Просмотр полной версии : Перелом обеих костей предплечья со смещением. Нужна ли операция?

Здравствуйте, в настоящий момент столкнулся со следующим сложным выбором. 3 мая упал на мотоцикле, результат - перелом костей правого предплечья со смещением (первое фото). В больнице руку вправили, наложили гипсовую лангету и сразу сделали повторный снимок (второе фото). Как видно из снимка, лучевая кость стала практически идеально, а локтевая - с небольшим смещением. Лечащий врач сказал, что если все так и останется, операция не потребуется. Неделю я был под наблюдением в стационаре, после чего 10 мая был сделан повторный снимок (третье фото). По полученным результатам 12 мая я был выписан из стационара и отправлен под наблюдение в травмпункт с периодическим рентген-контролем. Про операцию, честно говоря, уже и думать перестал, так как все складывалось достаточно удачно. Но контрольный снимок от 21 мая (четвертое фото) показал вторичное смещение локтевой кости.

В настоящий момент единого мнения по поводу дальнейшего лечения нет, врачи говорят, что ситуация двоякая и "обсуждаемая". Заведующий травматологическим отделением дал направления на все анализы "на всякий случай", большую часть я уже сдал. Мне 24 года, поэтому основное требование к руке - восстановление двигательных функций в максимально возможном объеме. Хочется еще и спортом позаниматься, и на фортепиано поиграть, для меня все это очень важно. Подводя итог всему сказанному, очень хотелось бы услышать мнения по следующим вопросам:

1. Требуется ли хирургическое вмешательство в моем случае?
2. Каковы риски в том и в другом случае (с операцией и без)?
3. Каков период восстановления в том и другом случае?
4. Возможно ли проведение операции с фиксацией только локтевой кости?

1. Да
2. Частота неудовлетворительных результатов при консервативном лечении таких переломов достигает 70% (несращения и потеря об'ема движений). При оперативном лечении возможны все, связанные с хирургическим вмешательством, осложнения.
3. Рассчитывайте на несколько месяцев в обоих случаях.
4. Фиксировать желательно обе кости. Локтевую - пластиной, металлофиксаторы, пригодные для интрамедуллярного стабильного остеосинтеза костей предплечья, попадаются редко, рассчитывать на них не стоит. Чем фиксировать лучевую кость - вопрос. При свежем переломе рекомендовал бы тоже пластину. В Вашем случае, через месяц после травмы, вероятно, можно ограничиться закрытым интрамедуллярным остеосинтезом гвоздем по типу богдановского после остеосинтеза локтевой кости при условии сохранения существующего положения отломков (рентген-контроль на операционном столе).

Спасибо большое за ответ, я и сам больше склоняюсь к операции, просто мне, как человеку далекому от медицины, сложно на что-то решиться при отсутствии единого мнения специалистов.

Сразу же возникло еще несколько вопросов.
1. Чем вызвана необходимость фиксации лучевой кости (в случае сохранения положения ее отломков без смещения)? Просто один из специалистов высказывал мнение, что даже хорошо, что прошло такое время после травмы, так как в случае операции это снизит риск смещения отломков лучевой кости и необходимости ее фиксации. Ведь фиксация - это в любом случае травма мягких тканей и дополнительные внешние проявления.
2. Стоит ли заказывать специально какие-то пластины (слышал, что есть какие-то очень качественные швейцарские) или те, что предложат в больнице (какие именно - сказать не могу), вполне подойдут в моем случае?
3. Слышал, что с пластинами необходимо ходить год, после чего они снимаются. Хотелось бы узнать, может ли этот срок варьироваться, особенно в плане сокращения его месяцев до 9-10 и каков период восстановления после повторной операции.
4. Как, в двух словах, производится фиксация гвоздем? Насколько я понимаю, в кость вводится стержень, который остается там навсегда. Производится ли разрез и какова степень повреждения мышц/нервов при таком способе.
Прошу прощения за свой дилетантский сленг :ah:

1. Это как раз обсуждаемый вопрос. В принципе, фиксация лучевой кости должна обеспечить какую-то степень стабильности области перелома, профилактировать вторичные смещения отломков. Теоретически, интрамедуллярный остеосинтез современными гвоздями обеспечивает стабильную фиксацию, сопровождается минимальным повреждением мягких тканей и может быть использован для остеосинтеза обеих костей без последующей иммобилизации.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. В зависимости от того, что преложат в больнице. Есть и отечественные фиксаторы приемлемого качества.
3. Современные фиксаторы надлежащего качества с верхних конечностей могут вообще не удаляться. Не удобно удалять через 12 месяцев - удалите через 18. Излишне спешить не нужно.
4. Гвозди могут удаляться, как и пластины. Разрез нужен меньше, мягкие ткани также травмируются в меньшей степени. Вот видео. Ulna radius nailing 2002 - YouTube
Для локтевой кости здесь используется гвоздь с блокированием (он фиксируются внутри кости винтами, введенными в поперечном направлении). Для луча использовали более простую и древнюю модель, без блокирования.

