Просмотр полной версии : Санитарно-противоэпидемический режим

...в ситуациях повышенного риска набирала необходимые препараты заранее в шприцы, чтобы лежало в готовности в непосредственной близости от пациента.
Набирать препараты заранее в шприцы - нарушение правил асептики. Если только шприц с раствором не изготовлен в заводских условиях и соответственно упакован.
Препараты должны набираться непосредственно перед введением, желательно у постели больного, чтобы исключить контаминацию шприца и раствора, а также чтобы он видел, что ему вводят.
Уже не говорю что возрастает вероятность ошибок в экстренной ситуации, когда можно схватить шприц не с тем раствором.
Все вышеперечисленное относится к системе обеспечения безопасности пациента в ЛПУ.

Препараты должны набираться непосредственно перед введением, желательно у постели больного, чтобы исключить контаминацию шприца и раствора,
Узнаю родного человека... :) из ЛПУ
У нас в большинство нормативов или правил разрбатывается людьми, которые вообще не имеют никакого представления о практической работе, которая после таких разработок превращется не в лечение пациента, а в бесконечное списывание, перекладывание и заботу о том, как бы проверяющего такого надуть, если он явится посмотреть как исполняются нормативы. Загляните в дискуссию про списание наркотиков.
При кризисной ситуации, когда счет идет на секунды и минуты, Вы можете опоздать, занимаясь набором и разведением экстренных препаратов у постели, дрожащими руками и уж вероятность перепутать тут гораздо больше... иметь их разведенными заранее рекомендуют руководства и учебники на которые мы ориентируемся.
У нас стандарт - адреналин, мезатон, лидокаин разведены, набраны и лежат в укладке в палате и в операционной, меняются через сутки.
Перепутать сложно, т.к. все подписано очень толстыми маркерами, разными цветами.
а также чтобы он видел, что ему вводят.
Больному в состоянии анестезии или без сознания не интересно что ему вводят...

Что бы исключить контаминацию шприца:
- не надо ронять его в мусорное ведро
- не надо наполнять его сахарным бульоном,
-не надо перед этим ковыряться пальцами в разных обсемененных местах, а если непроизвольно случилось - извольте сменить перчатки
кроме того:
-его держат в условно стерильной укладке
-моют регулярно палату и операционную
-моют руки персонала и используют перчатки

Евгений

Это можно оправдывать как угодно, но держать тем более в течение суток набранный шприц - нарушение асептики. Для этого должны быть изготовленные в заводских условиях устройства с готовыми растворами внутри. У нас же все это от бедности или незнания. Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало. :)
Мытье палаты и операционной не влияет на послеинъекционные осложнения. Ронять шприцы в мусорку можно. Нежелательно только их потом использовать. Условно-стерильных укладок не бывает. Бывает или стерильная или нестерильная (как беременность - или есть или нет). Пациент, находящийся в сознании имеет право видеть, что ему вводят. Кроме того, такое расходование лекарственных средств неэкономно (вы же их потом выбрасываете?)
Цель моего поста не переубедить, а информировать. Все могут действовать на свое усмотрение, вы несете ответсвенность за своих пациентов, мы за своих.

Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало.
Наталья, уверен, поработав там недельку Вы бы много интересного и неправильного для себя как эпидемиолога нашли бы. Про проблемы с лечением в реанимации знают только те, кто там трудится - на всеобщее обозрение это выносить не принято по понятным соображениям.
Мытье палаты и операционной не влияет на послеинъекционные осложнения.
Каков механизм контаминации шприца с NaCl с разведенным препаратом, который не является питательным субстратом для микроорганизмов (как например Пропофол), если он герметично закрыт? Сам раствор контаминируется? Если бы это имело место быть, то какова должна быть по Вашей оценке частота постинъекционных осложнений (имеется ввиду внутривенное введение, а не внутримышечное, которое в основном и находится в поле зрения тех кто учитывает такие осложнения)???
такое расходование лекарственных средств неэкономно (вы же их потом выбрасываете?) - причем вместе со шприцами :) .

Евгений.

Ой ой, не учите меня жить :)
Необязательно быть питательным субстратом, можно просто сохранять попавшие бактерии. Бактерии прекрасно растут и в растворах фурацилина, например. Если это происходит долго, то их количество становится видимым глазу.
Спрятать все невозможно, если бы такое творилось в обеих наших реанимациях, то за прошедшие годы работы я бы это все равно узнала, тем более что врачи и медсестры не считают меня врагом, а наоборот постоянно советуются.
Вам не надо ершиться. Еще раз говорю, что это ваш выбор. Но иногда глаз так замыливается, из-за этого то, что делается считается нормальным и поэтому правильным. Порой просто нужен свежий глаз. Может считать меня таковым. :)
Если посчитать стоимость того, что вы выкинули, то этого хватило бы для того, чтобы купить что-то действительно нужное.
А в некоторых учебниках по хирургии написано, что кипячение это стерилизация, да и много чего еще написано. Так что учебник не всегда может рассматриваться как источник достоверной информации.
Простите за оффтопик.
Зато я теперь знаю, что такое тоже может пооисходить. Какой полезный ресурс наш форум :)

Целиком и полностью поддерживаю Наталью. Как человек, непосредственно занимающийся разработкой ТПМУ (технологий простых медицинских услуг) заявляю: набор препаратов заранее – грубое нарушение не только асептики, но и технологии выполнения манипуляции. Причем, уже сегодня наказуемое (к Новому Году получим в форме министерского приказа).

См. например ASPH Council on Professional Affairs. ASHP guidelines on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products. Am J Health Syst Pharm 2000;57:1150—69

P.S. И еще Наталья права – удивительно полезный ресурс наш форум – пойду проверю – достаточно ли категорично прописан в ТПМУ запрет на набор препаратов «впрок».

Уважаемые коллеги!
В данном случае правы все.
С точки зрения формально-нормативного подхода, которого мы обязаны (!!!, либо прокурор обяжет) придерживаться, абсолютно права Наталья.
С точки зрения эксвизитных ситуаций, которыми изобилует служба анестезиологии-реаниматологии... Да хоть протухшие, лишь бы подействовали.
В ситуации выбора - либо смерть, либо, если вдруг (не исключено, выживет), - из двух зол выбираем наименьшее. Другое дело, что все внештатные ситуации есть результат неправиьной организации лечебного процесса, о чем, собственно, и ветка.
Всё (или почти всё) должно быть продумано до того.

