Просмотр полной версии : A Medical Mystery: Abnormal Chest X-Ray Film

Предлагаю обсудить Medical Mystery опубликованную в текущем номере NEJM.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

A Medical Mystery: Abnormal Chest X-Ray Film


A 73-year-old man with a previous history of hypertension and diabetes mellitus had undergone aortic-valve replacement for aortic stenosis and received a pacemaker for a junctional rhythm several years earlier. A routine follow-up chest x-ray film raised the possibility of an aortic-arch aneurysm. The pacemaker was functioning properly. What is the diagnosis?

Правильный ответ будет опубликован 21 сентября.

Предполагаю что это twiddler's syndrome c повреждением искусственного клапана аорты или стенки аорты с формированием аневризмы. Более конкретных соображений у меня нет.

Мыслей особых нет, картинка на аневризму вроде бы похожа, но есть такой вот вопрос (извините, если глупый): а куда-то не туда проводочки идут от пейсмейкера, или нет? Почему они слева оказались, вроде бы через верхнюю полую должны они подходить к правым отделам?

Мыслей особых нет, картинка на аневризму вроде бы похожа,
Высказаться за наличие аневризмы аорты по единственному прямому снимку,оснований маловато.
Рентгенологическими признаками аневризмы грудного отдела аорты, является наличие гомогенного образования,с ровными четкими контурами,
неотделимого от тени аорты/вроде существует таковая тень в правом легочном поле/ и пульсирующего синхронно с ней/не знаем мы этого/.
Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции/нет ее у нас/.
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием/нет у нас этих данных/,а отчетливого смещения трахеи,с убедительностью не выявляется.
Можно говорить о венозном полнокровии правого корня.Левый скрыт за тенью сердца,талия которого сглажена.

Проводочки от пейсмейкера могут быть расположены неправильно, если пациент от скуки или, исходя из других соображений «балуется» с пейсмейкером, перемещая его под кожей. Это в англоязычной литературе называют Twiddler Syndrome
или синдром бездельника. Интересные примеры этого синдрома в NEJM:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Возможно, это и есть правильный ответ. Но это слишком простой ответ. В рубрике Medical Mystery публикуют интересные необычные задачки правильный ответ, к которым можно найти, сопоставив все особенности случая. В данной задачке непонятно, причем здесь гипертензия и диабет, протезирование клапана, предполагаемая аневризма. Указано, что пейсмейкер работает нормально. Очевидно эти признаки не «вяжутся» с Twiddler Syndrome.

Признаки аневризмы весьма сомнительны предполагаемая тень аневризмы имеет нечеткие контуры.

Доктор! With all due respect при twiddlers' пациент не может повредить себе аортальный клапан и создать аневризму аорты! Доктор Шведова -права! Выглядит как синдром персистирующей левой верхней полой вены ( persistent LSVC). И вполне вероятно, что это не аневризма . Нужно сделать обычный СТ и не морочить себе голову!

Высказаться за наличие аневризмы аорты по единственному прямому снимку,оснований маловато.
Рентгенологическими признаками аневризмы грудного отдела аорты, является наличие гомогенного образования,с ровными четкими контурами,
неотделимого от тени аорты/вроде существует таковая тень в правом легочном поле/ и пульсирующего синхронно с ней/не знаем мы этого/.
Можно говорить о венозном полнокровии правого корня.Левый скрыт за тенью сердца,талия которого сглажена.

Вообще-то меня смутила тень не в правом легочном поле, а над дугой аорты, сверху - посмотрите, разве нет ничего подозрительного там? Подозрение на аневризму дуги аорты (aortic-arch aneurysm), разве нет?

Электроды водителя ритма введены через персистирующую левую верхнюю полую вену,
впадающую, в левое предсердие (судя по их позиции на снимке). Если допустить, что существует открытое овальной окно, то все станет на свои места. Сброс крови слева на право приведет к перегрузке правого предсердия и расширению правой верхней полой вены, которая стала похожей аневризму аорты!