Спасибо большое, еще буквально пара вопросов.

1. На фото в статье по ссылке кости после операции все равно совмещены неидеально, вероятно, потому что это не возможно по каким-то причинам. Насколько точно возможно совместить отломки локтевой кости в моем случае, будет ли вообще смещение?
2. С момента травмы прошло уже 3 недели, каковы желательные сроки проведения операции и чем может грозить их несоблюдение?

1. Добиваться абсолютно точного сопоставления отломков любой ценой нет необходимости, тем более, что это действительно не всегда возможно. Для закрытого остеосинтеза блокируемыми гвоздями главное восстановление оси и длины кости. В Вашем случае все должно совместиться прилично.
2. Чем быстрее, тем лучше. Меньше риск несращения, быстрее вернетесь к привычной активности.

Возможно, коллеги на форуме предложат еще варианты.

Отпишитесь, когда Ваши врачи предложат Вам конкретный вариант лечения. Какие именно предлагают металлофиксаторы, какой фирмы, какого типа.

Хорошо, большое спасибо, обязательно отпишу. Скорее всего это будет уже на следующей неделе, так как раньше не будут готовы результаты анализов. Тогда буду все узнавать детально.

Для закрытого остеосинтеза блокируемыми гвоздями главное восстановление оси и длины кости.

Не менее главное - восстановление ротационных сотношений отломков лучевой кости.

1. Чем вызвана необходимость фиксации лучевой кости (в случае сохранения положения ее отломков без смещения)? Просто один из специалистов высказывал мнение,

Или Вы чего-то переврали, или лучше от этого специалиста держаться подальше. Правильно сопоставить и фиксировать отломки надо, иначе они сместятся под действием прикрепляющихся к ним мышц, и даже если срастется, будет функциональный дефицит.

2. Стоит ли заказывать специально какие-то пластины (слышал, что есть какие-то очень качественные швейцарские)

Лучше заказать "качественного" врача. Когда врач знает, что и как делать с переломом костей предплечья, конкретная техника фиксации (пластины, гвозди, аппарат) второстепенна.

3. Слышал, что с пластинами необходимо ходить год, после чего они снимаются. Хотелось бы узнать, может ли этот срок варьироваться, особенно в плане сокращения

Пластины лучше удалять после лет двух, иначе большой риск повторного перелома.

4. Как, в двух словах, производится фиксация гвоздем?

Как закрыто сделать хорошую репозицию, это пока обсуждаемый вопрос, в учебниках ответа нет, на конференциях уже единичные сообщения появляются.

Спасибо, в понедельник-вторник буду окончательно определяться, тогда же будут известны и конкретные подробности по поводу методов и средств, по возможности отпишусь здесь о принятых решениях.

Очень переживаю из-за того, что идет время, прошел вот уже почти месяц. В моем понимании, отломки локтевой кости все это время так или иначе меняют свою форму, что осложнит их правильное совмещение при операции. Хорошо, если я неправ. На операцию меня возьмут не раньше среды-четверга, не упустил ли я уже время?

В моем понимании, отломки локтевой кости все это время так или иначе меняют свою форму,

Кость - довольно прочная субстанция, и отломки свою форму менять не могут.


не раньше среды-четверга, не упустил ли я уже время?

Результат определяется многими факторами, и время некоторую роль играет. Но куда важнее навыки хирурга.

День добрый, к сожалению, мои моральные страдания пока продолжаются. Во вторник пошел общаться с хирургом, которого мне порекомендовали и у которого я, собственно, и планировал оперироваться. Человек он очень опытный, травматологией занимается более 30 лет. Беседа наша затянулась часа на полтора. В некотором роде он мне открыл глаза на причины столь неоднозначного мнения различных специалистов по поводу моего лечения и дальнейших прогнозов. Дело в том, что за это время я очно посетил четырех специалистов, двое из которых склонялись к операции, двое других - к консервативному методу. Усомниться в опыте и квалификации ни одного из них у меня не было поводов, что в данном случае только хуже).

