- 3. VZIG
- 4. Ганцикловир
- 5. Прививка от ветрянки.

Ветрянка у новорожденного на второй день жизни. Что правильно в плане лечения?
- 1. Ацикловир Р.О.
- 2. Ацикловир I.V.
- 3. VZIG
- 4. Ганцикловир
- 5. Прививка от ветрянки.

Эээээх, ухнем ©. Только не бейте ногами - точка зрения человека, сильно далекого от педиатрии :rolleyes:

1 - 4 (потому что как бы иммунодефицит)
2 - 2 (не знаю, почему).

И еще (шепотом, прикрывая лицо руками) - а что такое VZIG???

VZIG - это вирус- зостер имуноглобулин.

VZIG - это вирус- зостер имуноглобулин.

Ага....

Тогда, пожалуй,
1-4 (упорствую в своих заблуждениях ;) ),
2-3

В Питере, если мне не изменяет память, кроме ацикловира и ганцикловира ничего нетути в арсенале неонатолога, так что я не знаю. :( Позор на мою голову![Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Попробую, но о-о-очень неуверена.
1).Нашла в литературе, что ганцикловир показан при цитомегаловирусной инфекции, иммунодефицитах, ятрогенной иммуносупрессии после трансплантации органов и химиотерапии. Хотя, конечно, длительный прием кортикостероидов тоже иммуносупрессия, но все-таки ганцикловир отпадает. Мой выбор - ацикловир Р.О., поскольку
- показания к ацикловиру - ветряная оспа, герпес;
- не сказано, что ребенок в тяжелом состоянии , что у него
поражение слизистых ротовой полости. А в/в путь введения особых
преимуществ в данной ситуации не имеет.
2). Наверное, иммуноглобулин. Прививку делать уже бессмысленно. Предполагаю, что у новорожденного нет иммунодефицита, который спровоцирует тяжелое генерализованное поражение. А иммуноглобулин может предотвратить как раз-таки генерализацию процесса.

Надеюсь, не очень глупые рассуждения.

Ветрянка у новорожденного - жизнеугрожаюшее состояние. Наверное, ацикловир IV.
Ребенок , получаюший преднизон - в группе риска по развитию осложнений. Ацикловир, скорее всего, нужен. Наверное, PO.
Иммуноглобулин, по-моему, дается новорожденным и ииммунокомпроментированным детям, если они имели контакт с ветрянкой, а не больны ею. Могу ошибаться.

P.S.
Specific Measures

Although acyclovir is more active against herpes simplex, it is the preferred drug for varicella and herpes zoster infections. Recommended parenteral acyclovir dosage for severe disease is 10 mg/kg (500 mg/m2) intravenously every 8 hours, each dose infused over 1 hour. Parenteral therapy should be started early in immunosuppressed patients or high-risk infected neonates. VZIG is of no value for established disease. The effect of oral acyclovir (80 mg/kg/d, divided in four doses) on varicella in immunocompetent children was modestly beneficial and nontoxic, but only when administered within 24 hours after the onset of varicella. Oral acyclovir should be used selectively in immunocompetent children (eg, when intercurrent illness is present; possibly when second attacks occur in the household or when the patient is an adolescent—both of which are associated with more severe disease) and in children with underlying chronic illnesses. Valacyclovir and famciclovir are superior antiviral agents because of better absorption; acyclovir is available as a pediatric suspension. Herpes zoster in an immunocompromised child should be treated with intravenous acyclovir when it is severe. Oral valacyclovir or famciclovir can be used in immunocompromised children when the nature of the illness and the immune status support this decision.

Current Pediatric Diagnosis & Treatment
17th Edition
Willam W. Hay, Jr., Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, and Robin R. Deterding

