Просмотр полной версии : персистирующая протеинурия

Здравствуйте. Помогите, пожалуйста, разобраться, что с ребенком.У моего сына в 3 мес при плановом обследовании перед прививками на фоне полного благополучия в общем анализе мочи обнаружили белок 0.3г/л. В последующем ОАМ неоднократно пересдавался, цифры белка от 0.2 до 1 гр.В остальном-анализ мочи без патологии(эритроциты, лейкоциты всегда в норме).Узи почки, биохимический анализ крови-норма.В моче обнаружили ДНК ЦМВ в,поставили диагноз ЦМВ ассоциированный гломерулонефрит.Прошли 2 курса ленчения ацикловиром без существ динамики в ОАМ. В 2 года стала замечать, что ребенок отличается от сверстников.Консультиция психиатра: расстройство аутичного спектра. Сдавали анализ на кариотип и ТСХ аминокислот-без отклонений. По мнению генетиков обменные проблемы исключены.Очень хотелось бы знать мнения дет. нефрологов,невропатологов, психиатров.Сталкивались ли Вы с такими случаями на практике? Согласны ли Вы с диагнозом, Ваши рекомендации по поводу дальнейшего обследования и лечения сына.Прилагаю выписку из истории болезни.

Беременность первая, протекала нормально. Будучи беременной, мать болела дважды - на 25 неделе ОРВИ, на 35 - 36 нед - 2х сторонний гнойный гайморит (лечился без антибиотиков), была анемия. На 39 неделе при УЗИ обнаружено нетугое обвитие пуповины вокруг шейки плода без нарушения кровотока (на УЗИ в 38 нед. этого не было). Ребенок родился в конце 39 недели, роды срочные, оценка по шкале Апгар на первой минуте -8 баллов, на пятой – 9 баллов. В 1 мес. ребенок осмотрен неврологом. Вследствие небольшой мышечной дистонии проведена нейросонография. Результат: Эхопризнаки наличия умеренных зон перивентрикулярной инфильтрации. Рекомендован массаж. Осмотр в 3 мес: без патологии, развитие по возрасту. В 3 мес. перед прививками на фоне полного благополучия при плановом обследовании в моче обнаружен белок 0.12 г/л. В дальнейшем анализ мочи неоднократно пересдавался – цифры белка варьировали от 0.003 до 0.06 г/л. Кроме белка в моче обнаруживались соли – оксалаты, ураты. Несколько раз лаборант, проводивший анализ, отмечал наличие солей неизвестной этиологии, похожих на оксалаты, но представляющих более крупные и острые конгломераты. На тот момент ребенок не принимал никаких лекарств, по-этому наличие солей лекарственного происхождения исключается. В остальном общий анализ мочи (ОАМ) без патологии: сахара нет, эритроциты 1-2 в п.з.свежие, лейкоциты-до 5 в п.з. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, бак посев мочи – норма. Общий анализ крови (ОАК), креатинин, мочевина крови – норма. УЗИ почек норма. Консультация нефролога: Оксалурия, функциональная протеинурия. Рекомендовано: коррекция диеты и питьевого режима матери, МагнеВ6, канефрон 3 мес. Однако протеинурия сохранялась. В 6 мес, после перенесенного ОРВИ (насморк, фарингит, Т-37.5), у ребенка появился субфебрилитет, белок мочи поднялся до 0.25 г/л, появились гиалиновые цилиндры. В 7 мес госпитализирован в педиатрический стационар. Обследован. Обьективный статус без особенностей, АД норма, периферических отеков нет. УЗИ почек – норма, НСГ - норма. УЗИ тимуса-гиперплазия 3 ст..Общий анализ крови, креатинин, мочевина, трансаминазы, общий белок крови - норма. Бак посев мочи-без патологии. В ОАМ- белок до 0.5 г/л .Анализ мочи по Нечипоренко- норма. Диагноз: Дизметаболическая тубулонефропатия. Атопический дерматит. Гиперплазия вилочковой железы 3 ст, Деформация желчного пузыря. Диспластическая кардиомиопатия( аберрантная хорда левого желудочка). Дисбиоз кишечника. Рекомендовано: пробиотики, витамины, динамическое наблюдение. В ОАМ протеинурия без существенных изменений.
В 1 год госпитализирован в нефрологическое отделение. Обьективный статус без особенностей, АД норма, периферических отеков нет. Проведено вирусологическое обследование. Результат HSV и EBV отрицат., IgМ CMV, DNK CMV крови отр., Ig G CMV 49,8 (средний уровень), DNK CMV в слюне и моче=(+++)высокий уровень. Диагноз: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, ассоциированный с ЦМВ инфекцией. Месяц пили ацикловир, затем 2 месяца протефлазид, 3 месяца ставили свечи виферон. Цифры белка в моче по-прежнему от 0.1 до 0.2 г/л. Результат после курса ацикловира( 25.08.09):
IgМ CMV, DNK CMV крови отр., Ig G CMV 25.5(низкий уровень), DNK CMV в слюне и моче=(++)средний уровень. Этот же анализ через 2 месяца, после приема протефлазида ( 27.10.09): IgМ CMV, DNK CMV крови отр., Ig G CMV 1,5 (норма менее 3), DNK CMV в слюне и моче=(+++)высокий уровень. Протеинурия сохранялась на прежнем уровне. В 1год и 9 мес ребенку проведен повторный курс противовирусной терапии (ацикловир, протефлазид, виферон-1. Результат (5.11.10): IgМ CMV, DNK CMV крови отр, Ig G CMV 23.0 (низкий уровень), DNK CMV в слюне (+++), в моче (++) средний уровень.
Уровень протеинурии – 0.1-0.2 г/л, белок суточной мочи 0.03-0.1 г/л. Рекомендован 3 курс противовирусной терапии – протефлазид и виферон в течение 3 месяцев.