Идея с набранными заранее препаратами, как система работы, мне лично не очень нравится, но если это реально ведет к уменьшению летальных ситуаций в данном отделении - почему бы нет? Хотя интраоперационно я часто прошу сестру разбавить кой-какие препараты (недешовые), которые потом выбрасываются со шприцами.
Самая дорогая экономия - это экономия на безопасности.
Однако, если больной выживет, следует помнить (и справедливо!) об эпидемиологе.

Вопрос - а есть ли (кроме некоторых анестетиков), готовые лекарственные формы для реанимации и интенсивной терапии, уже расфасованные в шприцах?

Вопрос действительно важный. В экстренной ситуации, если работаешь с нашим необученным персоналом, можно потерять пациента из-за временнОго фактора, поисков препарата по шкафам, роняния предметов, мучительного разведения и пр.
Так что Наталья правильно сказала - каждый решает для себя сам. Только вот пациенты у нас общие. И действовать надо так, чтобы вопросов потом не возникло ни у кого! Т.е. продумывать - а какое лыко тебе могут вставить в строку?

С уважением, Андрей.

[QUOTE=Наталья П.] Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало. :)
[QUOTE]
очень проста: сравнить скорость двух процессов: 1. найти ампулу в укладке, вскрыть, взять шприц, набрать, ввести...
2.взять набранный шприц, ввести... Возможно выйгрыш времени небольшой, но как долгими кажутся секунды, когда ждешь пока введут нужный препарат в критической ситуации... А риск случайной подмены маркированного шприца примерно такой же, как и ампулы....

Для этого и нужны готовые формы.
Понимаю, что тянутся... Я не против промаркированных шприцов, я против хранения заранее набранных.
Про то, что это результат недостатков организации процессов согласна полностью. Еще "творец" японского "экономического чуда" Е.Деминг считал, что от 85% до 95% ошибок в работе любой организации дает сбой в системах, остальные связаны с человеческим фактором.
Если общими силами не доводить отделение до анархии, что персонал месяцами работает необученный, тк доктора считают себя выше того, чтобы учить медсестер и санитарок, и бардак в шкафах с медикаментами, то и метаться и искать не придется. Если медсестра натренирована на экстренную ситуацию (а как же иначе в реанимации), то вместо уроненного случайно шприца тут же подсовывается другой набранный.
Списать на экстренность можно что угодно. Например нужно переливание крови по жизненным показаниям. Берем необследованного донора и переливаем. Потом оказывается ВИЧ-инфицированный. Конечно, если бы не перелии кровь - умер бы сразу. С ВИЧ-инфекцией поживет сколько-то лет. Но все же...

Наташа,
А как долго можно хранить по российским правилам набранные шприцы? Час? 10 минут?

Уважаемый exomen!
Как человек трудящийся в совдеповской реанимации, что то не припомню такое. Знаком со многими РАО и нигде не видел такого. Да и узнав, про укладку(которая меняется через сутки) со шприцами, на вооружение не возьму. Что то мне кажется, что взять из укладки шприц и набрать из ампулы (только вскрытой) в шприц тот же адреналин или атропин (да что угодно), в критической ситуации, по времени будет одинаково. Кроме этого, я вижу что набирается в шприц (я действительно всегда слежу, что набирает сестра-был не приятный случай)-тем более, что двойной контроль не помеха. А, что там набрано в эти промаркерованные шприцы я не знаю, в спокойной ситуации допустить ошибку тоже можно (Вы же не присутствуете при наборе).
С другой стороны, сейчас я и сам, набираю в шприц мезатон на некоторые кесарева сечения под СМА. Препарат в шприце находится, ну, 30 минут, а потом выкидывается.
Что бы сократить время на выполнение определенных действий при СЛЦР надо, что бы каждый четко знал, что ему делать, приучать сестер не суетиться и самому тоже сохранять спокойствие. То есть, тренироваться.
П.С. Может у Вас в РАО остановки случаются, по несколько в сутки? :)
Пока печатал-уже несколько ответов!

Вообще ни сколько :) Набрал и вводи.

Не может быть. Должно быть какое-то временное ограничение.

Я вот хочу просить ответить Валерия Самойленко, как разработчика медсестринских технологий.

Прошу прощения, что смутил участников дискуссии...
Целиком и полностью поддерживаю Наталью. Как человек, непосредственно занимающийся разработкой ТПМУ (технологий простых медицинских услуг) заявляю: набор препаратов заранее – грубое нарушение не только асептики, но и технологии выполнения манипуляции. Причем, уже сегодня наказуемое У нас кардиохирургическая реанимация - для таких подразделений это обычное дело - иметь в наготове ограниченный набор вазоактивных и антиаритмических препаратов для болюсного введения. Об этом написано в любом руководстве. У нас в стране этого не учитывает ни один регламентирующий работу документ, уважаемый ВВС. Это создает просто трудности в работе да и все. Спасибо министерству за очередной препон, рассчитанный на всех.
В операционной при кардиохирургической операции - это вообще не обсуждается, зарнее разведены до 10-ка пепаратов.
Например, в послеоперационном периоде - при инфузии инотропов с большой скоростью очередной шприц набирается заранее, т.к. если делать это когда запищит инфузомат, то за это время пациенту будет очень плохо :eek: .

За сутки адреналин в физрастворе и не на свету не распадается!!!!!

В обстановке обычной реанимации это вероятно не имеет такого смысла....хотя люди те же.
Евгений

Скажу честно. У нас порой лежат до 2-х часов (но редко). А вот кстати... Шприц набран, вставлен в дозатор и капается сутки. Это можно или нет?

А я уже тоже предполагаю кто нас рассудит. часов через 5-6. :)

У нас тоже кардихирургическая реанимация. Завтра же пойду и еще раз перепроверю :)

Пападоктор уже на форуме :)

Не люблю кем-то набранных шприцов. Все подозрительные шприцы выкидываю в мусорное ведро. Но это из-за риска ошибки. Как-то я промыла катетер набранной премедикацией :) А насчет скорости - не замечала, чтобы сильно сказывалось...
Но вот что было - заранее набирала анестезию и клала под УФ. Я полностью отдаю себе отчет, что это нарушение, но себя отчего-то очень жалко. (несколько переломов ночью подряд.. Выкручиваюсь как могу...)

