Просмотр полной версии : Сильный кашель при хорощих значениях пик-фло(кашлевая астма - ?)

Здравствуйте,

помогите пожалуйста разобраться с тем, что происходит.
История - ребенок 4.5 года, девочка, рост 118см, вес примерно 21кг. До 2.5 лет - 3 раза насморк, прошел сам. В 2.5 года - затянувшаяся простуда, которую на 7 день врач отказался лечить антибиотиками, в результате вылилась в воспаление легких с гипоксией. Лечили в госпитале антибиотиками и кортико-стероидами(p-lone не 5 дней). С тех пор - первый год - раз в 6 недель - кашель, температура, как результат антибиотики и кортико-стероиды. C января этого года ( опять попадание в госпиталь, анализы крови не показали бактериальной инфекции) - неподтвержденный диагноз - кашлевая астма (intermitten & persistent - в зависимости от времени года). Лечение - flovent44, 2 "пшика" 2 раза в день. Кашель уменьшился, но прошел только от антибиотиков(azythromicin), назначенных по-другому поводу.

Сейчас, по рекомендации аллерголога мы уменшаем дозу "в ноль", чтобы сделать тест на скрытый бронхоспазм. Все это на фоне кашля 5-10 раз в день. На данный момент ребенок получает только 1 "пшик" утром и вечером.

Есть аллергия на котов(9 - rank 3), собак(намного меньше, число сказать не могу). На пыльцу, клещей и плесень аллергии нет. Кошка с нами больше не живет - примерно пол-года как. Т.е. к аллергенам exposure вроде не было( если только в садике, но это врядли)

В выходные были в бассейне - после этого появились сопли, усилился кашель, немного упали значения пик-фло( но остались в зеленой зоне). Сегодня - значения пик фло увеличились, но кашель, до того влажный, стал очень сильным и частым - каждые 2 минуты, 70\30 сухой\влажный. Измерения пульс-оксиметра пока нормальные - 95-97. Температура сегодня колеблется в пределах 37.3 - 36.4. Но наш доктор считается что Т < 38 - в пределах нормы.

1. Обясните мне пожалуйста, как такое может быть - чтобы при усилении симптомов увеличились до нормальных значения пик-фло?
2. Что и как мне сказать доктору( попытаемся попасть завтра) чтобы она назначила тесты - проверить - бактериальная это инфекция или нет. Есть ли какие-то тесты кроме как сдавать кровь из вены?
3. Стоит ли делать прививку превнар-13? ( ребенок полностью привит превнар7) Поиск в гугле показал что, в общем, наверно не стоило ее им прививать, потому что пишут, что эта прививка может сделать человека susceptible к шатаммам 19, которые плохо лечатся (у нас было такое, что на фоне приема amoxicillin-а развилась стрептококковая ангина и доктор менял антибиотики)
4. Стоит ли подожать до 5 лет и сразу сделать pneumococcal vaccine - 23?
5. Вообще какие-то есть мысли по поводу такого состояния? Что еще можно сделать? Я, если честно, - паникую. И очень сильно. :(

Заранее большое спасибо тому кто отзовется.

1. Это может быть не усиление симптомов астмы, а проявление интеркуррентного заболевания.
2. Только анализ крови
3. Не стоит
4. Возможно, да.
5. Используете ли бета-агонисты (salbutamole)? Тест на скрытый бронхоспазм можно делать и на фоне монотерапии стероидами.

1. Это может быть не усиление симптомов астмы, а проявление интеркуррентного заболевания.
2. Только анализ крови
3. Не стоит
4. Возможно, да.
5. Используете ли бета-агонисты (salbutamole)? Тест на скрытый бронхоспазм можно делать и на фоне монотерапии стероидами.

Ольга, очень большое спасибо что откликнулись.


4. Имеет ли смысл убеждать врача (завтра идем) сделать прививку Pneumococcal 23 уже сейчас, в 4.5 г? Неделю назад был бустер AКДС.

5.1. Нет, с того момента как ей назначили фловент мы купили пульс-оксиметр и меряем кислород если есть какие-то сомнения. Кислород был в норме все это время (>93). Плюс, у нее в принципе никогда небыло классических признаков астмы - даже когда попали в госпиталь. В те оба раза был кашель, потом резкое и быстрое повышение Т(39.6-40С), рвота, и на 3-й день температуры, когда мы ее отвозили в ER выяснялось что кислород на уровне 80 и ее клали в госпиталь, потому что альбутерол не помогал. Т.е. диагноз кашлевая аста у нас неподтвержденный (мнения педиатров и людей из респираторного отделения разделились) и в основном - "по совокупности".