Вообще-то меня смутила тень не в правом легочном поле, а над дугой аорты, сверху - посмотрите, разве нет ничего подозрительного там? Подозрение на аневризму дуги аорты (aortic-arch aneurysm), разве нет?
Нет слева над дугой аорты отчетливой НЕПРЕРЫВНОЙ линии.Это суммация теней легочного рисунка.
А вот тень в правом легочном поле,примыкающая к восходящему отделу аорты,вполне может быть,и наиболее вероятно,является расширенной верхней полой веной.

Электроды водителя ритма введены через персистирующую левую верхнюю полую вену,
впадающую, в левое предсердие (судя по их позиции на снимке).

Подождите, я совсем не кардиохирург, и опять задаю глупые вопросы, но разве левая верхняя полая вена не должна впадать в правое предсердие, хотя она и левая?

Подождите, я совсем не кардиохирург, и опять задаю глупые вопросы, но разве левая верхняя полая вена не должна впадать в правое предсердие, хотя она и левая?Она обычно впадает в коронарный синус.И при ней могут быть сложности при постановке линий и пэйсмейкеров слева. У меня другой вопрос: этот кружок в центре - протез аортального клапана или проволочка, которой стянули грудину?
ЗЫ.Плохо, что рентген "пережаренный" тружно рассмотреть ход pacemaker wires.

. У меня другой вопрос: этот кружок в центре - протез аортального клапана или проволочка, которой стянули грудину?

Больше похоже на протез,и менее подходит для проволочки/не видно крепления ее концов/.

Кольцо вверху (красная стрелка) это, вероятно, металлический шов на грудине, мне кажется это слишком высоко для протеза аортального клапана. Ход pacemaker wires проследить невозможно, но видно их окончание (синяя стрелка). Стимулятор двухкамерный, похоже, оба электрода заканчиваются в желудочках. Для примера другой снимок с протезами.

Она обычно впадает в коронарный синус.И при ней могут быть сложности при постановке линий и пэйсмейкеров слева.
Стимулятор с двумя лидс наверное ставили не вслепую и при таком ходе электродов наверняка бы заинтересовались причиной и сделали бы СТ еще несколько лет назад. Или persistent LSVC выросла у старика за пару лет?
Стимулятор двухкамерный, похоже, оба электрода заканчиваются в желудочках. - виден только один лид в желудочке, если человек не мерцает - ему скорее поставили бы sequential AV pacemaker. Ваш вариант - бивентрикулярная стимуляция?
Расположение стимулятора по-моему сомнений не вызывает, под большой грудной.
Все таки какая-то масса в средостении есть и м.б. дает дислокацию, поворот сердца в перикарде. :confused:

Евгений.

Eugene! На бивентрикулярную стимуляцию ставят 3 лида и лид на ЛЖ идет через коронарный синус ( обычно ) Дедусе поставили пэйсер из-за узлового ритма ( см. условие задачки). Я абсолютно согласен, что при постановке пэйсера, врач видел куда идут проводочки, но с таким же успехом можнодиагностировать LSVC при интраоперационном ТЕЕ.
2 Ryltsov. Да, для клапана кольцо слишком высоко. Тогда что это за структура, обведенная мною черным, которая явно не сосудистая?

2 Ryltsov. Да, для клапана кольцо слишком высоко. Тогда что это за структура, обведенная мною черным, которая явно не сосудистая?

Точно не знаю. Предполагаю что это все-таки сосудистая тень - расширенная правая верхняя полая вена.

красная стрелочка плодне может указывать на проволочный шов. Ибо имеет вид запятой. Хвостик есть.

Вообще-то меня смутила тень не в правом легочном поле, а над дугой аорты, сверху - посмотрите, разве нет ничего подозрительного там? Подозрение на аневризму дуги аорты (aortic-arch aneurysm), разве нет?
при тщательном рассматривании действительно что-то есть. может это двойной контур, который может образоваться при диссекции стенки аорты?
Если допустить, что существует открытое овальной окно, то все станет на свои места. Сброс крови слева на право приведет к перегрузке правого предсердия и расширению правой верхней полой вены, которая стала похожей аневризму аорты!
думаю, что овальное окно закрыли бы во время протезирования клапана, если в этом была необходимость.