У нас тоже кардихирургическая реанимация. Завтра же пойду и еще раз перепроверю
Наталья, проверьте все тщательно, похвалите... и ссылочку им дайте на
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] плиз :)
Евгений

Да, коллеги, заставили задуматься….
В действующих в России документах нет точного временного норматива. Доступные источники указывают «непосредственно перед инъекцией», что предполагает (по смыслу текста) отсутствие временного промежутка между набором препарата и выполнением манипуляции. Точного расчета в минутах нет. Нет его к сожалению и в отобранных мной зарубежных источниках – наверное невнимательно смотрел (мой грех) – прошу помощи зарубежных коллег.

Евгений, Вы лукавите :). Да отделение реаниматологии должно иметь под рукой набор готовых к введению лекарственных средств. С этим трудно не согласиться. Но. Именно для этой цели практически все препараты, которые могут потребоваться в данной ситуации (вплоть до изотонического раствора) выпускаются в готовой к употреблению упаковке – заполненных на заводе шприцах. Вот их – пожалуйста, используйте. Дорого? Мы многократно говорили, что качественная помощь дешевой не может быть по определению. Попытка увязать недооснащенность отделения с объективной необходимостью нарушать стандарт…. логически некорректна.

Наталья, ПМУ не есть «сестринская процедура» по ним работают (должны и будут работать и врачи тоже): внутривенная инъекция должна одинаково качественно выполняться и врачом, и сестрой.

Клятвенно обещаю сообществу: если в процессе обсуждения будут выявлены необходимые дополнения (в том числе, связанные с временными ограничениями), они будут внесены в протокол.

А я вот не пойму... Насколько помню - укладка считается стерильной в течении 6 часов, система для капельного введения считается стерильной тоже в течение 6 часов... Я понимаю, что в системе непрерывный ток жидкости, который возможно препятствует накоплению там микроорганизмов (или как там правильно сказать). Но в шприцевом насосе скорость движения поршня может быть крайне мала... То есть это все равно, что оставить лежащим шприц...

Абсолютно верно (уважаемой Бруксе)!
Суточную дозу расчитываем на сутки, -сутки и капается. Коллеги, не парьтесь. Практика показывает, что за сутки ничего страшного не будет. Но хотелось бы документа - сколько можно (с антибактериальной точки зрения) хранить препарат в шприце. У некотрых антибиотиков и пр. в инструкции написано. Однако это с точки зрения нестабильности раствора.
Да, насчет кардиоренанимации - правда. У меня первое, что в голову пришло, когда такое нужно - кардиреанимация. Тоже заранее антиаритмические препараты разводим и держим рядом с больным. Всё в стерильной укладке на стерильном столике, а не на тумбочке с чипсами и тараканами.
Коллеги, если сепсису суждено быть, так это не от ишерихии в шприце.
И гигиена не должна быть самоцелью. Но она должна быть!!!

С уважением, Андрей.

Вот о том и я... "Как практика показывает..." Растворы собираем тоже с утра, а не непосредственно перед введением... Куда ни посмотри - получается нарушение...
А насчет набранных шприцов - видимо это отличие "БИТов" от "общаков" :D
И последнее хотела бы... про выбрасывание - я как правило выбрасываю все что мне не нравится без сожаления...

Лучше ящик знать на ощупь... (и не в смысле стерильности) Следом за первой порцией атропина/адреналина пойдет вторая и т. д..

Уважаемые коллеги! Выкидываться должно все, что вызывает сомнения или просрочено. Но может быть если суммировать стоимость выкинутых неиспользованных медикаментов в случае их суточного хранения в набранном шприце, то вдруг наберется на приобретение готовых форм этих же медикаментов в шприце (если таковые имеются). Да и пусть лежат пока не потребуются. Экономика здравоохранения.
Если готовых растворов того же лидокаина и проч в шприце в природе не существует, то стоит задуматься - а почему мир не озаботился выпуском этих средств для моментального введения. Может эта моментальность не так уж и нужна и вполне весь мир удовлетворяется набором лек средства в шприц непосредственно у постели реанимационного больного, илир еще как нибудь по другому решает эти проблемы? Естественно за шприцом и ампулой не надо бегать, они должны быть тут же под рукой.

Колеги, не парьтесь. Практика показывает, что за сутьки ничего страшного не будет. Практика показывает, что у молодых пациентов с острым неосложненным аппендицитом послеоперационная рана заживает прекрасно и общая чистота оперблака не влияет на гнойные послеоперационные осложнения в этом случае. Так может быть перенести оперирование этих пациентов в коридор или на свежий воздух во двор? А что, как удобно. И операционная свободна для других операций.

Это Вы чего-то не в ту сторону!
Извините, конечно, за предыдущие очепятки, клава подглюкивает, ей 11 (!) лет. Да и чепятаю в полемическом задоре.

В мыслях такого не было! Наоборот, считаю, что необходимо эпидемиологический режим соблюдать. Более того, всемерно борюсь с нарушениями. Не надо мне приписывать мысли (додумывать за меня), того, чего в принципе не может быть. Хотя, проведение анестезии в военно-полевых условиях... О бактериях там ни слова. Обеспечить поток раненных и пораженных.
Надеюсь, мы все тут за порядок, и думаем, как его грамотно обеспечить.

С уважением, Андрей.

Военно-полевые условия конечно совсем другое Мы сейчас про стационарную помощь.

Принципы должны быть едиными.
И в стационаре, и на догоспитальном этапе.
Не вижу принципиальных разногласий в нашей беседе. :)

С уважением, Андрей.

Андрей, давайте не будем касаться ЧС.
Соблюдение принципов асептики и антисептики в полевых условиях достигается применением специальных наборов, исключительно для ЧС и предназначенных (хранимых, замечу в скобках, на складах неснижаемого запаса). Большинство препаратов д.б. заготовлены в заводских, заправленных шприцах. Самым простым и общеизвестным из используемого инвентаря являются шприц-тюбики.
Но это тема совсем другого разговора.