Рождение ребенка у матери, перенесшей ветрянку за неделю до или через неделю после родов, приводит к развитию ветрянки у ребенка, которая может протекать очень тяжело. инициированная инфекция проходит в/у, хотя клинически проявляется чаще после рождения. Если интервал между родами и ветрянкой у ребенка больше недели, это означает, что у ребенка есть трансплацентарные материнские а/т. Если прошло меньше недели, то этих антител нет, и риск летального исхода намного выше.
Если мать заболела ветрянкой за пять дней до или через два дня после родов, то ребенку вводится VZIG в/м. Недоношенным вводится, даже если мать заболела через неделю после родов. Bведение VZIG не всегда предотвращает развитие заболевания, но предотвращает развитие летальных и тяжелых форм. Поскольку ветрянка может быть жизнеугрожающей, младенцам вводится и ацикловир в/в.
Ветрянка лечится только ацикловиром.
Ацикловир Р.О. 20 мг на кг х 4 раза на 5 дней рекомендуется небеременным старше 13 лет, а также детям до года, детям старше года, страдающим хр. кожными или легочными заболеваниями, получающими гормональную (short term, interrmitent, aerosolized) терапию или салицилаты. В/В назначается в случае тяжелого заболевания или у имунокомпрометированных пациентов.

Информация взята из Нельсона и Pediatrics 2006.

Ребенок страдающий астмой в тяжелой форме и получающий постоянно преднизон 2мг/кг с ветряночной сыпью на лице. Что правильно?
- 1. Ацикловир Р.О.
- 2. Ацикловир I.V.
- 3. VZIG
- 4. Ганцикловир
- 5. Прививка от ветрянки.
Поэтому, я полагаю, что правильный ответ 1.
Ветрянка у новорожденного на второй день жизни. Что правильно в плане лечения?
- 1. Ацикловир Р.О.
- 2. Ацикловир I.V.
- 3. VZIG
- 4. Ганцикловир
- 5. Прививка от ветрянки.А здесь 3.

Почему 3? Новорожденный ведь уже болен.
VZIG is of no value for established disease.

Varicella-Zoster Immune Globulin, VZIG
Indications:
The following information represents a summary of the CDC guidelines for individuals in whom the use of VZIG is indicated (patients should meet all 4 criteria).[909]
•Susceptible to varicella-zoster infection (i.e., not immune).
•Significant exposure occurred 96 hours or less prior to VZIG administration; significant exposure to patients with varicella or herpes zoster defined as one of the following: a) Household contact; b) Playmate contact (face-to-face indoor play for >= 1 hour); c) Hospital contact (in same 2—4 bed room, adjacent beds in a large ward, face-to-face contact with an infectious staff member or patient, visit by an individual deemed infectious); d) Transplacental contact (neonates born to women who develop varicella infection within 5 days before or 48 hours after delivery, regardless of whether the mother previously received VZIG).
•Younger than 13 years of age (administration to immunocompromised adults and adolescents greater than 13 years of age, older patients, or pregnant women on an individual basis).
•The presence of one of the following underlying illnesses or conditions: leukemia, lymphoma, or bone marrow transplantation; congenital or acquired immunodeficiency, including HIV; drug or radiation induced immunosuppression; neonates as defined under significant exposure; premature neonates of < 28 weeks gestation or with a birthweight of <= 1 kg regardless of maternal history of prior varicella infection

For varicella prophylaxis of individuals with no history of chickenpox or shingles who meet the criteria for prophylaxis after significant exposure to varicella:
NOTE: Dosages below are for single-exposures to varicella-zoster. Postexposure prophylaxis with VZIG should be repeated in individuals who do not develop varicella infection and who are exposed again to varicella virus more than 3 weeks after the administration of the initial dose. Unless evidence of adequate immunity or varicella infection exists, VZIG doses should continue to be repeated at 3-week intervals in patients who continue to have repeated varicella exposure until the risk of exposure is no longer present.
NOTE: The VariZIG™ dosing recommendation for infants who weigh less than 5 kg by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) is different from the recommendation approved by the FDA. The FDA currently recommends the use of a full 125-unit vial in infants weighing 5—10 kg and use of a half vial (62.5 units, 0.6 ml) for those weighing less than 5 kg. In contrast, an ACIP-recommended amendment to the FDA protocol that was submitted for approval recommends the use of a 125 unit dose for all patients weighing less than 10 kg. Of note, the volume of 1 vial of VariZIG™ is the same as VZIG, and the excipients of 1 full vial are within the amounts accepted for this weight.[8850]
Intramuscular dosage:
Adults and adolescents: 125 units/10 kg (up to a maximum of 625 units) IM. Administer as soon as possible within 96 hours after exposure, ideally within 48 hours. Do not give fractional dosages (i.e., less than or a portion of 125 units) of VZIG vials; round up dosage to the closest full vial amount and administer that vials full contents.
Children and infants: The CDC recommends 125 units/10 kg of body weight IM, rounded to the nearest 125 units according to the following schedule based on body weight. Maximum dosage should not exceed 625 units. Administer the VZIG dose as soon as possible within 96 hours after exposure, ideally within 48 hours.[909] Do not give fractional dosages (i.e., less than or a portion of 125 units) of VZIG vials; round up dosage to the closest full vial amount and administer that vials full contents.
Neonates <= 10 kg: The CDC recommends 125 units IM as soon as possible within 96 hours after exposure, ideally within 48 hours.[909]
Premature Neonates of < 28 weeks gestation or who weigh <= 1 kg: The CDC recommends 125 units IM preferably within 96 hours of delivery, regardless of maternal history.[909]