Так вот, мнение этого доктора сводится к тому, что конкретно мой случай пограничный, поэтому единого мнения здесь никогда и не будет (то есть, вероятность положительного исхода с операцией и без примерно одинакова). Но, что самое удивительное, сам он склоняется к варианту оставить все как есть и контролировать процесс. "Если бы это была моя рука, я бы не стал оперировать, по крайней мере пока" - примерно таков был вердикт.

На самый главный и волнующий меня вопрос о возможном ограничении ротации он привел следующие аргументы:
1. Ось и длина кости не нарушены
2. Межкостный промежуток в месте перелома достаточен
3. Углы поворота отломков в локтевом и лучезапястном суставах минимальны
Исходя из всего этого (скорее всего, это не все, а то, что я смог понять и запомнить), он сказал, что не видит механических причин ограничения объема движения. И вообще бОльший упор почему-то делал на срастание (срастется-не срастется), а не на объем движений. В связи с этим у меня появляется главный вопрос: какие факторы влияют на объем движений и как все это можно отнести к моему случаю?
За срастание я, как ни странно, переживаю меньше, так как на последнем снимке (к сожалению, пока нет возможности его показать) уже вполне отчетливо видно формирование костной мозоли. К тому же, насколько я понимаю, в случае несрастания, вопрос с операцией решается быстро и однозначно.

Несколько слов, почему не настоял на операции сейчас. Ряд специалистов, в том числе и этот хирург (не хочу называть ни имен, ни фамилий) пролили свет на возможные осложнения после операции, в том числе называлось частое формирование мазоли в межкостном промежутке после фиксации (как-то так) и ряд других факторов (честно, я всего не вспомню), которые могут только усугубить ситуацию. До этого я почему-то думал, что уж если сама операция прошла успешно, то дальше никаких проблем быть не должно, оказывается, все не совсем так. Сейчас пока решено наблюдать и дождаться 6 недель после травмы, после чего можно будет прооперировать только локтевую кость (сейчас в любом случае придется оперировать обе) или не оперировать вообще. Это не мои предрассудки, а мнение ряда специалистов, в том числе и склоняющихся к оперативному лечению. К тому же, ну не лежит у меня душа трогать то, что и так хорошо стоит (лучевую кость:)).

Последний момент, звучит, может, и глупо... Представим ситуацию, что локтевая кость срослась без операции, сформировалась нормальная костная мазоль. После прохождения реабилитации (на которую также делают большой упор многие специалисты) оказалось, что объем движений недостаточен. С этим можно будет что-то сделать на том этапе (допустим, через 12-16 недель после травмы), или это уже крест на всю жизнь?

Завершая свое сумбурное повествование, очень хотелось бы услышать мнение по поводу вышеобозначенного вопроса (по поводу 12-16 недель), а также по поводу возможного ограничения ротации и от каких факторов вообще зависит объем движений. Ну, и любые другие комментарии. Кстати, практически все сошлись на мнении, что от курса реабилитации (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т.д.) и от моего собственного стремления разработать руку степень восстановления будет зависеть в очень большой степени.

Вы сделали выбор. Консервативное лечение таких переломов тоже имеет свое место. Лет 50 назад в основном так и лечили. Вероятность не вполне удовлетворительного результата была озвучена выше. Решение остальных вопросов - по мере возникновения проблем. От чистого сердца желаю Вам, чтобы их не было. От реабилитации и желания пациента действительно зависит очень многое. Держите в курсе.

Спасибо за поддержку и понимание, результаты дальнейшего лечения буду сообщать. Окончательный выбор пока не сделан, будем смотреть по ходу процесса. Надеюсь на свои силы и немножко на удачу. Обычно по жизни мне везет:)

очно посетил четырех специалистов,

Если все в это в Смоленске, боюсь, ничего другого и не выходить. Никогда не видел ни одного сообщения из Смоленска о каких-то успехах в лечении переломов костей предплечья.

Так вот, мнение этого доктора сводится к тому, что конкретно мой случай пограничный, поэтому единого мнения здесь никогда и не будет (то есть, вероятность положительного исхода с операцией и без примерно одинакова).