Коллега, я имел в виду не ЧС, а военно-полевую медицину. Причем, как пример, как надо всё организовать. ;-)))
Хорошо, извините, более внятно выражусь: в реанимационыых отделениях (стационарных), в силу приближенности к военно-полевым условиям, всё должно быть заранее спланировано, стерильно розлито, упаковано и разложено. Как у взрослых.
Если таких укладок нет, то дискуссия на Форуме должна заставить нас всех подумать, что нам нужно, чтобы не разводить всё впрок, и затребовать такое у фирмачей. А если такого в природе нет, то надо, чтобы было.

Спасибо, что заставили задуматься над проблемой.
Кстати, никто не ответил - есть ли нормативные документы, регламентирующие время нахождения вскрытого (чит. нестерильного) препарата при комнатной температуре? Если таких нет - тогда о чем спорим?
Мне бы очень хотелось, чтобы такой документ был. Если нет - вот повод для разумного приказотворчества.
Привык видеть практический выход из любой дискуссии.

Спасибо за идею! Учтем это вопрос при подготовке нового издания книги по организации Службы.

С уважением, Андрей.

Кстати, никто не ответил - есть ли нормативные документы, регламентирующие время нахождения вскрытого (чит. нестерильного) препарата при комнатной температуре? Если таких нет - тогда о чем спорим? Хорошо бы еще найти нормы для хранения вскрытого препарата (препарата в шприце) в холодильнике.
Один из немногих препаратов, которые мы используем помимо изотопов - Тироген. Он в виде порошка и разводится водой для иньекций. В инструкции написано, что разведенный Тироген (то есть уже вскрытый, в шприце или пyзырьке неважно, наверное) можно хранить в холодильнике 24 часа. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Изотопы тоже невозможно сразу ввести. Они приготавливаются в одном помещении,а вводятся в другом.

Хорошо, извините, более внятно выражусь: в реанимационыых отделениях (стационарных), в силу приближенности к военно-полевым условиям,
Не очень понимаю сходства...

Multidose Parenteral Medication Vials
Parenteral medications commonly are dispensed in multidose, parenteral medication vials that might be used for prolonged periods for one or more patients. Although the overall risk for extrinsic contamination of multidose vials is likely minimal (168), the consequences of contamination might result in life-threatening infection (169,170). Single-use vials are frequently preservative-free and might pose a risk for contamination if they are punctured several times.

Ампулы/флаконы с несколькими дозами, парентерально вводимых препаратов
Парентерально вводимые препараты довольно часто выпускаются в виде ампул/флаконов, содержащих более чем одну разовую дозу медикамента. Таким образом, лекарство может вводиться несколько раз одному и тому же больному, либо нескольким больным. Хотя риск обсеменения, извне, содержимого таких ампул/флаконов минимален, оно может привести к развитию жизнеугрожающих инфекций . Ампулы/флаконы разового применения часто не содержат компонентов, предотвращающих обсеменение микрорганизмами. Это может создавать риск контаминации, если из ампул/флаконов многократно набирают лекарства.

Henry B, Plante-Jenkins C, Ostrowska K. An outbreak of Serratia marcescens associated with the anesthetic agent propofol. Am J Infect Control 2001;29:312--5.
Grohskopf LA, Roth VR, Feikin DR, et al. Serratia liquefaciens bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis center. N Engl J Med 2001;344:1491--7.

Источник Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

Интересно повернула тема оборудования рабочего места! :)

У меня вопрос к нашему уважаемому эпидемиологу. Американские и германские анестезиологи (надеюсь, Андрей подтвердит) рассказывали, что у них в палатах хиругического профиля лежат вместе "чистые" пациенты и с нагноениями, а перевязочные отсутствуют как класс - перевязывают прямо в палатах. Как Ваше мнение, допустимо ли такое?

Что же до того, чтобы пациент видел что ему вводится, то следует отменить инъекции в ягодицу - усмотреть невозможно, ну как шприц подменили? Или вот ещё, видит пациент что я ему ввожу флумазенил (мидазолам, буторфанола гидротартрат), он в этом что поймёт? Спокойнее для больного получить информацию от врача, чем потом листать справочники и узнать, что приём корвалола вызывает кому. Так он только "воды в колене и родильной горячки у себя не найдёт".

Интересно, с каких пор отменена стерильная укладка? Разве операционные сёстры не накрывают стол на многочасовые операции?
У нас, помню, одна инспекция запретила в перевязочных накрывать столы - таскали инструменты из бикса, каждый раз его для этого открывая и стряхивая один зацепившийся зажим с другого. Очень стерильно получалось! Кстати, та же инспекция оштрафовала зав.урологией и оперблоком за то, что они цистоскопы (ОПТИКУ) не автоклавировали...

Что же до того, чтобы пациент видел что ему вводится, то следует отменить инъекции в ягодицу - усмотреть невозможно, ну как шприц подменили? Иньекции в ягодицу следует отменить по другой причине.

Иньекции в ягодицу следует отменить по другой причине.Причину то назовите, плз?

Потому что это больно. Потому что часто образуются абсцессы. Потому что у полных людей лекарство не попадает в кровоток. Потому что все лекарства, вводимые в мышцу, можно ввести либо через рот, либо внутривенно. Я знаю, что в России отсутствуют или в большом дефиците периферические катетеры, поэтому внутривенное введение, скажем, антибиотиков несколько раз в сутки - дело нереальное. Но в принципе, при возможности количество внутримышечных иньекций должно быть минимальным.

Потому что это больно. По разному, но случается конечно

Потому что часто образуются абсцессы. "Это Вас кто-то обманул"

Потому что у полных людей лекарство не попадает в кровоток. Надо правильную иголку брать.

Потому что все лекарства, вводимые в мышцу, можно ввести либо через рот, либо внутривенно. Да, но иногда ввести надо, а в вену не попасть сейчас, а пер ос невозможно.


Я знаю, что в России отсутствуют или в большом дефиците периферические катетеры, поэтому внутривенное введение, скажем, антибиотиков несколько раз в сутки - дело нереальное. "Это Вас кто-то обманул"

Я согласна с Яной. На мой взгляд, внутримышечные инъекции - это садизм. Особенно, по отношению к детям. ИМХО, если тяжесть состояния больного требует парэнтерального введения препаратов, то необходима катетеризация вены и введение препаратов внутривенно. Если состояние пациента не требует парэнтерального введения - per os.