Maximum Dosage Limits:
•Adults: 625 units/dose IM.
•Elderly: 625 units/dose IM.
•Adolescents: 625 units/dose IM.
•Children: 125 units/10 kg/dose IM, not to exceed 625 units/dose IM.
•Infants: 125 units/10 kg/dose IM, not to exceed 625 units/dose IM.
•Neonates <= 10 kg: 125 units/dose IM.

Patients with hepatic impairment:
No dosage adjustments are needed.

Patients with renal impairment:
No dosage adjustments are needed.

Когда потовая проба будет отрицательной?
1.Эктодермальная дисплазия.
2.Накопление гликогена (Glycogen storage disease) 1 типа.
3.Гипотиреоидизм.
4.Младенец с CF пониженного питания и с отеками.

Почему 3? Новорожденный ведь уже болен.

Если интервал между родами и ветрянкой у ребенка больше недели, это означает, что у ребенка есть трансплацентарные материнские а/т. Если прошло меньше недели, то этих антител нет, и риск летального исхода намного выше.

Он заболел на 2-й день жизни. Меньше недели.

И еще информация. Есть такое "правило" 5 и 2. Ветрянка у матери за 5 дней до родов и через 2 дня после родов - младенцу вводится VZIG.

А ацикловир не дается?

А ацикловир не дается?
Конечно дается! I.V. Но мне кажется, что правильный ответ 3 именно потому, что важно не забыть про VZIG.

Есть такое "правило" 5 и 2. Ветрянка у матери за 5 дней до родов и через 2 дня после родов - младенцу вводится VZIG.
А здесь болен сам ребёнок. "Ветрянка у новорожденного на второй день жизни. Что правильно в плане лечения?". VZIG is of no value for established disease
Его мама может и не болела вовсе. :)

При эктодермальной дисплазии, гипотиреозе, потовая проба чаще положительная.
При гликогенозе II типа - тоже. Вот что касается I типа, данных по потовой пробе не нашла. :(
А что такое 4.Младенец с CF пониженного питания и с отеками.??

Ээээ, пока окно в трее висело, задача куда-то пропала...

Вот эта:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?

Вот эта:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?Она, родимая.

А здесь болен сам ребёнок. "Ветрянка у новорожденного на второй день жизни. Что правильно в плане лечения?". VZIG is of no value for established disease
Его мама может и не болела вовсе. :)
Если у ребенка ветрянка появилась на 2-ой день жизни, значит заражение произошло внутриутробно. Если заражение произошло внутриутробно, но, при этом, болезнь проявилась раньше, чем до окончания первой недели жизни, VZIG показан.

Слово "типуль" с иврита переводится и как "лечение", и как "уход", "тактика" (лечения ). Тесты на иврите > трудности перевода ;) .

Да, с типулем, конечно, тяжело задачки решать. :)

CF - cystic fibrosis - муковисцидоз.
Насчет VZIG спросила сегодня у девочки, которая только что (месяца два назад) сдавала этот экзамен. Говорит, что VZIG вводится. Видимо принцип, как при введении имуноглобулинов после контакта с гепатитом А у непривитого ребенка. :confused:

Да, с типулем, конечно, тяжело задачки решать. :)
Ох, Яна! А сколько еще значений есть у этого глагола.....И "няньчить", и за "больным ухаживать", и "обслуживать" покупателя в магазине или ресторане, и заниматься решением какого-нибудь вопроса.... ;)

Видимо, поэтому в Иврите меньше слов чем в английском. Каждое слово означает сотню разных вешей. :)

CF - cystic fibrosis - муковисцидоз.
Значит, ответ - гликогеноз I типа, он же - болезнь Гирке.