Был еще один эпизод, очень похожий на эпизоды, которые закочились госпиталем, но там у нее на 2й день заболело ухо и нам дали антибиотики (у нас дают антибиотики - если "вода в ухе" - бесконтрольно, КМК, а вот если кашель неделю-месяц-три - то их не дают в принципе - указание FDA)

5.2.Вы имеете ввиду провокативный тест? Или же спирометрия-ингаляция альбутерола - спирометрия?


Еще вопрос:
6. мы вчера вечером не выдержали и дали ей второй пшик фловента, и сегодня с утра - тоже 2 пшика(вечером - опять один - т.е. вчера и сегодня получилось по 3 пшика в день). Сейчас кашель реже, и через НЕ равные интервалы времени. Насколько я поняла обяснения доктора по поводу фловента - он так быстро(< 24 часов) помочь не может. Правильно? Или же можно с достаточной уверенностью сказать что кашель уменьшился имено от фловента?

4. Да, но, возможно, не сейчас, а посте стабилизации состояния.

5. Мне сложно комментировать, здесь принят другой подход - сначала стараются выполнить исследование функции дыхания, в т.ч. с провокационным тестом, потом назначают лечение, через 3 месяца тест повторяют и принимают решение о коррекции дозы или продолжении терапии. При подозрении на обострение возможно ингалирование бета-агонистов с измерением пиковой скорости выдоха до и после ингаляции.
При легком обострении сатурация не снижается ниже 95, поэтому пульсоксиметрия - не самый надежный способ контроля.

5.2 Имею в виду "спирометрия-ингаляция альбутерола - спирометрия" бывают ситуации, когда изначально спирометрия нормальная, но после ингаляции альбутерола происходит прирост FEV1, PEF, MEF.

6. Увеличен дозы может несколько уменьшить симптомы, при этом увеличенную дозу оптимально предварять ингаляцией бета-агониста.

Своему пациенту в такой ситуации я бы постаралась сделать спирометрию + пробу с бронхолитиком.

4. Да, но, возможно, не сейчас, а посте стабилизации состояния.

5. Мне сложно комментировать, здесь принят другой подход - сначала стараются выполнить исследование функции дыхания, в т.ч. с провокационным тестом, потом назначают лечение, через 3 месяца тест повторяют и принимают решение о коррекции дозы или продолжении терапии. При подозрении на обострение возможно ингалирование бета-агонистов с измерением пиковой скорости выдоха до и после ингаляции.
При легком обострении сатурация не снижается ниже 95, поэтому пульсоксиметрия - не самый надежный способ контроля.

5.2 Имею в виду "спирометрия-ингаляция альбутерола - спирометрия" бывают ситуации, когда изначально спирометрия нормальная, но после ингаляции альбутерола происходит прирост FEV1, PEF, MEF.

6. Увеличен дозы может несколько уменьшить симптомы, при этом увеличенную дозу оптимально предварять ингаляцией бета-агониста.

Своему пациенту в такой ситуации я бы постаралась сделать спирометрию + пробу с бронхолитиком.

Ольга, спасибо еще раз. Мы были у доктора в Пт - ее мнение - что это либо вирус, либо бактериальная инфекция - в носу. Дала она нам антибиотики под честное слово выждать до среды, если не будет улучшения.

Со спирометрией я поняла, в принципе. Если не получиться ее снять за июнь с фловента, то сделаем в июле как есть.

Ей делали тесты в феврале, на фоне терапии фловентом, результат показал, что она соответствует "предсказанному" возрасту и росту (whatever that means - потому что, как обясняла наша педиатр, для детей младше определенного возраста референсная база не достаточно большая - т.е. получить результаты-то можно, а вот интерпретировать их не понятно как). Единственное что показал тот тест, что альвеолярная функция была не 100% а только 82%, если не ошибаюсь. Но на след после теста день она у меня тогда затемпературила - вирус, наверно, еще когда делали тесты, присутствовал. Не знаю, может ли это быть связано как-то? И о чем это вообще может говорить - нам расшифровки никакой доктор не сделал. Просто факт констатировал.

Еще, если можно, вопрос, про витамин Д. Мне попадались статьи(вот, например - "Низкий уровень витамина Д связали с астмой"(на англ.) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])), про связь витамина Д и астмы. Что по этому поводу думают Российские специалисты? Имеет ли значение - витамин Д получен с едой или же от солнца?

Кстати, если надо статью перевести - дайте знать, сделаю.

Да возможно, что снижение показателя альвеолярной функции было связано с начинающейся инфекцией.

Есть несколько аналогичных работ, подтверждающих, что недостаток виамина Д усиливает симптомы астмы, например, у пуэрториканских детей [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или у взрослых [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но прежде чем начинать давать витамин Д ребенку, надо убедиться, что он в нем нуждается, т.е. нужно определить его уровень в крови.