А разве не имеет значение скорость всасывания препарата и прочие факторы, которые обычно обуславливают выбор способа введения препарата? (говорю не о детях). И разве от в/в введения не бывает воспалительных осложнений? (раз уж мы про абсцессы вспомнили)

ой... брукса вспомнила что из развивающейся страны...

Аркадий Миронович,
Кто-то и ВОЗ обманул. Они уже написали кучу статей об огромном количестве неоправданных внутримышечных иньекций в развиваюшихся странах и ишут способы с этим бороться.

Best infection control practices for intradermal, subcutaneous,
and intramuscular needle injections. Bulletin of World Health Organization.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ой... брукса вспомнила что из развивающейся страны...По уровню медицинского обслуживания - скорее да, чем нет.

Я согласна с Яной. На мой взгляд, внутримышечные инъекции - это садизм. Особенно, по отношению к детям. ИМХО, если тяжесть состояния больного требует парэнтерального введения препаратов, то необходима катетеризация вены и введение препаратов внутривенно. Если состояние пациента не требует парэнтерального введения - per os.Вы мыслите, как реаниматолог, я, кстати, тоже. Я, по большому счёту, согласен с путём парентерального введения через вену, но путь этот зависит от не только от состояния больного. Есть препараты, которые нельзя давать через рот, так как действ. вещество разлагается в тракте или его повреждает.

Аркадий Миронович,
Кто-то и ВОЗ обманул.
Не исключено :)

Они уже написали кучу статей об огромном количестве неоправданных внутримышечных иньекций в развиваюшихся странах и ишут способы с этим бороться.
Я ключевое слово выделил. Поверьте, что я тоже предпочту пероральный путь внутримышечному (а также intradermal,subcutaneous) при наличии таковой возможности как у себя, так и у своих пациентов. Но нельзя забывать о травматизации вены при её катетеризации, да и просто пункции.
Спросите сосудистых хирургов, как они относятся к этому и каковы возможные последствия (это риторическое предложение :)) и почему упомянутый в форуме доктор Булатов вводит в/в пропофол только с лидокаином и не только он.(это тоже риторическое предложение :))
И последнее. Всякая кампания, включая ВОЗовскую, вызывает у меня воспитанное этими самыми кампаниями неприятие. В реальной жизни не могу себе представить ситуацию, когда больной трудоспособный человек станет носить неделю в вене катетер, который просто будет мешать ему жить и работать.
P.S. Заранее прошу прощения у Малиной Тани за то, что Вам возражаю.

Аркадий Миронович, ну где бы еще пересеклись! Категорически перветствую!!!
Зачел ваши посты на Русанесте о Высоцком.
Кстати, в Волгограде даже набережная его имени есть!

Что касается оборудования рабочего места, ну будем ждать осени. Конкурирующие съезды, м.б. примут чего.

Да, на днях праздновавли 53-х летие Волжского. Салют стреляли, сидели за столиками ввиду Волгограда на фоне темнеющего синего неба, пили пиво, Сюткина слушали, Вас, кстати, вспоминали.
Lancet дежурил, либо...

С уважением, Андрей.

Как же наши пациенты выживают без внутримышечных уколов? Ума не приложу. :)
А какие иньекции могут делать амбулаторно молодому трудоспособному человеку в течение недели? Мне почему-то сложно представить такую клиническую ситуацию.

P.S. Уточню, поскоьку обязательно кто-нибудь поймает на неточности. Внутримышечно в США вводятся вакцины, Тироген, иногда этот путь введения применяется в ургентной психиатрии. Коллеги, надеюсь, добавят, если я что-то забыла.

Аркадий Миронович, ну где бы еще пересеклись! Категорически перветствую!!!
А Вы меня раньше не заметили? Взаимно приветствую!

Зачел ваши посты на Русанесте о Высоцком.
Андрей, здесь тоже написал, но остались без ответа :(

Кстати, в Волгограде даже набережная его имени есть!Слушайте, это огромная отдельная тема! У нас какого-нибудь Саляма Адиля (знаете, кстати, кто это?) есть, и памятник ещё поставят, а Высоцокого - нет. И Булгакова нет, и Ильфа и Петрова, и Аркадия Стругацкого

Что касается оборудования рабочего места, ну будем ждать осени. Конкурирующие съезды, м.б. примут чего.Хотелось бы. Очень надо поставить перед фактом начальство. Кстати, стул мне персональный всё же купили, на второй год!!!


Да, на днях праздновавли 53-х летие Волжского. Салют стреляли, сидели за столиками ввиду Волгограда на фоне темнеющего синего неба, пили пиво, Сюткина слушали, Вас, кстати, вспоминали.
Lancet дежурил, либо...С кем вспоминали? Вы меня смущаете :confused:
Привет Вашему славному городу, я много где был, а Волжский больше всего запомнился.

Как же наши пациенты выживают без внутримышечных уколов? Ума не приложу. :)
Яна, я тоже не приложу ума, но только не на предмет выживания, а лечения. Зачастую врачи, особенно АиРы, хирурги и т.п. страдают профессиональным экстремизмом - отрезать чего, или там, интубировать что... Дозировки certa letalis...
А иногда надо капельки назначить, прогулки на свежем воздухе, физиотерапию (кстати, правда, что в Штатах нет такого понятия?) Но это я отвлёкся.
А какие иньекции могут делать амбулаторно молодому трудоспособному человеку в течение недели? Мне почему-то сложно представить такую клиническую ситуацию.Да что угодно, простатит, например, кожная патология, реконвалисценция... Наши стоматологи после аутотрансплантации назначают дексаметазон для уменьшения отёка. Ради двух-трёх инъекций пациента с катетером отпускать? Да они первое, что просят, когда просыпаются, катетер из вены убрать.
Вот ещё что, Аминазинка тут писала, что лечение - это не шоу, но я категорически не согласен - и лечение - шоу, и шоу - часть лечения. У нас даже Ефим Смолин в одном рассказе написал: "Она мне таблетки за три копейки от насморка выписала, это всё равно, что трамвайный билет в нос засунуть". Очень верно сказано. Вот когда ежедневно в поликлинику, на уколы, сразу чувствуется - лечат.:)

P.S. Уточню, поскоьку обязательно кто-нибудь поймает на неточности. Внутримышечно в США вводятся вакцины, Тироген, иногда этот путь введения применяется в ургентной психиатрии. Коллеги, надеюсь, добавят, если я что-то забыла.Вот, после Вашего редактирования, выяснилось, что и спорить не о чём.:)

А почему нельзя стероиды дать PO?
Что нужно неделями колоть при простатите и реконвалесценции?