Когда потовая проба будет отрицательной?
1.Эктодермальная дисплазия.
2.Накопление гликогена (Glycogen storage disease) 1 типа.
3.Гипотиреоидизм.
4.Младенец с CF пониженного питания и с отеками.

Ложноотрицательная потовая проба будет у младенцев с муковисцидозом, при сопутствующей гипопротеинемии, с отеками.
Источник The Merck Manual of diagnosis and therapy. Т.2, стр.465.

Одобрялка не срабатывает. :)
В Мерке, вообще, все есть. Замечательная книжка! :)

A positive sweat chloride test is based on the fact that the sweat glands of patients with CF produce sweat that is abnormally high in sodium and chloride. Ninety-eight per cent of patients with CF have a sweat chloride level greater than 60 mmol/L. A minimum of 100 mg of sweat should be collected to obtain accurate test results. False positives can occur in children with hypothyroidism, Addison’s disease, ectodermal dysplasia, glycogen storage disorders and nephrogenic diabetes insipidus. False negatives occur occasionally and can be caused by edema, malnutrition and an inadequate sweat collection.

Вы - дежурный врач. Мед.сестра дает Вам шприц, на котором написано "дигоксин" и просит ввести это лекарство младенцу, которого зовут Леви Моше и который лежит в 3-ей палате около окна. Вы заходите в палату, подходите к кровати у окна, на которой висит табличка Леви Моше и видите там ребенка веселого, играющего в кровати с игрушкой. Рядом с кроватью, на кресле спит мама.
Ваши действия:
1. Убедитесь, что у него на руке есть больничный браслет, на котором написано его имя, и это имя Леви Моше, и введете лекарство.
2. Разбудите маму, спросите, как зовут ребенка, и, если его зовут Леви Моше, введете лекарство.
3. Позовете м/с, попросите ее показать Вам ребенка, для которого она набирала лекарство, и только тогда введете лекарство.
4. Спросите соседку по палате (маму другого ребенка), действительно ли это Леви Моше и, получив утвердительный ответ, введете лекарство.

P.S. Леви Моше встречается в Израиле примерно с той же частотой, что в России Вася Иванов :) (Леви - одна из наиболее распространенных фамилий, Моше - одно из наиболее распространенных имен.)

Не знаю, как в Израиле, но в России я бы сначала убил медсестру, которая пишет на шприце "дигоксин" и просит дежурного врача кому-то его ввести ;)

Не знаю, как в Израиле, но в России я бы сначала убил медсестру, которая пишет на шприце "дигоксин" и просит дежурного врача кому-то его ввести

Так в капиталистических странах врачи и вводят такие лекарства, да еще и вроде бы им надо показывать шприц и ампулу, из которого сие набрано (если конечно лекарство в шприце не поставляется). Хотя как знать :confused: Наверное 1. Дите могло переползти из другой палаты в эту. У нас взрослые Козловы переползают, т.е. ситуация не фантастическая :rolleyes:. Взять историю, глянуть фото на ксероксе паспорта и лист назначений IMHO :)

Не знаю, как в Израиле, но в России я бы сначала убил медсестру, которая пишет на шприце "дигоксин" и просит дежурного врача кому-то его ввести ;)Почему?
Наш аптекарь тоже пишет на сприце "Тироген" и мне его приносит.
Но для правильной идентификации пациента имени не достаточно.
Насколько я помню, в нашей больнице 3 степени идентификации пациента. Здесь единственный приличный ответ 3, но после этого человек, делаюший процедуру должен сделать идентификацию сам. MR#, дата рождения, etc.

Из предложенных ответов мне тоже кажется наиболее подходящим №3.