что касается странного хода электродов, то действительно похоже на наличие LSVC, хотя до сегодняшнего дня я об этом не слышал :) . А предполагая, что там есть LSVC, там может быть с относительно большой долей вероятности еще какой-нибудь вариант аномального развития, правда какой, я не знаю :( , правда опять же он не должен быть значимым, иначе к 73 годам с ним бы что-нибудь случилось ( с вариантом аномального развития ил с пациентом) пока мыслей больше нет. Все упирается в дообследование.
Может рентгенологи подскажут, что это за тень в правом легком?
С уважением,
Dmytry V

Что-то напоминает - искать здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

при тщательном рассматривании действительно что-то есть. может это двойной контур, который может образоваться при диссекции стенки аорты?

думаю, что овальное окно закрыли бы во время протезирования клапана, если в этом была необходимость.

что касается странного хода электродов, то действительно похоже на наличие LSVC, хотя до сегодняшнего дня я об этом не слышал :) . А предполагая, что там есть LSVC, там может быть с относительно большой долей вероятности еще какой-нибудь вариант аномального развития, правда какой, я не знаю :( , правда опять же он не должен быть значимым, иначе к 73 годам с ним бы что-нибудь случилось ( с вариантом аномального развития ил с пациентом) пока мыслей больше нет. Все упирается в дообследование.
Может рентгенологи подскажут, что это за тень в правом легком?
С уважением,
Dmytry VСразу два вопроса к кардиохирургу от занудного анестезиолога:
1- Как вы определяете интраоперационно надо закрывать овальное окно или нет?
2- При каких врожденных патологиях, можно наблюдать порок аортального клапана и расслаивающую восходящей аорты?

Сразу два вопроса к кардиохирургу от занудного анестезиолога:
1- Как вы определяете интраоперационно надо закрывать овальное окно или нет?
2- При каких врожденных патологиях, можно наблюдать порок аортального клапана и расслаивающую восходящей аорты?
не совсем я кардиохирург и в операциях на открытом сердце не участвую, но раз чего - то сказал, надо отвечать.
№1
Если допустить, что существует открытое овальной окно, то все станет на свои места. Сброс крови слева на право приведет к перегрузке правого предсердия и расширению правой верхней полой вены, которая стала похожей аневризму аорты!
имел ввиду,что решение о закрытии овального окна принято не во время операции, а по результатам ЭХО - раз уж такая большая перегрузка правого предсердия.
№2 не готов полно ответить на этот вопрос. предполагая наличие каких-то аномалий, я подразумевал наличие уже одной - LSVC, которая вполне может сочетаться с теми же дефектами перегородки. Почему при этом не может быть порока аортального клапана и диссекции стенки аорты?
Недаром раздел называется Medical Mystery :)
Но чтобы полностью ответить на вопрос, мне нужно покопаться в литературе
Sorry
Dmitry Voskovets

Извините, но Вы в профиле написали "Сердечно-сосудистая хирургия". Тогда придется отвечать мне на собственные вопросы.
1. При ООО нет перегрузки правых отделов.Эти больный с повышенным риском пародоксальной эмболизации. Случай Шарона помните? Это классика проявления бессимптомного ООО, которое может быть выловлена у 10-15% кардиобольных, используя ТЕЕ.В моей конторе, при обнаружении ООО у кардиобольного - оное закрывается.
2 - При коарктации аорты в 10% случаев обнаруживается бикуспидальный клапан. И если эти больные во время не диагностированы, во взрослом возрасте у них значительно более высокий риск расслоения. Хотя обычно бикуспидальный клапан проявляет себя в возрасте около 50.