Но прежде чем начинать давать витамин Д ребенку, надо убедиться, что он в нем нуждается, т.е. нужно определить его уровень в крови.
Да я собссно думала ей давать рыбий жир, "необогащенный", т.е. тот, который содержит вит-Д в физиологических дозах. Ну и выпускать гулять без санскрина.

Спасибо еще раз за ваши ответы.

Вроде как лучше новую тему не открывать, ну, чтобы история какая-то была. Если надо открыть новую тему - дайте знать.

пациент - девочка, 5 лет, рост 120cm, вес примерно 22кг. История в деталях - в первом посте, в общих словах - часто бывает не проходяший кашель(1-3 мес), выливающийся в температуру, гипоксию и госпитализацию, астма под вопросом.

В общем, лето у нас прошло неплохо - с начала июня по ноябрь ребенок показывала отличные значения пик-фло без фловента - т.е. фловент как в июне мы свели на нет, так и не давали, практически. Обясню, что имею ввиду под "практически" - раза 3 она начинала сопливить, один раз от похода в бассейн, там реально оч. сильно пахло хлоркой и пару раз вроде как был какой-то вирус, потому что бела невысокая температура. Как только начинали падать значения пик-фло, мы давали фловент, на 2-3 день пик-фло возвращались в норму и мы сводили фловент на "нет". Т.е. за последние пол-года она была на фловенте наверно в общей сложности дней 10-15.

Ну и 6 декабря начался насморк, без температуры. Ухудшились значения пик-фло, мы стали давать фловент, 44 2 пшика 2жды в день. все выровнялось, но 17 декабря, на фоне фловента значения стали падать. Сейчас в 80% зоне. Ребенок кашляет примерно раз в час(ночью, во сне, не кашляет), кашель продуктивный, "мокрый". Один-два движения воздуха.

Водили ее к врачу, потому что кашляет ребенок уже больше 10 дней. Ну, проверить и т.п. Доктор наша примерно вот что сказала:
1. Назначать анализ крови не стала, чтобы не подвергать ребенка стрессу. Тем более, что по анализу крови все равно не сказать - инфекция бактериальная или вирусная(какое-то новое слово в медицине, просто)
2. Температуры нет - значит "все в порядке", никаких лекарств не надо, антибиотиков не надо.
3. Пик-фло упало - так надо либо поднять фловент в 2 раза "прямо сейчас", либо "подождать пару дней" и если значения не выравняются сами по себе - все равно поднять на неделю и посмотреть - поможет ли.
4. Альбутерол - только для эмерженси ситуаций (альбутерол ребенок не получал уже год - не было повода)

В целом, у меня ощущение что мы идем по накатанному сценарию, который нас доводил до гипоксии уже два раза. Т.е. сначала ребенок кашляет неделю-две-три-месяц, потом развивается температура 40+, мы опять ее ведем к доктору, доктор говорит, что "температура не опасна", кровь при этом не берет, ну и на 3й день температуры - попадание в госпиталь на почве гипоксии. Ну а там тот же доктор может меня и спросить - "а чего вы ждали так долго".
Я прошу прощения за излишние эмоции, но я просто уже морально готовлюсь к этому сценарию, и оцень горько смотреть, что доктор ничего не делает - даже тестов, зная чем это может закончится.


Поэтому вопросы:

1. Как мне говорить с доктором, чтобы она таки отправила ребенка на анализ крови, если например начнется температура? Я ей уже сказала про тромбоциты vs. WBC, но этого мало, она настаивает что по анализу крови сказать, что однозначно есть бактериальная инфекция - нельзя. Поэтому если поднимется температура они будут вести себя как если бы у ребенка грипп, т.е. выжидать. А нам при такой температуре выжидать - очень опасно.

2. Можно ли что-то сейчас сделать, чтобы помочь ребенку справится с инфекцией? Из доступных средств - травки-муравки; есть сбереженный с начала лета антибиотик; китайский доктор есть в округе, хотя я сильно скептически отношусь; бани нет.
Инфекция уже больше 10 дней, и объективно (пик-фло) ей становится хуже. Хотя на ее - детской - активности я бы не сказала что это особо заметно(по крайней мере - вчера практически как обычно). Кислород по пульс-оксиметру позавчера был 95-97.


Заранее спасибо.

Неужели мне никто не ответит?

Неужели мне никто не ответит?
Не всегда есть возможность отвечать быстро.

Действительно, у маленького ребенка не всегда по анализу крови можно однозначно сказать, какая инфекция - вирусная или бактериальная.

Обсудите с врачом вариант перехода на комбинацию (ИГКС + длительно действующий бета-агонист) на время болезни.