Так в капиталистических странах врачи и вводят такие лекарства, да еще и вроде бы им надо показывать шприц и ампулу, из которого сие набрано (если конечно лекарство в шприце не поставляется).
Совершенно справедливо. Лекарство болюсно в/в вводит только врач. Сестра может набрать в шприц, показать другой сестре ампулу и набранный шприц, проговорить вслух дозировку, на основании назначения врача, и написать на шприце (вернее, наклеивается бумажка) с названием лекарства и дозой. Поэтому, в действиях описанной сестры нет никакого криминала.

Вы - дежурный врач. Мед.сестра дает Вам шприц, на котором написано "дигоксин" и просит ввести это лекарство младенцу, которого зовут Леви Моше и который лежит в 3-ей палате около окна. Вы заходите в палату, подходите к кровати у окна, на которой висит табличка Леви Моше и видите там ребенка веселого, играющего в кровати с игрушкой. Рядом с кроватью, на кресле спит мама.
Ваши действия:
1. Убедитесь, что у него на руке есть больничный браслет, на котором написано его имя, и это имя Леви Моше, и введете лекарство.
2. Разбудите маму, спросите, как зовут ребенка, и, если его зовут Леви Моше, введете лекарство.
3. Позовете м/с, попросите ее показать Вам ребенка, для которого она набирала лекарство, и только тогда введете лекарство.
4. Спросите соседку по палате (маму другого ребенка), действительно ли это Леви Моше и, получив утвердительный ответ, введете лекарство.

P.S. Леви Моше встречается в Израиле примерно с той же частотой, что в России Вася Иванов :) (Леви - одна из наиболее распространенных фамилий, Моше - одно из наиболее распространенных имен.)
Наверное, п.1. Ведь сестра , как и мама соседнего ребенка не обязана знать всех детей в лицо. А собственная мама, не проснувшись окончательно, может и чужого ребенка признать за своего. А вот браслетика на руке - это ДОКУМЕНТ.Тем более, что скорее всего на браслетике указан и номер истории болезни, который можно уточнить у сестры.

А вот браслетика на руке - это ДОКУМЕНТ.Тем более, что скорее всего на браслетике указан и номер истории болезни, который можно уточнить у сестры. Вообще-то, надпись Леви Моше на браслетке еще не говорит о том, что это тот самый Леви Моше, которому назначен дигоксин.
Поэтому м/с нам нужна. Правильный ответ 3.

Вообще-то, я была неправа :) , когда задавала этот вопрос, потому что ответ на него впрямую связан с принципами работы м/с и врачей в стране. Поэтому, следующий вопрос в следующем посте.

В приемное поступает ребенок со стридором (ложный круп ). При осмотре - выраженная ретракция межреберных промежутков.
Терапия выбора?
1. Ингаляция с эвкалиптовым маслом.
2. Стероиды и ингаляция с адреналином.
3. Интубация.
4. Наблюдение.
5. Цефуроксим в/в.

2? А может и 3, если ретракция.

2. Стероиды и ингаляция с адреналином. И просто паровые ингаляции. :)

Сначала все-таки ингаляции с адреналином и стероиды.
А там видно будет.

Правильный ответ 2. Думаю, объяснения не нужны, и так понятно.

Ребенок 1,5 лет поступает в п/о с непрекращающимся навязчивым кашлем. Что убедит Вас более всего, что речь идет об инородном теле в дыхательных путях.
1. Рентгенография грудной клетки.

2. Рентгеноскопия грудной клетки.
.
3. КТ грудной клетки.
4. Правильно собранный анамнез.

наверное 4 ? Хотя более всего убедила бы бронхоскопия .

Ответ 4. :)

Хотя более всего убедила бы бронхоскопия .
Бронхоскопии нет в ответах, поэтому выбирать приходится из предложенного. :)

Девочка 4-х лет. В течение последних 4-х недель жалуется на боли и опухание правого локтя и левого колена.
Что из предложенного сделаем в первую очередь для выяснения диагноза?
1. ANA.
2. Осмотр окулиста.
3. RF.
4. Bone scan.

ANA - антинуклеарные антитела.
RF - ревматоидный фактор.
Bone scan - сканирование костей.

Методом исключения:
наиболее вероятно - 4
хотя, если бы был: сбор анамнеза, я бы выбрал его.

Девочка 4-х лет. В течение последних 4-х недель жалуется на боли и опухание правого локтя и левого колена.
Что из предложенного сделаем в первую очередь для выяснения диагноза?
1. ANA.
2. Осмотр окулиста.
3. RF.
4. Bone scan.