Сегодня по рассылке пришел ответ: We received 900 responses to this Medical Mystery – from 66 countries. Sixty-two percent of the responses were from physicians in practice, 22 percent from physicians in training, 8 percent from medical students, and 8 percent from other readers. Forty-seven percent of responses correctly identified the left sided superior vena cava with the pacemaker correctly inserted into the right heart, and 10 individuals or 1% of respondents also noted the right sided aortic arch. Twenty-one percent of respondents suggested aortic disease (e.g. aneurysm, unfolding of the arch, aortic dissection, and arterial placement of the pacemaker), 6% suggested mediastinal disease, and the remaining 26% suggested a variety of conditions including: pericardial effusion, azygous lobe, left lower lobe collapse, congestive heart failure, mitral valvular disease, thoracic duct cannulation, and situs inversus with an inverted display of the image.

Next case, please!

Сегодня 22:40 papadoctor Next case, please!
Ladies and Gentlemen! So, the Oskar goes toooo.....

O come on! Better tell me the significanse of LSVC for cardioanesthesiologist!

Из своего более чем скромного опыта, могу сказать, что наличие сосудистой структуры типа LSVC чревато тем, что кардиохирургов будет заливать кровью на Open Heart, следовательно в таком случае им надо ее выделить и отдельно каннюлировать (у нас шеф однажды просто пережал что-то, чтоб его не заливало на MV replacement - после ИК имелся односторонний отек гипоплазированного легкого с поступлением практически крови в трубу, дело закончилось раздельной переинтубацией с длительным параллельным ИК пока все ушло назад)

При АКШ ничего особого не будет если используют two stage venous cannula, а если каннюлируют раздельно две полые вены и наложат обтяжки, то будет RV distention (poor protection of the RV, далее кровь пойдет в PA и в LV с последующим distension)

При катетеризации вен слева могут быть сюрпризы, но это наверное индивидуально.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Question: This patient developed difficulty swallowing following a dental procedure. What is the diagnosis?



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне кажется, что у пациента зуб застрял в пищеводе (или часть зуба).

Инородное тело пищевода- зуб/часть зуба/мед инструмент/коронка пр.

Мне кажется, что у пациента зуб застрял в пищеводе (или часть зуба).
...soglasen s Vami. Bolee togo, vidna jemfizema v tkanjah shei, osobenno pered pozvonochnikom...

Вот и правильный ответ Prevertebral Emphysema after a Dental Procedure ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Что интересно, не описывают инородное тело, эмфизему связывают с работой бор машины.

Вот и правильный ответ Prevertebral Emphysema after a Dental Procedure ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Что интересно, не описывают инородное тело, эмфизему связывают с работой бор машины.

...po kachestvu snimka ne vpolne mozhno otdelit' kal'cifikaty hrjashej gortani ot inorodnogo tela. Ja tozhe dumal, chto inorodnoe telo, iz-za plotnosti jetogo spornogo fragmenta- pochti kak plotnost' pozvonka. I konceptual'no kartina kuda bolee cel'naja...
no, bezuslovno, tomu- kto smotrel samu pljonochku v natural'nuju velichinu- vidnee...:)

New one is in, no history provided.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Foreign body.

Foreign body.
(That's for sure.:)) What kind of, do you think?

Я думаю, что это внутриматочная спираль, скорее всего- Saf-T-Coil, типа этой
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Не думаю, что она находится в полости матки . Скорее всего, при установке случилась полная перфорация, и спираль (вместе с "интодюсером"...) попала в брюшную полость. Видимо, случилось это давно, поскольку данный вид спирали прекратили выпускать в середине 80-хх. Сейчас, не исключено- что вокруг спирали в левой половине брюшной полости и малого таза сформировался абсцесс (судя по плотному образованию в малом тазу, и смешению кишечника вправо). А перфорация , видимо, зажила самостоятельно. (...и наличие "усов" никто не проверял...)

Ответ тут,зарегистрируйся и отвечай :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спираль,матка,громадное образование в брюшной полости сомнений не вызывает.
Но рентгенолог также является врачом, и посему имеет право на информацию-жалобы, анамнез и результаты объективного осмотра.
В противнм случае он вправе не давать заключение.