"Это Вас кто-то обманул"

Надо правильную иголку брать.

Абсцессы случаются достаточно часто (учитывая то, что они вообще не должны встречаться - так аж "запредельно") Во всяком случае много чаще, чем смертность от аппендицита (а за это "ой как ругают") ;) Т.е. не казуистика, далеко...

Ну а что касается "правильных" иголок - так в свободной (имею ввиду в повсеместной) продаже нет таких; даже с 20 мл шприцем игла часто недостаточна для в/м инъекции человеку свыше 130-140 кг веса, а ведь есть и менее "тяжёлые", но м... более фигуристые в некоторых, излюбленных поликлиническими м/сёстрами, местах...

Абсцессы случаются достаточно часто (учитывая то, что они вообще не должны встречаться - так аж "запредельно") Во всяком случае много чаще, чем смертность от аппендицита (а за это "ой как ругают") ;) Т.е. не казуистика, далеко...

Ну а что касается "правильных" иголок - так в свободной (имею ввиду в повсеместной) продаже нет таких; даже с 20 мл шприцем игла часто недостаточна для в/м инъекции человеку свыше 130-140 кг веса, а ведь есть и менее "тяжёлые", но м... более фигуристые в некоторых, излюбленных поликлиническими м/сёстрами, местах...Владислав Валериевич! Я ж не говорю, о том, что в продаже есть, хотя иголки отдельно продаются. И потом, не знаю как сейчас, но п/и осложнения, например, в гнойном отделении практически не случались. Где блюли гигиену. Часто инфильтрат возникает именно оттого, что не тот препарат и не так ввели.
2 Яна - стоматологи говорят, что перорально эффект не тот.
Но я повторяю, я согласен с тем, что чем меньше инвазий и агрессии в лечении, тем лучше.

Доктор! Я опять, перечитав Ваши посты сегодня, дважды перепроверил - на дворе 21 век. Поря забывать о больничках, где "болезные" мужчины в синих тренировочных костюмах в перерывах между перекурами получают внутрипопочно Дубазол с Папавероном. Вас и меня др. Ланцет попросил оставить Булатова в покое. Уважьте коллегу модератора. Вы с Булатовым можете продолжать мило общаться в Русанесте, или если уж очень нужно, то я с его разрешения предоставлю Вам в привате его мыло.
Все гипнотики: Пропофол, Этомидат, Тиопентал вызывают local irritation. Что же Вы предлагаете вводить их внутримышечно??Нет,- вводится лидокаин перед или в шприце и в 90% случаях народ не жалуется.
Да, если у доктора растут руки неоттуда то и в.в проблема и при интубации "пасть рвётся" и яремка мигрирует в сонную и т.д. и т.п. Но если делать все по-людски, не с перепоя и не вводить в переферическую вену супергипертонические расстворы ( Вы как я знаю предпочитаете глюкозу 40%), то поверьте старому больному еврею - ничегошеньки с веной не случиться.

Henry B, Plante-Jenkins C, Ostrowska K. An outbreak of Serratia marcescens associated with the anesthetic agent propofol. Am J Infect Control 2001;29:312--5.
Grohskopf LA, Roth VR, Feikin DR, et al. Serratia liquefaciens bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis center. N Engl J Med 2001;344:1491--7.

Источник Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related InfectionsНа заре взлета употребления Дипривана ( Пропофола) истцы выграли несколько судебных случаев, когда послеоперационный сепсис был вызван введением контаминированного Пропофола. С тех пор все с пропофолом достаточно осторожны. Другие набранные шприцы, подготовленные системы и трансдюсеры для инвазивного мониторинга пригодны в течение 24 часов.

Доктор! Я опять, перечитав Ваши посты сегодня, дважды перепроверил - на дворе 21 век.
Кроме времени значение имеет также место.

Поря забывать о больничках, где "болезные" мужчины в синих тренировочных костюмах в перерывах между перекурами получают внутрипопочно Дубазол с Папавероном.
Пора. Но больницы такие есть.

Вас и меня др. Ланцет попросил оставить Булатова в покое. Уважьте коллегу модератора. Вы с Булатовым можете продолжать мило общаться в Русанесте, или если уж очень нужно, то я с его разрешения предоставлю Вам в привате его мыло.
Если не понятно, то я разъясню. Ни Вы, никто другой из стран 21 века не писал, как он вводит пропофол. Игорь - писал. Чтобы не быть голословным, я привёл этот пример. Т.о. я никак не нарушил покой ни доктора Булатова, ни др. Ланцета. Нет,- вводится лидокаин перед или в шприце и в 90% случаях народ не жалуется.

Все гипнотики: Пропофол, Этомидат, Тиопентал вызывают local irritation. Что же Вы предлагаете вводить их внутримышечно??Папашадоктор, Вы прочитайте всё же, что я писал, а? И додумывать за меня не надо, хорошо?
( Вы как я знаю предпочитаете глюкозу 40%).Это для меня новость. Всю жизнь все препараты разводил, но оказывается глюкозу нет. Как же так часть жизни из сознания выпала?:)

Вас и меня др. Ланцет попросил оставить Булатова в покое.Мне искренне жаль, что его нет на данном форуме. Не хотелось бы возвращаться снова к обсуждению его персоны, тем более "заглаза".
2 Доцент Лукавый (aka Extr): вообще-то 52-летие, если я не изменяю своей памяти (с). Кстати, я ждал Led Zeppelin или, на худой конец, AC/DC, Сюткин как-то никак. А вообще - видимо разминулись ;)
ЗЫ- трижды сорри за оффтоп.

Мне искренне жаль, что его нет на данном форуме. Не хотелось бы возвращаться снова к обсуждению его персоны, тем более "заглаза".Mne tozhe

В двадцатку с пропофолом добавляется 2 мл 2% лидокаина ( 40 мг).