ANA - антинуклеарные антитела.
RF - ревматоидный фактор.
Bone scan - сканирование костей.

IMHO 3 :)

Как странно. Мне ничего не нравится. Bone scan - неспецифичен. Насколько я понимаю, нужно отдифференцировать septic arthritis и noninfectious inflammatory arthritis (juvenile rheumatoid, например). Чтобы септический артрит исключить, надо, наверное, сделать УЗИ и аспирацию. Для исключения JRA у детей RF - не годится. АNА - повышены не всегда. Если повышены - может быть uveitis (отсюда, видимо, окулист появился). Пусть будет 1.АNА

Как странно. Мне ничего не нравится. Bone scan - неспецифичен. Насколько я понимаю, нужно отдифференцировать septic arthritis и noninfectious inflammatory arthritis (juvenile rheumatoid, например). Чтобы септический артрит исключить, надо, наверное, сделать УЗИ и аспирацию. Для исключения JRA у детей RF - не годится. АNА - повышены не всегда. Если повышены - может быть uveitis (отсюда, видимо, окулист появился). Пусть будет 1.АNА

А что делать? Задачка не особо, но девочка, да 4 года, и суставы - похоже на ЮРА. Так там и АНА будет с большой вероятностью, и РФ может быть.

Возможно, консультация окулиста, так как в 40% случаев ЮРА на ранних стадиях будет отмечаться хрон.иридоциклит, диагностируемый при помощи щелевой лампы. Кроме того, консультация не занимает много времени, безболезненна, поэтому предпочтительнее анализов крови на первом этапе обследования.

У детей, говорят, РФ при ЮРА редко повышен, АНА - в 25%.

Возможно, консультация окулиста, так как в 40% случаев ЮРА на ранних стадиях будет отмечаться хрон.иридоциклит, диагностируемый при помощи щелевой лампы. Кроме того, консультация не занимает много времени, безболезненна, поэтому предпочтительнее анализов крови на первом этапе обследования.

А может это суставной синдром при НЯК с иридоциклитом :D

Lab Studies: Laboratory studies support the diagnosis of JRA and, in many patients, are a helpful means of monitoring success of medical treatment.
Initial evaluation should include the following:
Erythrocyte sedimentation rate (ESR) ESR is always elevated in children with systemic JRA, ....
CBC with differential and platelet count Lymphopenia is not uncommon because of emigration of activated lymphocytes out of the circulation into synovium. Neutropenia is uncommon and, particularly with lymphocytosis or thrombocytopenia, raises the possibility of acute lymphocytic leukemia. Thrombocytopenia may also be observed in persons with SLE presenting with arthritis. Anemia may result from chronic active JRA; often microcytic, anemia is usually refractive to treatment with iron.
Alanine aminotransferase (ALT) test: Obtain ALT levels to exclude the possibility of hepatitis (viral or autoimmune) prior to initiating treatment with NSAIDs, which can cause hepatotoxicity.
Urinalysis with microscopic examination: Perform a urinalysis to exclude the possibility of infection (as a trigger of JRA or transient postinfectious arthritis) and nephritis (observed in individuals with SLE).
Antinuclear antibody ANA is observed in as many as 25% of children with JRA, particularly in patients with pauciarticular disease. Titers of 1:80 or higher are positive; a 1:40 titer or lower is negative. When found in young girls, a positive ANA is a marker of increased risk of uveitis. Very high titers may sometimes be associated with evolution to other rheumatic disease (eg, SLE). Titers otherwise do not correlate with disease activity.
Rheumatoid factor: Rare in persons with systemic JRA, rheumatoid factor is considered a marker for persistence of polyarticular JRA into adulthood.

Imaging Studies: Radiography of affected joints .When only a single joint is affected, radiography is important to exclude other diseases, such as osteomyelitis or septic arthritis.
Bone scanning: When physical findings do not document definite arthritis, consider bone scanning as a means of identifying a potential focus of osteomyelitis or other abnormality.