В Смоленске, видимо, да. В более продвинутых местах вероятность хорошего исхода операции в виде не только сращения в итоге, но и возможности движений и нагрузок без иммобилизации сразу после операции близка к 100%. И сделали бы такую операцию без раздумий в первые дни после травмы, и уже бы двигал пациент всеми суставами в полном объеме.
Да, в этом случае, раз лучевая не сместилась, есть хорошие шансы, что так она и срастется. Но - зачем ходить месяцы в гипсе? Можно и нужно правильное положение фрагментов сразу стабилизировать хирургически. Конечно, если врач хорошо умеет это делать. И тут же начинать движения и возвращаться к обычному использованию конечности.

"Если бы это была моя рука, я бы не стал оперировать, по крайней мере пока" - примерно таков был вердикт.

Это, видимо, больше оценка местному уровню хирургического лечения таких повреждений.

уже вполне отчетливо видно формирование костной мозоли.

Если так (снимок покажите), то операцию делать уже незачем, Вам повезло. Срастаться такой перелом должен хорошо, поскольку кровоснабжение концов отломков нарушено не в максиальной степени.

К тому же, насколько я понимаю, в случае несрастания, вопрос с операцией решается быстро и однозначно.

Если бы...

частое формирование мазоли в межкостном промежутке после фиксации (как-то так)

Это казуистически редко встречающаяся ситуация, и ранние движения после операции - как раз путь предупреждения этого. Если операцию делать так, что после нее еще и оставлять в гипсе на месяцы - наверно, для таких опасений есть почва. И без операции такое тоже может быть.

До этого я почему-то думал, что уж если сама операция прошла успешно, то дальше никаких проблем быть не должно, оказывается, все не совсем так.

Это так, но выражение "операция прошла успешно" можно трактовать по-разному. Во многих местах xUSSR "успешно" оперируют так, используя черт-те какие конструкции, что лучше бы не трогали.

Сейчас пока решено наблюдать и дождаться 6 недель после травмы, после чего можно будет прооперировать только локтевую кость

Если положение отломков останется прежним, то оперировать не понадобится. Недель через 6 с момента травмы можно будет снять повязку и начать движения.

объем движений недостаточен. С этим можно будет что-то сделать на том этапе (допустим, через 12-16 недель после травмы), или это уже крест на всю жизнь?

С движениями при сращении в этом положении не должно быть проблем. Если они в таком сроке все-таки будут, вряд ли что-то можно будет сделать.

от курса реабилитации (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т.д.) и от моего собственного стремления разработать руку степень восстановления будет зависеть в очень большой степени.

Массаж ни к чему. Разрабатывать движения надо будет, это довольно простые упражения (сгибание и разгибание кисти и в локтевом суставе, вращение предплечья ладонью вверх и вниз при согнутых под прямым углом локтях, прижатых к туловищу).

В Смоленске, видимо, да. В более продвинутых местах вероятность хорошего исхода операции
Да, уровень обслуживания, к сожалению, оставляет желать много лучшего. Причем даже сложно сказать, что больше - квалификация специалистов или отношение к пациенту и уровень личной ответственности. Ну, тут уж что имеем...

Если так (снимок покажите), то операцию делать уже незачем, Вам повезло.
Снимок постараюсь взять более свежий, от 6 числа. От 29 мая у меня отобрали, тут еще проблема с выдачей снимков на руки...

Во многих местах xUSSR "успешно" оперируют так, используя черт-те какие конструкции, что лучше бы не трогали.
Это-то отчасти и останавливает

С движениями при сращении в этом положении не должно быть проблем.
Пожалуй, наиболее желательный комментарий из всех возможных :)

Если они в таком сроке все-таки будут, вряд ли что-то можно будет сделать.
"Ломают" же как-то неудачно сросшиеся переломы и "переделывают". Правда, никаких подробностей об этом не знаю, но надежда умирает последней. Вариант "попробовать так, а если что переделать" выглядит уж больно заманчиво.

Некоторые специалисты пугают меня ограничением ротации в локтевом суставе, но пугают как-то расплывчато:
- у вас может ограничиться ротация
- так все же стоит прооперировать?
- с операцией тоже может ограничиться
- а может и не ограничиться?
- может...

Вся эта недосказанность просто сводит с ума. Может быть есть где-то наглядное пояснение работы локтевого сустава, ссылка на какой-нибудь путный учебник анатомии чтоли? Если бы я сам понял механику работы и какие факторы собственно ограничивают угол поворота, мне по крайней мере легче было бы судить о возможных последствиях.