В 1год 9 мес- 2 года у мальчика стали появляться признаки аутизма, гиперактивность, задержка речевого развития. Осмотрен неврологом: черты аутизма, неврологический статус в норме. ЭЭГ физиологического сна (19.12.10 -возраст ребенка 2 года 5 мес): Очаговых нарушений и эпилептических феноменов не зарегистрировано. На протяжении записи регистрируется очень высокоамплитудная биоэлектрическая активность мозга.
20.01.11 УЗДГ: Показатели линейной скорости кровотока по передней, средней и задней мозговым артериям с обеих сторон, основной и позвоночной артериям, внутренним сонным, надблоковым артериям в пределах возрастной нормы, без ассиметрии сторон. Тонус церебральных артерий по дистоническому типу. Умеренно выраженные признаки затруднения венозного оттока из полости черепа D=S (передние и средние отделы). Признаки умеренной внутричерепной гипертензии. Дистония яремных вен.
Осмотрен психиатром: аутизм. Проводятся коррекционные занятия.
Обследован в генетическом центре. Цитогенетическое исследование: хромосомной патологии не выявлено. Биохимический анализ крови12.01.2011: креатинин 40.62 мкмоль/ л (норма 88.4-133), кальций 1.77, лактат 1.15 (норма 0.63-2.44), ЛДГ 625 ед/л (норма 240 – 480).
ТСХ аминокислот крови и мочи 10.01.2011 (ребенок в течении месяца находился на БГБК диете, но за 3 дня до обследования сошел с нее).Результат скрининга мочи: «Диурез 0.61, плотность 1017, желт, без запаха. Белок положит. ( белок Бенс-Джонса и уксусно-белковое тело отрицат), кальций-отр., проба Фелинга – отр., тест с магниевым реактивом –норма, кетоновые тела-отр, меланин – отр, редуцирующие в-ва (сахара и другие)-отр. Аминокислоты (АК), содержащие серу (цистин, гомоцистин и др.) – отр..Количественные исследования: экскреция белка 1.83 (норма до 75 мг/сут), экскреция креатинина 4.31 ммоль/сут ( норма 2.39-3.67), клиренс креатинина 73.11 мл/мин (норма 88-146), экскреция мочевой кислоты 2.98 ммоль /сут (норма 0.71-2.01), соотношение мочевая кислота/креатинин 1.0 (норма для 2-3 лет -0.7-1.7), гликозаминогликаны- 137.5 ед.ЦПХ/г креат (норма для 2-3 лет до 244 ед.ЦПХ/г креат).Результаты тонкослойной хроматографии, полуколичественные исследования: ТСХ АК мочи: пролин -106 мкМ/сут (норма до 87 мкМ/сут), оксипролин -268 мкМ/сут (норма 153-343 мкМ/сут); другие АК в пределах возрастных границ норм. ТСХ мочи на уропластине UV 254 (спонтанная экскреция): определяются метаболиты триптофана (кинуренин, кинуреновая кислота) сучетом диуреза слабо.ТСХ АК крови: пролин – 348 мкМ/сут (норма 40-332), оксипролин не определяется, другие АК- нормоаминоацидурия. Учитывая обнаружение метаболитов триптофана рекомендовано повторить обследование через несколько месяцев с алиментарной нагрузкой триптофаном (сыр)»