Мое мнение - вопрос г****о. Но из предложенных ответов, я бы тоже выбрала 1. ДД надо проводить между коллагенозом и неколлагенозом.
В другом источнике (в emedicine) я нашла, что у детей такого возраста ANA при коллагенозах повышаются аж в 75% случаев.
А уж выльется это в ЮРА или в Люпус, или в НЯК - этого пока никто не знает. Даже составители этой задачки. :D :)

Самое уж-ж-жасное во всех этих задачах, что когда больной поступает в клинику, на него сразу наваливается целая куча обледований и консультантов ( в России я имею в виду ). А здесь-то нужно выбрать только один тест. Вот и ломаешь голову. Но, зато интересно. :)

Возможно, консультация окулиста, так как в 40% случаев ЮРА на ранних стадиях будет отмечаться хрон.иридоциклит, диагностируемый при помощи щелевой лампы. Кроме того, консультация не занимает много времени, безболезненна, поэтому предпочтительнее анализов крови на первом этапе обследования.
А вот теперь я думаю, что, наверное, Вы правы. И правильный ответ - посещение окулиста.
Oligoarthritis Arthritis of one to four joints during the first 6 months of disease. Pauciarticular (JRA) Type I Young age onset

Uveitis, especially ANA+

Вот всегда так в этих задачках! 2 ответа очень близки. Получается, что, если будет увеит, то, даже, если АНА - отрицательные, речь идет о JRA. А уж, если и АНА положительные...

Что не верно насчет PERIVENTRICULAR LEUKOMALACIA?
1. Проявится, скорее всего, спонтанной диплегией
2. Связана с в/у заражением плода матерью (вероятно, имеется в виду Chorioamnionitis and funisitis)

3. Основа повреждения - ишемия.
4. Видна на УЗИ примерно через 3 дня после инсульта.
5. Может появиться вместе с Intraventricular Hemorrage.

А вот теперь я думаю, что, наверное, Вы правы. И правильный ответ - посещение окулиста.
Oligoarthritis Arthritis of one to four joints during the first 6 months of disease. Pauciarticular (JRA) Type I Young age onset

Uveitis, especially ANA+

Вот всегда так в этих задачках! 2 ответа очень близки. Получается, что, если будет увеит, то, даже, если АНА - отрицательные, речь идет о JRA. А уж, если и АНА положительные...

По-моему, трудно найти руководство, в котором обследование по поводу суставного синдрома начинают с окулиста :). Ну, олигоартритическая форма ЮРА...так ее и с болезнью Лайма дифференцируют, и опять же IBD :rolleyes: И увеит-то у трети больных ЮРА только развивается...хотя, не знаю, конечно...

Перивентрикулярная лейкомаляция - следствие гипоксии, а не в/у инфицирования. Следовательно, п.2.

2 однозначно :D

ответ 2

PVL is usually asymptomatic until the neurologic sequale of white matter necrosis becomes manifest in later infancy as spastic diplegia. As a result of nonhemorrhagic ischemic injury, PVL often coexists with IVH. PVL may be present at birth but usually occurs later as an early echo-dense phase ( 3 - 10 days of life) followed by the typical echo-lusent (cystic) phase (14 - 20 days of live).

A 4-year-old boy is admitted to the hospital earlier in the day because of fever, irritability, and erythema of the hands and feet for the past week. His mother has been giving him aspirin to reduce his temperature. His physical examination on admission showed a temperature of 39.7 C (103.4 F), bilateral conjunctival injection, an enlarged right-sided cervical lymph node (1.8-cm), fissured lips, a red tongue with red papillae, pharyngeal hyperemia, erythematous and edematous palms and soles, and a confluent, blanching erythematous rash on the trunk. Intravenous fluids were started, the aspirin therapy was continued, and laboratory studies were ordered. These laboratory studies finally returned and showed an erythrocyte sedimentation rate of 28mm/h and a platelet count of 490,000/mm3. The patient is extremely uncomfortable and now shows desquamation of the fingers and toes. The most appropriate therapy at this time is
A. corticosteroids
B. ibuprofen
C. intravenous gammaglobulin
D. oxacillin
E. penicillin V

По-видимому, у юного пациента болезнь Кавасаки, следовательно
C. intravenous gammaglobulin.

Да , Кавасаки. Ответ С . Надо же , как мама ребенка удачно назначила аспирин !