Вот мои личные умозаключения по этому поводу, заранее приношу извинения за сленг. На снимке видно, что отломок локтевой кости, идущий к локтевому суставу, если и смещен, то на какой-то минимальный угол, а скорее и остался на месте. Лучевая кость вообще стоит без смещения, отсюда я делаю смелый вывод, что "геометрия" локтевого сустава, отвечающего за ротацию, практически не нарушена.
С другой стороны, отломок локтевой кости, идущий к лучезапястному суставу смещен на некоторый угол в одной из плоскостей, что кроме уменьшения площади соприкосновения отломков привело к сокращению межкостного промежутка. С образованием костной мазоли он (промежуток) явно еще сократится, да и сама локтевая кость в месте перелома станет "толще" раза в два. Что из этого может следовать и как это может сказаться на движениях? С другой стороны, межкостный промежуток в месте перелома максимален, что, видимо, в данном случае только на пользу. Можно ли услышать какие-то комментарии по поводу моих домыслов, особенно в той части, где я неправ? Понимаю, в общем-то, что наиболее логичный ответ будет сводиться к тому, что не стоит человеку без медицинского образования лезть в такие дебри, но, видимо, пока сам не разберусь - не успокоюсь.
Ну и последний вопрос по наихудшему сценарию. Насколько вообще в моем случае может ограничиться угол поворота? Насколько я знаю, в норме он составляет 160-170 градусов. Если возможное ограничение составит 10-20 градусов, я это переживу, а если 90 - извините... Наиболее оптимистично настроенные специалисты утверждают, что "если и будет ограничение, то вы его не почувствуете", другие же вообще ничего не говорят.
Еще раз прошу прощения за терминологию...

Да, уровень обслуживания, к сожалению, оставляет желать много лучшего. Причем даже сложно сказать, что больше - квалификация специалистов

Вряд ли по единичному эпизоду наложения гипсовой повязки и нескольких снимков есть возможность как-то судить о квалификации, уровне, ответствености...

Снимок постараюсь взять более свежий, от 6 числа. От 29 мая у меня отобрали,

Уже 3 июня, и снимок почти месячной давности может ничего не говорить о ситуации на сейчас. Нет никакой проблемы пойти в любой рентгеновский кабинет, сделать там любые снимки и забрать их. Не говоря уж о том, чтобы сфотографировать.


"Ломают" же как-то неудачно сросшиеся переломы и "переделывают".

Кривую кость сделать прямой несложно, а потерянную амплитуду движений вернуть может быть и вовсе невозможно.

Вся эта недосказанность просто сводит с ума. Может быть есть где-то наглядное пояснение работы локтевого сустава,


Пощите в сети, но информация о строении предплечья не сильно прояснит прогноз в этом случае, он зависит не от анатомии.

Насколько вообще в моем случае может ограничиться угол поворота?

Если срастется в том же положении, то не должен ограничиться. Свежий снимок покажите.

Сделал сегодня (6.06.12) свежий снимок, смещений по сравнению с предыдущим нет. Если я правильно понимаю, образования, соединяющие отломки локтевой кости с обеих сторон, и есть костная мозоль. Что можно в целом сказать по картине на сегодняшний день, правильно ли идет образование мазоли и каковы дальнейшие перспективы? Вопрос с операцией для меня пока открыт.

Ссылка на фото:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сделал сегодня (6.06.12) свежий снимок, смещений по сравнению с предыдущим нет. Если я правильно понимаю, образования, соединяющие отломки локтевой кости с обеих сторон,

Сильно ничего не сместилось, имеющиеся небольшие смещения не должны значимо на функцию повлиять. По снимкам через гипс иной раз за костную мозоль можно принять то, что ею не является. Уже можно сделать снимки без гипса. Или можно пару недель подождать.

По снимкам через гипс иной раз за костную мозоль можно принять то, что ею не является. Уже можно сделать снимки без гипса. Или можно пару недель подождать.

Да, слышал о том, что через гипс не всегда можно верно оценить ситуацию. Снимок без гипса советовали сделать через 6-7 недель после травмы, так что, наверное, подожду еще дней 10-14, пока немного опасаюсь.

Последнюю неделю начал аккуратно разрабатывать пальцы, есть успехи. Сейчас достиг практически максимальной амплитуды, которую позволяет гипс. Болей в области перелома нет, чего нельзя сказать о болях в ладони при разгибании. Труднее всего указательный и средний пальцы, но по сравнению с тем, что было, разница колоссальна. Маленький участочек онемения на ладони в районе основания большого пальца практически перестал ощущаться, чувствительность потихоньку возвращается... В общем, пока жду 6-7 недель с момента травмы, после чего нужно будет действовать исходя из ситуации.