Ольга, я конечно же понимаю, что у Вас или у ваших коллег не всегда есть возможность ответить. Извините, просто на тот момент, когда вторая реплика была написана, у ребенка упали значения на фоне рекомендованной дозы flovent-44(2пшика 2жы в день). Сейчас она на удвоенной дозе ( т.е. сейчас 4пшика 2жы в день плюс все это предваряется альбутеролом за 20 минут до flovent). Мы, кстати, через 20 минут после альбутерола решили померять пик-фло пару дней, чтобы посмотреть, как альбутерол влияет - так вот - никак не влияет. Если это имеет какое-то диагностическое значение.

На фоне третьего уже падения (ниже 80%) начался насморк и температура(37.9). Сегодня были у врача, она ничего плохого и криминального не увидела, все замечательно, "могу сделать только рентген". До свидания. Как я уже говорила - оно бы и правильно, только 3 момента:

1. еще 6 декабря ребенку фловент вообще не был нужен, пик фло были на 30% выше ожидаемой нормы по росту -возрасту. Не было ни кашля, ни одышки. И так было в течении полугода.

2. Все-таки о наличии астмы говорят только педиатры. Специалисты из респираторного отделения как раз-таки повторяют, что прежде чем диагноз астма ставить, надо сделать тесты (у них там, похоже, какие-то свои терки) и не лечить любую респираторную (и не респираторную) инфекию ИКС-ами.

3. Такое развитие, т.е. тактика выжидания, у нас уже 2 раза заканчивалось госпиталем.

Мне, конечно, хотелось бы в идеале выяснить что это за тип инфекций, которая вызывает подобную реакцию. Потому что какие-то инфекции проходят совсем без падений пик-фло (просто Т на 1-2 дня, но Т не выше 39) а какие-то хотя и вызывают падение пик-фло, но кратковременное, как, например, было в сентябре и октябре этого года - flovent на 2-3 дня и потом еще 2-3 дня сведения flovent "в ноль". А какие-то продолжаются по месяцу и дольше в такой, "вялотекущей форме" и заканчиваются черти-чем.

Есть ли какие-либо тесты, чтобы их прицельно просить? Имеет ли смысл когда ребенок здоров сделать смыв с носоглотки, чтобы знать, что такое "нормальная флора" для нее и было с чем сравнивать?

Есть анализы, выявляющие какой вирус вызвал текущее заболевание. Не знаю, насколько это реально сделать в клинике, где наблюдается ребенок.

Действительно, при постановке диагноза "астма" - обычно основываются на ингаляционных тестах, которые сложно провести у маленького ребенка (стандартная спирометрия делается с 5 лет), можно проводить ингаляционную провокационную пробу с метахолином, определять оксид азота в выдыхаемом воздухе. Думаю, специалисты из респираторного отдела имеют в виду имеено эти тесты.
У детей младшего возраста, когда проведение таких тестов невозможно, назначается пробное лечение, эффект от его назначения и ухудшение после отмены говорят в пользу диагноза "астма".

Есть анализы, выявляющие какой вирус вызвал текущее заболевание. Не знаю, насколько это реально сделать в клинике, где наблюдается ребенок.

Действительно, при постановке диагноза "астма" - обычно основываются на ингаляционных тестах, которые сложно провести у маленького ребенка (стандартная спирометрия делается с 5 лет), можно проводить ингаляционную провокационную пробу с метахолином, определять оксид азота в выдыхаемом воздухе. Думаю, специалисты из респираторного отдела имеют в виду имеено эти тесты.
У детей младшего возраста, когда проведение таких тестов невозможно, назначается пробное лечение, эффект от его назначения и ухудшение после отмены говорят в пользу диагноза "астма".

Ну, собственно ей уже 5, т.е. надо делать тесты.

А "бактериальные" тесты специализированные есть? Если у вас есть линки, может дадите почитать?

Потому что у меня есть подозрение, что это какая-то бак. инфекция, специфичная для данной местности. У меня так тоже бывает (тут началось, в России я такого не было) - когда долго болеешь без температуры, а вылечивается только антибиотиками. Я просто думаю, что может если какая-то специфичная бактерия, к которой у меня нет иммунитета(ну, точнее, организм эту бактерию "не знает", или не считает за опасность), то у нее пока она маленькая к этой бактерии нормального имунного ответа тоже не будет (типа, откуда ему взяться). Сорри за сумбур.


Ольга, спасибо Вам огромное! С Наступающим Новым Годом!

"Бактериальные" - посевы или ПЦР. Но, опять же, выявление какой-либо бактерии в посеве из носа/зева не означает, что это и есть истинный "виновник" заболевания.

Если делать дыхательные тесты, учите дочку вдыхать и выдыхать по команде и делать максимально глубокий вдох т выдох, такой, чтобы выдохнуть почти весь воздух из легких.

С наступившими!