Ответ тут,зарегистрируйся и отвечай :) ...
Насколько мне известно, ответ будет только в понедельник-вторник.
А вот претензии по поводу отсутствия анамнеза- действительно можно туда.:)

A 60-year-old Somalian woman presented to the emergency department with pain in the upper abdomen. Her medical history was notable for the placement of an intrauterine device (IUD) while she was living in Somalia. After the placement of the IUD, she continued to have children. Radiography of the abdomen showed an IUD in the left upper quadrant. Further evaluation revealed that she had cholecystitis. The IUD was easily removed during the laparoscopic cholecystectomy. The incidence of uterine perforation and migration of IUDs is approximately 1 to 2 cases per 1000 insertions. During puerperium, when the uterus is small and thin, there is an increased risk of perforation. Perforation is often silent, and the IUD is detected only after injury to other organs or incidentally by imaging.

Вот новая задачка.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я ответил: дифтерия.

Вот новая задачка.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я ответил: дифтерия.
Pohozhe .

Я бы дифференцировал лейкоплакию, кандидоз, дифтерию. Для дифтерии странно отсутствие гиперемии. И вообще это как-то невоспалительно выглядит. Я послал вариант лейкоплакия.

yananshs одобрил(а)! oдобрялки кончились

New one- fancy rhytm plus paretic bowel:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я бы дифференцировал лейкоплакию, кандидоз, дифтерию. Для дифтерии странно отсутствие гиперемии. И вообще это как-то невоспалительно выглядит. Я послал вариант лейкоплакия.
These pseudomembranous lesions and erosions of the tongue, the hard and soft palate, and tonsils are consistent with secondary syphilis.
... velikij imitator ne popal v diff. diagnoz.:)

New one- fancy rhytm plus paretic bowel:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На ЭКГ трепетание предсердий. Буду думать над диагнозом.

я написал гипокальциемия.

These pseudomembranous lesions and erosions of the tongue, the hard and soft palate, and tonsils are consistent with secondary syphilis.
... velikij imitator ne popal v diff. diagnoz.:)

Не успел :(. Сифилис и ангину Венсана-Симановского имею в виду всегда :)

На ЭКГ трепетание предсердий.
Вы уверены? А если внимательно посмотреть на КТ? :) :) :)

На ЭКГ трепетание предсердий. Буду думать над диагнозом.
Не думаю, что это трепетание. И вот почему- во-первых, есть "предсердно- желудочковая" диссоциасия, с "фьюжн"- сокрашениями, (если комплексы принять за предсердные),а во-вторых- комплексы уж очень сложные для предсердных :)
Думаю, что это Ви-Ти.
Вместе с мегаколоном - вероятной причиной является интоксикация гликозидами.
Конечно, в реальности очень интересен еше и уровень К, Магния, и -за компанию
ТТГ/ Т4

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не думаю, что это трепетание. И вот почему- во-первых, есть "предсердно- желудочковая" диссоциасия, с "фьюжн"- сокрашениями, (если комплексы принять за предсердные),а во-вторых- комплексы уж очень сложные для предсердных :)
По моему, у пациента 2 сердца и следовательно, 2 независимых ритма.

По моему, у пациента 2 сердца и следовательно, 2 независимых ритма.
...идея делает Вам честь. Но на скауте КТ я вижу только одно, во всяком случае- в грудной клетке. И вообше, анатомия вполне человеческая... :)

Думаю, что это Ви-Ти.

ТТГ/ Т4
%к комменту -Аретмий, Вы видите где- либо провода? Я-нет. Эсли бы это была наводка не от кардиостимулятора - артефакт, во-первых- не было бы Фьюжна. И во вторых- хоть какая железка внутри- спинальный стимулятор, кишечный, какие там еше бывают... Ну, вагальный бы не попал в кадр, но парез толстой кички....
А если это кардиостимулятор, с плоховатым "капчур-ом", то опять- где провода? и зачем кишка раздулась?