2 мл 2% лидокаина ( 40 мг).Дважды два - четыре? Это для меня откровение :p

Адреналин, хоть и копеечный, периодическии пропадает... :(

Интересно повернула тема оборудования рабочего места! :)

У меня вопрос к нашему уважаемому эпидемиологу. Американские и германские анестезиологи (надеюсь, Андрей подтвердит) рассказывали, что у них в палатах хиругического профиля лежат вместе "чистые" пациенты и с нагноениями, а перевязочные отсутствуют как класс - перевязывают прямо в палатах. Как Ваше мнение, допустимо ли такое?

Доктор Наталья П.!
Вы моего вопроса не видели, или я уже у Вас в игноре? Мне действиетльно интересно знать, что Вы думаете по поводу такого размещения пациентов.

Доктор Наталья П.!
Вы моего вопроса не видели, или я уже у Вас в игноре? Мне действиетльно интересно знать, что Вы думаете по поводу такого размещения пациентов.

Наберусь наглости ответить за Наталью. Во-первых, как обычно информация про Америку в России только частично верная. В любом госпитале есть свой штатный эпидемиолог ( infectious control) и его работа изолировать больных опасных для окружающих. Во-вторых, некоторые перевязки должны делаться в операционной - стерильно, под обезболиванием и т.д. В-третих, важнейший момент по-предупреждению внутрибольничных инфекции - ранняя выписка! В этом случае. перевязку осуществляет visiting nurse на дому или больной чапает сам в оффис доброго дяди-хирурга.
И самое последнее. Большинство материалов одноразовые и палаты, при необходимости перегораживаются.
Наталья!! Я чегой-то упустил?

..или я уже у Вас в игноре? После тех политических бесед в общем да.
По существу.
По результатам исследований каждый пациент с гнойным процессом имеет вокруг себя такую "ауру" из микроорганизмов и они с током воздуха могут обсеменять соседних пациентов, а также возбудители передаются через руки персонала при переходе от одного пациента к другому без мытья рук, смены перчаток и халата и тп.

Системы инфекционного контроля в разных странах вполне могут отличаться по строгости требований. В США и Великобритании они разработаны давно и являются довольно строгими (но на мой взгляд без особых излишеств - не таратятся деньги на то, что неэффективно).
В европейских же странах (судя по литературным источникам) системы инфекционного контроля сформировались всего лишь в 90-х годах 20 столетия. Видимо, это зависит от того, что в США гнойные осложнения приводили к судебным разбирательствам и большим компенсационным выплатам со стороны больниц и санкциям со стороны страховых компаний. В Европе этого может не быть, поэтому нет и стимула активно заниматься профилактикой внутрибольничных инфекций (как и у нас в стране сейчас).
Поэтому я не удивлюсь, если и вправду в одной палате в Германии лежат пациенты с нагноениями и чистые. Хотя конечно своими глазами я этого не видела, мы можем только домысливать со слов ваших знакомых анестезиологов. Может быть там каждый пациент в многоместной палате лежит в каком нибудь отдельном колоколе из полиэтиленовой пленки с автономной вентиляцией...(ну это мои фантазии).
В любом случае площадь палат там гораздо больше, чем у нас.

Что видела я в США во время двухнедельной стажировки. Палаты обычно одноместные или двухместные, с хорошей вентиляцией (говорят есть многоместные в госпиталях для бедных, но я сама не видела). Гнойный пациент изолируется в одноместную палату, его на перевязку, кроме как если нужно это делать в операционной, никуда не возят.
Да и зачем. Медсестра надевает одноразовый халат и перчатки, берет одноразовый перевязочный набор и перевязывает, потом это все сразу утилизируется и повторно не стерилизуется. Перевязочных и процедурных кабинетов в отделениях нет. Долго больные не лежат - только на этапе когда требуют круглосуточного наблюдения - потом домой.
Опять же если у пациента выявляется какое-нибудь инфекционное заболевание - ну например ветрянка или корь - отдельных инфекционных больниц тоже нет. Прямо в обычной больнице есть отдельные палаты для изоляции со специальными системами вентиляции - чтобы возбудители не вылетали в общую вентиляцию больницы. Отдельного роддома мы тоже не видели - отделение при обычной больнице, причем рожает женщина прямо в палате - больничная кровать легким движением руки превращается в нужное приспособление.
Палаты (как и операционные) действительно могут перегораживаться специальными стенками, получаются полноценные изолированные помещения.
Я правда была в штатах давно. Может быть что уже поменялось, но не думаю что в сторону послаблений.
Может быть Борис заглянет сюда, и дополнит как хирург.

Спасибо, пападоктор, все верно.
ПС - на мой взгляд мы отстали навсегда :(

Позволите ещё 5 копеек хирурга?
Я о перевязках в палате, противоэпидемических мероприятиях и материалах.
Преамбула.
У меня сезонный полиноз. В этот период я (под воздействием медикаментов и самого течения состояния) становлюсь очень раздражённым и наблюдательным ко всяким "пусковым факторам" моего недуга. Т.е. замечаю некошенные газоны с амброзией, неубраную пыль, дымящий автотранспорт и т.д.
Так вот. В перевязочной, в лучах утреннего солнца, я как-то заметил, нет, не облако, - тучу мелких частиц, взмывающих в воздух во время снятия бинта с ноги пациента с трофической язвой голени. Бинт при этом был насквозь пропитан отделяемым и высохшим за ночь.
Потом я специально стал следить за этим при всех первязках. Частицы материала "взмывают" всегда, особенно если есть пропитывание отделяемым любого происхождения (конечно высохшего). Даже поле лапаротомий, если повязка окрасилась геморрагическим...
В связи с этим, я стал нарушать собственный стиль перевязок и рекомендовал повязку смачивать перед её сменой (чаще в летне-осенний период цветения полевых злаков ;) )

Вопрос в следующем: как с этим "борются" они, там? Раз в одной палате могут находиться больные из разных постов "нашего" отделения...

Во-вторых, некоторые перевязки должны делаться в операционной - стерильно, под обезболиванием и т.д. Нет, правда? :)

Вопрос снят
Исправлено ppLANCET: оверквотинг
А что это?