Исследование проведено через 8 мес.
19.09.2011 Уринолизис и исследование аминокислот мочи и крови после алиментарной нагрузки триптофаном- за день до обследования ребенок съел 300 гр сыра (вес ребенка на тот момент составлял 15 кг).
Диурез-450 мл,; плотность 1027; без запаха; белок-резко положительный, кальций-слабо положит.; тест с магниевым реактивом-не изменен, кетоновые тела-отр.; меланин-отрицат.; редуцирующие вещества (сахара идругие)-отр.; аминокислоты, содержащие серу (цистин, гомоцистин) отр.
Гликозаминогликаны 178.9 ед.ЦПХ/г креат (норма 65-200), креатинин – 2.54 ммоль/сут (норма 2.39-3.67); мочевая кислота 2.41 ммоль/сут (норма 0.7-2.01), соотношение мочевая кислота/креатинин- 1.4 (норма 0.7-2.2).
Исследование аминокислот крови и мочи методом ТСХ (алиментарная нагрузка триптофаном). Аминокислоты крови:Аланин, Аргинин, Аспартат-норма, Валин-повышено, Гистидин-норма, Глицин-верхняя граница нормы, Глутамат, Глутамин-норма, Лейцин/Изолейцин-повышено, Лизин- верхняя граница нормы, Метионин- верхняя граница нормы, Орнитин, Серин, Таурин-норма, Тирозин-повышено, Треонинин,Триптофан-норма, Фенилаланин-верхняя граница нормы.
Экскреция аминокислот: Аланин, Аргинин, Аспартат, Валин--норма, Гистидин-повышена, Глицин, Глутамин,Глутамат-норма, Лейцин/Изолейцин-повышено, Лизин, Метионин, Орнитин, Серин, Таурин-норма, Тирозин-повышено, Треонинин,Триптофан-норма, Фенилаланин-повышена
Пролин :содержание в крови 390 мкМ/л (норма 40-332), экскреция – 78 (норма 87 мкМ/сут)
Оксипролин: в крови не определяется (норма 44-61 мкМ/л), экскреция- 184 (норма 153-343 мкМ/сут)
ТСХ мочи на пластине UV 254 (с алиментарной нагрозкой): определяются метаболиты триптофана (кинуренин, кинуреновая кислота), сучетом диуреза – слабо (при сравнении со спонтанной экскрецией-без изменений.

Нарушение триптофанового обмена генетик исключил.
20.09.2011 биохимический анализ крови: креатинин крови (сыворотка) 37.6 мкмоль/л (норма 88.4-133), креатинин мочи (экскреция) 2.54ммоль/л (норма 2.39-3.67), клиренс креатинина 47,0 мл/мин (норма 88-146).
Гормоны щитовидной железы 10.01.2011-норма
Белковый спектр мочи 30.06.2011: альбумин 53.9 %, (норма 49-61.6), альфа1 – 4.2 % (норма 2.2-4.2), альфа2 – 8.5 ( норма 6.3- 12), бета-глобулин – 14.6 (норма 11 -17), гамма глобулин-18.8 ( норма 17.6-25.4 %). Отношение альбумин/глобулин = 1.17.