%к комменту -Аретмий, Вы видите где- либо провода? Я-нет. Эсли бы это была наводка не от кардиостимулятора - артефакт, во-первых- не было бы Фьюжна. И во вторых- хоть какая железка внутри- спинальный стимулятор, кишечный, какие там еше бывают... Ну, вагальный бы не попал в кадр, но парез толстой кички....
А если это кардиостимулятор, с плоховатым "капчур-ом", то опять- где провода? и зачем кишка раздулась?
Сливных комплексов как таковых я не вижу, это скорее просто наложение. Вместе с тем, мы видим, что "мелкие" сокращения идут в своем ритме, "большие" в своем, близком к нормальному синусовому ритму. Это наводит на мысль об артефакте. Затем смотрим на КТ и видим, что сердце одно, а руки две. Одна лежит под попой, а другая -- свободна, эта свободная имеет ужасный зубчатый вид. Этому есть объяснение: по мере прохождения через сканер рука дрыгается, поэтому она и имеет такой зубчатый вид. Логично предположить, что на ЭКГ зубцы вследствие того же дрыганья. Итак имеем: илеус и дрыганье. Ничего кроме гипокальциемии, которая может вызывать и то, и другое, мне в голову не пришло.

Сливных комплексов как таковых я не вижу, это скорее просто наложение. Вместе с тем, мы видим, что "мелкие" сокращения идут в своем ритме, "большие" в своем, близком к нормальному синусовому ритму. Это наводит на мысль об артефакте. Затем смотрим на КТ и видим, что сердце одно, а руки две. Одна лежит под попой, а другая -- свободна, эта свободная имеет ужасный зубчатый вид. Этому есть объяснение: по мере прохождения через сканер рука дрыгается, поэтому она и имеет такой зубчатый вид. Логично предположить, что на ЭКГ зубцы вследствие того же дрыганья. Итак имеем: илеус и дрыганье. Ничего кроме гипокальциемии, которая может вызывать и то, и другое, мне в голову не пришло.
Молодца. Синусовый ритм, частота артефакта совпадает с частотой тремора при б- ни Паркинсона, действительно может так наложиться, и- симулировать VT.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда, я бы ставил на на низкий кальций, а- всё- таки на низкий калий. Но это детали.
Молодца еше раз.:)

Вот новая интересная задачка. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Похоже на два независимых ритма.
Отправил ответ: Two hearts – two rhythms!!!

...
Отправил ответ: Two hearts – two rhythms!!!

одно хорошее, другое - плохое...:)
да, это "гетеротопичный" трансплантат.
вот, напр., еше
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Acute vision loss.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Окклюзия центральной артерии сетчатки?

Окклюзия центральной артерии сетчатки?
...ее ветвей. Преимушественно- верхней темпоральной ветви и ее ответвлений (если снимок никто не крутил, и глаз- правый)
Только ведь это- не диагноз...:) Наиболее частой причиной является эмболия, естественно- обычно Холленхорст, мелких холестероловых фрагментов с остро изьязвившейся-потревоженной бляшки в более крупном сосуде, обшей или внутренней сонной.
Но тут вот какое дело. Все видимые эмболы почему-то выбрали всего несколько сосудов, по нескольку штук в один... Думается, если глаз- правый, эмболы стремились вверх, и в сосуде с относительно медленным кровотоком- выбрали верхние ветви. Поэтому я думаю- не воздушная ли это эмболия?
... Варианты- если это не эмболы, а- васкулит. Но при поражении более крупного проксимального сосуда (напр, при височном артериите) Таких "столбиков без крови" обычно нет, вся артерия диффузно "вялая" и серебристая. А для любого васкулита, поражаюшего "средние" сосуды, дно слишком "благополучное"- ни "комочков ваты", ни- кровоизлияний...То же справедливо для специфического поражения артерий, например, при сифилисе- диффузно, с "бляшками" и кровоизлияниями, и обычно- с поражением стекловидного тела...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Гигантский желудок! Причина - стеноз, парез :confused:

Acute vision loss.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]У меня по этой ссылке открывается желудок...

У меня по этой ссылке открывается желудок...Эта ссылка каждую неделю обновляется и выкладывается новая задачка вместо предыдущей. Ответ на задачку про глаз опубликован в текущем номере NEJM - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .

Парез желудка-гастростаз.
Причин море ;) без анамнеза это угадайка.Ну,допустим сахарный диабет,склеродермия,постваготомический.

Новый вопрос- окрашивание сыворотки несколько часов после операции.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Может во время операции использовали пропофол, которыи иногда окрашивает мочу (соответственно, возможно, и сыворотку) в зеленыи цвет.

Зеленыи цвет также имеет биливердин (продукт окисления билирубина).
Если бы был известен характер операции... :confused:

...я тоже подумал про пропофол, но- тоже не уверен, что он прокрашивает не только мочу, но- и сыворотку.
Не думаю, что это желчные пигменты. Скорее всего- при операции вводили краситель, например- для локализации свища через зонд, или- для определения путей лимфооттока (sentinel node) напр. при меланоме или раке молочной железы, а часть красителя всосалась.

1. Question: This 9-kg liver was removed at the time of liver transplantation. What is the diagnosis? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Поликистоз какой-то (эхинококкоз на пример), вряд ли это может быть крупноузловой цирроз.

2. A Medical Mystery — Skin Discolorations in a Bank Employee [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Похоже на напыление какой-то краски, но тогда это не Medical Mystery. Я думаю, что это может быть инфекция грибковая, может на деньгах в этом банке, грибок завелся, черный пигмент образующий.

About the bank worker- I bet, it's not fungal, and- not infectious at all. It looks like superficial skin coagulation by astringent, and makes me think of silver nitrate, though other oxidizing and astringent agents possible.
Questions are- are any of this substances used in money production, or, for example- to tag the money, disinfect them etc.... Can any of metal coins or paper money be contaminated with silver nitrate or other astringent compounds?
... about the liver- no solid story. Most likely- Chirrosis as a result from one of congenital metabolism errors.

Новая интересная задачка опубликована сегодня -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Предполагаемые патологические изменения – отметил стрелкой. Что это? Аорта? Расширенная верхняя полая вена? Правое предсердие?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Также виден небольшой сколиоз, но он не имеет отношения к повышенному АД и может быть результатом неправильного положения пациентки при рентгенографии.

Узурация ребер кажется есть. Мой предположительный диагноз – коарктация аорты.

Новая интересная задачка опубликована сегодня -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Предполагаемые патологические изменения – отметил стрелкой. Что это? Аорта? Расширенная верхняя полая вена? Правое предсердие?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Также виден небольшой сколиоз, но он не имеет отношения к повышенному АД и может быть результатом неправильного положения пациентки при рентгенографии.

Узурация ребер кажется есть. Мой предположительный диагноз – коарктация аорты.

...думаю, Вы отметили дугу аорты. ИМХО, она- нормальная, просто чуть развернута, не исключено, в результате гипертонии, узурации я не вижу..
Думается, аномалия на этом снимке находится выше, в области верхушки пр. легкого, на уровне Т2-Т3 диска (округлое паравертебральное образование ok 2 см.,маленькая дуга под ней- видимо- вена азигос). Сказать- что это - затруднительно. С учетом краткого анамнеза можно думать о параганглиоме.Сосудистая аномалия в этой зоне, вызываюшая истинную гипертонию представляется маловероятной.

Да, ответ на прошлую задачку с "почерневшим" пальцем- нитрат серебра (деньги помечены в попытке поймать вора)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересный снимок!

Красная стрелка, мне кажется, "красная селёдка", нормальная восходяшая аорта в этой косоватой проекции.

Масса с гладким контуром, широкой базой по направлению к Т1-Т3 справа, трахея не смешена - локализация в верхнем сегменте заднего средостения паравертебрально.

Кальцификации нет, что обнадёживает. Предварительный диагноз - Доброкачественная неврогенная опухоль. В контексте высокого АД - ?активная ганглионеврома.

Александр Юрьевич! Вы были правы - на "загадочном снимке" - коарктация! Поздравления!!!

Ответ здесь - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Александр Юрьевич! Вы были правы - на "загадочном снимке" - коарктация! Поздравления!!!