Что-то в этой теме уже "смешались в кучу люди, кони..." Условия оказания экстренной помощи на улице переносятся на помощь в стационаре. Это разные вещи.
Для обсуждений санэпидрежима можно открыть новую тему, например в Хирургии. С удовольствием поучаствую, если нужно.

Нормально, нормально... Лишний раз подчеркивает, что принципы оказания (условия, ессно, разные) помощи анестезиологами-реаниматологами едины, что в госпитале, что в борозде, и что доктора не видят принципиальной разницы.

И это хорошо!

Иначе - смотрите - получается, вот так мы в госпитальных условиях работаем, все в белом, а вот так, со сбитой планкой, - на догоспитальном этапе.

Что нехорошо.

Еще раз подчеркиваю - принципы оказания помощи должны быть одинаковыми, что в стационаре, что в амбулаторных условиях, что в военно-полевых!!!

С уважением, Андрей.

Все равно есть отличия. Шприц-тюбик с антидотом на поле боя (или просто шприц в ургентной психиатрии) будем колоть сквозь одежду без всякой обработки инъекционного поля.

принципы оказания помощи должны быть одинаковыми, что в стационаре, что в амбулаторных условиях, что в военно-полевых
Не должны и не могут!
Влезаю оффтопно, призывая этот вопрос либо прикрыть, либо вынести в отдельную тему.

Нельзя и неправильно приравнивать принципы медицины катастроф (и оказания экстренной помощи в полевых условиях, как ее части) к общемедицинским принципам.
В отличие от общемедицинских установок в МК на первом месте стоит не лечение больного, а спасение жизни. Причем жизнеспасающие процедуры проводятся «любой ценой», в том числе и с нарушением правил инфекционной безопасности (мне тоже приходилось делать венесекцию нестерильным перочинным ножом, перевязывать сосуды женскими волосами, вводить препараты, по-наркомански разводя их кровью больного и т.д. – и все это стоя на коленях в месиве из крови, обломков и фрагментов человеческих тел – хотите, расскажу, повздыхаем вместе). Но все это не отменяет правил работы в условиях повседневной деятельности.

Медицина катастроф имеет огромное количество отличий от «мирной работы» - и организационных (включая отход от правил трудового законодательства), и правовых (включая депривацию прав и свобод граждан), и медицинских (в том числе отход от принятых в мирное время стандартов профессиональной деятельности), и этических (поэтому, кстати, я не могу от всей души осудить американских врачей – см. параллельную тему про эвтаназию в условиях ЧС). Но все это – тема совершенно другой беседы.

Не исключено, что мы оба заблуждаемся, коллега!
Или мы говорим о разных вещах. :-)))
Базовые принципы должны быть едиными, как Вы их назвали: "общемедицинские принципы".
Особенности, - да.
Но я имел в виду именно "общемедицинский" подход, невзирая на частности, которые имеют место быть.
Вы называете эти частности "принципами". Хорошо, согласен. В Вашей специальности. А если посмотреть?

Повседневная практика больниц СМП, отделений анестезиологии-реанимации хороший тому пример.
О чем спорим-то? О том, что экстренная Служба должна быть единой с ОБЩИМИ принципами? Вне зависимости от их уровня? Посмотрите на проблему пошире!

Принципы и условия - это разные вещи.

Коллеги, подумайте, наверно не стоит из единого процесса вычленять нечто особенное.
Мы вот с вами и должны сформулировать то, что мы, собственно, и хотим увидеть?
Кстати, есть форум по медицине катастроф на Critical. Можем преместиться туда.

С уважением, Андрей.

Уважаемый Андрей,

Не обижайтесь, но динамичность профессиональной дискуссии придается обоснованными доводами, а не некорректным использованием профессиональной терминологии, даже в форме литературных приемов.

Есть анестезиология, есть военно-полевая хирургия, есть медицина катастроф. Каждая из дисциплин имеет свой методологический, научный и правовой аппараты. При кажущейся близости, они не совпадают.
И экстренные вызовы в стационаре не имеют никакого отношения ни в ВПХ, ни к МК.

Искренне полагаю, что уважение к собственной специальности должно сопровождаться не меньшим уважением к иным. Поэтому, извините, не люблю ни некорректного использования терминов, ни рассуждений на тему «а вот мне кажется». (Поэтому не приемлю ни поверхностные рассуждения анестезиолога по поводу психологии, ни обсуждения санэпидрежима по принципу «да ладна, не парьтесь, 100 лет так делаем…», ни рассуждений о МК по принципу «так ведь похоже…» – простите, коллеги, накипело за последнее время :(). Кстати, последним подходом грешит профильный форум на critical, поэтому «переходить туда» для себя смысла не вижу.

Если есть конкретные вопросы по организации работы ЛПУ в условиях катастрофы – готов к обсуждению.

Уважаемый Валерий Валерьевич, а вот я с Вами, кстати, здесь согласен.
Каждый должен действовать в рамках своей компетенции.
Схожесть? Не схожесть, одно дело делаем.

С уважением, Андрей.

ЗЫ. Конкретика? А можете ли выслать учебный план/программу по МК? Действительно, нужно, чтобы сориентироваться.

Увы не могу - у нас (мы занимаемся последипломным образованием) десятки циклов - по каждому свой план, включающий (обязательно МК).У меня куча планов от 12 до 120 часов. Так что конкретизируйте задачу. Для кого план, для каких целей. Что-нибудь подберем.

P.S. Лучше через ПС, чтобы не захламлять форум нашей перепиской.

В перевязочной, в лучах утреннего солнца, я как-то заметил, нет, не облако, - тучу мелких частиц, взмывающих в воздух во время снятия бинта с ноги пациента с трофической язвой голени. Бинт при этом был насквозь пропитан отделяемым и высохшим за ночь.
Потом я специально стал следить за этим при всех первязках. Частицы материала "взмывают" всегда, особенно если есть пропитывание отделяемым любого происхождения (конечно высохшего). Даже поле лапаротомий, если повязка окрасилась геморрагическим... Вот поэтому чистые и гнойные и не должны лежать вместе, хоть и в обширной палате. Тем более если такой пациент лежит в отдельной палате, зачем таскать его в перевязочную, обсеменять там все. Поэтому и перевязочных нет там. Про Германию, как уже говорила, информацией не располагаю. Хотя... Вспомнила, есть у кого спросить.