9.10.11 ЭЭГ: биоэлектрическая активность мозга в состоянии бодрствования и дремоты в пределах нормы.
В период между 2. 5-2.9 годами наметилась отрицательная динамика протеинурии – белок мочи подрос до 1 г/л. Ребенок стал очень часто болеть простудными заболеваниями.
В 2 года и 9мес мальчик госпитализирован в нефрологическое отделение. Обьективный статус без особенностей, АД норма, периферических отеков нет. ОАМ – белок колеблется (0.5;0.9; 0.033 г/л), эритроциты, лейкоциты в норме, сахара нет, обнаруживаются соли (оксалаты, фосфаты, ураты). Анализ мочи по Нечипоренко-норма. Проба по Зимницкому: дневной диурез 295 мл, ночной диурез 320 мл. ОАК, биохимический анализ крови (в т.ч. холестерин, мочевина, креатинин, общий белок =56 г/ л)– норма.
Вирусологическое обследование 11.05.2011: IgМ CMV, Ig G CMV, DNK CMV крови ,DNK CMV в слюне, в моче не обнаружены.
Ig G к глиадину 7.2 ед (норма 0-12). УЗИ почек – норма. Диагноз: хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, частичная лабораторная ремиссия, без нарушения функции почек (выписка прилагается).
Учитывая продолжающуюся протеинурию (около 1 гр/л) рекомендован прием энапа 1, 25 мг * 2 р. в день. На фоне 2 мес лечения уровень белка снизился до 0.5 г/л с редкими подъемами до 0.9 г/л. Последние анализы: 4.02.12. белок суточной мочи 0.85 г/л, сахара нет, собрано 700 мл мочи. 18.04.12 ОАМ: 1015, белок 0.6 г/л., сахара нет, эритроциты 0-1-2 в п.з. свежие; лейкоциты 2-3 в п.з., слизь (++).

Анамнез жизни.
Ребенок от первой беременности, 1 срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Вес при рождении 3530 гр, рост-56 см. На грудном вскармливании до 1 года 9 мес. Болел ОРВИ, бронхитом. Не привит (только БЦЖ в роддоме). Аллергия на цефтриаксон. Пищевая аллергия (цитрусовые, морковь, тыква, рыба). Наследственность отягощена по МКБ, сахарному диабету, гипертонической болезни.

Обьективные данные на момент 3.05.2012(ребенку 3 года 9 мес). Рост 111см, вес 18 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы бледноватые, сыпи нет, глаза карие, волосы светлые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Т- 36.6. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, короткий систолический шум на верхушке. ЧСС- 100 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание 4-6 раз в день, сут. объем мочи от 500 до 900 мл. Стул не нарушен.

Что касается психич. развития..На фоне регулярных занятий у ребенка есть прогресс. Большой пассивный словарный запас, по уровню общих знаний -на 3 года( знает цвета, формы, размеры, обобщает, может найти четвертый лишний, знает животных, части тела, любит лото, вкладыши), начинает формироваться понятие своего "я" (части тела, узнает себя на фотографиях), но говорит когда в первом, а когда в третьем лице ("я хочу", "не хочет").Фразовая речь развита плохо, но уже может сказать где был, что делал, кушал, спрашивает"что это".Обращенную речь понимает, выполняет простые просьбы. Хорошая механическая память.Может сделать над собой волевое усилие. Негативизм при обучении новому навыку. Низкая мотивация, в случае затруднения, самостоятельно работу не продолжает.Глазной контакт 100% с близкими людьми, с незнакомыми-меньше.Людей не боится ( но врачам на осмотр идти не хочет), начал интересоваться детьми,подходит к ним,трогает за руку, но не знает, что делать дальше. Не играет, как обычные дети (хотя навык игры сформирован на занятиях), любит рассматривать картинки, смотреть мультики, заниматься.Есть сенсорния недостаточность (сниж. тактильн, вестибулярная чувствительность).Тяжело засыпает, но спит крепко.Много прыгает, есть гиперактивность.Ест сам, пьет из чашки, ходит на горшок (с 2 лет).

Возможно, дадите совет, куда обратиться. чтоб обследовать ребенка?