Присоединяюсь. А мы с коллегой перемудрили.:)

Medical Mystery — NEW!!!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Зонд перфорировал кишечник – вызвал воспаление и кровотечение. На снимке перед лобком кажется, есть участки, содержащие газ. Больше ничего внятного сказать не могу.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Для меня сложная загадка. Уважаемые окулисты форума наверно разгадают.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На снимке перед лобком кажется, есть участки, содержащие газ.
Уж не грыжа ли паховая ущемилась? Возможно ретроградно, поэтому не так выражены местные симптомы.

Уж не грыжа ли паховая ущемилась? Возможно ретроградно, поэтому не так выражены местные симптомы.Ответ на эту задачку уже опубликован. Medical Mystery: An Unusual Complication of Colonoscopy — The Answer ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Теперь хочется разгадать новую загадку - Medical Mystery: Cloud Surrounding the Optic Disks ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Думаю, для окулистов это как раз слишком просто. С высокой вероятностью это врожденная особенность миелинизации дисков, интересная в основном в рамках дифф. диагноза, а не собственно вызываемых изменений (пожалуй, только увеличено слепое пятно)

Думаю, для окулистов это как раз слишком просто.Наверно поэтому окулисты не отвечают в этой теме. :)

А это не атрофия зрительного нерва?

А это не атрофия зрительного нерва?

Нет, причем сразу по ряду причин.
Во-первых, атрофия диска не обьяснит наличие образований, распространяюшихся на сетчатку, с покрытием сосудов и протрузией в стекловидное тело. Во-вторых, при атрофии границы дисков как раз четкие. В-третьих, цвет дисков в видимой центральной части никак не бледный. Ну и в-четвертых, больной пришел на плановых осмотр с отличным (20/20) зрением после коррекции, что если и не отменяет полностью возможность атрофии , то- сушественно ее снижает.
...в дифф. диагнозе- друзы и различные новообразования дисков. Для школяров- еше неврит диска и застойный диск (крайне маловероятные сценарии по тем же причинам плюс- нормальная сетчатка/сосуды вокруг)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]-title
and
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Нет, причем сразу по ряду причин...

Спасибо!

Теперь хочется разгадать новую загадку - Medical Mystery: Cloud Surrounding the Optic Disks ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ответ на эту загадку опубликован сегодня. The Answer ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

The diagnosis is myelinated retinal nerve fibers, a developmental anomaly in which myelination appears beyond the lamina cribrosa or the optic nerve head, on the nerve fibers of the disk and retina.

Новая загадка!! A Medical Mystery: Epigastric Pain ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Выскажу два предположения:
1. Диафрагмальная грыжа.
2. Газ и уровень жидкости в полости перикарда.

Выскажу два предположения:
1. Диафрагмальная грыжа.
2. Газ и уровень жидкости в полости перикарда.
Я бы склонилась больше к 1.
А иначе - откуда газу в полости перикарда взяться? Анаэробы?:ai::eek:

Я бы склонилась больше к 1. C клиникой можно увязать именно диафрагмальную грыжу. Поэтому и поставил этот вариант на первое место.

C клиникой можно увязать именно диафрагмальную грыжу. Поэтому и поставил этот вариант на первое место.
Такая громадная грыжа (желудок?) не могла просто так остро возникнуть. Повреждение диафрагмы? Нет указаний на травму.:bn:
А если это был задний инфаркт миокарда? (кстати у близкого мне человека именно с такой клиникой-боли в эпигастрии, тошнота и многократная рвота -он и протекал) А потом - Дресслера?Только опять-таки вопрос-откуда воздух?:confused:

I agree, intrathoracic stomach (profound hiatus hernia) is most likely. It's sad that quality of picture is low, and we cannot prove that air bubble under L hemidiaphragm belongs not to stomach, but- to colon.
...out of curiosity it will be good to screen pt for CREST symptoms...

А может быть это осумкованный медиастенит?
А 6 лет назад - перфорация пищевода.

Medical Mystery: Epigastric Pain — The Answer. FREE Full Text ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])